Semiologia Urogenital

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Sistema Urogenital
ANAMNESE UROGENITAL
● Sinais e sintomas ..
Então basicamente existem 4 parâmetros para serem analisados aqui: alterações na micção e no volume
urinário; alterações na cor e aspecto da urina; odor e dor. Além de, é claro, outros sintomas pertinentes.
DOR
Pode ter origem no próprio órgão ou próximo. A dor referida nasce em outro órgão e é sentida aqui.
Dor a micção (disúria) descrita como queimação pode ser inflamação do trato urinário inferior, estenose
uretral ou meato externo. A dor testicular de origem local ocorre na orquite traumática ou infecciosa; a dor
referida, na litíase ureteral, provocada por cálculo localizado em seu terço superior. Quando no terço inferior
pode haver dor de bolsa escrotal. Na prostatite geralmente a dor é localizada na região perineal. Dor
lombossacra, com irradiação para os quadris e para as pernas, é encontrada no câncer da próstata com
disseminação metastática.
1 - Dor lombar e no flanco: A dor renal característica situa-se no flanco ou região lombar, entre a 12ª costela e
a crista ilíaca, e, às vezes, ocorre irradiação anterior. O parênquima renal é insensível, não ocasionando dor.
Contudo, a distensão da cápsula renal dá origem a tal dor, principalmente pela liberação de prostaglandinas e
quimiocinas. É descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, que
piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. A dor é referida em outros locais pois a inervação, feita
pelo plexo celíaco, é a mesma que outras vísceras. Além disso, o rim compartilha origem embriogênica com o
testículo, o que faz com que a dor do rim seja sentida nessa região, assim como grandes lábios. Geralmente,
não se associa a náuseas e/ou a vômitos. Causas: nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e
pielonefrite aguda, obstrução urinária (litíase), rins policísticos.
DICA IMPORTANTE: se o paciente se queixa de dor em cólicas e se mexe para encontrar uma posição de
melhora → cálculo renal
Se o paciente encontra-se imóvel e com dor contínua→ dor de inflamação.
2 - Cólica renal ou nefrética: dor decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve
renal ou do ureter, que se acompanha de contrações da musculatura lisa dessas estruturas. Em seu início há
uma sensação de desconforto na região lombar ou no flanco, que irradia para o quadrante inferior do abdome
do mesmo lado. Evolui para dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de
mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos.
3 - Dor hipogástrica ou dor vesical: É a dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na
região suprapúbica. Pode irradiar-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação
de queimor. A pontada na micção ocorre e é por conta da contração que o detrusor faz para liberar a urina.
4 - Estrangúria ou tenesmo vesical: É perceptível quando há inflamação vesical intensa, podendo provocar a
emissão lenta e dolorosa de urina, e que é decorrente de espasmo da musculatura do trígono e colo vesical.
(Estrangúria, apesar de estar nesse tópico de DOR, também está em alteração miccional, pq é caracterizada
pela liberação lenta e dolorosa de urina).
5 - Dor perineal (prostática): É decorrente normalmente da infecção aguda da próstata, que causa dor
perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto (pode ser sentida como tenesmo). Normalmente
acompanha sinais irritativos de esvaziamento.
6- Dor do ureter - normalmente ocorre por conta de obstrução total e é aguda. A dor é sentida no quadrante
inferior e costuma irradiar. Além disso, é acompanhada de LUTS (sintomas irritativos do trato urinário baixo). A
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dor é causada pois a obstrução gera aumento de prostaglandinas e ácido lático (aumenta por conta da
isquemia que ocorre pela redução da complacência e aumento da pressão hidrostática).
7- Dor peniana: pode ocorrer com o pênis flácido (normalmente por conta da parafimose, lesão ulcerada ou
dor referida) ou ereto (peyronie ou priapismo). PS: priapismo é comum na bahia pois é um local com alta
prevalência de anemia falciforme que causa isso.
ALTERAÇÕES MICCIONAIS
Causadas por situações que impedem a urodinâmica. Podem causar urgência ou incontinência
paradoxal, além de gotejamento terminal. A urina que resta na bexiga após a micção é como um líquido
estagnado, o qual favorece a proliferação bacteriana. Instalada a infecção urinária, surgem os sintomas de dor
à micção, urina turva e com odor desagradável. Ardência miccional é comum na prostatite. Há também as
disfunções vesicoesfincterianas, habitualmente englobadas sob a designação de "bexiga neurogênica” na qual
os transtornos miccionais são devidos a alterações da função motora do sistema nervoso.
