Leucemias agudas e crônicas

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Leucemias agudas e crônicas 
Acd. Paulo Roberto T30 
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Leucemias agudas e crônicas 
 Acd. Paulo Roberto T30 
 Aspectos gerais 
➢ Leucemia → doença maligna na medula óssea com crescimento desordenado de determinada linhagem celular, 
com perda da função original daquela célula; 
➢ Corresponde a 7% dos distúrbios hematológicos e 9ª causa de CA; 
• Classificação: 
▪ Linfoide x mieloide; 
▪ Aguda (células imaturas) x crônica (células maduras, curso indolente); 
• Epidemiologia: 
▪ Incidência anual de 5 casos/100.000; 
▪ LLA é o câncer mais comum na infância (< 5 e > 50 anos); 
▪ LLC = doença de idosos (> 70 anos); 
▪ LMA (> 45 anos); 
▪ LMC (30-50 anos); 
▪ Taxa de cura de 40-80%; 
• Fatores de risco: 
▪ Tabagismo (LMA), RT e radiação (LMA e LLA); 
▪ Síndrome de Down, anemia de Fanconi, neurofibromatose, etc; 
▪ Benzeno (LMC, LMA, LLA); 
▪ QT, síndrome mielodisplásica, fármacos alquilantes (Clorambucil, melfalam); 
▪ Infecções – bactérias e vírus (EBV, herpes, HIV); 
▪ Hereditários; 
• Quadro clínico: 
▪ Síndrome anêmica – palidez, dispneia, astenia, fraqueza, descompensação cardíaca; 
▪ Infecções de graus variáveis; 
▪ Plaquetopenia – epistaxe, gengivorragia, petéquias, equimoses, metrorragia; 
▪ Febre, sudorese, emagrecimento, hiporexia; 
▪ Dor óssea, desconforto esternal, poliartrite migratória; 
▪ Sintomas de leucostase e infiltração de órgãos; 
• Avaliação inicial: 
▪ Anamnese + exame físico; 
▪ Hemograma completo + hematoscopia, bioquímica completa e sorologias (HCV, HBV, HIV, VDRL, CMV, EBV); 
▪ Beta-HCG, TAP, TTPA, fibrinogênio; 
▪ ECO, ECG, Rx de tórax; 
▪ Exames complementares relacionados aos sintomas – TC de crânio, punção lombar, USG abdominal; 
• Exames de diagnóstico: 
▪ Mielograma, Imunofenotipagem; 
▪ Citogenética (cariótipo), biologia molecular; 
▪ Biópsia de medula – se aspirado seco; 
▪ HLA (pacientes, pais e irmãos), FISH, PCR, MicroRNA; 
 Particularidades da leucemia aguda 
1. Proliferação → acúmulo de blastos na medula, de modo a impedir que haja proliferação de outras células; 
▪ Pancitopenia; 
▪ Dor óssea; 
 
