Obesidade - Tutoria P6_M3_Pr3

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Natália sempre apresentou oscilações de peso. Após a perda da mãe, a situação ficou ainda mais
complicada. Estava com 37 anos, 1,62m e 84 kg. Era sedentária, professora, casada e fazendo uso de
atorvastatina 10 mg após o jantar. Preocupada, procurou consulta com endocrinologista que, após avaliar
seus exames, detectou importante síndrome relacionada aos hábitos de vida e que aumenta os riscos de
mortalidade precoce. Exames laboratoriais realizados:
Hb 12,7 (12-15,5) AST 22 (até 38) Trig 210 (<150)
GB 8000 (4000-10.000) ALT 32 (até 41) TSH 1,3 (0,5 – 4,0)
Plaq 189.000 (150.000 – 450.000) Alb 3,8 (3,5 – 4,5) Glicemia Jejum 122 (< 100)
Ureia 45 (10-50) HDL 36 ( > 50) Hba1c 6,1
Creat 0,8 (0,6-1,3) LDL 166 (< 130) -
Assim, a médica prescreveu Sibutramina - 10mg ao dia - associado à Metformina, 850mg após o jantar, e
indicou como parte do tratamento, orientações quanto à necessidade de realizar atividade física e
acompanhamento nutricional. Nos últimos dois anos, a cada retorno, a paciente continuava a ganhar peso e
a apresentar novas comorbidades, como hipertensão e diabetes. Natália relata muita dificuldade de manter a
regularidade das consultas e que é muito complicado seguir o tratamento devido à rotina agitada. Além disso,
agora está usando dois tipos de anti-hipertensivos e apresenta obesidade grau 2. Frente à situação, a médica
indicou acompanhamento regular no grupo multiprofissional de obesidade e prescreveu medicação
específica (Liraglutide e Topiramato), na tentativa de reverter o quadro. Sem sucesso, a médica encaminhou
Natália para avaliar a possibilidade de cirurgia bariátrica. O cirurgião confirmou tal necessidade e discutiu
com a equipe qual das três seria a mais indicada. Na conversa, o cirurgião citou algumas das complicações
pós-operatórias que poderiam ocorrer e também sobre as deficiências nutricionais que iriam ocorrer após a
cirurgia e, assim, a necessidade do uso regular de suplementos vitamínicos. No pós-operatório, Natália
descumpriu as orientações alimentares e de repouso e, oito dias depois da cirurgia, procurou a emergência
com fortes dores abdominais, coração acelerado, febre de 38,9°C, dor abdominal, vômito, hipotensão e
respiração ofegante. A realização de TC de abdome revelou achados sugestivos de fístula intestinal e a
conduta foi internar a paciente para realização de laparotomia de emergência. Após 72 horas, Natália cursou
com piora do quadro geral associado a rebaixamento do nível de consciência, redução de diurese, queda da
PA e novos episódios febris, sendo diagnosticada com sepse de foco abdominal. Cerca de dez dias depois,
Natália recebeu alta. Em casa, diante da família, repousa e reflete sobre tudo que aconteceu. Ao marido, diz
que aprendeu a lição e que vai seguir à risca todas as orientações médicas para viver bem e cuidar de sua
família.
OBJETIVOS
1. Recordar a síndrome metabólica;
2. Entender a obesidade (definição, etiologia, epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico e
tratamento farmacológico e não farmacológico).
3. Compreender a cirurgia bariátrica (pré, intra e pós-operatório) e complicações agudas.
SÍNDROME METABÓLICA
A Síndrome Metabólica (SM) é um
transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular
usualmente relacionados à deposição central de
gordura e à resistência à insulina. É importante
destacar a associação da SM com a doença
cardiovascular, aumentando a mortalidade geral
em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca
de 2,5 vezes.
Ver critérios brasileiros (3)
Presença de pelo menos 3 dos
componentes abaixo (I Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica):
A International Diabetes Federation simplificou os
parâmetros de diagnóstico, tendo em vista o
elevado risco cardiovascular, e indicou como nova
conduta diagnóstica a presença de obesidade
abdominal acompanhada de apenas 1 outro fator
de risco.
A SM é fator de risco importante para o
desenvolvimento de diabetes DM2 e/ou DCV.
