Traumatismo Cranioencefálico

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Traumatismo 
Cranioencefalico 
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é importante 
causa de morte e de deficiência física e mental, 
superado apenas pelo acidente vascular cerebral (AVC) 
como patologia neurológica com maior impacto na 
qualidade de vida. 
 
Estatistica 
 
 Primeira causa de óbito em < 40 anos 
 78% dos óbitos entre 15 e 24 anos 
 30.000 óbitos/ano em > 65 anos 
 150.000 óbitos/ano (terceira causa, precedida 
 por causa cardíaca e câncer) 
 500.000 internações/ano 
 1/3 morre antes de chegar ao hospital 
 50.000 ficam com algum grau de sequela 
 Predomínio em sexo masculino e jovem 
 Acidente automobilístico, quedas, FAF 
(ferimento por arma de fogo), espancamento e 
esportes 
 Uso de álcool está presente em ¾ dos TCEs 
 
 Na Rede SARAH de Hospitais do Aparelho 
Locomotor foram atendidos, em 2001, 344 
pacientes com TCE e 1419 pacientes com AVC. 
A idade média dos pacientes com TCE foi 28,9 
anos e 75,6 por cento foram do sexo masculino. 
A idade média dos pacientes com AVC foi 60 
anos na proporção homem/ mulher foi igual a 
1:1. 
 
 
 
Classificacao 
 Os TCEs podem ser classificados em três tipos, 
de acordo com a natureza do ferimento do crânio: 
1. traumatismo craniano fechado, 
2. fratura com afundamento do crânio, e 
3. fratura exposta do crânio. 
 
A. O traumatismo craniano fechado caracteriza-se por 
ausência de ferimentos no crânio ou, quando muito, 
fratura linear. Quando não há lesão estrutural 
macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano 
fechado é chamado de concussão. Contusão, laceração, 
hemorragias, e edema podem acontecer nos 
traumatismos cranianos fechados com lesão do 
parênquima cerebral. 
B. Os traumatismos cranianos com fratura com 
afundamento caracterizam-se pela presença de 
fragmento ósseo fraturado afundado, comprimindo e 
lesando o tecido cerebral adjacente. O prognóstico 
depende do grau da lesão provocada no tecido 
encefálico. 
C. Nos traumatismos cranianos abertos, com fratura 
exposta do crânio, ocorre laceração dos tecidos 
pericranianos e comunicação direta do couro cabeludo 
com a massa encefálica através de fragmentos 
ósseos afundados ou estilhaçados. Este tipo de lesão é, 
em geral, grave e há grande possibilidade de 
complicações infecciosas intracranianas. 
 Lesões Cutâneas e Fraturas 
Os TCEs podem acometer a pele da cabeça, o crânio, 
ou o cérebro em qualquer combinação. As lesões 
cutâneas têm pouca morbidade por si só, mas em 
geral estão associadas a lesões do crânio e do tecido 
cerebral, além de poderem ser causa freqüente de 
hemorragia e infecção. 
 
- As fraturas do crânio podem ser da convexidade 
do crânio ou da base. 
- As da convexidade podem ser lineares, deprimidas, 
ou compostas. 
 
 Fraturas Lineares: 
 
- As fraturas lineares são comuns e não requerem 
tratamento específico. Entretanto, são sinais de alerta, 
podendo ser indicativas de que o TCE teve certa 
gravidade. Por isto, o paciente com esse tipo de fratura 
deve ser cuidadosamente observado por 12 a 24 horas 
na fase aguda. 
- Exames neurológicos devem ser feitos periodicamente 
neste período, e deterioração do nível de consciência ou 
alterações ao exame físico podem ser indicativos da 
presença de hematoma intracraniano. 
 
 Fraturas deprimidas do cérebro: 
- Fraturas deprimidas do crânio são o resultado de 
lesões provocadas por objetos de baixa velocidade. A 
tábua interna do crânio sofre maior dano do que a 
tábua externa. Essas fraturas podem determinar 
laceração da membrana de revestimento externa do 
cérebro ou do tecido cerebral. O tratamento cirúrgico 
deve ser considerado, sobretudo se a depressão for 
maior que a espessura do osso do crânio. 
 