NORMALIDADE: Em condições normais, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 ml urina/dia. A
capacidade da bexiga normal é de 400 a 600 ml e o indivíduo tende a esvaziá-la quando a urina chega a 200
ml.
1 - Oligúria: Diurese inferior a 400 ml/dia ou menos de 20 ml/h. - Causas: redução do fluxo sanguíneo
renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose
tubular aguda).
2 - Anúria: volume urinário inferior a 100 ml/24 h. - Causas: obstrução bilateral das artérias renais ou
dos ureteres, necrose cortical bilateral e insuficiência renal aguda (IRA) grave (ou seja: ou o sangue não está
chegando nos rins, ou está chegando e não está sendo filtrado, ou está sendo filtrado e não consegue passar).
3 - Poliúria: volume urinário superior a 2.500 ml/dia seja por diurese osmótica ou por incapacidade de
concentração urinária. Causas: diabetes melito descompensado, diabetes insípido, hipopotassemia e
insuficiência renal crônica.
4 - Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Causas: cistite, prostatite,
uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação alérgica.
5 - Urgência: Corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar (acho que també pode se
chamar de bexiga hiperativa, e geralmente esse sintoma vem acompanhado da polaciúria).
6 - Polaciúria: Caracteriza-se pelo aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções
inferior a 2 h e sem que haja concomitante aumento do volume urinário. Causas: irritação vesical por infecção,
cálculo, obstrução, etc.
7 - Hesitação: Ocorre quando há um intervalo maior para o aparecimento do jato urinário,
normalmente associado ao esforço para urinar. Causas: obstrução do trato de saída da bexiga.
8 - Nictúria ou noctúria: Necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. Causas: fase inicial da
insuficiência renal crônica, pacientes com insuficiência cardíaca ou hepática que retêm líquido durante o dia
(muito característica em idosos).
9 - Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de estar produzindo urina
normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la. Pode ser aguda (bexiga dolorosa) ou crônica (pode
não haver dor); pode ser completa (não elimina nada - anúria) e incompleta (fica resto de urina após ato
miccional finalizado - retenção urinária). A!! A retenção urinária incompleta, quase sempre crônica,
caracteriza-se pela permanência na bexiga de determinada quantidade de urina depois de terminado o ato
miccional. Se a quantidade de urina retida for menor que a capacidade vesical, diz-se que há uma retenção
urinária incompleta sem distensão. Se, após a micção, a urina que permanece na bexiga for maior que a
capacidade vesical, tem-se um quadro de retenção urinária incompleta com distensão. - Causas: obstrução no
nível da uretra ou do colo vesical, como na estenose uretral, na hipertrofia e nas neoplasias da próstata e na
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bexiga neurogênica. Em mais jovens pensa-se em cálculo, estenose, fimose ou disfunção neurovesical. Em
mais velho pensa-se em HBP. - Ao exame físico, encontra-se massa suprapúbica,infraumbilical, mediana,
regular, arredondada, tensa, que origina som maciço à percussão, contrastando com o ruído timpânico em
torno do globo vesical. A palpação da massa hipogástrica acentua o desejo de urinar.
MANOBRA DE CREDÉ: é realizada fazendo compressão do baixo ventre com as mãos espalmadas e produz
desejo de urinar → indica retenção urinária
10 - Incontinência urinária: É a eliminação involuntária de urina.
COR E ASPECTO DA URINA
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo escuro,
conforme esteja diluída ou concentrada.
Urina avermelhada.
1 - Hematúria: sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica. O aspecto da urina depende da
quantidade de sangue e do pH. Pequena quantidade de sangue tinge a urina de marrom- escuro (cor de
"Coca-Cola'') quando o pH é ácido. Na urina alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelha viva por mais
tempo. A!! É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal. (No caso: total é quando a
urina apresenta sangue durante toda a micção. Inicial quando a urina apresenta sangue apenas no início.
Terminal é quando a urina apresenta sangue apenas no final.)
- Urina uniformemente tingida de sangue (hematúria total): indica que a origem do sangramento é
renal ou ureteral.
- Sangramento originário do colo vesical, próstata ou uretra posterior ocasiona hematúria inicial ou
terminal, sendo que a hematúria inicial é mais associada a lesões situadas entre a uretra distal e o colo
vesical.
