CATARATA DIABÉTICA BILATERAL

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CATARATA DIABÉTICA BILATERAL
Revisão de literatura
A doença catarata é basicamente a perda da transparência da lente cristalina do olho,
resultando em uma opacidade, essa pode atingir tanto os humanos quanto os animais. A
catarata é uma das causas mais frequentes de perda de visão dos cães, afetando os animais de
raças puras, assim como os mestiços (SILVA, 2017).
A lente dos olhos dos animais é avascular, e apresenta um arranjo altamente
estruturado de células vivas junto a um complexo de processos bioquímicos. A catarata
ocorre quando tem alteração da arquitetura lamelar, que resulta na opacidade e bloqueio da
passagem de luz, sendo mais predispostas em algumas raças do que em outras, como em
Poodle Toy, Schnauzer, Pequinês, Dachshund e Cocker Spaniel. As causas que levam ao
aparecimento da catarata são de origem hereditária ou genética, podendo ser devido a idade
do paciente. Também pode ocorrer devido a fármacos e toxicidades, causas dietéticas ou
mesmo doenças sistêmicas concomitantes, como no caso da Diabetes Mellitus (DM). Como
já dito, a diabetes pode levar a alteração da estrutura do globo ocular, além das alterações
sistêmicas que o animal vai apresentar, leva a perda das células do endotélio da córnea e
retinopatias, como microaneurismas, redução da sensibilidade da córnea e alterações dos
parâmetros ceratoconjutivais (GELATT, 2014).
A estrutura ocular pode ser vista na figura 6, a lente do cão é uma estrutura avascular,
macia e transparente com um tecido estruturado que promove a refração de raios luminosos
que entram no globo ocular até atingir a retina (SILVA, 2010).
A lente consiste em uma estrutura cristalina com 65% de água e 35% de proteína
(SILVA, 2013). O epitélio lenticular é cubóide e no seu equador diferencia-se nas fibras da
lente, assim o conteúdo interno com córtex (fibras secundárias) e núcleo (fibras embrionárias
primárias aprisionadas e compactadas no centro) (SILVA., 2013). Para que essa realize sua
função deve-se manter sua transparência, posição e sua capacidade de acomodar-se, sendo
seu principal componente o colágeno. A lente é composta por fibras e proteínas, a perda
dessa ordem faz com que leve a perda da transparência.
Figura 6. Estrutura Ocular
Fonte: (SILVA, Aline Ceschim Ernandes da, 2017)
A diabetes mellitus é uma endocrinopatia crônica que leva ao aumento de glicose no
sangue e resulta em deficiência relativa ou absoluta em produzir insulina . A catarata é uma
das complicações mais comuns e precoce em cães que apresentam DM (MILLER E BRINES,
2018), e normalmente ocorre de forma bilateral e rápida, devido às alterações metabólicas e
acúmulo de sorbitol. Nesses animais vai se ter maior concentração de glicose no sangue, que
resulta em maior difusão de glicose para dentro da lente, para a produção de energia, a
glicose anaeróbica acaba sendo desviada para a via dos polióis (GELLAT, 2014). Sendo mais
prevalente esse tipo de complicação em cães do que em gatos, devido esses terem a atividade
da aldose redutase na lente em menor grau.
Ocorre a entrada de oxigênio e glicose através do humor aquoso para sua chegada à
lente. Em casos de grande quantidade de glicose, essa é quebrada pela enzima hexoquinase,
assim limitando a taxa de glicólise. No entanto, quando os níveis da glicose estão muito altos,
como no caso da diabetes, existe a inibição dessa enzima, levando a glicose ser convertida em
sorbitol pela aldose redutase (AR). O acúmulo dessa na lente leva a formação da catarata
diabética, devido às células e proteínas da lente serem afetadas. Assim, os primeiros sinais a
serem observados para a suspeita de catarata em animais que possuem DM é a formação de
vacúolos na região do esquadros da lente, logo após o aparecimento de estrias posteriores e
anteriores no córtex e, eventual, rápida evolução para cataratas totais com grande número de
fendas (MILLER E BRINES, 2018).
Slatter (2013), classifica as cataratas segundo o grau de opacidade e maturação. Essas
podem ser incipiente, imaturas, maduras e hipermadura. Na incipiente, a visão não é
comprometida e tem opacidade focal precoce (MAGGS, 2013). Já na imatura, a opacidade é
mais extensa, e tem boa parte do cristalino envolvida, a transparência está reduzida, mas não
está totalmente perdida, assim o reflexo tapetal ainda é visível, a visão começa a ser afetada
(MAGGS, 2013). Já a catarata madura é quando a lente está totalmente envolvida, opaca, e o
olho já não apresenta mais visão, com o fundo de olho já não pode mais ser examinado
oftalmoscopicamente (MAGGS, 2013). E, por fim, a hipermadura ou catarata morganiana já
é o processo final, onde se tornam liquefeitas devido à proteólise. Com isso entra em um
estado de reabsorção, o animal pode recuperar a visão, mas também pode resultar numa
inflamação secundária.