 
Tipos de Fratura 
1. Fraturas compostas: 
 
- São caracterizadas pela laceração do osso. O 
tratamento é essencialmente o mesmo das fraturas 
simples, lineares: tratamento adequado das feridas 
cutâneas com fechamento da laceração. 
 
2. Fraturas da base do crânio: 
- São as mais freqüentes e, como as fraturas lineares, são 
indicativas de que o TCE foi intenso. Elas podem levar 
a fístulas liqüóricas, sendo Fontes potenciais de 
meningite, abscesso, e outras infecções intracranianas. 
Também podem lesar os nervos cranianos, cujos 
forames estão aí localizados. 
- Otoliquorréia, rinoliquorréia, Equimose na região da 
mastóide (sinal de Battle); Sangue na membrana 
timpânica (hemotimpano); Equimose periorbitária 
(olhos de guaxinim) 
- Fratura de assoalho de órbita; Esfenóide; Porção da 
mastóide do osso temporal 
 
Lesao Encefalica 
 
As lesões encefálicas podem ser classificadas em 
primárias e secundárias. 
- Lesões primárias: são o resultado do impacto, e 
geralmente estão presentes já no momento do 
acidente. 
- Lesões secundárias: são aquelas de curso progressivo, 
ocorrendo como conseqüência de hematoma, edema, 
isquemia ou hipóxia, podendo levar a lesões 
neurológicas tardias. 
O tecido cerebral pode ser lesado diretamente no local 
do impacto (lesão por ‘golpe’), ou em pontos 
diametralmente opostos ao impacto (lesão por ‘contra-
golpe’). 
Tipos de Lesao Cerebral 
1. Concussão é o traumatismo craniano fechado sem 
lesão estrutural macroscópica do encéfalo. Há 
alteração temporária da função cerebral, mais evidente 
logo após o traumatismo, tendendo a melhorar em 24 
horas. Pode ser acompanhada por bradicardia, 
hipotensão e sudorese. A concussão caracteriza-se pela 
perda de consciência, freqüente, mas não invariável, 
amnésia (esquecimento) do evento, letargia temporária, 
irritabilidade, e disfunção de memória. Não tem curso 
fatal. A perda de consciência deve ser breve, sendo 
definida arbitrariamente, com duração inferior a 6 horas. 
 
2. Lesão axonal difusa ocorre quando a perda de 
consciência é superior a 6 horas. Caracteriza-se por 
estiramento dos neurônios em decorrência dos 
movimentos súbitos de aceleração e desaceleração. 
Pode ser dividida de acordo com a duração do coma e 
o prognóstico depende da sua duração. Os comas mais 
prolongados podem estar associados a sinais focais 
ou edema, e têm prognóstico mais desfavorável. As 
lesões são microscópicas, e, em geral, afetam o corpo 
caloso e o tronco cerebral ou são difusas. 
 
3. Tumefação cerebral pode ser devida a edema 
cerebral (aumento do teor de água extravascular) ou 
por aumento da volemia do cérebro pela vasodilatação 
anormal. A tumefação pode ser difusa ou focal. 
 
4. Contusão cerebral caracteriza-se por lesão estrutural 
do tecido encefálico e pode ser demonstrada pela 
tomografia computadorizada como pequenas áreas de 
hemorragia. Não há lesão da pia/aracnóide 
(membranas mais internas de revestimento do cérebro). 
Edema cerebral é comum. As contusões, em geral, 
produzem alterações neurológicas que persistem por 
mais de 24h. As manifestações clínicas são déficits 
neurológicos focais, como: paralisias, transtornos da 
linguagem, alterações da memória e do Afeto e, mais 
raramente, alterações visuais. Os déficits Neurológicos 
podem persistir como sequelas. 
 
5. do tecido cerebral, em geral, ocorrem quando há 
fraturas, apesar de que movimentos bruscos de 
aceleração e desaceleração também podem levar a 
perda de substância encefálica. Laceração das meninges 
e dos vasos intracranianos acompanham esse tipo de 
lesão e, geralmente, levam a hemorragia intracraniana. 
Déficits neurológicos sempre estão presentes, e deixam 
seqüelas, apesar de ocorrer certa melhora com o tempo. 
 
 
- Hematoma epidural (localizado entre a calota 
craniana e a membrana mais externa de revestimento 
do cérebro); ocorre entre 1 a 3% dos TCEs. 
- Hematoma subdural agudo (localizado entre as 
membranas que revestem o cérebro. 
- Hematoma subdural crônico tem apresentação tardia, 
pelo menos 20 dias depois do trauma. 
 
