13. Fígado, avaliação por imagem e hepatopatia crônica

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Revisão da anatomia hepática
Localização: costelas 7ª-11ª, parede abdominal anterior
• Vísceras abdominais em corte sagital - detalhe para a área nua do fígado, na região subdiafragmática direita – Todo o fígado é recoberto por peritônio, em exceção da área nua
• Atentar para o ligamento hepatoduodenal, que se localiza na margem lateral e sua principal função é a de envolver a tríade portal, que são três estruturas cursando próximas umas às outras, que incluem:Fígado, avaliação por imagem e hepatopatia crônica
• Artéria hepática própria (anterior e medial)
• Veia porta (posterior)
• Ducto Colédoco (anterior e lateral)
Ligamentos
• Ligamento falciforme: divide o lobo direito e esquerdo, além de ajudar a segurar anteriormente na parede abdominal
• Ligamento redondo: na embriologia era a veia umbilical
• Ligamentos coronários: delimitam a área nua do fígado (espessados nas periferias e se chamam de ligamento triangular direito e esquerdo)
Ligamento triangular esquerdo – é uma mistura do ligamento falciforme e do omento menor
Anatomia hepática 
Vista posterior. Atentar para a tríade portal no hilo hepático, a área nua e as impressões dos órgãos adjacentes.
Anatomia cirúrgica do fígado, com suas faces e áreas relacionadas a órgãos adjacentes.
Anatomia interna hepática 
• Atentar para a as ramificações da veia porta e das veias hepáticas, que guiará a segmentação que veremos logo mais
Histologia hepática 
• Os hepatócitos ficam organizados em lóbulos de aspecto ligeiramente hexagonal, com as vênulas hepáticas centrais (que foram as veias hepáticas) e as estruturas da tríade portal na periferia
Segmentação Hepática 
• De acordo com a divisão interna da tríade portal e das veias hepáticas, é possível dividirmos o fígado em 8 segmentos funcionalmente independentes.
Resumo tomográfico da segmentação hepática. Retirado de:
https://radiologyassistant.nl/abdomen/liver-segmental-anatomy
https://radiopaedia.org/cases/45972/studies/50576?lang=us
Avaliação hepática por imagem
Ultrassonografia 
• Boa visualização do fígado e de seu parênquima (ecotextura)
• Alguma dificuldade em pacientes obesos ou muito brevilíneos (fígado com tendência a localizar-se superiormente)
• Maior dificuldade do que a TC e RM para avaliação dos segmentos hepáticos
• Excelente método para avaliar as vias biliares
• Estudo com Doppler permite avaliar os vasos da tríade portal
• Via de regra, ótimo exame inicial para avaliação hepática e de outros órgãos abdominais relacionados (baço, pâncreas, VB)
• Ultrassonografia de abdome superior / abdome total
• Notar bolinha, com parede mais espessa que demonstra que é alguma estrutura da tríade portal (tecido conjuntivo que ajuda a “colar” essas estruturas, por isso, a bolinha tem uma parede mais espessa. 
• USG o paciente deve ficar em JEJUM, para reduzir a quantidade de gases. 
• Na vesícula, ela tem cor preto escuro. 
Dificuldades: Pacientes obesos, dispneicos, não conseguem se virar
Atras do diafragma, é o pulmão.
