Traumatismo Cranioencefálico

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TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO 
INTRODUÇÃO 
 O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como 
uma lesão intracraniana causada por forças externas 
 Mecanismos que podem ocasionar TCE 
 Trauma fechado 
 Trauma perfurante 
 Trauma por explosão 
 As principais causas de TCE são as quedas, seguidas dos 
acidentes automobilísticos 
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE 
 A gravidade do TCE pode ser classificada de acordo 
com a pontuação na Escala de Coma Glasgow 
 
TCE LEVE E CONCUSSÃO 
 Concussão = Disfunção cerebral aguda causada por um 
TCE, que não causa um rebaixamento significativo de 
consciência 
CONCUSSÃO É DIFERENTE DE CONTUSÃO (LESÃO 
CEREBRAL ESTRUTURAL CAUSADA PELO TCE – 
CONFIRMADA POR EXAME DE IMAGEM) 
 Principais sintomas da concussão 
 Confusão mental 
 Amnésia lacunar 
 Perda de memória que envolve o evento 
traumático e pode envolver momentos antes 
(retrógrada) e/ou após o evento (anterógrada) 
 Outros sintomas 
 Cefaleia 
 Tontura 
 Desequilíbrio 
 Náusea/vômitos 
 Alterações de atenção e linguagem 
 Sinais de alarme de TCE leve 
 Perda de consciência>30min ou ECG<15 após 2h 
 Amnésia pós-traumática>30min 
 Cefaleia grave ou com curso progressivo 
 Sinais neurológicos focais 
 Crise epiléptica 
 2 ou mais episódios de vômito 
 Rigidez de nuca ou limitação dos movimentos do 
pescoço 
 Idade>65 anos 
 Sinai de fratura de base de crânio/fratura craniana 
com desnivelamento 
 Mecanismo grave do trauma (alta energia) 
Macete! “CoNVIte para a IBaGeM” 
COGNITIVO; NEUROLÓGICO; VÔMITO; IRRITAÇÃO 
MENÍNGEA; IDADE; BASE DE CRÂNIO; GRAVE 
MECANISMO 
 
CANADIAN CT SCORE RULE 
 Alto risco 
 Glasgow<15 após 2h do trauma 
 Suspeita de fratura aberta do crânio 
 Sinais sugestivos de fratura de base de crânio 
 2 ou mais episódios de vômito 
 Idade>65 anos 
 Médio risco 
 Amnésia retrógrada (antes do impacto) por mais 
do que 30min 
 Mecanismo grave de trauma (atropelamento, 
acidente automobilístico com ejeção do veículo, 
queda de altura superior a 1 metro) 
TCE MODERADO E GRAVE 
 O fator que leva à alteração de consciência e ao pior 
prognóstico é a presença de lesões intracranianas 
 Lesão intracraniana primária: causada pelo próprio 
mecanismo do trauma (Não pode ser evitada) 
 Lesão intracraniana secundária: consequência de 
complicações das lesões primárias (Pode ser 
evitada com tratamento médico adequado) 
LESÕES EXTRA-AXIAIS 
 As lesões extra-axiais são aquelas sem relação direta 
com o parênquima encefálico e, geralmente, ocorrem 
por extravasamento de sangue nos espaços entre as 
meninges ou nos ventrículos cerebrais 
HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL (HED) 
 O local mais comum do trauma é a região 
temporoparietal, e o mecanismo é a ruptura da artéria 
meníngea média e o sangramento no espaço entre a 
dura-máter e a calota craniana 
 O sangramento é arterial, com alto fluxo para dentro 
desse espaço virtual, causando rápida expansão do 
hematoma e síndrome de hipertensão intracraniana 
em poucas horas 
 
 Geralmente, ocorre após evento traumático de alta 
energia e, frequentemente, está associado a uma 
fratura do crânio adjacente 
•13-15TCE Leve
•9-12
TCE 
Moderado
•<8TCE Grave
Todos os pacientes com TCE leve com sinais de 
alarme, moderado ou grave devem ser submetidos 
à TC de crânio sem contraste e mantidos em 
observação
 
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 Quadro clínico 
 TCE com piora cognitiva ou de nível de consciência 
após intervalo lúcido indicam hematoma epidural 
 Diagnóstico → TC de crânio 
 Lesão extra-axial hiperatenuante, com formato de 
lente (biconvexa) 
 
