Semiologia do aparelho urinário (1)

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Composição do sistema urinário: 
 
• Rins 
• Ureteres 
• Bexiga 
• Uretra 
 
Introdução 
 
A semiologia urológica na infância exige dedicação e 
sensibilidade próprias das especialidades pediátricas e 
a pesquisa de sinais e sintomas e está diretamente 
relacionada à idade da criança. 
 
Informações pelos próprios pacientes maiores ou 
acompanhantes dos menores, sofrem uma 
variabilidade extrema na sua precisão e qualidade → a 
anamnese deve ser necessariamente complementada 
por um exame físico minucioso, que também tem suas 
peculiaridades. 
 
Anamnese 
 
Sintomas gerais: 
 
• Dor 
 
- Um dos principais responsáveis pela visita médica. 
 
- Há o risco de representar doenças graves. 
 
- Dentre as mais frequentes destacam-se: 
 
Dor abdominal - geralmente inespecífica e difusa; 
 
Dor genital, miccional (disúria) e testicular. 
 
• Inapetência, astenia, ganho ponderal 
inadequado/perda de peso 
 
Neonatos e lactentes que não conseguem mamar 
correm risco de hipoglicemia e crianças maiores de 
desidratação e desnutrição. Tais situações podem ser 
vistas em doenças urológicas, especialmente em 
quadros infecciosos, quando a febre inexiste por 
imaturidade do sistema imunológico e necessitam de 
pronta intervenção. 
 
Curvas de crescimento em platô ou mesmo 
descendentes podem estar presentes em crianças com 
antecedentes de infecções urinárias de repetição e 
devem ser investigadas quanto a possíveis causas 
subjacentes. 
 
Sintomas específicos 
 
• Frequência miccional 
 
Sofre variação da idade e ingesta hídrica. 
 
Amentada (polaciúria): ≥ 8 vezes/dia. 
 
Diminuída: ≤ 3 vezes/dia. 
 
Geralmente, se associa a situações que comprometem 
o armazenamento urinário vesical. 
 
• Incontinência 
 
É a saída involuntária de urina em qualquer situação. 
 
Deve ser caracterizada quando ocorre após o controle 
miccional plenamente adquirido ou quando este já 
deveria ter sido obtido. 
 
Pode ser contínua ou intermitente. 
 
- Acordado: diurna. 
 
- Dormindo: enurese noturna – condição clínica a partir 
de 5 anos de idade. 
 
• Urgência 
 
Desejo súbito e de difícil contenção para urinar após a 
aquisição do controle miccional completo ou quando 
este já deveria ter sido obtido. Pode estar associado a 
perdas urinárias. 
 
• Noctúria 
 
É o desejo de despertar para urinar. 
 
• Hesitância 
 
É a dificuldade para iniciar o jato urinário quando existe 
o desejo miccional. Não reflete a necessidade de 
esforço, mas de desencadear a contração vesical para 
iniciar a micção. 
• Esforço miccional 
Semiologia do Aparelho Urinário 
Refere-se à necessidade de impor um aumento da 
pressão abdominal (Valsalva) para iniciar e/ou manter 
o jato urinário. 
 
• Jato urinário 
 
Denota um jato urinário com pressão diminuída, 
podendo ser evidenciado como mais afilado e com 
alcance menor. 
 
• Intermitência 
 
Diz respeito a um jato urinário que não se completa de 
forma contínua, mas apresenta intervalos com 
interrupção ou importante redução de seu fluxo. 
 
• Disúria 
 
Dor ou queimor ao urinar. Deve ser caracterizada 
quanto ao momento do jato urinário: 
 
- Inicial: sugere doenças uretrais. 
 
- Terminal: mais frequente em doenças vesicais. 
 
Manobras de retenção 
 
- São atitudes corporais praticadas pelas crianças para 
retardar ou impedir a micção. 
 
• Cruzamento das pernas; 
 
• Apertar ou tracionar a genitália; 
 
• Acocorar-se pressionando o períneo contra um 
dos calcanhares - reverência de Vincent. 
• Gotejamento pós-miccional 
 
É a presença de saída de conteúdo urinário em gotas 
ao término do fluxo miccional. 
 
• Jato em spray ou duplo 
 
Representa a saída do jato urinário de forma espalhada 
ou dividido em dois fluxos de direção distintas. 
 
• Retenção urinária 
 
É a incapacidade absoluta de promover a micção → 
não ocorre o esvaziamento vesical voluntário. 
 
Retenção urinária aguda: manifesta-se em litíase 
coloureteral, ulcerações do meato uretral, cistite e 
uso de opióide. É resolvido com cateterismo 
vesical. 
 
Retenção urinária crônica: a bexiga é distendida 
pelo esvaziamento incompleto e seu volume 
ultrapassa o limite da elasticidade vesical, havendo 
um transbordamento de urina. Pode ocorrer em 
casos obstrutivos funcionais ou anatômicos da 
uretra posterior (VUP), síndrome da deficiência dos 
músculos abdominais e síndrome da bexiga 
preguiçosa. 
 
• Outros sinais e sintomas 
 
Edema: divididos em nefróticos e nefrítico, ele pode ser 
localizado ou generalizado, dependendo do grau de 
retenção de água. 
 
Febre: febre alta acompanhada de arrepios, calafrios, 
urina turva e com odor fétido, dor lombar e 
hipogástrica são sintomas de infecções do trato 
urinário alto ou pielonefrite aguda. Em outros casos, a 
ITU se manifesta apenas com febre 
 
Hipertensão arterial. 
 
Massas palpáveis: rins policísticos, rim multicístico, 
grandes hidronefroses e tumores malignos ou benignos. 
 