Assim, a principal implicação clínica de um
diagnóstico de SM é a identificação de um paciente
que precisa de agressiva modificação no estilo de
vida, focada na redução de peso e no aumento da
atividade física.
Outras complicações: HAS; Hiperlipidemia; DHGNA
-> Esteatohepatite -> Fibrose -> Cirrose;
Colangiocarcinoma hepatocelular e intra-hepático;
Doença renal crônica (DRC), definida como taxa de
filtração glomerular (TFG) < 60mL/min/1,73m2, e
microalbuminúria; SOP; Distúrbios respiratórios do
sono, incluindo apneia obstrutiva do sono;
Hiperuricemia; Gota;
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da SM pode envolver
fatores genéticos, mas é comumente relacionada
ao estilo de vida sedentário e a dietas ricas em
carboidratos refinados, açúcares e gorduras. O
desequilíbrio entre a quantidade de calorias
ingeridas via alimentação e gasta por meio de
atividades físicas gera uma hipertrofia do tecido
adiposo que, ao se acumular sobre órgãos e
tecidos, cria uma barreira mecânica sobre eles.
A resistência insulínica, a ação hormonal e
as citocinas inflamatórias estimuladas pelo tecido
adiposo são os fatores considerados mais
influentes na fisiopatologia da SM.
A insulina é o hormônio responsável por
fazer a captação da glicose circulante nos
músculos e pelo fígado. O organismo precisa,
devido a perda da sensibilidade dos tecidos a
insulina, utilizar outras estratégias para fornecer
energia aos processos metabólicos vitais do corpo.
Desse modo, o fígado precisa realizar o
mecanismo da gliconeogênese e também a
lipogênese a fim de suprir as demandas do
metabolismo. Como consequência do processo de
compensação, há um aumento de ácidos graxos
livre na circulação reduzindo mais a função da
insulina ao influenciar negativamente a captação
de glicose pelo músculo. Outro ponto negativo é a
toxicidade desses ácidos para as células
secretoras de insulina no pâncreas.
Além disso, a resistência à insulina exerce
influência sobre a liberação de citocinas
inflamatórias pelos adipócitos e, também, na
hipertensão arterial, pois a insulina atua na
vasodilatação e no sistema nervoso da reabsorção
de sódio nos rins. Sobre a ativação neuro
hormonal sabe-se que a leptina é um hormônio,
produzido pelo tecido adiposo, que atua sobre o
hipotálamo na regulação da homeostase
energética corporal. O excesso de gordura,
encontrado em pacientes obesos, promove a
superprodução desse hormônio que, por sua vez,
inibe a produção de adiponectina pelo tecido
adiposo. As adiponectinas são substâncias
anti-inflamatórias e antiaterogênicas que
desempenham, portanto, função protetora contra
diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares.
Por fim, o tecido adiposo ainda é
responsável pela produção de citocinas
inflamatórias. A barreira mecânica exercida pela
gordura visceral gera um estresse oxidativo nos
tecidos, deixando-os sem nutrição e oxigenação
adequada.
A relação das substâncias inflamatórias
com a resistência insulínica pode ser observada na
inativação dos receptores celulares de insulina
pela secreção de um fator de necrose tumoral,
produzido pelos macrófagos do tecido adiposo.
Outro exemplo é a secreção de interleucina 6 que
promove o acúmulo de gordura corporal e da
resistência insulínica favorecendo o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares,
diabetes e, consequentemente, para a evolução da
SM.
TRATAMENTO
Como a obesidade é considerada por
muitos a principal causa de SM, a perda de peso e
os exercícios constituem a pedra angular de
qualquer plano terapêutico.
Quatro terapias são utilizadas para
redução ponderal: restrição calórica (déficit de
500 cal/dia), atividade física aumentada, uso de
medicações comportamentais e agentes
antiobesidade. A dieta deverá conter menos de 7%
de ácidos graxos saturados, menos de 1% de
gordura trans e menos de 200mg de colesterol
por dia.
Três meses após a implementação das
medidas de modificações de estilo de vida (MEV) -
exercício físico em 30 minutospor dia de
intensidade moderada a intensa + dieta, se não
forem alcançadas as metas conforme a
categorização de risco, recomenda-se iniciar
tratamento medicamentoso para os fatores
lipídicos e não lipídicos.