 Conduta → Acionar a equipe de neurocirurgia para 
evacuar o hematoma 
HEMATOMA SUBDURAL (HSD) 
 É o tipo de lesão extra-axial mais comum (30% dos 
TCEs graves) 
 O mecanismo é a formação de um hematoma pela 
ruptura de veias pontes, que drenam o sangue de 
estruturas corticais para os seios venosos 
 O sangue que extravasa para o espaço subdural é 
venoso, com pressão baixa, evoluindo mais lentamente 
do que o HED 
 Pode ocorrer em eventos traumáticos de baixa energia, 
como na queda do mesmo nível 
 Quadro clínico variável 
 Manifestação aguda (até 2 dias) 
 Manifestações subagudas (3-14 dias) 
 Manifestações crônicas (>14 dias) 
TCE EM PESSOAS ACIMA DE 65 ANOS, 
INDEPENDENTE DA GRAVIDADE, EXIGE TC DE 
CRÂNIO PARA AFASTAR HSD 
 Diagnóstico → TC de crânio 
 Lesão extra-axial hiperdensa, em formato de 
crescente (côncavo-convexa). A atenuação muda à 
medida que o hematoma cronifica e, no HSD 
crônico o hematoma é hipodenso 
 
 Conduta → Craniotomia e drenagem cirúrgica precoce 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA) 
 Está associada à rotura de vasos piais pequenos devido 
ao impacto direto do trauma, especialmente nas 
regiões perisilvianas e intrapedunculares 
 Habitualmente, a HSA traumática ocorre em associação 
a outros tipos de lesão focal 
 Diagnóstico → TC de crânio 
 Lesão hiperdensa na região de sulcos corticais 
e/ou na região da cisterna perimesencefálica: os 
espaços dos sulcos e das cisternas afetadas ficam 
tingidos de branco ao invés de preto. É comum 
observar linhas de fraturas no crânio ou contusão 
cerebral adjacente 
 
 As principais consequências são a hipertensão 
intracraniana e o vasoespasmo das artérias cerebrais, 
que pode levar à isquemia dos tecidos supridos pelos 
vasos afetados 
 Conduta → Suporte e monitorização intensiva + 
Nimodipino (para minimizar o vasoespasmo) 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 
 Mecanismos 
 Rotura de veias subependimárias presentes no 
interior dos ventrículos 
 Extravasamento do sangue de uma hemorragia 
intraparenquimatosa que ocorre próxima aos 
ventrículos 
 Diagnóstico → TC de crânio 
 Ventrículos cerebrais, especialmente os laterais, 
preenchidos por material hiperatenuante. Pode 
haver aumento do volume dos ventrículos, 
indicando hidrocefalia não comunicante 
 
 A principal complicação é a hidrocefalia não 
comunicante. O sangue coagula nos ventrículos, 
impedindo o fluxo liquórico, aumentando o volume dos 
ventrículos e da pressão intracraniana 
 Conduta → Inserção de uma derivação ventricular 
externa 
 
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LESÕES INTRA-AXIAIS 
 As lesões intra-axiais ocorrem no interior do 
parênquima encefálico e não necessariamente se 
associam a eventos hemorrágicos 
CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA 
 Contusões cerebrais são lesões no tecido encefálico 
causadas pelo impacto do trauma, quando o encéfalo 
se choca contra porções internas do crânio 
 
 Sintomas causados por contusão cerebral têm grande 
variabilidade, indo de uma síndrome concussional sem 
sinais de alarme até TCE grave, com sinais neurológicos 
focais e coma 
 As localizações das lesões cerebrais mais frequentes 
são nas regiões frontal e temporal anteriores 
 Diagnóstico → TC de crânio 
 Lesão hipodensa (que denota morte tecidual e 
edema) nas áreas de golpe e contra golpe e focos 
hemorrágicos (imagens hiperdensas) de tamanho 
variável, indo de pequenos focos de sangramento 
até hemorragia intraparenquimatosa volumosa 
 
 A laceração cerebral ocorre por perfuração direta do 
tecido encefálico 
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 
 É um tipo particular de lesão traumática inercial, 
causada por movimentos de rápida aceleração, 
desaceleração e rotação da cabeça, causando 
cisalhamento de axônios de grandes tratos de 
substância branca 
 Em casos leves, causa alterações cognitivas e 
comportamentais. Em casos graves o sistema ativador 
reticular ascendente (SARA), que é responsável pela 
manutenção da vigília, pode ser danificado, causando 
rebaixamento do nível de consciência 
O CASO TÍPICO DE LAD É TRAUMA COM REBAIXAMENTO 
DE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E TC DE CRÂNIO SEM 
ALTERAÇÕES IMPORTANTES 
 Há a ausência de intervalo lúcido após o trauma. O 
paciente vítima da LAD não tem recuperação de 
consciência após o trauma e assim permanece nas 
horas e dias subsequentes 
 Diagnóstico → RNM de Crânio Só é possível documentar a lesão das fibras de 
substância branca por meio da RNM 
 TC de Crânio 
 Ausência de lesões que justifiquem a alteração 
do nível de consciência (dissociação clínico-
radiológica) 
 Podem-se observar pequenos focos 
hiperdensos esparsos na substância branca 
profunda e no corpo caloso 
 
 
 
