ruptura prematura de membranas ovulares

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RUPTURA PREMATURA DE 
MEMBRANAS OVULARES 
AULA 7 – GINECOLOGIA E OBSTETRICIA II 
A amniorrexe prematura ou ruptura prematura das 
membranas (RPM) é entendida como a rotura das 
membranas ovulares que ocorre espontaneamente pelo 
menos uma hora antes do início do trabalho de parto. 
Sinônimos: bolsa rota e amniorrexe e rupreme. 
20-37 semanas: RPM pré-termo 
A rotura que ocorre antes de 20 semanas é caracterizada 
como abortamento inevitável. 
Cordão umbilical possui capacidade de oferecer oxigenação. 
Por isso, que quando a bolsa estoura não é tão urgente 
quanto os antigos falam, mas deve-se tomar cuidado com o 
prolapso de cordão, quando ocorre isso é de extrema 
urgência. 
Bolsa rota, portanto, não é definição de parto cesáreo. 
10% -> após a 37ª semana. 
A principal causa de trabalho de parto pré-termo. 
Principal causa atermo: infecção – compromete a 
integridade da membrana (baixo colágeno) 
1/3 dos prematuros é causada por ruptura prematura. 
Fator identificável mais comum associado ao parto pré-
termo. 
< 37ª semana de gestação, é referida como ruptura 
prematura pré-termo, e a incidência é de aproximadamente 
2 a 3% de todas as gestações. 
Traumas com baixa energia é pouco provável de gerar 
consequências (ex: cair de baixas alturas). 
Realizar exame especular antes mesmo de realizar toque 
manual. 
Na pratica, se a paciente chega com queixa de corrimento. A 
primeira coisa é tratar. Pois ela não deve ter infecção, ter 
chance de ter um parto prematuro e isso se dá pelo 
enfraquecimento da membrana, desencadear a bolsa rota. 
Gestante não devemos esperar ter um quadro clinico de 
alguma doença. 
PATOGÊNESE 
MULTIFATORIAL: 
A força e a integridade das membranas fetais derivam: 
→ Proteínas da membrana extracelular: colágeno, 
fibronectina e laminina. A membrana se torna 
frouxa. 
→ Metaloproteases -> bactérias infectantes -> 70% 
dos casos de RPM. 
→ < a resistência da membrana ao aumentar a 
degradação do colágeno. 
HOMEOSTÁTICAS: 
→ Inibidores de tecido de mataloproteases 
→ Inibem a proteólise – integridade da membrana. 
EVENTOS PATOLÓGICOS: 
→ Alongamento excessivo das membranas 
→ Defeitos intrínsecos como a diminuição do teor de 
colágeno 
→ Aumento da susceptibilidade proteolítica 
→ Efeito de inflamação – citocinas inflamatórias, 
presenças de bactérias. 
Existem casos que a paciente não tem infecção e mesmo 
assim tem bolsa rota. Gestação gemelar vai romper muito 
mais a bolsa do que qualquer outra. Aumento da pressão 
intraamniotica. 
Paciente que tem diabetes fazem polidramicos que faz 
muito líquido amniótico que aumenta a pressão da bolsa e 
rompe mais fácil. 
Outra questão são as pacientes mais idosas tem o colágeno 
pior. E rompe com mais facilidade. 
Outro fator de risco são mulheres que tem o colágeno ruim. 
síndrome de Ehlers-Danlos. Tem maior chance de 
rompimento. Pacientes acima de 35 anos também tem 
colágeno pior do que mulheres mais novas. 
Interromper esse processo de equilíbrio e iniciar uma 
cascata de mudanças bioquímicas que culminam na RPM. 
FATORES DE RISCO 
→ Antecedente de parto prematuro ou RPM 
→ Tabagismo 
→ Hemorragia anteparto – sangue causa um 
processo oxidativo na membrana e rompe a bolsa 
→ Idade materna avançada 
→ Deficiência de alfa-1-antitripsina – é uma proteína 
que faz parte da membrana. 
→ Doença falciforme 
→ Incompetência istmocervical – colo do útero 
frouxo. 
→ Vaginose bacteriana 
→ Hiperdistensão uterina (gestação múltipla, 
polidramnia – neném mais gordo), macrossomia 
fetal). 
→ Sindrome de Ehlers-Danlos 
→ Infecção intrauterina é raro. É mais normal 
infecção vaginal. 
→ Procedimentos uterinos invasivos (amniocentese, 
cordocentese, biopsia de vilo corial). – no ultrassom 
do paciente tem SUSPEITA de síndrome de down 
para o diagnostico faz a aminiocentese que fura a 
barriga e isso aumenta o risco de rompimento. 
