Transtornos Alimentares P6_M3_Pr1

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“Vou explodir”
R.A., sexo feminino, 16 anos de idade, foi
uma criança esperta, ativa e cheia de energia.
Todos gostavam de observá-la, como pode
brincar tanto?! Seus pais e seus irmãos eram
magros, apesar de gostarem de degustar
guloseimas e churrascadas. Aos 15 anos foi
convidada para fazer fotos para um book e o
desejo de ser modelo não saia da sua cabeça.
Passou a se preocupar com o peso e a comer
menos, mesmo com peso normal. Achava as
outras modelos ainda mais magras e as
invejava.
Passou, então, a se achar a pessoa mais
gorda do mundo, mesmo pesando 34 kg e
com 1,55m. Passava horas sem comer, depois
tomava um pouco de suco de frutas e, antes
de dormir, fazia exercícios físicos. Começou a
ficar fraca e sem energia até para ir à escola e
apresentou desmaio no colégio por duas
vezes. Foi levada ao nutrólogo que
diagnosticou desnutrição importante e
recomendou um aporte nutricional para a
paciente. Irritada com todos, passou a brigar e
discutir se negando a comer e sempre se
olhava no espelho achando que ia explodir.
Alguns dias depois foi internada com
desidratação grave e diagnóstico de
transtorno alimentar. Ao exame físico: Peso 29
kg, desidratada +++/4+, FC= 40 bpm, pulso
filiforme, glicemia=55 mg/dL. Ficou uma
semana sob cuidados intensos e foi para casa
com melhora do estado geral.
Permaneceu poucas semanas com
comportamento normal e ganho ponderal,
mas aos poucos começou a perder peso
gradativamente. Sua mãe não aprovava
algumas de suas companhias e constatou que
ela estava usando na escola drogas ilícitas e
remédios sem prescrição médica (diuréticos e
anfetaminas). Sempre que comia, corria para o
banheiro e se trancava por algum tempo. Ao
mesmo tempo que iniciava tratamento
multidisciplinar, a adolescente sofreu um forte
abalo. Sua avó, de quem dizia gostar mais que
de seus pais, teve o diagnóstico de um linfoma
com acometimento hepático e em menos de
seis meses teve perda ponderal de cerca de
10% de seu peso (atingiu IMC=21), com queda
do estado geral, e não andava mais devido à
fraqueza muscular intensa.
Com a perda do paladar e a disfagia, a
avó da adolescente necessitou de terapia
nutricional alternativa com introdução de
sonda nasoenteral contínua. Ficou internada
em “home care”. Infelizmente sua avó faleceu
com caquexia refratária, mas antes de falecer
pôde dar muitos conselhos à neta que a
ajudaram no tratamento de seus transtornos
alimentares.
OBJETIVOS
1. Conhecer os principais transtornos
alimentares (anorexia e bulimia) pelo
DSM-V e suas consequências.
2. Compreender a relação dos diuréticos e
anfetaminas com a perda de peso.
3. Entender a definição e as causas de
caquexia refratária.
4. Conhecer as vias de nutrição enteral, suas
indicações, contra indicações e produtos
nutricionais.
ANOREXIA NERVOSA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
- Transtorno alimentar que acomete
principalmente indivíduos do sexo
feminino;
- Início entre 13-20 anos de idade:
● Pico aos 16 anos de idade.
● Raramente se inicia antes da
puberdade ou após os 40 anos, mas
casos tardios assim já foram
descritos.
● O início costuma estar associado
com um evento de vida estressante,
como deixar a casa dos pais para
ingressar em uma universidade, por
exemplo.
- Transtorno multifatorial:
● Fatores biológicos:
★ Predisposição hereditária:
○ Maior concordância entre
gêmeos monozigóticos;
★ Precipitantes:
○ Mudanças hormonais;
○ Ocupações e trabalhos que
incentivam a magreza (como
modelo, atleta de elite).
★ Mantenedores:
○ Efeito da desnutrição no estado
mental;
○ Aumento do cortisol sérico
(diminuição do apetite).
● Fatores psicológicos:
★ Acentuando perfeccionismo,
sensibilidade a críticas, baixa
autoestima, ansiedade interpessoal;
★ Alta esquiva ao dano e baixa busca
por recompensas;
★ Preocupação com a autonomia,
identidade e separação.