 
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▪ Febre → pensar em infecção; 
2. Leucemização → blastos no sangue periférico; 
▪ Leucocitose às custas de blastos; 
▪ Leucostase – sangue viscoso que pode causar sintomas sistêmicos, como dispneia, hipóxia; 
3. Infiltração → acometimento de órgãos; 
▪ Hepatoesplenomegalia; 
▪ Pele, hiperplasia gengival; 
▪ SNC, órbita, linfonodo, testículo; 
 Leucemia mieloide aguda 
• Epidemiologia: 
▪ Mais comum em homens e brancos > 45 anos, sendo que a incidência aumenta com a idade, com começo 
mediano aos 65 anos; 
▪ 10 a 15% das leucemias em crianças; 
▪ As alterações citogenéticas e a reposta ao tratamento inicial têm grande influência no prognóstico; 
▪ Resposta com a idade < 60 anos (30%) e > 60 anos (10%); 
• Quadro clínico: 
➢ Geral → Astenia (anemia normo-normo), febre (leucopenia), petéquias/equimoses (plaquetopenia), leucostase 
e infiltração; 
▪ M2 → cloroma – infiltração da órbita, causando protusão ocular; 
▪ M3 → CIVD – consumo de fatores de coagulação (cariótipo t(15;17)); 
▪ M4/ M5 → hiperplasia gengival; 
• Diagnóstico → ≥ 20% de blastos mieloides; 
▪ Morfologia → bastonetes de Auer – patognomônico, mas nem sempre presente; 
▪ Imunofenotipagem → CD-13, CD-14, CD-33, CD-34; 
▪ Citogenética → t (8,21); t (15,17); inv (16); 
• Tratamento: 
1. Específico: 
▪ Quimioterapia (esquema 7 + 3) – Aracitin, daunoblastina e idarrubicina; 
▪ Ácido transretinoico (ATRA) no subtipo M3 – evita CIVD; 
2. Suporte (serve para todos os tipos de leucemia): 
a) Concentrado de hemácias: 
▪ Hb ≥ 6-7 g/dl; 
▪ Hb ≥ 8-9 g/dl em cardiopatas e em idosos; 
▪ Exceto na hemólise crônica; 
b) Concentrado de plaquetas (1U/10 kg): 
▪ Plaquetas < 10.000/mm3 → sempre; 
▪ Plaquetas < 20.000/mm3 → febre/infecção; 
▪ Plaquetas < 50.000/mm3 → sangramento; 
 
 
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c) Neutropenia febril: 
▪ Infecção não se torna visível porque não há reação imunológica do organismo pela ausência de 
neutrófilos. Logo, ao apresentar febre, um neutropênicos está infectado; 
▪ Neutrófilos < 500/mm3 e febre ≥ 38,3ºC; 
▪ Conduta hospitalar → hemocultura + ATB: 
✓ Cefepime, Piperacilina-tazobactam – cobrir pseudomonas; 
✓ Vancomicina – associar para cobrir G (+) se infecção de cateter, acometimento cutâneo e 
instabilidade; 
✓ Anfoterecina B, caspofungina – associar se não houver melhora em 4-7 dias; 
▪ Domiciliar – baixo risco (Clavulin + Ciprofloxacino); 
d) Outros: 
▪ Suporte nutricional, psicológico e equipe multiprofissional; 
3. Síndrome de lise tumoral (serve para todos os tipos de leucemia): 
▪ A lise da célula tumoral libera potássio, fosfato, ácido úrico (metabolização das purinas); 
▪ HIPERcalemia, HIPERfosfatemia e HIPERuricemia + HIPOcalcemia e disfunção renal; 
✓ O fosfato atua como quelante do cálcio, de modo a formar cristais, assim como o ácido úrico. Isso, por 
sua vez, se acumula nos rins, causando disfunção renal; 
▪ Prevenção: 
✓ Hidratação vigorosa → “lavar” os cristais nos túbulos renais; 
✓ Agentes hipouricemiantes → Alopurinol, rasburicase; 
 OBS – Fatores prognósticos: idade, número de leucócitos no exame inicial , alteração genética da célula leucêmica; 
 Leucemia linfoide aguda 
• Epidemiologia: 
▪ Neoplasia mais comum da infância – 30% dos canceres infantis; 
▪ Meninos 1,2:1 meninas, com incidência máxima entre os 5 anos (75%) e antes dos 6 anos. Outro pico > 50 anos; 
▪ 85% LLA-B e 15% LLA-T; 
• Quadro clínico: 
➢ Geral → anemia, neutropenia, plaquetopenia; 
▪ Dor óssea, síndrome meníngea, febre, hepatoesplenomegalia; 
▪ Infiltração de SNC e testículo; 
▪ Linfadenopatia; 
• Diagnóstico → ≥ 20% de blastos linfoides – geralmente leucócitos > 200.000; 
▪ Linhagem B → CD-10, CD-19 e CD-20; 
▪ Linhagem T → CD-3 e CD-7/ t (12,21) e hiperploidia (melhor prognóstico) / t (9,22) – Philadelphia (pior 
prognóstico); 
 OBS – Mandatório fazer punção lombar; 
• Tratamento: 
▪ Mesmo padrão da LMA; 
▪ QT por 2 anos (remissão 80-90%), RT; 
▪ Profilaxia SNC – quimioterapia intratecal*; 
▪ Cura: criança (80%) e adulto (20-30%); 
 Particularidades da leucemia crônica 
1. Proliferação de células maduras → não permanecem muito tempo na medula (pancitopenia não é comum); 
2. Leucemização → leucocitose (com ou sem desvio à esquerda) e leucostase; 
3. Infiltração → baço, fígado, linfonodo; 
 