→ Trauma agudo. – Acidentes. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de amniorrexe é clinico em 80-90% dos 
casos. 
História clínica: 
→ Perda de liquido via vaginal de forma abrupta – 
com cheiro de agua sanitária. É uma perda 
continua, que escorre, molha, hialino. 
→ Grande quantidade 
→ Odor e aspecto característico 
→ Manobra de Valsava ou Tarnier 
Exame ginecológico: exame especular, visualiza o fluido 
amniótico exteriorizando-se pelo canal cervical. 
Importante: Pacientes que chegam gestantes com perda de 
liquido ou sangramento. Tem que passar o especulo em 
todas as pacientes porque a partir dele colhemos o material 
para suspeitar do diagnostico comprovado. Não precisa da 
escovinha. Quando passa o especulo, pede para paciente 
fazer manobra de valsava (tosse ou força abdominal) e 
vasa. Isso faz o exame laboratorial. Se for bolsa rota, o 
liquido vai ser líquido amniótico. 
Avaliação do PH vaginal: 
→ Papel de nitrazina 
→ Ph vaginal varia de 4,5 a 5,5 normal. 
→ Na bolsa rota, o ph é alcalino. O liquido amniótico 
possui ph alcalino, com valores a cima de 6,5. 
→ Sensibilidade de 90-98% 
→ Se o ph veio mais baixo, é secreção vaginal. 
→ Falsos positivos: semem, urina, sangue ou 
vaginose bacteriana. 
→ Falsos negativos: candidíase vaginal. Deixa o ph 
mais ácido. Contrabalanceia o efeito do liquido 
que é mais alcalino. 
Cristalização do líquido amniótico: 
→ Visualizado pelo microscópio. – pega a secreção 
que pegou do especulo. 
→ Aspecto arboriforme (aparência típica de folha de 
samambaia) 
→ Sensibilidade de 85 a 98%. 
→ O estriol que tem no liquido amniótico cristaliza a 
lamina. 
 
Pesquisa de elementos fetais em conteúdo vaginal: 
→ Mandar a lamina para o laboratório 
→ Identificar a presença de lanungem (pelo do 
neném), escamas, células de epiderme fetal que se 
tornam alarajadas (orangiófilas) após tratamento 
com sulfato azul de Nilo a 1%. 
Amniocentese diagnóstica 
→ Vitamina B12, na cavidade amniótica através da 
amniocentese e observa-se saída do corante pela 
vagna após 30-60 minutos. 
→ Pega a vitamina B12 que é amareladae injeta no 
útero da paciente por aminoicentese põe um 
forrinho, se começar a sair amarelo, é ruptura. 
→ Isso era feito antigamente. A amniocentese é um 
fator de risco para ruptura, então, não devemos 
fazer isso porque se não tiver rompido, aumenta a 
chance de romper. 
Alfa-fetoprotéina (AFP): 
→ Enzima produzida pelos rins fetais e está presente 
no líquido amniótico em altas concentrações. 
→ Sensibilidade foi de 96,2% e especificidade foi de 
100% em um corte de AFP de 3,88 ng/ml 
→ É mais caro. É mais uma pesquisa. 
Ultrassonografia obstetrícia: 
NÃO É DIAGNÓSTICO DE BOLSA ROTA!! 
Avaliar a diminuição do líquido amniótico através da 
medida do ILA (índice de líquido amniótico) ou pela 
avaliação do maior bolsão (MB). 
O volume do líquido amniótico e de 8-18, a gestante fez 
USG hoje cedo e o valor deu 18 (normal), aí teve perda do 
liquido, faz o ultrassom de novo e deu 16, continua sendo 
normal. O liquido varia o volume a cada 4h. então, o usg na 
serve para diagnostico, serve para suspeitar quando a 
história clinica é compatível. A clínica é muito importante. 
Se a paciente tem a clínica, e os exames como cristalização 
e ph dera normais, repete em 12h, observa porque a clínica 
é mais importante. 
TESTES BIOQUÍMICOS 
→ Proteínas-1 de ligação ao fator do crescimento 
insulina-símile (IGFBP-1) – PROM test AminioQuick 
→ Essa não se faz em pratica, é uma questão de 
pesquisa e prova. É caro. 
→ Fígado fetal e na decídua. 
→ Sensibilidade varia de 74 a 100% e sua 
especificidade de 77 a 98%. 
Alfa -1 microglobulina placentária (PAMG-1) – AmniSure – 
padrão-ouro. 
