Prematuridade e Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) Amniorrexe - Ginecologia e Obstetrícia (Resumo)

1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Prematuridade e RPMO 
INTRODUÇÃO 
• Correlação dos temas: 
o Prematuridade e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) são 2 assuntos distintos, mas que estão 
correlacionados pelos fatores de risco que são comuns a ambas doenças obstétricas 
▪ Considerando, inclusive, a própria RPMO como principal fator de risco para a prematuridade (responsável 
por cerca de 30% dos casos) 
o A RPMO, embora seu nome inclua o termo “prematuro”, pode acontecer em qualquer idade gestacional, a 
palavra nesse caso está relacionada à ocorrência da ruptura antes do trabalho de parto (TP) 
PREMATURIDADE 
• Impacto na saúde pública: 
o A prematuridade é responsável por 75% da morbidade e mortalidade neonatais → Principalmente relacionados 
com insuficiência respiratória, sepse, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante 
o Tem um tratamento oneroso (financeiro e emocional) para as famílias e para o sistema de saúde 
▪ A curto prazo leva a internações a longo prazo leva a institucionalização e entrada em programas 
educacionais especializados devido às sequelas 
• Conceito: 
o É o nascimento do concepto com menos de 37 semanas (259 dias) contadas a partir da DUM (OMS, 1961) 
o Na classificação antiga considerava também o peso do recém-nascido, no conceito atual já não importa (porque 
pode superestimar a incidência) 
• Epidemiologia: 
o A incidência tem se mantido estável ao longo dos anos (apesar do conhecimento dos fatores envolvidos na 
fisiopatogenia e da melhora dos recursos, não conseguimos diminuir essa incidência) 
▪ Incidência mundial → 5 a 18% 
▪ Incidência no Brasil → 6,4 a 15,2% 
o O trabalho mais recente de prematuridade no Brasil foi feito de 2012 a 2019, com registro de 23.059.611 
nascidos vivos, tendo a proporção de prematuridade total variado de 10,87% a 9,95% 
• Classificação: 
o Quanto à evolução clínica: 
▪ Espontâneo (75%) → Multifatorial 
▪ Eletivo (25%) → Interrupção programada por complicações maternas e/ou fetais 
❖ Não podemos esquecer das cesarianas indicadas de forma eletiva, já que a resolução 2284/2020 do CFM 
garante como direito da gestante optar pela cesariana, desde que haja o preenchimento de um termo 
de consentimento livre e esclarecido e que essa programação do parto aconteça a partir de 39 semanas 
PROF. GUSTAVO RUSCHI 
 
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o Quanto à idade gestacional ao nascer: 
▪ Precoce → < 32 semanas 
❖ Extrema → 22 a 27 semanas e 6 dias 
❖ Severa → 28 a 31 semanas e 6 dias 
▪ Moderada → 32 a 34 semanas e 6 dias 
▪ Tardia → 35 a 36 semanas e 6 dias 
FATORES DE RISCO E FISIOPATGENIA 
• Prevenção: 
o Para que se faça uma prevenção adequada, é importante a identificação das causas de prematuridade 
▪ Porém, de 30 a 40% das vezes a causa não é conhecida 
• Mecanismo da parturição: 
o O mecanismo que desencadeia o trabalho de parto no prematuro é apenas parcialmente conhecido, mas 
sabemos que é multifatorial 
▪ Então, devemos saber identificar na história dessa gestante, quais são os fatores de risco 
• Fatores de risco: 
o Podem ser divididos em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos e iatrogênicos 
o Devemos ficar atentos aos fatores de risco epidemiológicos, que são questões mais difíceis de controlarmos e 
que podem se somar a outras situações, como ginecológicas e obstétricas, levando a prematuridade 
▪ Se estivermos atentos podemos diagnosticar e, grande parte das vezes, intervir em tempo hábil 
 
 
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o Há alguns fatores que merecem ser destacados (história de prematuridade prévia, gestação múltipla, mioma, 
hidrâmnio, útero septado, incompetência do colo, história de abortamento e dilatação precoce) 
▪ Devemos valorizar esses fatores de risco, mas não podemos ignorar a gestante que não possui no seu 
histórico nenhum deles (a vigilância tem que ser para todas as gestantes) 
 