★ Distúrbio da imagem corporal;
★ Abuso físico e sexual na infância;
★ Bullying;
★ Preocupação excessiva com o peso.
● Fatores familiares:
★ Rigidez familiar:
○ Excesso de preocupações e
controle.
★ Relações parentais disfuncionais;
★ Grande importância atribuída a
características como desempenho e
aparência física.
-
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO DSM-5
a. Restrição da ingesta calórica em relação
às necessidades, levando a um peso
corporal significativamente baixo no
contexto de idade, sexo, trajetória do
desenvolvimento e saúde física.
b. Medo intenso de ganhar peso ou de
engordar, ou comportamento persistente
que interfere no ganho de peso, mesmo
estando com o peso significativamente
baixo.
c. Perturbação no modo como o próprio
peso ou a forma corporal são vivenciados,
influência indevida do peso ou da forma
corporal na auto-avaliação ou ausência de
reconhecimento da gravidade do baixo
peso atual.
tipos
❖ Restritivo:
➢ Se nos últimos 3 meses não houve
episódios recorrentes de compulsão
alimentar ou comportamento purgativo
(como vômitos induzidos, uso de
laxantes, diuréticos ou enemas).
➢ A perda de peso ocorre basicamente
pela dieta, jejum e/ou exercício físico;
❖ Compulsão alimentar purgativa:
➢ Se nos últimos 3 meses o indivíduo se
envolveu em episódios recorrentes de
compulsão alimentar purgativa;
➢ Vômitos autoinduzidos;
➢ Uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
Gravidade
- Leve - IMC > ou = a 17;
- Moderado - IMC entre 16 e 16,99;
- Grave - IMC entre 15 e 15,99;
- Extrema - IMC < 15
QUADRO CLÍNICO
Grande conhecimento sobre valores calóricos
de alimentos, evitando alimentos que
engordam (com crenças diversas sobre o
tema), crença que a gordura consumida se
transforma imediatamente em gordura
corporal.
● Hábitos alimentares:
○ Dietas especialmente vegetarianas
ou bizarras;
○ Dividir alimentos em pequenas
porções;
○ Ruminar alimentos;
○ Evitar comer na presença de
outros;
○ Sofrimento evidente ao se
alimentar.
COMPLICAÇÕES
Cardiovascular:
- Bradicardia, diminuição da PA,
alterações no intervalo QT, insuficiência
cardíaca, arritmias (principal causa de
óbito).
Eletrólitos:
- Hipopotassemia, hiponatremia,
hipoglicemia e desidratação.
Hematológico:
- Anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Renal:
- Edema, IRA, ureterolitíase.
Reprodutivo:
- Amenorreia, infertilidade, atraso do
desenvolvimento sexual.
Trato gastrointestinal:
- Constipação intestinal, dor abdominal.
TRATAMENTO
Farmacológico:
Sem evidência de impacto para o
tratamento na anorexia pura, mas
benzodiazepínicos podem ser utilizados para a
ansiedade pré-prandial, ou no tratamento de
comorbidades.
Não farmacológico:
Equipe mínima de psicólogo,
nutricionista e psiquiatra, com o objetivo de
regularizar o padrão alimentar
(suplementação alimentar) e suspender
práticas restritivas e purgativas.
INTERNAÇÃO
- Falha no tratamento ambulatorial;
- Rápida ou importante perda de peso ou
desnutrição grave;
- Complicações clínicas como distúrbios
hidroeletrolíticos, arritmias, anemias,
hipotermias, disfunção renal ou hepática.
- Ideação suicida;
- Indicação pela comorbidade psiquiátrica.
BULIMIA NERVOSA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
- Termo derivado de “Bous-limos” (fome
de boi);
- Acomete principalmente indivíduos do
sexo feminino, sobretudo adolescentes e
adultos jovens (pico de incidência aos 20
anos de idade).
- Assim como na anorexia, trata-se de um
transtorno multifatorial.
- Transtorno multifatorial:
● Fatores biológicos:
★ Predisposição hereditária:
○ Maior concordância entre
gêmeos monozigóticos;
★ Mantenedores:
○ Alterações na neurotransmissão:
■ Serotonina, noradrenalina.
○ Peptídeo YY, leptina e
colecistoquinina - que atuam na
saciedade.
● Fatores psicológicos:
★ Pensamento dicotômico;
★ Acentuado perfeccionismo,
sensibilidade a críticas, baixa
autoestima, ansiedade interpessoal.