Se houver coágulos, deve-se analisar o tamanho pois se forem pequenos (ureter) e se forem maiores
(bexiga).
Em relação a hematúria macroscópica relacione com as possíveis causas.
Hematúria: presença de hemácias na urina. A hematúria inicial tem origem prostática ou uretral; o sangue acumulado na uretra é
levado pelo primeiro jato de urina. Na estenose do meato uretral, pode ocorrer hematúria inicial. Hematúria terminal dolorosa é, às
vezes, encontrada na hiperplasia benigna da próstata em consequência da ruptura de veias telangiectásicas no colo vesical ou na
mucosa prostática, quando o paciente faz esforço para urinar. A hematúria decorrente do câncer de próstata é rara e ocorre apenas
quando o processo neoplásico invade a mucosa da bexiga ou da uretra. A hematúria terminal pode também ter origem na bexiga,
quando um processo neoplásico, ou a mucosa inflamada, é espremido pela contração das fibras musculares do detrusor, na fase final
da micção, ou quando cálculos vesicais lesam a mucosa, provocando sangramento da bexiga no fim do ato miccional. A hematúria
total geralmente depende de lesões situadas acima do colo da bexiga, no ureter ou no rim, havendo tempo para que se misturem o
sangue e a urina. A litíase e as infecções do trato urinário, associadas ou não, representam as causas mais frequentes de hematúria.
2 - Hemoglobinúria: ocorrência de hemoglobina livre na urina, condição que acompanha as crises de hemólise
intravascular (malária, leptospirose, transfusão incompatível, icterícia hemolítica).
3 - Mioglobinúria: destruição muscular maciça por traumatismos e queimaduras, e
após exercícios intensos e demorados como maratonas e nas crises convulsivas.
4 - Porfirinúria: eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem coloração vermelho-
vinhosa da urina, algumas horas depois da micção. Convém lembrar que a beterraba e alguns medicamentos
podem tingir a urina de vermelho.
PRIAPISMO
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Ereção persistente e dolorosa sem desejo sexual. causas são várias: neurogênicas, infecciosas,
traumáticas, hematológicas (leucemia e anemia falciforme), uso de injeções intracavernosas de papaverina e
prostaglandina.
HEMOSPERMIA
Sangue no esperma. Pode ser TB, esquistossomose, carcinoma de vesículas seminais e prostata, cirrose
hepática, discrasias sanguíneas como escorbuto, púrpura e leucemia, litíase prostática e hiperplasia benigna.
CORRIMENTO URETRAL
Causada principalmente por uretrite e prostatite. Corrimento uretral esbranquiçado que ocorre
somente pela manhã ("gota matinal") é encontrado na prostatite, na uretrite não gonocócica, na uretrite
traumática. Corrimento uretral serossanguinolento sugere a possibilidade de estreitamento uretral, câncer da
uretra ou corpo estranho na uretra.
DISTÚRBIOS SEXUAIS
Disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de ejaculação, anorgasmia e dispareunia.
● Doenças de acordo com a idade ..
RN - ambiguidade sexual, hidrocele, edema escrotal, criptorquias e dismorfias penianas.
Infância - balanopostites, fimoses, torção do cordão espermático
Puberdade - IST’s
40 anos - priapismo, hidrocele secundária, prostatovesiculite, câncer peniano de doença de peyronie.
>60 anos - obstruções urinárias de origem prostática (hiperplasia nodular benigna)
<80 anos - carcinoma da próstata
PERGUNTAS RÁPIDAS E IMPORTANTES
1) Quais sinais e sintomas podem estar presentes nas uretrites?
1. Disúria
2. Polaciúria
3. Urgência
4. Piúria - corrimento uretral
2) O que pode indicar vermelhidão da pele escrotal? E sinais flogísticos?
Sinais flogísticos na pele escrotal são observados nos abscessos. Coloração avermelhada da pele escrotal é
vista nos processos inflamatórios agudos e nos acidentes vasculares deste órgão - orquite, epidimite.
3) Que exames de sangue podem auxiliar no diagnóstico de Ca de próstata?
Uma glicoproteína encontrada somente nas células acinares e no epitélio ductal da próstata, denominada
antígeno prostático específico (prostate-specific antigen - PSA), passou a ser dosada no sangue, e seus valores
podem ser correlacionados com aumento do volume prostático e presença de degeneração maligna.
