Rotura prematura de membranas

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
- É a rotura espontânea das membranas coriônicas e amniótica antes do início do trabalho de parto, após 20 semanas e antes do início do trabalho de parto, também chamada de amniorrexe e rotura de bolsa.
· Se ocorre antes do trabalho de parto é um evento pré-termo, independentemente da idade gestacional
- Cerca de 10% de todas as gestações complicam com RPM, sendo mais frequente após 37 semanas (7-8%) situação de menor risco.
- A RPM pré-termo (<37 semanas) tem incidência de 2-3%, e é mais preocupante.
· É uma intercorrência materna mais comum na maternidade
· A maioria vai entrar em trabalho de parto em 7 a 10 dias
ETIOFISIOPATOLOGIA
- Três causas bases:
· Aumento da pressão intrauterina
· Hiperdistensão uterina (polidrâmnio e gemelaridade), miomatose uterina, contrações uterinas, malformações müllerianas e excesso de movimentação fetal.
· Fraqueza do colo e membranas
· Deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, fatores nutricionais, incompetência cervical e cervicodilatação precoce
· Processo infeccioso e/ou inflamatório – parece ser o mais importante
· Infecção ascendente – Gardnerella, Nisseria, Estreptococo B, E. coli, Bacteriodes sp e outros.
· Inflamação – aumento da apoptose, produção de proteases e colagenases que alteram a estrutura tecidual da membrana, fragilizando-a e permitindo sua rotura.
- Fatores de risco
· Quadro anterior de RPM
· Sangramento genital no 2º trimestre
· Colo curto 
· Baixo peso 
· Baixo nível socioeconômico materno
DIAGNÓSTICO
- 80-90% dos casos é anamnese e exame físico.
· Exame especular – escoamento espontâneo de líquido com cheiro e aspecto peculiares pelo orifício externo do colo uterino e/ou coletado em fundo de saco.
· As vezes nem é nem preciso devido a grande quantidade de sangue que escoe
· Aspecto de vagina lavada
· Se não houver escoamento espontâneo – pede-se que a gestante execute a manobra de valsava ou o médico pode comprimir o fundo uterino.
· Não se deve fazer toque vaginal – aumento de infecção
- pH vagina > 6-6,5
· Toque de fenol – mudança de coloração (laranja para vermelho) após instilarem algumas gotas do reagente no algodão ou gaze umedecidos com o conteúdo vaginal.
· Avaliação direta do pH – fitas específicas encontra um pH>= 7 após umedecer o conteúdo vaginal
· Papel de nitrazina (pouco usado) – coloração azul em pH alcalino
- Fern teste ou teste da lâmina aquecida (teste da cristalização) – arborização na lâmina, ocorre uma cristalização do liquido amniótica “em samambaia” após aquecimento do conteúdo vaginal disposta em lâmina
- Ultrassonografia – exame físico duvidoso, mas nem confirma e nem exclui RPMO
· USG com avaliação do índice de líquido amniótico (ILA) – útil na confirmação de RPMO, mas se não tem uma ideia prévia da quantidade de líquido, o método é pouco útil – o oligoâmnio não o confirma.
- Culturas de Estreptococco do grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo, além de um bacterioscópico (Gram) da secreção vaginal
- Hemograma (leucócitos) e PCR
- Avaliar vitalidade do feto – Cardiotocografo e perfil biofísico fetal
- Repetir
· Exames de sangue a cada 2 dias (Leucograma a cada 72h no Dom Malan)
· Se viabilidade fetal – repetir diariamente
· Sinais vitais (FC e Tax) pelo menos 4 vezes ao dia (internado)
· Cultura de estreptococo – se negativa deve ser repetida a cada 5 semanas
TRATAMENTO
- O tratado da FEBRASGO pontua que a conduta diante da RPM depende essencial da IG, e o ponto de corte é 37 (maior ou igual) semanas com a resolução da gravidez, embora a professora tenha dito 34 semanas.
- Gravidez com IG abaixo da vitalidade – no Brasil por volta de 25 ou 26 semanas
· Conduta de discutir com a gestante e seus familiares a indução nos casos abaixo de 24 semanas, embora a indução de feto vivo sem prognóstico fechado possa configurar aborto terapêutico sem respaldo legal.
· A taxa de sobrevida nessas situações é de 46 a 57,6%
· A taxa de corioamnionite varia de 20,6 a 71%
· Isso torna a conduta um pouco complexa e variável, alguns preconizam uma conduta expectante com maior vigilância, enquanto outros a resolução da gravidez se IG <24 semanas.
· A expectante com vigilância acaba sendo a melhor conduta, porque é o que a mãe decide, e nessas situações você tem o respaldo ético e jurídico.
· A conduta expectante para o grupo de pacientes prematuras seria aparentemente a melhor, com resultados mais positivos e menores gastos.
- Resolução da gestação?
· É um ponto de inflexão entre os estudiosos, alguns preconizam com 34, outros com 35 e 36 semanas, e todos serviços de forma unânimes concordam que pelo menos 37 semanas é o ideal para resolução.