Em pacientes com resistência a insulina o
uso de metformina 850 mg 2x/dia associado a
MEV se mostrou eficaz. O uso de 40mg/dia de
sinvastatina se mostra eficaz na redução de
eventos coronarianos em pacientes de alto risco,
independentemente da concentração inicial do
colesterol.
OBESIDADE
Nos pacientes com mais de 60 anos de idade,
devido à progressiva perda de massa muscular
(sarcopenia), que se acompanha de um aumento
proporcional no tecido adiposo, considera-se como
normal um IMC na faixa > 22 e < 27.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A terapia medicamentosa anti obesidade é um
método adjuvante de tratamento! A base
terapêutica é sempre dieta + exercício físico!
Segundo a ABESO (Associação Brasileira para o
Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica), os
critérios aceitos para o tratamento farmacológico
da obesidade são:
- IMC ≥ 30 kg/m2;
- IMC ≥ 25 kg/m2 ou ≥ 27 kg/m2 (no caso da
liraglutida) na presença de comorbidades;
- Falha em perder peso com o tratamento
não farmacológico (a história prévia de
falência com dieta hipocalórica já é
suficiente).
SIBUTRAMINA
❖ Inibidor da recaptação de serotonina e
noradrenalina no SNC.
➢ O aumento dessas substâncias no SNC
tem efeito sacietógeno.
❖ A redução média do peso é de 7% e os
estudos mostraram ser superior ao placebo
após seis meses de tratamento.
➢ Sua suspensão acarreta novo ganho
de peso e, por isso, a droga deve ser
mantida por pelo menos 1-2 anos.
❖ Os pacientes que não responderam dentro
dos primeiros dois meses devem ter o
medicamento suspenso, pois o mesmo não
terá eficácia.
❖ A dose inicial é de 10 mg e a máxima de 15
mg.
❖ O tratamento com sibutramina leva a uma
pequena elevação, proporcional à dose, de
3-5 mmHg na pressão arterial diastólica, e
de 2 a 4 bpm na FC.
❖ Os efeitos adversos mais comuns são:
cefaléia, boca seca, constipação, insônia,
rinite e faringite.
❖ Contraindicações:
➢ hipersensibilidade à sibutramina,
anorexia nervosa, bulimia nervosa,
hipertensão não controlada, AVE,
doença arterial coronariana,
arritmia, ICC e durante tratamento
com inibidores da MAO.
❖ Recomenda-se que não se utilize a
sibutramina em pacientes com doença
cardiovascular (incluindo diabéticos com
pelo menos mais um fator de risco).
ORLISTAT
❖ Potente inibidor das lipases pancreáticas,
enzimas que catalisam a quebra dos
triglicérides em ácidos graxos livres e
monoglicerídeos.
❖ Ao ligar de maneira irreversível ao sítio ativo
da lipase, o orlistate faz com que cerca de
um terço dos triglicerídeos ingeridos
permaneça não digerido e, portanto, não
absorvido.
❖ A droga já mostrou ser eficaz na redução do
peso, melhora do perfil lipídico
(independente da perda de peso), melhora
da glicemia de jejum e diminuição na
incidência de diabetes.
❖ A dose recomendada é de 120 mg antes das
três refeições principais (360 mg/dia).
❖ Os principais efeitos adversos são
decorrentes do seu mecanismo de ação:
diarreia, esteatorreia, flatos com descarga,
desconforto abdominal e até urgência fecal.
❖ Uma grande preocupação com o orlistate é a
possibilidade de má absorção de vitaminas
lipossolúveis (A, D, E e K), principalmente em
usuários de cumarínicos, onde a baixa da vit.
K poderia levar ao alargamento do INR.
❖ Pode ser associada à sibutramina.
LIRAGLUTIDA (3mg)
❖ Análogo do GLP-1 (incretina endógena) que
em doses elevadas exerce o efeito adicional
de bloquear a liberação de neuropeptídeo y
nos centros hipotalâmicos, favorecendo a
perda de peso.
➢ Lembre-se que o neuropeptídeo Y é
um dos principais orexígenos
centrais (substâncias que
aumentam o apetite).
