Cansaço e tosse no idoso 2

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Cansaço e tosse no idoso 
Paciente hipertenso e tabagista com queixa de tosse e dispneia há 2 
anos. 
Publicado em 20 de Março de 2017
 
Autores: Isadora Luz, Laís Melo Correa, Renata Pinto Gottinari de Lima 
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini 
Editores Associados: Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Rogério Linhares 
Caso 
Branco 
J.P.F. 
65 anos 
Casado 
Anamnese 
Queixa principal 
Tosse e cansaço há 2 anos. 
Histórico do problema atual 
Paciente com queixa de tosse de início há 2 anos, predominantemente pela manhã, na 
maioria das vezes produtiva, alternada por períodos de tosse seca. Concomitantemente, 
apresenta dispneia (referida como cansaço), a qual iniciou em situações como carregar 
peso e subir escadas. Atualmente está se sentindo mais cansado, não conseguindo 
acompanhar a esposa nas caminhadas diárias, tendo de fazer paradas ocasionalmente. 
Revisão de sistemas 
Nega febre, nega hemoptise. Refere perda ponderal de 5kg em 1 ano. Nega inapetência. 
Cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica. Nega claudicação intermitente. Nega 
edema de membros inferiores. 
Digestório: nega constipação, diarreia ou pirose. 
Genitourinário: nega disúria, polaciúria, diminuição do jato urinário e gotejamento pós-
miccional. 
Histórico 
Antecedentes pessoais 
Paciente tabagista (50 maços/ano), em uso de cigarro industrializado. Nega etilismo. 
Refere ser hipertenso há cerca de 10 anos, fazendo uso dos medicamentos descritos 
abaixo desde então. Dislipidemia em tratamento há dois anos. Refere ter realizado raio 
X de tórax há cerca de seis meses, mas não chegou a mostrar para o médico. 
História social 
Mora com a esposa. Mudou-se para a área da unidade básica de saúde há um mês, 
quando conseguiu se aposentar. Casa de alvenaria, com dois dormitórios com 
saneamento básico. 
Medicações em uso 
Hidroclorotiazida 25mg 1cp pela manhã; 
Enalapril 10mg 1cp de 12 em 12h; 
AAS 100mg 1cp ao meio-dia; 
Sinvastatina 20mg 1cp à noite. 
Antecedentes familiares 
Mãe hipertensa. Pai faleceu aos 70 anos por neoplasia pulmonar. Irmãos hígidos. 
Exame Físico 
 
Sintomas gerais: 
• PA:130/80 mmHg 
• Frequência cardíaca: 70 bpm 
• Frequência respiratório: 20 irpm 
• Tax.: 36,5oC 
• Peso: 62 Kg 
• Altura: 1,73 
• Ectoscopia: Bom estado geral, emagrecido, mucosas úmidas e coradas, tórax em tonel 
• Ausculta Cardíaca: Ritmo regular em dois tempos, bulhas levemente hipofonéticas, 
sem sopros. 
• Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, mas diminuído bilateralmente. Sem 
ruídos adventícios. 
• Abdome: sem particularidades 
• Membros inferiores: Extremidades frias e levemente cianóticas. Pulsos periféricos 
palpáveis e simétricos. 
• Membros superiores: presença de baqueteamento digital. 
Questão 1 
Escolha múltipla 
Quais as características abaixo são importantes 
no diagnóstico de DPOC do paciente J.P.F.? 
 Historia de tabagismo (asma) 
 Tosse crônica 
 Inicio após os 40 anos 
 Dispneia progressiva 
 Expectoração 
 
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado especialmente em pacientes com 40 anos 
ou mais, expostos ao tabagismo ou poluição ocupacional, que apresentem dispneia 
progressiva, tosse crônica e expectoração. 
Saiba mais 
 
Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD*. 
Dispneia Progressiva (piora ao longo do tempo) Geralmente piora com 
exercíciosPersistente (presente todos os dias)Descrita pelos 
pacientes como “esforço aumentado para respirar”, “fraqueza” 
Tosse crônica Pode ser intermitente e pode ser não produtiva 
Expectoração 
crônica 
Qualquer padrão 
História de 
exposição crônica a 
fatores de risco 
Tabagismo 
Poeiras ocupacionais) 
Fumaça intradomiciliar (fogão a lenha,) carvão, combustível) 
*GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 
1. Considerar DPOC se um ou mais indicadores e idade > 40 anos. 
2. Espirometria é recomendável para estabelecer o diagnóstico da DPOC. 
Questão 2Escolha simples 
Havendo disponibilidade de exames 
complementares, qual exame você solicitaria para 
confirmar o diagnóstico de DPOC? 
Bacterioscopia e cultura de escarro 
Espirometria 
Hemograma completo 
Raio x de tórax 
Peak Flow 
 