Associada a exames clínicos e laboratoriais, tem sido usada na avaliação inicial das doenças prostáticas,
principalmente no acompanhamento e prognóstico do câncer de próstata, pois seu nível aumenta em
proporção maior quando há células neoplásicas. Admite-se como valor máximo do PSA total < 4,0 ng/mf, e do
PSA livre < 0,72 ng/mf , mas os valores de referência aumentam com a idade.
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4) Quais as manifestações clínicas da torção testicular?
Manifesta-se clinicamente por dor lancinante, de aparecimento súbito, podendo às vezes ser precedida de dor
abdominal, imprecisa, que se irradia para a virilha. O paciente pode referir-se a crises dolorosas anteriores que
desapareceram espontaneamente ou após apalpação e/ou manipulação do testículo ("torção intermitente")
ou mencionar uma crise dolorosa do outro lado que necessitou de tratamento ou seguiu-se de atrofia
testicular. Ao exame físico, a pele escrotal pode ser normal ou avermelhada, quente e edemaciada. Como
diferencio de uma orquite ou epididimite?
5) Quais as manifestações clínicas da orquite?
A orquite aguda aparece de modo súbito e, na maioria das vezes, é acompanhada de febre alta, náuseas e
vômitos. A dor testicular é intensa e irradia-se para a virilha; a pele escrotal apresenta-se avermelhada e
edemaciada. O testículo comprometido aumenta de volume e fica doloroso à palpação; a elevação manual do
testículo reduz a dor.
6) Quais os principais sinais e sintomas da neoplasia testicular?
Dor surda, persistente, sem irradiação e localizada no flanco pode ser a única manifestação de uma neoplasia
testicular, sendo, nestes casos, causada por hidronefrose secundária à compressão ureteral por linfonodos
hiperplásicos. Podem manifestar-se também por dor abdominal devido à obstrução intestinal ou com
sintomas respiratórios decorrentes de metástases pulmonares; além de determinar edema dos membros
inferiores em consequência de obstrução de vasos linfáticos ou venosos. O mais frequente, entretanto, é o
paciente queixar-se de dor escrotal e/ou sensação de peso ou desconforto testicular.
7) Como se apresenta clinicamente a epididimite?
Na epididimite aguda, o paciente apresenta dor intensa, de aparecimento súbito, em um ou em ambos os
testículos, com ou sem febre. Sintomas de infecçãourinária podem também ocorrer, incluindo polaciúria,
disúria, nictúria e ardor à micção. Pode haver sintomas sistêmicos indicativos de processo infeccioso, tais como
astenia, anorexia, sudorese e mal-estar. A pele escrotal torna-se quente, avermelhada e brilhante. Na
epididimite tuberculosa, o comprometimento do órgão é lento, o que a diferencia da epididimite aguda. A
maioria dos pacientes queixa-se de tumefação intraescrotal, dor surda e imprecisa. A principal característica
semiológica da epididimite tuberculosa é a ausência de hiperestesia ou de dor aguda.
EXAME FÍSICO UROGENITAL
● Exame dos rins..
- Inspeção
Basicamente deveremos observar se há alguns achados como:
1. Repleção no ângulo costovertebral→ câncer ou infecção na rim
2. Denteações na pele em excesso (aquelas marcas que vemos quando deitamos muito tempo em
lençóis enrugados) → pode indicar edema na pele por conta de abscesso no rim.
- Palpação
Os rins ocupam uma posição bastante alta, debaixo do diafragma e das costelas inferiores e por isso estão bem
protegidos de uma possível lesão. Devido à posição do fígado, o rim direito é mais baixo do que o esquerdo. É
difícil palpar os rins nos homens, em razão (1) da resistência do tônus dos músculos abdominais e (2) da
posição mais fixa do que nas mulheres, movimentando-se apenas ligeiramente com a mudança de postura e
com a respiração. A parte inferior do rim direito às vezes pode ser percebida, particularmente em pacientes
magros, porém, em geral, o rim esquerdo não pode ser percebido, a menos que esteja aumentado de volume
ou deslocado.
Ok, e com eu palpo o rim, então?
O método mais sucedido é o paciente deitado em decúbito dorsal numa superfície dura, de modo que assim
ele irá ficar mais próximo das costas. Colocamos a mão no ângulo costovertebral que irá levantar o rim. Na
inspiração profunda, o rim desce e aí colocamos a outra mão debaixo de uma costela para segurar o rim. Se for
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bem-sucedida, a mão anterior pode palpar para determinar o tamanho, o formato e a consistência do órgão à
medida que ele desliza de volta para sua posição normal. (MÉTODO DE ISRAEL) OLHA IMAGEM.