· Outros motivos para resolução seria o sofrimento fetal, a corioamnionite e outras intercorrências como descolamento prematuro da placenta e o prolapso do cordão.
- Critérios para corioamnionite
· Clínicos
· Taquicardia materna (>100bpm) ou fetal (>160bpm);
· Febre (>=37,8ºC) – alguns consideram como maior, apenas sua presença já indica o diagnóstico;
· Contrações uterinas irregulares (útero irritável);
· Saída de secreção purulenta e/ou odor pelo orifício externo.
· Laboratoriais
· Leucocitose (>15.000 leucócitos/mL ou aumento de 20%);
· Aumento do PCR em 20%;
· Ausência de movimentos fetais;
· Diminuição abrupta do ILA.
· Critério preconizado pelo Ministério da Saúde – presença de febre e pelo menos 2 dos seguintes sinais:
· Útero doloroso
· Secreção vaginal com odor desagradável
· Taquicardia materna ou fetal
· Leucocitose (>15.000)
- E se detectado a corioamnionite, o que fazer?
· É indicação para interrupção da gravidez, se possível indução, além da instituição imediata de antibioticoterapia.
· Esquema 1
· Clindamicina 900mg IV de 8/8h (ou 600 mg IV de 6/6h)
· Gentamicina 1,5 mg/kg IV de 8/8h (ou 3,5-5mg/kg em DU/dia)
· Esquema 2
· Ampicilina 2g IV de 6/6h OU Penicilina G cristalina (5 milhões de ataque + 2,5 milhões UI IV de 4/4h)
· Gentamicina 1,5mg/kg IV de 8/8h (ou 3,5-5mg/kg em DU/dia)
· Metronidazol 500mg IV de 8/8h
· Independente do esquema deve-se mantê-lo por 48 horas do parto ou do último pico febril.
· Não se pode inibir o parto prematuro com uterolítico, pois há o risco subjacente de um quadro infeccioso não suspeitado, sendo as contrações a primeira manifestação de corioamnionite.
- E com relação à profilaxia do Estreptococo do grupo B (EGB)?
· Há um risco aumentado de doença estreptocócica neonatal e consequentemente sepse neonatal precoce. Por isso, deve-se pesquisar EGB com culturas vulvar e perianal em todas gestantes com RPM, iniciando já na entrada da paciente a antibioticoprofilaxia com Ampicilina ou Penicilina, por 48 horas. E se o resultado for positivo ou indisponível, deve-se manter a administração do ATB até o parto. Mas se tal for negativo, daí não precisa.
- E com relação à maturação pulmonar fetal?
· A maioria dos serviços preconizam o uso de um ciclo único de corticoide, preferencial a betametasona, entre 24 e 34 semanas, se afastada a possibilidade de corioamnionite franca, por meio da observação da paciente e solicitação de PCR e leucócito. Há poucas evidências de benefício da corticoterapia pós-34 semanas. O fato é que não faz a corticoterapia imediatamente na chegada da paciente, há um risco real de piorar uma situação de corioamnionite oligossintomática, lembre-se que os corticoesteroides são imunossupressores. Além disso, a corticoterapia nas doses preconizadas leva quase sempre à leucocitose, muitas vezes com desvio à esquerda, que dura por volta de 7 dias, comprometendo a vigilância infecciosa.
· Então quando usar?
· A corticoterapia antenatal deve ser usada após um período mínimo de observação clínica e laboratorial dos casos, em que se afaste a presença de corioamnionite
· Como usar?
· Ciclo único de corticoide, com duas doses de betametasona IM de 12mg com intervalo de 24h.
CONDUTA RESUMO (aula) – depende da IG e da infecção
- Se infecção – antibioticoterapia (genta+clinda) e parto (via vaginal para evitar sepse)
· Febre (>=37,8ºC) e pelo menos 2 sinais:
· Leucocitose
·Taquicardia materna (>100) – mais específico, é a primeira coisa que altera (não é igual a corio)
· Taquicardia fetal (>160)
· Sensibilidade uterina – dor à mobilidade uterina
· Líquido amniótico fétido – avaliar se o líquido mudou de aspecto
- Corioamionite = interrupção da gestação
- Sem infecção e mais 34 semanas – Parto induzido e profilaxia para GBS
- Sem infecção e gestação entre 24-34 semana – conduta conservadora
· Internação hospitalar
· Corticoterapia – amadurecimento pulmonar
· Antibioticoterapia – segurar
· Tocólise – é uma contraindicação relativa, se tiver contração uterina não se pode fazer (e não é uma recomendação típica de se fazer na RPM)
- Prematuridade
· Antibioticoterapia – Penicilina Cristalina para Estrepto B
· Sulfato ferroso para neuroproteção fetal
- A conduta não depende da quantidade de líquido amniótico, oligodramio não muda conduta
- Rotura de membrana, com prolapso de cordão umbilical, a conduta é ativa. 
· “Médico vem tocando a cabeça do menino o caminho inteiro para não descer o cordão”
- Hidratação (Ringer Lactato) – aumenta diurese da paciente, tem risco de edema agudo de pulmão e não altera a produção de líquido amniótico