Os critérios clínicos são suficientes para realizar o diagnóstico de DPOC, porém, se 
possível, recomenda-se a confirmação espirométrica. Em relação aos demais exames: 
O hemograma completo não é um exame considerado necessário no diagnóstico da 
patologia. É importante para avaliar comorbidades e complicações no paciente, devendo 
ser solicitado conforme a suspeita clínica. Quanto ao raio X de tórax, ele contribui 
pouco para o diagnóstico, sendo importante para o diferencial de outras pneumopatias 
(como as infecciosas e bronquiectasia). 
O Peak Flow é utilizado no manejo de pacientes asmáticos (e não DPOC) em unidades 
que disponham do medidor de pico de fluxo. 
A bacterioscopia e cultura de escarro são indicadas para casos de falha do tratamento 
das exacerbações ou em pacientes hospitalizados, sendo úteis para diagnóstico 
diferencial de tuberculose e outras infecções. 
Saiba mais 
 
O Tabagismo e as Doenças Respiratórias 
O tabagismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), além de predispor a pneumonia, tuberculose, 
asma, doenças intersticiais e rinossinusite. Os fumantes estão mais susceptíveis às 
infecções respiratórias, com evolução mais grave e prolongada delas. A função 
pulmonar normalmente decresce com a idade a partir da fase adulta jovem, mas os 
fumantes apresentam um declínio anual mais acentuado medido pelo volume expirado 
forçado do primeiro segundo (VEF1). A cessação do tabagismo reduz 
significativamente a tendência de declínio da função pulmonar, independentemente do 
estágio da doença, quando comparada aos que continuam fumando. (BRASIL, 2015, p. 
88). 
Retorno 
Após seis semanas, o paciente voltou à unidade básica de saúde, relatando muito 
cansaço, e trazendo um raio X de tórax realizado há seis meses e o resultado da 
espirometria solicitada na consulta anterior. 
 
Raio X de tórax: 
Aumento da radiotransparência, arcos costais retificados, hiperinsuflação, aumento da 
trama vascular, rebaixamento do diafragma, verticalização do diâmetro transverso do 
coração. 
 
Resultado da Espirometria: 
 
Pré-Bd 
Expiratório Real Previsto % do Prev. Valores LI 
CVF 1.72L 3.41 L 50.43 % 2.54 L 
 
Pré-Bd 
VEF 1.O 1.30 L 2.62 L 49.41 % 1.83 L 
VEF 1.0/CVF 75.51 % 77.93% 96.89 % 69.36 % 
PFE 3.81 L/S N/A N/A N/A 
FEF 25-75% 1.03 L/S 2.54 L/S 40.46 % 1.52 L/S 
FEF 50 1.18 L/S N/A N/A N/A 
 
 
Pós-Bd Variações 
Expiratório Real % do Prev. Expiratório Real % 
Diferença 
CVF 2.01 L 58.99% CVF 0.29 L 16.97% 
VEF 1.O 1.36 L 51.94% VEF 1.0 0.07 L 5.12% 
VEF 
1.0/CVF 
67.86% 87.08 % VEF 1.0/CVF -7.65% -10.13% 
PFE 4.29 L/S N/A PFE 0.48 L/S 12.62% 
FEF 25-
75% 
0.73 L/S 28.91 % FEF 25-75% -0.29 L/S -28.55% 
FEF 50 1.06 L/ N/A FEF 50 -0.12 L/S -10.00% 
 
Não houve variação significativa de volume após uso de broncodilatador. 
Questão 3Escolha simples 
De acordo com a espirometria do paciente, como 
você o classificaria em relação à gravidade da 
DPOC? 
Estádio 4 – DPOC muito grave 
Estádio 3 – DPOC grave 
Estádio 1 – DPOC leve 
Estádio 2 – DPOC moderada 
 
 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 51. 
Questão 4 
Escolha múltipla 
Que tratamento medicamentoso você 
prescreveria para o paciente de acordo com sua 
classificação? 
 Redução dos fatores de risco e beta-2 de curta ação 
 Redução dos fatores de risco e oxigenioterapia 
 Redução dos fatores de risco e anticolinérgico 
 Beta-2 de curta ação e anticolinérgico 
 Beta-2 de longa duração e corticoide sistêmico 
 