• Fisiopatogenia: 
o 4 eixos principais que podem atuar de forma simultânea ou isoladamente para chegar no parto prematuro 
▪ Vão agir por meio de mediadores bioquímicos que vão atuar diretamente nas membranas e na decídua, 
fazendo com que haja liberação de proteases e prostaglandinas 
❖ Aumentando as contrações uterinas, levando a alterações cervicais (colo vai afinar e dilatar antes da 
hora) e com a possibilidade de evoluir com a rotura de membranas 
 
 
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o De forma geral, temos, atuando de forma isolada ou em associação, a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal, a inflamação/infecção, o sangramento decidual e a distensão ou as contrações uterinas patológicas 
▪ Distensão/Contração patológica → Há situações que cursam com a distensão (polidramnia, macrossomia, 
gemelaridade) que acabam levando a uma contratilidade uterina patológica 
❖ A distensão gera uma redução da progesterona (responsável por manter o útero quiescente/relaxado 
durante toda a gravidez), fazendo com que aumente estrogênio e cálcio intracelular 
❖ Isso leva a aumento da síntese de actino-miosina, de receptores de ocitocina e prostaglandinas, iniciando 
o trabalho de parto com contrações e degradação do colágeno do colo (fazendo com que dilate e afine) 
▪ Sangramento decidual → Há situações que cursam com o sangramento decidual (descolamento prematuro 
de placenta, placenta prévia e traumas mecânicos) 
❖ Nessa situação, há uma liberação de trombina, que tem um efeito contrátil 
▪ Infecções/Inflamações → Liberam fatores de necrose tumoral e interleucinas, que degradam o colágeno do 
colo do útero, permitindo seu esvaecimento 
❖ A interleucina 1 (liberada pela decídua) vai liberar o hormônio de corticotrofina (CRH), levando à síntese 
de prostaglandina pelas membranas e pela decídua, o que vai aumentar a contratilidade uterina 
▪ Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) → Em situações de estresse, há a ativação do eixo HHA 
❖ Essa ativação vai levar também ao aumento do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), tendo a 
mesma evolução das infecções (↑ prostaglandina = ↑ contratilidade) 
PREDIÇÃO E PREVENÇÃO 
• Na prática: 
o Sabemos que a incidência da prematuridade está se mantendo estável por mais que saibamos a fisiopatogenia 
o Precisamos fazer a avaliação dos estágios evolutivos do trabalho de parto prematuro (Classificação de Hobel) 
▪ A partir desses estágios, vamos ver quais medidas iremos abordar, seja para predição ou para prevenção 
❖ Estratégias de predição → Paciente com fator de risco, mas ainda sem sintoma de prematuridade, 
avaliaremos o risco de evoluir para TPP (trabalho de parto prematuro) 
❖ Estratégias para prevenção → Paciente que já começa a ter sintomatologia ou com sintoma pré-
estabelecido, precisamos fazer a prevenção para a prematuridade 
o Hobel estabeleceu 4 estágios (I-IV), mas podemos pensar também em um estágio 0 (pré-concepção), já que 
também temos que valorizar estratégias de prevenção quando a paciente nos procura para planejar a gestação 
• Estratégias de predição e prevenção: 
o Pré-concepção (Estágio 0) → Precisamos fazer a prevenção 
primária (tentar remover, evitar ou corrigir fatores de risco), 
então já é importante anamnese e exame físico padronizados 
o Paciente já tem fator de risco (Estágio I) → Prevenção 
secundária (identificar gestantes do grupo de risco com os 
marcadores químicos e laboratoriais de risco, principalmente 
para orientação da gestante) 
o Estágios avançados, com útero irritável ou com TP estabelecido (Estágios II, III e IV) → Veremos quais melhores 
opções para prevenir que esse TPP continue evoluindo 
▪ Tocólise, corticoterapia ou antibioticoterapia profilática para estreptococo do grupo B