❖ É importante ressaltar que ela só é indicada
quando se tem IMC ≥ 27 kg/m2 , na presença
de comorbidades.
❖ A dose que promove este efeito é 3 mg, via
subcutânea, 1x/dia, o que é superior à dose
habitualmente empregada no tratamento do
diabetes mellitus tipo 2, que vai até 1,8 mg.
❖ Seus principais efeitos colaterais decorrem
da lentificação do esvaziamento gástrico:
náuseas e vômitos, geralmente leves e
transitórios, sem levar à suspensão do
tratamento.
DROGAS OFF-LABEL
● Mais usadas - topiramato, associação de
bupropiona com naltrexona e o dimesilato de
lisdexanfetamina.
● Topiramato:
○ Antiepilético, empregado na
profilaxia da enxaqueca;
○ Efeitos colaterais - parestesias,
déficit de memória e concentração;
○ Teratogênica.
● Bupropiona com naltrexone:
○ A bupropiona é um antidepressivo -
usado no tratamento do tabagismo-
e o naltrexone é antagonista de
receptor opióide.
○ Isoladamente, cada droga mostra
pequeno efeito de perda ponderal,
mas em associação ambas
mostram efeito sinergístico,
principalmente quando são
utilizadas formulações de liberação
lenta (bupropiona SR 90 mg +
naltrexone SR 8 mg, titulando-se a
dose até 2 comprimidos 2x ao dia).
● Lisdexanfetamina:
○ Pró-droga, convertida em
dextroanfetamina.
○ Tratamento do transtorno de
compulsão alimentar periódica na
dose de 50-70 mg.
○ Só é vendida com receita “amarela”
(receita “A”, a mesma exigida para
todas as substâncias entorpecentes,
como a morfina).
Recomenda-se que o uso de medicamentos
off-label para tratamento da obesidade ou
sobrepeso com alto risco seja feito apenas por
especialistas ou profissionais com grande
experiência no assunto. O uso de fórmulas para
emagrecer (que misturam diversos componentes
como anfetamínicos, hormônio tireoidiano,
diuréticos e ansiolíticos) é considerado antiético e
prejudicial.
CIRURGIA BARIÁTRICA
CRITÉRIOS
Grandes avanços ocorreram no campo da
cirurgia bariátrica (cirurgia antiobesidade)
inclusive com o treinamento dos cirurgiões no
método laparoscópico.
As cirurgias bariátricas mais realizadas
atualmente são a gastrectomia em manga (sleeve)
e a gastroenteroanastomose em y de Roux
(cirurgia de Capella ou bypass gástrico). Ambas
têm sido preferencialmente realizadas pela via
laparoscópica
As cirurgias bariátricas agem de duas
formas para promover a redução de peso. A
primeira é a restrição da acomodação gástrica,
por redução do estômago (com isso, o paciente
tem saciedade precoce com os alimentos sólidos) –
componente “restritivo”; a segunda é a redução da
absorção intestinal de nutrientes – componente
“disabsortivo”.
INDICAÇÕES
As atuais indicações de cirurgia bariátrica
PARA PACIENTES COM > 18 ANOS DE IDADE são:
● IMC ≥ 40 kg/m2;
● IMC ≥ 35 kg/m2 + presença de pelo menos
uma das 21 comorbidades listadas na
Tabela 4;
● Falha no tratamento clínico após dois anos;
● Obesidade grave instalada há mais de
cinco anos.
❖ Entre 16 e 18 anos, podem ser operados,
desde que:
➢ Haja um pediatra na equipe
multiprofissional de
acompanhamento.
➢ As cartilagens de crescimento nas
epífises dos punhos já tenham se
consolidado.
❖ Idade inferior a 16 anos:
➢ Só em caráter experimental, dentro
dos protocolos do CEP.
❖ Mais de 65 anos de idade:
➢ Indicações do adulto + cuidadosa
avaliação de riscos e benefícios.