O tratamento deve ser individualizado e ajustado de acordo com a resposta de cada 
paciente. Os broncodilatadores são a principal classe para tratamento da DPOC. Podem 
ser administrados tanto de forma regular, comopara alívio sintomático, se necessário. A 
escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração os sintomas e a 
gravidade da doença, conforme o seguinte esquema: 
 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 57. 
Saiba mais 
 
Manejo da DPOC estável conforme Ministério da Saúde 
Princípios gerais: 
• A educação em saúde tem importante papel na cessação do tabagismo e constitui uma 
das ações realizadas pelas equipes de Saúde da Família. 
• Broncodilatadores (BD) são os principais medicamentos para o controle sintomático da 
DPOC e podem ser prescritos para uso regular. Entre os BD, os mais importantes são 
os agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas. Os BD de longa duração em uso regular 
são mais efetivos e convenientes que os de curta duração. 
• O tratamento regular com corticoides inalatórios está indicado para pessoas com 
DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes. 
• O uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser evitado devido a uma 
relação risco-benefício desfavorável. 
• A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. A 
antipneumocócica é recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo 
dessa idade se VEF1<40% do previsto. 
• Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade física, tanto para 
aumentar a tolerância ao exercício quanto para melhorar os sintomas de fadiga e 
dispneia. 
(BRASIL, 2010, p. 52). 
 
Oxigenoterapia 
A oxigenoterapia domiciliar com administração de oxigênio é uma intervenção efetiva em 
reduzir a mortalidade dos pacientes com DPOC grave ( VEF1 < 30% do previsto), além de aliviar 
os sintomas de decorrentes da insuficiência cardíaca direita. Entretanto, apresenta como 
inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e o risco de acidentes se o 
paciente continuar fumando. 
As indicações baseiam-se em dados gasométricos e clínicos: 
- PaO2 ≤ 55mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília, fora de períodos de 
exacerbação, confirmado por 2 medidas em um período de 3 semanas) 
- PaO2 entre 55 e 59mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou 
policitemia). Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematócrito >55%) 
e/ou sinais de insuficiência cardíaca direita como hipertensão pulmonar evidenciada no ECG 
ou Ecocardiograma. 
Não esqueça: para prescrição de oxigenoterapia, utiliza-se a medida de saturação de 
oxiemoglobina obtida por gasometria! O oxímetro de pulso somente deve ser utilizado para 
titular a quantidade de O2 a ser administrada nas atividades de vida diária (idealmente entre 
90 e 92%). 
(BRASIL, 2010). 
Retorno 
Paciente retorna a consulta 3 meses após início do tratamento. Refere ter notado piora 
de dispneia há 1 semana. Notou também aumento da quantidade da expectoração e que 
esta tornou-se amarelada e mais grossa. Nega febre. 
Questão 5 
Escolha múltipla 
De acordo com os sintomas relatados pelo 
paciente, qual o provável diagnóstico? 
 Bronquiectasia 
 Tuberculose 
 Exacerbação de DPOC 
 Neoplasia de pulmão 
 Asma 
 
A exacerbação na DPOC é definida como uma mudança súbita na característica basal da 
dispneia, tosse e/ou escarro que vai além das variações cotidianas desses pacientes. 
Geralmente os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilância, aperto no peito, 
aumento na expectoração, com alteração da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% 
apresentam febre durante as exacerbações. (BRASIL, 2010, p. 61). 
Saiba mais 
Critérios para hospitalização em exacerbação de DPOC 
É necessário reconhecer os sintomas de exacerbação e avaliar sua gravidade para decidir 
se o tratamento poderá ser feito na unidade de saúde ou no hospital. Alguns sinais e 
sintomas, bem como a condição social em que o paciente se encontra, constituem 
critérios para internação, conforme o quadro abaixo: 
 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 62. 
Objetivos do Caso 
Abordagem sindrômica para dispneia. Exame respiratório e indicação adequada de 
exames complementares e interpretação da espirometria. Diagnóstico e diagnóstico 
diferencial de DPOC. Classificação de gravidade e critérios de hospitalização. 
Abordagem terapêutica do paciente crônico e da exacerbação do DPOC e indicação de 
oxigenoterapia.