Imunocromatografia para a detecção da proteína PAMG-1 
Produzida pela decídua 
Sensibilidade aproximadamente de 99% e uma 
especificidade de 100% 
RISCOS 
RISCOS MATERNOS 
A bolsa é uma proteção. Então, o maior risco disso é 
infecção. Tem o risco de bactérias. 
→ Infecção materna ou fetal – aproximadamente 9 e 
19%, respectivamente 
→ Processo infeccioso como causa ou efeito.Corioamnionite clínica: Critérios de Gibb – febre, 
leucocitose, sensibilidade uterina aumentada (dor na 
palpação da barriga), taquicardia materna ou fetal e líquido 
amniótico com odor. Basta ter um critério. 
Se essa corioamnionite não tiver a conduta certa, pode 
levar a sepse e até óbito. 
Seja a gravidez pre termo ou atermo, tem que resolver. 
Risco de corioamnionite e infecção neonatal 7x -> 
diretamente relacionado ao tempo de rotura e 
inversamente proporcional à idade gestacional. 
A resolução urgente -> sepse e paralisia cerebral 
Paciente que tem ruptura prematura de membrana e faz 
conduta expectante (vigiar, pode fazer corticoide, 
antibiótico, exame laboratorial, mas não interrompe a 
gestação), assim, essa paciente tem um risco maior de 
retenção placentária – aquela hora que o bebe for nascer a 
placenta não romper. Tem maior risco de endometrite 
(infecção do endométrio), septicemia e morte materna. 
RISCOS FETAIS E NEONATAIS 
Quando falamos de bolsa rota, o maior risco do bebê está 
relacionado a prematuridade. – Prematuridade extrema e 
oligodrâmnio. 
O bebê por volta de 28 semanas, é quando ele faz os 
pneumocitos do tipo 2 lá no pulmão vão produzir 
sulfactante. Quanto mais tempo o bebe fica dentro da 
barriga, mais seus alvéolos vão ser desenvolvidos. 
Se a paciente rompe bolsa com 28 semanas, 75% delas vão 
ganhar com 28 mesmo. Não espera até 34 semanas. E o 
grande problema é o bebê nascer com o pulmão 
completamente imaturo. 
O bebe que fica dentro da barriga, fica sem liquido. 
Qual a função do liquido na barriga? Lubrificar o TGI. O 
bebe e faz xixi desse liquido. Então, pode causar 
enterocolite necrotizante (o intestino resseco). 
O bebê já está com o pulmão ruim e sem liquido pode ter 
hipoplasia pulmonar. 
O bebê flutua na agua então melhora o desenvolvimento 
da musculatura das articulações. A orelha não nasce 
curvadinha. A cabeça não nasce redondinha. – deformidade 
postural. 
E ainda tem o problema da sepse, hemorragia 
intraventricular, síndrome da dificuldade respiratória, 
displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade. 
MANEJO 
VARIAVÉIS: São essas que vamos decidir junto com a 
idade gestacional pra decidir a conduta. 
→ Tem infecção? Se a resposta for sim, 
independentemente da idade gestacional, nasce. 
→ A vitalidade gestacional está comprometida? Se a 
resposta for sim, nasce. 
→ Tá em trabalho de parto? Se a resposta é sim, 
nasce. Nesse caso, ainda conseguimos colocar 
remédio para parar a contração (corticoide 
aumenta o desenvolvimento do neném). 
Para qualquer um desses, é obrigatório a resolução da 
gestação, independentemente da idade gestacional. 
Se a resposta for não para todos, calcula a idade 
gestacional para saber o que fazer. – basear se na idade 
gestacional. 
GESTAÇÃO DE 20-22 E < 24 SEMANAS 
Conversar com a família, pois tem risco para mãe e bebê. 
→ Manejo complexo 
→ Morbidade e morbimortalidade fetal significativa 
→ Aconselhar em relação aos riscos e benefícios do 
tratamento expectante versus a interrupção da 
gestação. 
→ Sobrevida fetal é baixa e as complicações e tardias 
são significativas. 
→ Internar a paciente. Independentemente da idade. 
GESTAÇÃO DE 24 A 34 SEMANAS 
→ Internar se não há infecção, sofrimento fetal ou 
trabalho de parto. 
→ Conduta expectante. Abordagem conservadora, 
visando o amadurecimento pulmonar fetal. 
→ Repouso. 
→ Curva técnica térmica rigorosa a cada 4 horas 
→ Avaliação do feto, ultrassom. Cardiotopografia. 