•Mecanismo: Ruptura de 
axônios por movimentos 
rotacionais
•Quadro clínico: RNC - sem 
intervalo lúcido
• Tratamento: Suporte
Lesão Axonal Difusa
•Mecanismo: Golpe e 
contra golpe
•Quadro clínico: variável -
concussão, RNC, sinais 
neurológicos focais, 
sequelas cognitivo 
comportamentais
• Tratamento: Suporte, 
sintomático. Drenagem se 
sangue em fossa posterior
Contusão Cerebral/HIP
•Mecanismo: Ruptura de 
veias pontes
•Quadro clínico: Agudo -
coma, HIC, sin. focais; 
Crônico: alt. cognitiva, 
convulsão
• Tratamento: Agudo -
craniotomia e drenagem; 
Crônico: análise caso a 
caso
Hematoma Subdural
•Mecanismo: Ruptura das 
A. Meníngeas médias
•Quadro clínico: Intervalo 
lúcido
• Tratamento: Craniotomia e 
drenagem
Hematoma Epidural
•Mecanismo: Ruptura de 
vasos piais. 
Extravasamento da HIP
•Quadro clínico: RNC; AVC 
por vasoespasmo
• Tratamento: Suporte, 
nimodipino
HSA
•Mecanismo: Ruptura de 
vasos coroídeos. 
Extravasamento da HIP
•Quadro clínico: HIC por 
hidrocefalia
• Tratamento: Derivação 
ventricular
Hemorragia Intraventricular
 
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FRATURAS CRANIANAS 
FRATURAS LINEARES 
 Na maioria das vezes, não tem implicações 
significativas no quadro clínico 
 Ocorrem em casos de TCE de menor energia 
 Na maioria das vezes, o tratamento é expectante 
FRATURAS COM AFUNDAMENTO 
 Ocorrem em traumas de maior energia 
 Podem ser fechadas, quando a pele que reveste a 
fratura está íntegra, ou expostas, quando há ruptura da 
pele e do escalpo e contato da fratura com o meio 
externo 
 Estão associadas a uma alta taxa de complicações, 
como crises epilépticas, infecções e lesões extra-axiais 
 O tratamento inclui profilaxia de tétano, antibióticos 
profiláticos e anticonvulsivantes, no caso de crises 
epilépticas. O reposicionamento da calota craniana 
pode ser indicado em situações selecionadas 
FRATURAS DE BASE DE CRÂNIO 
 São uma emergência médica 
 Sinais de fratura de base de crânio 
 Sinal do guaxinim 
 
 Sinal de Battle (equimose retroauricular) 
 
 Otorreia e Rinoliquorreia 
CONDUTAS NO TCE MODERADO E GRAVE 
AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA 
 
CUIDADOS INTENSIVOS 
 Hiperventilação 
 PCO2: 30-35mmHg 
 Reduzir o volume de sangue arterial 
 Sedação e analgesia 
 Cabeceira elevada a 30° 
 Aumento da drenagem de sangue venoso 
 Evacuação de liquor pela DVE 
 Aumento da drenagem de liquor 
 Solução salina hipertônica ou manitol 
 Reduzir o volume do parênquima cerebral 
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM 
CRIANÇAS 
INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM 
CRIANÇAS 
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 
 É causada por trauma inercial, quando se sacode o 
bebê 
 Quadro típico é de um bebê com queda do estado 
geral que é levado para assistência médica com história 
contada pelos responsáveis não compatível com a 
gravidade do quadro clínico e negativa de que tenha 
ocorrido qualquer coisa com o bebê 
 Tríade da Síndrome do Bebê Sacudido 
 Encefalopatia (geralmente sem sinais externos de 
traumatismo) 
 Presença de HSD (ou HSA traumática) 
 Hemorragia retiniana 
CASO IDENTIFIQUE UM BEBÊ COM OS SINAIS DA 
TRÍADE DA SD. DO BEBÊ SACUDIDO, A ASSISTÊNCIA 
SOCIAL DA INSTITUIÇÃO E/OU O CONSELHO 
TUTELAR DEVEM SER ACIONADOS 
XABCDE
ECG
<8
Grave
IOT
TC de 
Crânio
9-12
Moderado
TC de 
Crânio
13-15
Leve
Critérios de 
gravidade
TC de 
Crânio
Pediatric Head CT 
Rule - PECARN 
Menos de 2 anos 2 anos ou mais 
TC Recomendada ECG<15 
Alteração do nível de 
consciência 
Sinais de fratura do 
crânio palpável 
ECG<15 
Alteração do nível de 
consciência 
Sinais de fratura de 
base do crânio 
Observação vs TC Perda de 
consciência>5s 
Hematoma occipital, 
parietal ou temporal 
Comportamento não 
habitual 
Mecanismo grave de 
trauma 
Histórico de perda de 
consciência 
Histórico de vômitos 
Mecanismo grave de 
trauma 
Cefaleia intensa