Tratamento 
 Avaliação e atendimentoiniciais: 
 
- Preparação Pré e Intra-hospitalar 
- Exame Primário 
- Reanimação 
- Exame Secundário 
 
 Exame primário: 
 
- A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical 
Vias Aéreas e Proteção Cervical 
Identificar Obstrução de Vias Aéreas 
Comunicação verbal 
Manobras: 
 Levantamento do queixo e 
anteriorização da mandíbula 
 Estabelecimento de via aérea definitiva 
(se indicado) 
Evitar movimentação excessiva 
Dispositivo de imobilização cervical 
 
- B Respiração e Ventilação 
Expor tórax 
Inspeção; ausculta; percussão; palpação 
Procurar 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Instabilidade torácica c/ contusão 
pulmonar 
 Hemotórax maciço 
 Pneumotórax aberto 
 Hipóxia 
 Parada respiratória transitória 
 Apnéia prolongada 
- C Circulação com Controle da hemorragia 
Trauma: hipotensão = hipovolemia 
Avaliação: 
 Nível de consciência 
 Cor da pele 
 Pulso 
Hipotensão 
Mais que dobra a mortalidade 
Investigar causas: 
 Hemorragia 
 Contusão/tamponamento cardíaco 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Insuficiência medular 
LPD/USG 
- D Incapacidade, Estado Neurológico 
Após reanimação 
Antes da sedação ou curarização 
Etapas: 
 AVDN / GCS (Escala de Coma de 
Glasgow) 
 Pupilas (tamanho e reação) 
 
- E Exposição e Controle do Ambiente 
Despir totalmente o paciente 
Após avaliação iniciar, proteger contra hipotermia: 
 Cobertores aquecidos 
 Dispositivos de aquecimento externo 
 Fluidos de infusão IV aquecidos 
 Temperatura ambiente adequada 
 
Reanimacao 
- Estabilização cardiopulmonar rápida! 
- Objetivo: prevenir a lesão secundária em um cérebro 
já lesado e oferecer ambiente ótimo para recuperação 
neuronal. 
- Avaliar indicação de: Intubação endotraqueal (IET) 
 Obstrução mecânica 
 Problemas ventilatórios 
 Inconsciência (TCE grave) 
- Oxigenoterapia suplementar 
- Ventilação artificial 
- Reposição volêmica: 
 Usar solução salina isotônica ou Ringer 
lactato 
 Não usar: 
- Soluções hipotônicas 
- Soluções com glicose 
 Evitar/tratar hiponatremia 
- Medidas auxiliares: 
- Monitoração: 
 Eletrocardiográfica 
 Freqüência respiratória 
 Gasometria arterial 
 Oximetria de pulso 
 Pressão arterial 
 Temperatura 
 Débito urinário 
- Sondas urinárias e gástricas 
 
 
 
 Exame secundário 
 
História clínica completa 
Exame físico completo 
Reavaliação dos sinais vitais 
Exame neurológico completo 
Radiografias (coluna cervical / tórax / pelve) 
LPD / USG abdominal 
Exames específicos 
 
 História 
 
Nome, idade, sexo, raça, ocupação 
Mecanismo de trauma 
Hora de ocorrência do trauma 
Perda de consciência imediatamente após o trauma 
Nível subseqüente de consciência 
Amnésia: retrógrada, anterógrada 
Cefaléia: leve, moderada, grave 
Convulsões 
 
A Alergia 
M Medicamentos de uso habitual 
P Passado médico / Prenhez 
L Líquidos/alimentos ingeridos recente 
A Ambiente e eventos relacionados ao 
 Trauma 
 
 Exame físico 
 
- Examinar e palpar totalmente o crânio, incluindo a face 
 Ferimentos e fraturas 
 Nariz e ouvidos (perdas de LCR) 
- Inspecionar ferimentos do couro cabeludo 
 Tecido cerebral 
 Fraturas com afundamento 
 Corpos estranhos 
 Perdas de LCR 
- coluna cervical 
 Palpar pesquisando a presença de 
hipersensibilidade/dor e, se necessário, 
aplicar colar cervical 
 Realizar radiografias laterais da coluna 
cervical 
 