Se NÃO der certo, o rim pode ser palpado com o examinador em pé atrás do paciente sentado. Outras vezes,
se o paciente estiver deitado em decúbito lateral, o rim mais alto cai para baixo e medialmente, tornando-se
mais acessível à palpação.
→ Massa Renal aumentada = hipertrofia compensatória (se o outro rim estiver ausente ou atrófico),
hidronefrose, tumor, cisto ou doença policística (nodular e duro). Mas também pode ser algo retroperitoneal
como uma lesão no intestino, na vesícula biliar ou cisto pancreático.
→ Hipersensibilidade: rim agudamente inflamado.
Dor renal é percebida nas costas e a hipersensibilidade lateralmente ao músculo sacroespinhal, abaixo da
12ª costela.
- Percussão
Às vezes, um rim aumentado de volume não pode ser percebido, particularmente se for mole, como em
alguns casos de hidronefrose. Contudo, essas massas podem ser delineadas por percussão tanto anterior
quanto posterior. Não devemos deixar de fazer pois é a percussão que identifica aumento de volume no flanco
após traumatismo renal (pois na maioria das vezes a pessoa vai ter espasmos então a palpação não é
suficiente nem válida).
MANOBRA DE GIORDANO: Punho-percussão da loja renal que deve ser feita de maneira sutil e costuma
ser positiva em pacientes com distensão da cápsula renal por obstrução ou por infecção.
- Transiluminação
Poderá ser muito útil em crianças com < 1 ano com massa suprapúbica ou no flanco. É preciso um quarto
escuro e uma lanterna que deve ser aplicada formando ângulos retos com o abdome.
O cordão luminoso de fibras ópticas, usado para iluminar vários instrumentos ópticos, é uma excelente fonte
de luz fria. Uma bexiga distendida ou uma massa cística será transiluminada, o que não ocorre com uma massa
sólida. Podem-se avaliar massas no flanco aplicando-se a luz posteriormente.
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???Diferenciação dor renal e dor radicular???
A dor radicular é causada por compressão ou irritação de nervos ou raízes nervosas e é normalmente
percebida nas áreas costovertebral e subcostal, pode propagar ao longo do trajeto do ureter e é a causa
mais comum do que chamam de “dor renal”. Por isso, o paciente que se queixa de dor no flanco deve ser
examinado em busca de evidência de irritação das raízes nervosas.
Ok, e como diferenciar? \a pressão exercida pelo polegar sobre as articulações costovertebrais revela a
hipersensibilidade local no ponto de emergência do nervo envolvido, o que não ocorre na dor realmente
renal.
- Ausculta
A ausculta das áreas costovertebrais e dos quadrantes abdominais superiores pode revelar um sopro sistólico,
às vezes associado a estenose ou aneurisma da artéria renal. Um sopro sobre as artérias femorais pode ser
encontrado em associação com a síndrome de Leriche, que pode ser a causa de disfunção erétil.
● Exame da bexiga..
A bexiga não pode ser percebida, a menos que esteja moderadamente distendida. Em adultos, deve conter
pelo menos 150 mL de urina para ser percutida. Na retenção urinária aguda ou crônica, a bexiga pode
alcançar ou até mesmo ir acima do umbigo, quando seu contorno pode ser visualizado e, em geral, percebido
→ distensão vesical!! Quando se fala da crônica, pode ser difícil palpar a bexiga, devido a sua parede flácida,
quando então a percussão passa a ser valiosa.
Em lactentes ou meninos, a palpação de uma massa profunda no centro da pelve é compatível com
bexiga espessada e hipertrofiada secundária à obstrução causada pelas válvulas uretrais posteriores (pq???
válvula da uretra posterior - VUP - é a causa mais comum de obstrução uretral congênita em crianças).
A palpação bimanual (abdominorretal ou abdominovaginal) pode revelar a extensão de um tumor
vesical, porém, para ser bem-sucedida, essa palpação deve ser feita sob anestesia.
● Exame do pênis ..
- Inspeção
1. Se o paciente não foi circuncisado, deve-se retrair o prepúcio. Isso pode revelar a presença de tumor
ou de balanite (inflamação da mucosa que reveste a glande) como causa de uma secreção fétida. Se a
retração não for possível em razão de fimose, estará indicada a correção cirúrgica (incisão dorsal ou
circuncisão).