Doenças psiquiátricas como transtornos de
humor grave, psicose em atividade e quadros
demenciais constituem precauções para a
realização da cirurgia bariátrica, e não mais contra
indicações absolutas.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
1. Banda gástrica ajustável:
a. Esta cirurgia é um procedimento restritivo
puro, realizado por via laparoscópica, no qual
se coloca um anel (“banda”) de silicone no
estômago superior.
b. Este anel é ligado a um dispositivo
subcutâneo que pode ser facilmente
acessado por uma agulha, para o ajuste do
grau de constrição gástrica (injetando ou
aspirando solução salina).
c. Sua grande vantagem é o fato de a
constrição gástrica ser ajustável.
i. Por exemplo, se a mulher ficar grávida,
a banda pode ser ajustada para uma
constrição menor, permitindo um
aporte calórico mais adequado para a
gestação.
d. A desvantagemé que o paciente pode voltar
a engordar pela ingestão de líquidos de alto
valor calórico (esta possibilidade deve ser
discutida previamente com o paciente).
As complicações precoces são: obstrução
estomacal aguda; infecção da banda; perfuração
gástrica; hemorragia; broncopneumonia;
esvaziamento gástrico retardado e
tromboembolismo pulmonar (causa mais comum
de mortalidade precoce).
As complicações tardias são: erosão da banda;
deslocamento do anel (gerando quadro
semelhante à acalasia); esofagite etc.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes necessitam
de revisão cirúrgica ou remoção da banda.
2. Gastroenteroanastomose em Y de Roux (bypass
gástrico):
a. Parece ser a cirurgia de maior eficácia, e
por isso representa o método mais
utilizado.
b. Pode ser realizada por meio aberto ou por
via laparoscópica.
c. É um procedimento restritivo e disabsortivo
(misto), pois reduz a câmara gástrica que
recebe o alimento e deriva uma parte do
fluxo intestinal. O cirurgião divide o
estômago, ligando uma alça intestinal em y
de Roux no remanescente gástrico proximal
de pequena capacidade (menos de 30 ml).
O delgado é seccionado a cerca de 40-50
cm distal ao ângulo de Treitz.
O alimento passa pelo pequeno
remanescente gástrico e ganha diretamente a alça
de jejuno, mas só recebe as secreções
biliopancreáticas após a anastomose
enteroentérica (a alça que completa o “y de
Roux”), quando, então, o processo de digestão e
absorção tem início.
Esta cirurgia tem seu principal efeito na
restrição gástrica, porém ganha mais dois
importantes efeitos auxiliares. O primeiro é a
discreta disabsorção de nutrientes pela perda
funcional de parte do delgado. O segundo foi
descoberto recentemente. Trata-se de um efeito
hormonal duplo de redução da liberação de
grelina pelo estômago (já que o fundo gástrico,
local onde este hormônio OREXÍGENO é
produzido em resposta à passagem de alimentos,
foi excluído do trânsito) e aumento na liberação de
GLP-1 (devido à passagem mais rápida do alimento
do estômago para o delgado, local onde este
hormônio é produzido em resposta à passagem de
alimentos). Além de estimular a secreção de
insulina pelo pâncreas em resposta à glicose
(“efeito incretínico”), o GLP-1 possui também efeito
ANOREXÍGENO central!
3. Gastrectomia em manga (sleeve gastrectomy):
a. Técnica puramente restritiva na qual se
confecciona um tubo gástrico vertical
através da retirada da grande curvatura.
Essa ressecção é feita a partir de 7 cm do
piloro até o ângulo de His, deixando um
estômago com volume entre 150 e 200 ml.
b. Existem evidências de que este
procedimento também diminui os níveis
séricos de grelina e aumenta os de GLP-1.
c. Atualmente, representa uma das cirurgias
bariátricas mais realizadas na prática, e
muitos acreditam que em breve superará o
by-pass gástrico em número de
procedimentos, tornando-se a técnica de
escolha.
d. Seu grande diferencial em relação às demais
abordagens é a rapidez e facilidade com que
é feita, o que se associa a um risco de
complicações pós-operatórias
significativamente mais baixo.
e. O grande limitante a sua realização, no
entanto, é a presença de doença do refluxo
gastroesofágico, já que tal condição tende a
piorar com a diminuição do volume gástrico.