A manifestação clínica da doença é a apresentação da opacidade da lente, e o animal
começa a ter dificuldades de enxergar, assim batendo em móveis, com baixa percepção local.
Pode ocorrer de o animal não desviar de objetos e apresentar uma baixa capacidade de
brincar. Bem como pode haver mudanças de comportamento, podendo assim se perceber a
falha na visão ou mesmo perda da visão completa. Para o diagnóstico se leva em conta a
anamnese, no qual, vai ser analisado o histórico do animal. No caso de um animal que já
apresenta diabetes, uma doença crônica, pode-se predispor ao animal apresentar catarata. E
muitos desses animais que apresentarem catarata podem progredir para cegueira (SILVA,
2010). Além disso, vai ser realizado exames clínicos e análise dos achados oftálmicos
específicos.
Para o diagnóstico, se houver clínica condizente com catarata, os achados
microscópicos indicarem lesão real (DUBIELZIG et al., 2010), sempre se deve incluir os
exames clínicos oftalmológicos, como a avaliação da resposta pupilar a ameaça, exame de
câmara anterior utilizando uma fonte de luz, a fundoscopia, o teste lacrimal de Schirmer. Este
último mede a quantidade de lágrima produzida, o uso de midriáticos, mensuração da pressão
intra-ocular (PIO) e a oftalmoscopia, que pode ser usado o oftalmoscópio ou finnoff com
lupa, exame que analisa as estruturas do fundo de olho. Importante sempre realizar o
diagnóstico diferencial para esclerose, doença que leva os animais a apresentar pupila com
aparência turva cinza-azulada, sendo uma alteração normal em animais senis. O diferencial
pode ser feito através do exame oftalmológico de fundo de olho, por meio do oftalmoscópio
ou o finnoff com lupa. No caso da esclerose, é possível visualizar as estruturas oculares, a
cabeça do nervo óptico e a vascularização. Já na catarata não vai ser possível a visualização
devido a opacidade da lente. E o desenvolvimento da catarata diabética ocorre em cerca de
75-80% dos cães em aproximadamente 12-16 meses (GELLAT, 2014).
Atualmente o tratamento de eleição para catarata continua sendo a cirurgia, a taxa de
sucesso dessa é semelhante em cães tanto não diabéticos como naqueles diabéticos. Como
tratamento clínico é um tratamento paliativo, esse não deve ser oferecido como terapia de
longo prazo como uma alternativa à cirurgia (SLATTER, 2013). Os fármacos tópicos,
sistêmicos ou intraoculares para reduzir ou prevenir a catarata ainda apresentam resultados
ineficazes (SILVA, 2017). Importante que o tutor faça o acompanhamento também com o
endócrino, para o tratamento e controle da diabetes que pode retardar ou mesmo adiar a
evolução dessa.
O tratamento cirúrgico geralmente é bem sucedido e tem bons resultados a longo
prazo para a visão do paciente e felicidade dos tutores (SLATTER, 2013; MILLER; BRINE,
2018), mas deve-se levar em consideração o paciente , pois nem todo paciente pode ser
candidato a cirurgia seguindo os pré requisitos necessários. Sendo imprescindível cuidados
tanto pré operatórios como pós operatórios, principalmente de animais que já apresentam um
distúrbio metabólico.
Importante a análise do déficit visual do animal, e outro fator a seranalisado é a retina
do paciente, através do exame de fundo de olho. Se o fundo de olho não puder ser examinado
com maiores detalhes, devido a catarata, a função retiniana deve ser avaliada através da
eletrorretinografia (ERG) para garantir que a retina já não é mais funcional (ADKINS, et al
2003; SLATTER, 2013; MILLER; BRINES, 2018).Também é muito importante que seja
feito exames de ultrassom ocular, esse é realizado antes da cirurgia para descartar qualquer
degeneração, seja vítrea ou descolamento de retina (SQUARZONI et al., 2007; SLATTER,
2013). E, por fim, avaliação do animal em estado geral, por meio de exames como
hemograma e exames bioquímicos, para que o animal tenha condições adequadas para
realizar a anestesia.