2. Se possível verificar jato urinário: em RN pode significar bexiga neurogênica ou a VUP que falamos
acima e em adultos pode ser estreitamento uretral ou obstrução prostática.
3. Verificar marcas como as de sífilis. Se houver úlcera ativa deve-se fazer exames.
4. Manchas sanguinolentas na cueca ou fralda: em RN pode identificar estenose do meato que pode
causar hidronefrose (acúmulo de urina no rim).
5. Deve-se avaliar o tamanho do meato (costuma ser de 8mm) através da compressão anteroposterior
que permite melhor visualização e posição dele:
- Hipospádia: meato uretral externo localiza-se na face ventral ou inferior do pênis, ou mesmo no
períneo
- Epispádia: meato uretral externo localiza-se na face dorsal ou superior do pênis.
6. Avaliar micro e macropênis
- Palpação
A palpação da superfície dorsal do corpo do pênis pode revelar uma placa fibrosa que acomete a túnica
albugínea que recobre os corpos cavernosos, típica da doença de Peyronie. Áreas de endurecimento
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hipersensíveis percebidas ao longo da uretra podem significar periuretrite secundária a um estreitamento
uretra! Deve-se palpar as artérias dorsais.
- Secreção uretral
Deve-se sempre procurar secreção uretra! antes de pedir ao paciente que urine. O pus gonocócico costuma
ser profuso, espesso e amarelado, ou cinza-acastanhado. As secreções não gonorreicas podem ter um aspecto
semelhante, porém costumam ser diluídas, mucoides e escassas. Pacientes que apresentam secreção uretral
devem ser examinados também para outras doenças sexualmente transmissíveis, pois a infecção múltipla não
é incomum. Secreção sanguinolenta sugere a possibilidade decorpo estranho na uretra, estreitamento uretra!
ou tumor.
● Exame do escroto..
Devemos investigar o formato, o tamanho, as características da pele e os aspectos vasculares.
Pequenos cistos sebáceos são observados ocasionalmente, porém tumores malignos são raros. O escroto é
bífido (dividido em duas partes) quando existe uma hipospadia medioescrotal ou perineal. O linfedema genital
pode resultar também de uma ressecção radical dos linfonodos das áreas inguinal e femoral, caso em que a
pele do pênis estará envolvida. Pequenas hemangiomas da pele são comuns e podem sangrar
espontaneamente. A ultrassonografia escrotal é um suplemento útil na avaliação do conteúdo escrotal.
A pele escrotal é enrugada, mas apresenta-se lisa na criança e no adulto com insuficiência hormonal.
As massas escrotais podem ser duras ou moles, e são múltiplas as causas: epididimite, orquite, torção
testicular, hematocele, neoplasias do cordão espermático e dos testículos, hidrocele, espermatocele,
varicocele, hérnias inguinais indiretas, lipomas e gomas do cordão espermático. O comprometimento da
drenagem linfática por microfilárias pode ser responsável pelo chamado linfoescroto (a pele do escroto
apresenta-se espessada, edemaciada, com múltiplas formações bolhosas, que fazem minar líquido linfático
quase continuamente). Os processos inflamatórios, neoplásicos ou traumáticos, alteram a configuração e o
tamanho da bolsa escrotal. A hidrocele pode aumentar de maneira gigantesca o volume do escroto. A
presença de equimose difusa, que se estende ao corpo peniano e ao períneo, é comum nas lesões traumáticas
do escroto. Flacidez, atrofia, perda dos movimentos de contração e apagamento das pregas horizontais do
escroto são constantes na criptorquia e no hipogonadismo, e formações cissoides - semelhantes a uma variz
ou veia dilatada- delineiam-se nas varicoceles avançadas. Nos indivíduos com câncer da próstata, tratados
com estrogênios, nota-se uma pigmentação acentuada da rafe mediana com discromias penianas. Fístulas de
aparecimento súbito são sugestivas de processos epididimários inespecíficos, enquanto as que surgem
lentamente indicam processo tuberculoso. Ulcerações sifilíticas, neoplásicas ou tuberculosas, cisto sebáceo,
angioqueratomas, hemangiomas ou neoplasias malignas são facilmente perceptíveis ao exame físico.
1. Hidrocele: acúmulo do líquido seroso no interior da túnica vaginal do testículo ou nas bainhas do
funículo espermático por hiperprodução ou reabsorção diminuída.