Topografia computadorizada 
• Excelente método para avaliação do fígado e dos demais órgãos abdominais
• Usa radiação ionizante 
• Estudo com contraste permite a avaliação da perfusão do parênquima e o comportamento de realce de nódulos (diferenciar lesões malignas e benignas)
• Sensibilidade menor do que o US e a RM para a avaliação das vias biliares
-> Protocolo de contraste
• Fase pré-contraste
• Fase arterial (cerca de 20-25 segundos após a injeção)
• Fase portal (cerca de 60-70 segundos após a injeção)
• Fase tardia ou equilíbrio (cerca de 3 a 5 minutos após a injeção)
Abaixo: Sem contraste (pré-contraste)
Fase arterial abaixo
• Mostrando várias artérias muito contrastadas: artéria aorta hiperdensa (branca)
• Cortex renal também está contrastado devido a intensa vascularização da veia renal
Fase portal abaixo: 
• Mostrando veia porta contrastada, rins mostrando pirâmides renais
• Parênquima hepático mais branco 
• Baço homogêneo 
• Córtex renal contrastada, medula ainda não 
Fase tardia e de equilíbrio 
• Parecendo que está sem contraste, já está tudo equilibrado, temos um homogeneidade, 
• Rins excretando contraste
• Contraste já passou pelos vasos
Reconstrução de imagem Coronal do fígado.
Hemangioma
• No final da última etapa, ficou homogêneo. 
• Mostrando ser um Hemangioma Benigno
Ressonância magnética 
• No conjunto, o melhor método para avaliação do fígado e de lesões hepáticas
• Diferentes ponderações (T1, T2, difusão da água, “in and out phase" e outras) permitem algumas avaliações específicas de interesse (acúmulo de ferro, comportamento de nódulos, etc)
• Excelente avaliação das vias biliares
• Não utiliza radiação ionizante
• Exame mais caro e demorado do que a TC
• Protocolo de contraste semelhante ao realizado na TC
Obs: Se não conseguirmos usar a TC, daí usamos a RNM
 
Imagem abaixo T1 
• Líquido com baixo sinal, fica escuro
• Olhar para o Líquor, se tiver escuro = T1
T2
• Líquido com alto sinal, fica claro
Fase portal imagem abaixo
Imagem abaixo em T1
Imagem abaixo em T1(ambos), T1 dentro e fora de Fase. 
Fora e fase à esquerda, contornos mais escuros e espessos. Temos um artefato de queda de sinal, na transição de tecidos com quantidade de gordura e água muito diferentes. Isso é interessante pois quando há gordura dentro do hepatócito, temos uma queda de fase, com áreas manchadas no fígado demonstrando uma esteatose hepática. 
Hepatopatia crônica e cirrose 
• Fibrose e nódulos regenerativos decorrentes de injúria hepatocelular
• Descompensada, cursa com icterícia, varizes esofágicas, ascite e encefalopatia
• Álcool, hepatites crônicas (C e B), doenças metabólicas (Wilson, hemocromatose…), NASH, doenças biliares (CEP, cirrose biliar secundária…), doenças vasculares (Budd-Chiari e outras)
• Diagnóstico final é histopatológico
• Prognóstico avaliado por escores de Child-Turcotte-Pugh e MELDNa
• Hepatomegalia inicial, com consequente redução das dimensões hepáticas
• Irregularidade dos contornos hepáticos, aspecto nodular e heterogêneo do parênquima, proeminência relativa dos lobos caudado e esquerdo, sinais de hipertensão portal (dilatação da veia porta, trombose da porta, esplenomegalia, colaterais portossistêmicas…)
• Contornos irregulares
• Ascite 
protocolos de exame: porque usamos as fases (pre, portal)
Como avaliamos o fígado(vantagem e desvantagem), hierarquia dos métodos de imagem.
Como manifesta a doença… etc
1. Revise a anatomia do fígado, com sua relação peritoneal e ligamentar. 2. Revise (mais uma vez) a segmentação hepática (descrita inicialmente por Claude Couinaud), correlacionando sua fundamentação anatomofisiológica. 3. Reconheça diferentes segmentos e estruturas hepáticas nos exames de imagem. 4. Descreva as vantagens e desvantagens da ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética na avaliação hepática, com suas principais indicações. 5. Descreva o protocolo de avaliação hepática por contraste, fundamentando-o de acordo com aspectos anatomofisiológicos e sua utilidade na avaliação de lesões. 6. Reconheça o fígado e estruturas relacionadas nos exames de imagem. 7. Conceitue hepatopatia crônica e reconheça as alterações decorrentes nos exames de imagem.