Apesar de raros, os tumores de Wiilms, 
neuroblastoma e nefroma mesoblástico 
também podem apresentar massas abdominais 
palpáveis. 
 
 
 
 
 
 
Alterações do aspecto macroscópico da urina 
 
• Hematúria 
 
Apresentação de sangue na urina, transformando sua 
cor em vermelha. A origem do sangramento deve ser 
investigada com exames complementares e pelos 
aspectos da própria urina. 
 
• Piúria 
 
Apresentação turva, embaçada e malcheirosa da urina. 
Comum em infecção urinária, irritação da mucosa em 
litíase renal e desidratação intensa. 
 
• Quilúria 
 
Apresentação branco-leitosa da urina. Comum em 
filariose, bem como em tumores malignos quando há 
bloqueio linfático. 
 
• Cristalúria 
 
Apresentação branca como giz da urina, resultante da 
precipitação de fosfato ou carbonato em urinas 
alcalinas. 
 
• Urina espumosa 
 
Apresentação comum em casos de proteinúria. 
 
Alterações do débito urinário 
 
• Oligúria 
Diminuição do débito urinário abaixo de 1 ml/kg/hora. 
Pode se manifestar em necrose tubular aguda, necrose 
cortical, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial, 
trombose dos vasos renais e rejeição de transplantes e 
por baixa ingesta hídrica. 
 
• Anúria 
 
Ausência de eliminação de urina ou eliminação de 
volume inferior a 100 ml em 24 horas no paciente 
adulto. É sinal de insuficiência renal aguda, mas pode 
ser obstrução urinária. 
 
 Poliúria 
 
Eliminação persistente de volumes urinários 
aumentados. Assim como pode ser simples 
manifestação de grande ingesta de água e bebidas 
alcoólicas, pode ser diabetes insipidus hipofisário ou 
nefrogênico, polidipsia compulsiva, descompensação 
diabética e hipercalcemia. 
 
Antecedentes 
 
Na população pediátrica os antecedentes se revestem 
de grande importância, podendo ser determinantes na 
investigação, diagnóstico ou mesmo tratamento da 
doença em questão. Nenhuma criança deve ter 
negligenciada este aspecto de sua anamnese, salvo na 
impossibilidade de obtê-lo. Destacam-se: 
 
• História familiar de doença. 
 
• Gravidez e parto. 
 
• Primeiros dias de vida. 
 
• Vacinação. 
 
• Cirurgias e outros tratamentos. 
 
• Doenças associadas. 
 
• Desenvolvimento neuropsicomotor e 
crescimento. 
 
• Ambiente: familiar, domiciliar e escolar. 
 
• Alimentação. 
 
Exame físico 
 
• Inspeção 
- Apesar da localização inteiramente abdominal e 
pélvica do sistema urogenital, a inspeção em urologia 
infantil deverá incluir desde a região craniofacial até os 
membros inferiores. 
1. A face poderá revelar doenças genéticas. 
2. Anormalidades torácicas podem estar 
associadas a malformações congênitas como 
válvulas de uretra posterior graves. 
3. A parede abdominal pode revelar massas 
abdominais visíveis → sendo a hidronefrose uma 
de suas principais causas. 
4. Deformidades em membros associadasa 
estigmas dorsais de defeitos do fechamento do 
tubo neural → pilificação anormal, cicatrizes, 
tumorações. 
5. Perdas urinárias podem ser desencadedas 
durante o choro. 
6. Abaulamento da região inguinoescrotal, presente 
em quadros de hérnias inguinais. 
7. Flagrar um jato urinário pode também trazer 
muitas informações objetivas ou corroborar o 
relato da anamnese. 
8. Doenças congênitas genitais ou com 
repercussão nesta região dependem de diagnóstico 
visual imediato, como as hipospádias e a genitália 
ambígua. 
9. Escala de Tanner deve ser caracterizada neste 
momento. 
- A mama e os pelos pubianos não estão sempre no 
mesmo grau. Ou seja, a mama pode ser grau III, 
enquanto os pelos pubianos são grau II. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Palpação e percussão 
 
A principal causa não-oncológica de aumento do 
volume abdominal em crianças é a hidronefrose e a 
segunda oncológica é o Tumor de Wilms. 
 
Palpação bimanual de Guyon 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manobras na tentativa de alcançar o órgão 
 
 
 
 
 
 
 
Se a criança puder colaborar, a inspiração projetará o 
rim mais abaixo, facilitando o exame. Os ureteres, em 
geral, são inacessíveis ao exame palpatório. 
 
A punho-percussão das lojas renais na pesquisa da dor 
(sinal de Giordano) é de pouca serventia em crianças, 
devido à limitação no fornecimento das informações 
própria da idade e deve ser evitada por causar 
desconforto desnecessário. Em escolares e, 
principalmente, adolescentes, deve ser pesquisada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A bexiga poderá ser palpável em casos de retenção 
urinária, projetando-se as mãos em garra no sentido 
crânio-caudal em todas as direções que permitam 
limitar o globo vesical. 
 
Nos meninos, o testículo e epidídimo devem ser 
palpados em toda sua extensão. Com uma das mãos 
apreende-se o órgão projetando-o contra a pele da 
bolsa escrotal e com a outra mão palpa-se toda sua 
superfície e contorno. Os cordões também devem ser 
palpados. 
 
 
O reflexo cremastérico pode ser pesquisado passando-
se o indicador pela face interna da coxa e observando-
se a ascensão testicular. 
 
O prepúcio deve ser completamente retraído se 
possível. 
 
Doenças urológicas mais comuns