2. Hematocele: acúmulo de sangue no interior da túnica vaginal, em geral em decorrência de lesão dos
vasos espermáticos. A hemorragia pode ser de origem cirúrgica, traumática ou neoplásica. Em
pacientes com escorbuto, pode ocorrer espontaneamente diabetes, sífilis, discrasias sanguíneas,
orquites e epididimites. Não é transparente à transiluminação e pode ser dolorosa.
3. Quilocele: depósito de quilo - cujo aspecto é o de emulsão branca, leitosa, contendo glóbulos de
gordura- na cavidade da túnica vaginal do testículo. Nas regiões tropicais, a quilocele é ocasionada
principalmente pela obstrução dos vasos linfáticos do escroto, especialmente da túnica vaginal, por
microfilárias. Pode ser também de origem inflamatória ou congênita. A quilocele assemelha-se,
clinicamente, à hidrocele, sendo a única diferença apenas o fato de não ser transparente. Quando se
punciona o escroto, obtém-se um líquido leitoso, rico em gotículas gordurosas, que fecha o diagnóstico
de quilocele.
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● Exame do testículo ..
- Inspeção
Em condições normais, o testículo esquerdo situa-se mais baixo que o direito. Quando o escroto estiver
aderido anteriormente ao testículo, deve-se pensar em goma sifilítica. Se a aderência for posterior, suspeita-se
de tuberculose epididimária. As neoplasias podem invadir qualquer área da pele subjacente e se a inspeção
mostrar alterações na pele escrotal, a doença encontra-se em fase avançada.
- Palpação
Palpa-se um dos testículos, comparando-o com o do lado oposto, avaliando-lhe a consistência, o formato, os
contornos e o tamanho, tendo sempre em mente a relação dos testículos com a túnica vaginal que os reveste
anteriormente. palpam-se os epidídimos, situados acima e posteriormente aos testículos, procurando-se
reconhecer as partes que os constituem: cabeça, corpo e cauda Depois, palpam-se os cordões espermáticos
até o anel inguinal externo; por fim, procura-se determinar a existência de hérnia inguinal. Nesta fase do
exame, pede-se ao paciente que contraia a musculatura abdominal ou que tussa repetidas vezes. O exame é
concluído com a pesquisa do reflexo cremastérico. Os testículos normais apresentam superfície lisa,
consistência elástica e formato ovoide. Áreas endurecidas ou nodulares devem ser consideradas suspeitas de
lesão maligna. Aumento da consistência, irregularidades na superfície ou aumento do tamanho dos testículos
podem ser encontrados nas paquivaginalites, nas periorquites e nas hematoceles que acarretam
espessamento da túnica albugínea, a qual adquire aspecto e consistência de porcelana. No adulto, cada
testículo mede em torno de 25 mf de volume. Atualmente, quando se quer determinar mais acuradamente o
tamanho testicular, deve-se recorrer aos orquidômetros, dos quais existem vários modelos.
A transiluminação das massas escrotais deve ser feita como rotina. Com o paciente em um quarto
escuro, uma lanterna elétrica ou uma luz de fibras ópticas é colocada contra o saco escrotal em sua superfície
posterior:
1. Hidrocele: brilho avermelhado, inversamente
2. A luz não é transmitida através de um tumor sólido.
Pode haver ausência de testículo no escroto, e isso pode ser transitório (testículo retrátil fisiológico) ou
representar uma criptorquidia verdadeira. A palpação das virilhas pode revelar a presença do órgão. O
testículo atrófico (orquiopexia pós-operatória, orquite secundária a caxumba ou torção do cordão
espermático) pode ser flácido e, às vezes, hipersensível, mas geralmente é firme e hipossensível.
- Anorquia: ausência congênita dos testículos.
- Poliorquia: presença de mais de 2 testículos no mesmo indivíduo
- Criptorquias ou cripitoquidia: defeito de desenvolvimento, no qual o testículo fica retido em alguma
parte de seu trajeto normal. Em outras palavras, o testículo encontra-se na sua via anatômica, mas sem chegar
à bolsa escrotal. Conforme o local da parada, a criptorquidia pode ser lombar, ilíaca ou inguinal. É possível
classificá-la, também, em intra-abdominal e intracanalicular
- Ectopia testicular: a gônada localiza-se fora de seu trajeto normal. Testículo ectópico, portanto, é
aquele que migrou para uma posição anatômica anormal. As apresentações mais comuns de ectopia testicular
são: inguinal, superficial, perineal, pubiana, crural, peniana e no hilo esplênico.