 
 
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 Leucemia mieloide crônica 
• Características: 
▪ Distúrbio clonal de uma célula pluripotente, representando 15% das leucemias; 
▪ Incidência média aos 55 anos, sendo insidioso e em 50% um achado incidental; 
▪ Translocação (9,22) → cromossomo Philadelphia. Isso gera genes híbridos (BCR, ABL) que codificam uma 
proteína, a tirosina quinase, a qual ordena o amadurecimento e a multiplicação da linhagem mieloide; 
• Quadro clínico: 
▪ Esplenomegalia de grande monta; 
▪ Hipermetabolismo (anorexia, sudorese noturna, perda de peso); 
▪ Síndrome de leucostase (distúrbios visuais, insuficiência respiratória e alterações neurológicas); 
▪ Não há infecção; 
• Laboratório – leucocitose > 50.000 (geralmente): 
▪ Neutrofilia com desvio à esquerda (desvio não escalonado); 
▪ Basofilia e eosinofilia; 
▪ Trombocitose e anemia normo-normo; 
▪ Ácido úrico aumentado; 
▪ Fosfatase leucocitária baixa – enzima ativada quando os neutrófilos são recrutados para “trabalhar”. No caso da 
leucemia, eles estão aumentados pelo processo cancerígeno; 
 OBS – Leucemia x reação leucemoides (qualquer leucocitose intensa, que lembre leucemia; ex: hepatopatia crônica, 
pancreatite crônica, grandes queimados); 
• Diagnóstico: 
▪ Pesquisa do gene BCR-ABL/ cromossomo Philadelphia t(9:22) no sangue periférico ou mielograma (mais 
invasivo); 
• Tratamento: 
▪ Imatinibe (Gleevec®) – inibidor da tirosina quinase; 
▪ Hidroxiureia e Citarabina;▪ Transplante de medula óssea; 
 OBS – Todos os pacientes devem receber o tratamento, pois pode ocorrer crise blástica devido ao acúmulo de 
alterações citogenéticas; 
Leucemia linfocítica crônica 
• Características: 
▪ Mais presente em idosos, sendo comum no ocidente e rara no extremo oriente; 
▪ Predomínio no sexo masculino (2:1), indolentes (2-10 anos); 
▪ Há alguma sobreposição com os linfomas indolentes; 
▪ LLC de células B – pico entre 60-80 anos, etiologia desconhecida, mas com risco predisposição genética; 
• Quadro clínico: 
▪ Linfadenopatia; 
▪ Linfocitose; 
▪ Hipogamaglobulinemia; 
 
 
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▪ Anemia e plaquetopenia pouco frequentes; 
▪ Pode haver hemólise autoimune; 
• Diagnóstico: 
▪ Linfocitose > 5.000 persistente + CD-5 (citometria) no sangue periférico; 
▪ Mielograma – substituição de granulócitos por linfócitos maduros de tamanho menor; 
▪ Imunofenotipagem – células B (CD-19) em sangue periférico; 
• Estadiamento: 
 
 
 
 
 
 
• Tratamento: 
▪ Curas são raras, preferindo tratamentos conservadores com objetivo de controlar os sintomas, e não de 
normalizar o hemograma; 
▪ Muitos não requerem tratamento, indicando-se quando organomegalias incomodativas, complicações 
autoimunes e supressão da medula óssea pela infiltração linfoide; 
▪ QT – Rituximabe (anti-CD20) + quimioterápicos, como fludarabina, ciclofosfamida, Clorambucil; 
▪ Corticoterapia; 
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