→ Usar corticoide!!! – betametasona 4 mg 12/12h 
por dois dias. Dexametasona 6 mg 12/12h por dois 
dias. IM 
→ Pesquisa de rastreio infeccioso a cada 3 dias 
(hemograma, PCR, VHS, procalcitonina, EAS e 
urocultura) 
→ Avaliar necessidade de neuroproteção com sulfato 
de magnésio – prevenir hemorragia cerebral 
dentro do neném. Usado na eminencia do parto. 
Até 31 semanas e 3 dias. 4g de sulfato. 
→ Os corticoides fazem leucocitose, então não 
precisa preocupar. 
→ Colher cultura para SGB 
→ Colher cultura endocervicais em caso de sintomas 
de vaginite: cardinelerra, glamdia.. 
→ Evitar toques vaginais, exceto em casos de 
dinâmica uterina estabelecida. 
GESTAÇÃO MAIOR QUE 34 SEMANAS 
Há casos em que se espera chegar a 37 sem, para retirada 
(UTI neonatal) 
-Término da gravidez: 34 a 34 semanas e 6 dias – aguardar 
término do corticoide. 35 a 36 semanas e 6 dias – não 
exceder 24h de amniorrexe. 
Interna, avalia, se tiver tempo passa conticoide e 
antiobiotico terapia pra profilaxia dos streptococcus. 
O mais certo a se fazer é parto normal. Porque quebrou a 
barreira entre o meio e vagina. Quando faz cesárea, quebra 
de novo a barreira entre o meio externo e intruterino. 
Aumenta a chance de infecção. No parto normal, não 
rompe mais uma vez a barreira. 
Não é indicação absoluta, tem que ver se mãe aceita, se 
não tem contraindicação do parto normal. 
PROFILAXIA PARA STREPTOCOCCUS DO GRUPO B 
Colher – passa cotonete na vagina e o mesmo cotonete 
passa nos anus, manda para o meio de cultura. 
É uma bactéria que pode colonizar a vagina. 
Na paciente com 35-37 semanas, que não rompeu bolsa, 
vamos realizar a cultura. Sempre. 
A paciente que chega com bolsa rota com menos de 34 
semanas, colhe a cultura. 
O que fazer quando vem positivo ou a paciente tem fatores 
de riscos: antibiótico porque diminui o risco de infecção 
neonatal. Penicilina cristalina ou ampicilina. 
Se a paciente estiver normal, sem rompimento da bolsa, e 
se for fazer cesárea não usa. Se for parto normal, faz o 
antibiótico. 
Sepse neonatal – deve-se realizar rastreio. 
Bacteriúria por SBG na atual gravidez 
Recém-nascido anterior acometido por infecção por SBG 
Swab vaginal-anal colhido entre 35-37 semanas positivo 
Swab desconhecido, não realizado ou inconclusivo: rotura 
das membranas por mais de 18h; trabalho de parto com IG 
inferior à 37 semanas; temperatura materna superior ou 
igual à 38º C no intraparto. 
Penicilina cristalina (padrão-ouro), Ampicilina, 
Clindamicina, Gentamicina, Eritromicina. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A RPM refere-se à ruptura das membranas ovulares antes 
do parto em gravidez entre 20-37 semanas. Ocorre em até 
3% das gestações e é responsável por 1/3 dos partos 
prematuros. 
A RPM em uma gestação anterior está associada a um 
aumento de pelo menos 3 vezes no risco de RPM na 
gravidez subsequente. 
Todas as pacientes entre 35-37 semanas de gestação 
devem ter teste de SGB, idealmente colhido por Swab 
vaginal-retal. 
O período de latência (período que rompe bolsa e entra em 
trabalho de parto) médio varia de 24h a 7 dias, sendo que o 
uso de antibiótico profilático parece prolongar o período de 
latência e reduzir os riscos de infecção neonatal e materna. 
A conduta obstétrica estará intimamente relacionada à 
idade gestacional e ás complicações existentes. 
O diagnóstico de RPM é clinico em 90% dos casos, com 
base na visualização de saída de líquido amniótico pelo 
canal cervical. Testes laboratoriais e ultrassom são 
utilizados para confirmações no caso de incertezas. 
A RPM aumenta o risco de complicações maternas e fetais, 
tais como coroamnionite e consequências neonatais devido 
a prematuridade extrema. 
 
 
 
 
 
 
	patogênese
	fatores de risco
	diagnóstico
	riscos
	manejo
	gestação de 20-22 e < 24 semanas
	gestação de 24 A 34 semanas
	gestação maior que 34 semanas
	profilaxia para streptococcus do grupo B
	considerações finais