 Exame neurológico completo 
 
Reavaliar nível de consciência e pupilas 
Motricidade 
Sensibilidade 
Pares cranianos 
Reavaliações freqüentes (detecção de deterioração do 
estado neurológico) 
 Indicações de internação: 
 
TCE LEVE 
• TC não disponível 
• Alteração à TC 
• TCE penetrante 
• Fratura de crânio 
• Perda/piora do nível de consciência 
• Rinorréia/otorréia 
 
TCE MODERADO E GRAVE 
• Cefaléia moderada-grave 
• Amnésia 
• Intoxicação por álcool/drogas 
• Traumatismos associados 
• Falta de acompanhante confiável 
• Impossibilidade de retornar rapidamente ao 
hospital 
 
 Monitorização 
 
• PIC 
• Oximetria do bulbo da jugular 
• PVC contínua 
• PAM invasiva contínua 
• Capnometria contínua 
 
 
Prognostico 
A previsão do grau de recuperação dos pacientes é 
bastante variável. Talvez, o principal fator prognóstico 
seja a gravidade do trauma. 
A gravidade tem sido aferida de diversas formas, como a 
duração da amnésia pós-traumática, o período de tempo 
transcorrido até que o paciente comece a responder a 
comandos verbais e o comprometimento do nível de 
consciência nas horas que sucedem ao acidente. 
O parâmetro mais usado é a aferição da gravidade e 
duração do comprometimento da consciência após o 
TCE, que é feita através da Escala de Coma de Glasgow. 
O TCE grave geralmente cursa com mortalidade na fase 
inicial de mais de 50% e dentre os sobreviventes, 30% 
tem uma recuperação regular ou boa após 6 meses. 
O TCE moderado tem mortalidade de menos de 10% e 
muitos pacientes ficam apenas com seqüelas leves. 
O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente 
geralmente é capaz de retomar uma vida normal. 
Os mecanismos através dos quais o cérebro passa a 
recuperar funções podem ser, entre outros, os 
seguintes: áreas não lesadas podem exercer funções de 
áreas lesadas, conexões perdidas podem se restabelecer 
e pode haver reorganização dos neurotransmissores. 
Muito se tem pesquisado sobre este tema e espera-se 
que haja cada vez mais recursos a oferecer às pessoas 
que sofreram traumatismo craniencefálico. 
 
Orientacoes aos Familiares 
 
Quando da liberação do paciente orientar a família sobre 
sinais, sintomas e complicações inesperados que podem 
ocorrer horas, dias, semanas ou até meses após o 
traumatismo. 
As primeiras 24 horas são as mais críticas. É aconselhável 
que esse paciente permaneça em companhia de alguém 
confiável, pelo menos durante esse período. 
O paciente deve retornar imediatamente ao hospital 
especializado que tenha EQUIPE MÉDICA DE 
EMERGÊNCIA, se aparecer algum dos sintomas ou sinais 
a seguir relacionados: 
1. Cefaléia 
2. Sonolência excessiva ou insônia 
3. Irritabilidade, ansiedade ou labilidade emocional 
4. Desmaio, fraqueza, diminuição da força nas 
pernas, na metade do corpo, ou formigamento e 
adormecimento no corpo 
5. Distúrbio da memória, dificuldade para se 
concentrar 
6. Distúrbio de personalidade 
7. Confusão mental, dificuldade para falar ou 
entender 
8. Náuseas, vômitos, tonturas ou convulsão 
9. Diminuição da audição ou intolerância ao som 
10. Movimento estranho dos olhos, visão dupla, 
diminuição da acuidade visual ou intolerância à 
luz 
11. Falta de ar, alteração da respiração, febre (T > 
37,8 ºC) 
12. Perda de líquido ou sangue pelo ouvido e nariz 
13. Tamanhos das pupilas diferentes 
14. Quadro depressivo 
 
Qualquer modificação observada durante esse 
período, é aconselhável retornar ao hospital de 
origem. 
O paciente pode continuar usando outras 
medicações de rotina, porém, NÃO deve usar 
sedativos (medicações para dormir, xarope para 
tosse, ou outras medicações que possam 
produzir sono), pelo menos durante 48 horas. 
Durante o sono, o paciente deve ser acordado 
freqüentemente, para que se possa avaliar as 
orientações acima.