★ Autodestruição;
★ Medo de abandono.
★ Autoavaliação negativa.
★ Experiências traumáticas na
infância.
● Fatores familiares:
★ Conflitos intrafamiliares;
★ Alterações nas relações
interpessoais e sistêmicas;
★ Dificuldade de comunicaçãoe falta
de coesão no núcleo familiar.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO DSM-5
a. Episódios recorrentes de compulsão
alimentar:
* Ingestão de uma quantidade de
alimento definitivamente maior do que a
maioria dos indivíduos consumiria no
mesmo período em circunstâncias
semelhantes, com sensação de perda de
controle em um período de tempo
determinado.
* Sensação de falta de controle
sobre a ingestão durante um episódio.
b. Comportamentos compensatórios
inapropriados recorrentes a fim de
impedir o ganho de peso:
* Vômitos auto-induzidos;
* Uso de laxantes ou diuréticos;
* Jejum ou exercício em excesso.
c. A compulsão e os comportamentos
compensatórios devem ocorrer, em média,
no mínimo 1 vez por semana durante 3
meses.
d. A autoavaliação é indevidamente
influenciada pela forma e pelo peso
corporal;
e. A perturbação não ocorre exclusivamente
durante episódios de anorexia nervosa.
QUADRO CLÍNICO
Insatisfação e preocupação excessiva com o
corpo, restrição e dieta com menos obstinação
em relação à anorexia, com momentos de
fome incontrolável e o binge, com culpa
imediata após o episódio de compulsão
alimentar, podendo recorrer a vômitos para
satisfação e alívio momentâneo mas que pode
seguir de culpa e ansiedade, piorando a
autoestima e retomando a dieta.
- Episódios de alimentação bizarra (o
binge pode chegar a > 14.000 Kcal.
- Estocagem e furto de alimentos.
- Raiva em sentir fome/perda de controle
- Prática de atividade física em excesso
visando a perda de peso.
COMPLICAÇÕES
Geral:
- Desidratação, hipotensão e desmaios.
Pele e anexos:
- Retração gengival, erosão do esmalte
dentário e hipertrofia das parótidas.
Gastrointestinal:
- Esofagite, esôfago de Barrett, DRGE,
ruptura de esôfago e hérnia de hiato.
Eletrólitos:
- Hipopotassemia e alterações
hidroeletrolíticas.
Cardiovascular:
- Arritmias e bradicardia.
Reprodutivo:
- Irregularidade menstrual e risco de
aborto espontâneo.
TRATAMENTO
Farmacológico:
Inibidores seletivos da recaptação de
serotonina que diminuem os episódios
compulsivos (o mais utilizado é fluoxetina em
doses altas), mas o topiramato também é uma
opção.
Não farmacológico:
Psicoterapia com enfoque
cognitivo-comportamental é a que tem mais
evidências.
DIURÉTICOS
Os diuréticos fazem urinar mais vão fazer o
peso diminuir. No entanto, a perda é apenas
de líquido. Assim, eles não emagrecem, pois a
gordura corporal continua igual. Para
emagrecer, é preciso diminuir gordura
corporal, enquanto o que você consegue com
diurético é apenas desidratar.
- Tiazídicos;
- Diuréticos de alça;
- Diuréticos poupadores de potássio.
ANFETAMINAS
Anfetaminas são substâncias
simpaticomiméticas, com ação predominante
no SNC, causando liberação de dopamina de
seus estoques intraneurais, acarretando
liberação também de outros
neurotransmissores como serotonina e
noradrenalina, e inibindo sua recaptação no
terminal axônico pré-sináptico, o que pode
explicar seus efeitos farmacológicos e também
os efeitos tóxicos.
O mecanismo de ação das anfetaminas
é complexo e envolve efeitos adicionais que
afetam os níveis extracelulares de
catecolaminas, incluindo a inibição da
recaptação, efeito na exocitose, síntese e
metabolismo de neurotransmissores.
A ação anorexígena da anfetamina
pode resultar de sua ação sobre os centros de
controle do hipotálamo, por mecanismo
catecolaminérgico, aumentando a liberação
de catecolaminas nos terminais neurais e
inibindo sua recaptação. Sua ação tem efeito
psicoestimulante, suprimindo o apetite por
reduzir voluntariamente a ingestão de
alimentos e ao mesmo tempo reduzir a
atividade gastrointestinal. Essas substâncias
podem ser empregadas como auxiliares na
perda de peso associadas a estratégias
clássicas, como na redução calórica e
aumento metabólico causado pelo exercício
físico.