A perfeita avaliação do paciente e cuidado vai garantir que este esteja num estado
geral de saúde bom e que esteja em condições de passar por uma anestesia (SLATTER,
2013). O paciente sendo liberado para cirurgia deve ser informado ao tutor de todos os
cuidados que deverão ser realizados antes e após a cirurgia, além de serem mantidos os níveis
de glicemia adequados o paciente que passar pela cirurgia deverá ter manejo intensivo,
aplicações tópicas frequentes de medicamento no pré-operatório e no pós-operatório
(SLATTER, 2013). Além do fato da cirurgia não ser um processo que garante 100% de êxito,
por isso é necessário informar as possíveis complicações, que são a inflamação, infecção,
possível aumento da PIO e o descolamento da retina.
A correta seleção do paciente garante o sucesso da cirurgia (SILVA, 2017). Em
relação aos cuidados pré operatórios, são passados normalmente midriáticos, assim para a
produção de dilatação pupilar, podendo ser usado também como coadjuvante nesse processo
a Fenilefrina tópica a 10%, o uso de atropina a 1%. Também de realizar terapia
anti-inflamatória, para se evitar que ocorra a uveíte, sendo empregado esteróides e AINES,
sendo os AINES os melhores em pacientes diabéticos (LAUS, 2009).
Dentre os técnicas empregadas para a remoção da catarata se tem a facoemulsificação,
extração extracapsular, e extração intracapsular, sendo a técnica de facoemulsificação o
método de eleição para o manejo cirúrgico da afecção (SILVA, 2017). Geralmente, quando
diagnoticada precocemente e a doença estando estabilizada, o sucesso da cirurgia de
facoemulsificacao promove resultados semelhantes aos casos de catarata senil, sendo boa
parte dos casos bem sucedidos (CRIVELLENTI et al., 2015). A técnica cirúrgica considerada
método de eleição tem taxa de sucesso de 80% (SILVA, 2017).
A técnica de aspiração se realiza na cápsula anterior da lente e da córnea realizando a
irrigação e aspiração do conteúdo dentro da cápsula, sendo realizada na sua maioria em
animais mais jovens. Na técnica de extração extracapsular é feita uma incisão próxima a
córnea, fazendo a aspiração do córtex e do núcleo, e a retirada da lente é feita com uma
espátula, não deixando qualquer partícula. Essa era a mais utilizada até ser trocada pela
facoemulsificação. Na técnica intracapsular, se faz a remoção da lente inteira sem a abertura
da cápsula anterior, no entanto só é realizada em casos de lentes luxadas. E por fim a técnica
mais usual atualmente a facoemulsificação (Figura 7), em que se faz uma pequena incisão no
limbo e ruptura da cápsula anterior do cristalino. A sonda ultrassônica de alta frequência é
usada para quebrar a lente e os detritos são removidos por irrigação e aspiração. Esse método
resulta numa cicatrização mais rápida devido a incisão ser menor, resultando em menos
complicações pós-operatórias (MAGGS, 2013), podendo também ser colocada a lente
intraocular após a quebra e a aspiração da lente que se apresentava com catarata. A colocação
da lente intraocular (LIO) está sendo uma prática cada vez mais comum, tendo sido relatado
uma visão de melhor qualidade, especialmente a visão de perto (SILVA, 2017).
Figura 7. Cirurgia de catarata por Facoemulsificação
Fonte: Cirurgia de catarata por facoemulsificação. Site: Centro Capixaba de olhos, 2022.
Tanto o tratamento e cuidado pré cirúrgico como o pós cirúrgico são de extrema
importância. Muitos cirurgiões podem hospitalizar seus pacientes por 1 a 2 dias para
avaliação, assim podendo monitorar a pressão intraocular dos animais, e com o tempo a
frequência dos tratamentos e reavaliações diminui (MAGGS, 2013).
Dentre as complicações pós-cirúrgicas se tem a uveíte, inflamação da íris e dos corpos
ciliares, glaucoma secundário e o descolamento da retina, outros menos comuns são a
hemorragia intra-ocular, infecção e deiscência de pontos (LAUS, 2009).
Conforme Adkins (2003) é importante que o animal use colar elizabetano para
prevenir traumas aos olhos após o procedimento. Além disso, para evitar que o animal tenha
uveíte anterior muitos cirurgiões começar a tratar seus paciência antes da operação, depois
passa a ser intensificado na cirurgia, e muitos animais vão receber anti-inflamatórios
intravenosos, intramuscular ou subconjuntival para tratamento pós operatório (MAGGS,
2013). Também se deve fazer uso de antibióticos tópicos ou sistêmicos, importante estar
sempre monitorando a pressão intra-ocular (PIO). Conforme o quadro vai melhorando a
frequência de tratamento e de retornos diminui. No entanto, é importante que retornos
ocasionais ocorram para monitorar se o animal apresentou uveíte.