4. Derivação biliopancreática com gastrectomia
distal (cirurgia de Scopinaro):
a. Inicialmente o delgado é seccionado em
sua porção distal, deixando uma alça de
íleo terminal com aproximadamente 200
cm de comprimento. Em seguida, faz-se
uma hemigastrectomia horizontal, e aquela
alça de íleo é anastomosada ao
remanescente gástrico (gastroileostomia).
b. O grande segmento excluso (alça
biliopancreática) é fechado em sua
extremidade proximal (gástrica), sendo a
extremidade distal anastomosada à alça de
íleo terminal, a cerca de 50-100 cm da
válvula ileocecal. Isso faz com que apenas
um pequeno segmento do tubo digestivo
(estes 50-100 cm entre a anastomose da
alça biliopancreática e a válvula ileocecal)
consiga absorver nutrientes (“alça
absortiva”), limitando, em definitivo, a
capacidade de absorção intestinal do
paciente.
c. A principal complicação deste
procedimento é a desnutrição proteica, que
ocorre em quase 12% dos pacientes.
Déficits nutricionais como os da cirurgia de
Capella também ocorrem.
5. Derivação biliopancreática com switch duodenal
(cirurgia de Hess-Marceau):
a. Na derivação biliopancreática com desvio
duodenal (switch), diferentemente da
cirurgia de Scopinaro, realiza-se uma
gastrectomia em manga (sleeve), sendo o
piloro e a porção inicial do duodeno
preservados. O restante é idêntico à
cirurgia de Scopinaro.
b. Este procedimento, quando comparado ao
Scopinaro, apresenta menor incidência de
úlcera gástrica, pois a preservação do
piloro mantém sua função de barreira
contra o refluxo de bile (causador de
“gastrite alcalina”). Esta técnica está em
desuso.
6. Balão intragástrico:
a. No Brasil, tem se usado muito a terapia
endoscópica, introduzindo-se um balão
intragástrico de restrição. O balão
permanece na câmara gástrica,
preenchido com solução salina. Os
resultados preliminares dos estudos
mostraram um alto índice de falha após um
ano de colocação do balão.
b. Sua principal indicação pelo CFM é a perda
ponderal antes da cirurgia bariátrica em
pacientes superobesos (IMC > 50). A
ANVISA aceita como opção pacientes com
IMC > 27.
COMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS E
SUPLEMENTAÇÃO
As principais deficiências nutricionais que
se desenvolvem em um paciente submetido à
cirurgia bariátrica são: ferro, vitamina B12 e cálcio.
Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), tiamina (B1) e
folato também podem ocorrer. O ferro é absorvido
principalmente no duodeno (assim como o cálcio) e
no jejuno proximal; o bypass gástrico exclui essas
áreas do trânsito intestinal! A deficiência de
absorção da vitamina B12 é causada pelo retardo
da mistura com o fator intrínseco. A vitamina B1 é
absorvida principalmente na segunda porção do
jejuno. Portanto, a carência desta vitamina pode
ocorrer nos pacientes que não fazem
suplementação.
A deficiência dessa vitamina pode gerar:
1. Beribéri, caracterizado por neuropatia e
acometimento cardíaco (cardiomegalia,
ICC, taquicardia, edema periférico);
2. Encefalopatia de Wernicke, caracterizada
pela tríade – encefalopatia, disfunção
oculomotora e ataxia de marcha;
3. Encefalopatia de Korsakoff, que refere-se
à síndrome amnéstica crônica secundária
à encefalopatia de Wernicke; e
4. Síndrome de Leigh, uma encefalopatia
subaguda necrosante que se manifesta
por ataxia, disartria, distúrbios do
movimento, arreflexia, atrofia e fraqueza
muscular.
SUPLEMENTAÇÃO
Os pacientes submetidos a essas cirurgias
devem receber suplementação de:
1. Polivitamínicos contendo tiamina (1,2 mg),
vitamina K (90-120 mcg); biotina (30 mcg);
zinco (8-11 mcg); folato (400 mcg);
2. Cálcio, idealmente sob a forma de citrato
de cálcio (1.200 a 2.000 mg/dia), já que o
carbonato de cálcio não costuma ser bem
absorvida após esta cirurgia;
3. Vitamina D 400-800 unidades/dia;
4. Ferro elementar (40 a 65 mg/dia para
mulheres pré-menopausa e 18-27 mg/dia
para os demais casos); e
5. Vitamina B12 (350 a 500 mcg/dia VO; ou
1.000 mcg/sem IM; ou 3.000 mcg a cada
seis meses IM; ou 500 mcg
intranasal/semana).