CAQUEXIA REFRATÁRIA
Caquexia (“má condição”) é uma
síndrome multifatorial caracterizada por
perda de massa muscular, aumento da taxa
metabólica e uma diminuição do apetite. É o
estado mais grave do emagrecimento.
- Em torno de 20% de todas as
mortes por câncer são causadas
pela caquexia, devido à imobilidade
ou falência cardiorrespiratória.
Depende do tamanho do tumor,
sendo mais frequente em tumores
pulmonares e de trato
gastrointestinal.
Esta síndrome pode estar associada à
anorexia, inflamação, resistência à insulina e
degradação das proteínas musculares. A
perda de gordura resulta, quer da anorexia,
quer da inflamação, e a perda de massa
muscular vem tanto de uma inflamação à nível
muscular, da resistência à insulina e do
hipogonadismo.
A perda de peso e a fadiga, são 2
sintomas importantes da caquexia, que
agravam uma variedade de doenças crônicas,
levando a uma diminuição de qualidade de
vida e a um pior prognóstico da doença de
base.
Pode ocorrer em muitas doenças
crônicas como AIDS, câncer, insuficiência
cardíaca crônica, falência crônica dos
pulmões, cirrose hepática, deficiência renal,
artrite reumatóide, sepse, DPOC, tuberculose.
● Pode ser:
○ Primária - relação com as
consequências metabólicas da
presença do tumor associada a
alterações inflamatórias.
○ Secundária - pela diminuição da
ingesta e asorção de nutrientes
por obstruções tumorais ou
anorexia pelo tratamento.
- Podem ocorrer ao mesmo tempo no
paciente.
DIAGNÓSTICO
Perda de peso (> ou= a 5% em 12 meses ou
menos) e no mínimo 3 dos seguintes critérios:
- Reduzida força muscular;
- Fadiga;
- Anorexia;
- Baixo índice de massa magra;
- Bioquímica diferenciada (marcadores
inflamatórios elevados - PCR > 5, IL-6 >
4, anemia e baixa albumina sérica - <
3,2).
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
A oferta por via enteral já não depende
do componente motor nem do cognitivo, ou
seja, a alimentação é administrada
diretamente no tubo digestivo através de um
cateter ou sonda.
É indicada para pacientes
impossibilitados de ingerir alimentos pela via
oral, seja por patologias do TGI alto, por IOT,
por distúrbios neurológicos com
comprometimento do nível de consciência ou
dos movimentos mastigatórios. Também é
indicada para pacientes com baixa ingestão
via oral e anorexia de diversas etiologias. A
administração de nutrição por sonda enteral
não contraindica a alimentação oral, se esta
não implicar em risco para o paciente.
Avaliação
- Subjetiva global:
- História clínica de hábitos
alimentares;
- Exame físico - massa magra e
gorda, edema e ascite;
- ASG a (bem nutrido), B
(desnutrido moderado) e C
(desnutrido grave).
- Peso corporal;
- Função muscular (músculos
respiratórios e preensão das
mãos).
ENTERAL
● Primeira opção de intervenção
nutricional;
● Mais barata, fisiológica e segura;
● Morfologia e fisiologia do TGI
preservada;
● Preservação de imunidade local e
sistêmica;
● Previne translocação bacteriana.
Indicações
- Necessidade de apoio nutricional com
TGI funcionante;
- Incapacidade de ingestão ou de suprir
necessidades nutricionais via oral;
- Alterações de absorção;
- Alterações de motilidade;
- Falha no crescimento ou desnutrição
grave
Contraindicações:
- Vômitos incoercíveis;
- Diarreia importante (> 1500 mL/dia)
originada do ID;
- Íleo adinâmico importante;
- Obstrução intestinal;
- Fístula de alto débito (> 500 mL/dia);
- Instabilidade hemodinâmica.
Classificações
Critérios para seleção da fórmula:
- Integridade do TGI;
- Presença de doença específica;
- Situação metabólica;
- Tipo de macronutriente em relação a
capacidade absortiva;
- Densidades calóricas e protéicas;
- Capacidade da dieta atingir as
necessidades nutricionais;
- Conteúdo de minerais e eletrólitos em
relação a disfunções renais, hepáticas e
cardíaca;
- Custo-benefício da dieta.