- Epidídimo
Os epidídimos situam-se sobre a borda posterossuperior dos
testículos e são facilmente perceptíveis entre os dedos indicador e polegar,
fazendo-os deslizar de baixo para cima e de diante para trás, ao longo de
ambas as faces dos testículos (manobra de Chevassu).
As vezes, é aderido bastante frouxamente à superfície posterior do
testículo e, outras vezes, está separado dele. Deve-se palpar o epidídimo
com extremo cuidado para se determinar seu tamanho e possível
endurecimento, que implica infecção, pois os tumores primários são
extremamente raros.
No estágio agudo da epididimite, o testículo e o epidídimo são
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indistinguíveis por palpação; o testículo e o epidídimo podem estar aderidos ao escroto, que costuma
apresentar-se bastante avermelhado e extremamente sensível. O epidídimo está também com aumento
difuso e regular. Com poucas exceções, o organismo infectante é Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis ou Escherichia coli.
Endurecimento indolor crônico e aumento irregular e multinodular sugere tuberculose ou
esquistossomose, embora outra possibilidade seja epididimite crônicainespecífica. Outros sinais de
tuberculose geniturinária incluem piúria estéril, vesícula seminal espessada, próstata nodular e ducto
deferente com aspecto de "conta de pérolas'' ou de rosários.
Método de Kunstadter: para melhor localizar o testículo distópico, pode-se utilizar o método de Kunstãdter.
Com o paciente de pé, o médico, sentado à sua frente, introduz o dedo indicador homônimo no orifício
inguinal externo do lado a ser examinado, ao mesmo tempo que pousa o dedo polegar sobre a região inguinal.
Para facilitar o exame, costumam-se ensaboar os dedos. A seguir, movimenta o polegar para baixo, na
tentativa de apreender o testículo entre os 2 dedos. Quando se trata de criptorquia verdadeira, não é possível
tracionar completamente o testículo para o interior da bolsa escrotal. Nos casos de pseudocriptorquia
(testículo migratório), a gônada é facilmente recolocada no interior da bolsa escrotal.
- Cordão espermático e ducto deferente
Os canais deferentes intraescrotais são palpados com facilidade em condições normais, desde seu
ponto de junção na cauda epididimária até o orifício externo do anel inguinal. Esse segmento do canal
deferente pode ser identificado pela sensação toda especial que se tem de "corda de chicote". FOTO DA
PALPAÇÃO.
Uma dilatação no cordão espermático pode ser cística (p. ex., hidrocele ou
hérnia) ou sólida (p. ex., tumor de tecido conectivo), apesar de esta última
hipótese ser rara. Lipoma na fáscia que reveste o cordão pode simular uma
hérnia. A tumefação e o endurecimento difusos do cordão são observados
como funiculite bilateral. A palpação minuciosa do ducto deferente pode
revelar espessamento (p. ex., infecção crônica), aumentos fusiformes
("conta de pérolas" causada por tuberculose) ou até mesmo ausência do
ducto. Esse último achado tem importância nos homens inférteis e pode
estar associado à fibrose cística ou anormalidade ipsilateral do ducto de
Wolff (p. ex., agenesia renal).
Quando um paciente do sexo masculino adota a posição ereta, pode-se observar uma massa de veias
dilatadas atrás e acima do testículo. O grau de dilatação diminui com a posição reclinada e pode ser
aumentado pela manobra de Valsalva → deve ser atenção pois a principal sequela potencial da varicocele é a
infertilidade.
MANOBRA DE VALSAVA: é realizada ao se exalar forçadamente o ar contra os lábios fechados e nariz
tapado, forçando o ar em direção ao ouvido médio se a tuba auditiva estiver aberta. → Detecta plexo
venoso pampiniforme dilatado e tortuoso → varicocele
● Exame retal..
1. Esfíncter e reto inferior
A estimativa do tônus esfincteriano é importante. A frouxidão do músculo sugere alterações semelhantes no
esfincter urinário e no detrusor e a possibilidade de doença neurogênica; o mesmo é válido para um esfincter
anal espástico. Além do exame prostático digital, o examinador deve palpar todo o reto inferior para excluir
estenose, hemorroidas internas, criptite, fístulas fecais, pólipos mucosos e câncer retal. É indispensável testar
a sensibilidade perianal.
2. Próstata
Deve-se coletar uma amostra de urina para exame de rotina antes do exame retal. Isso é importante, pois a
massagem da próstata ou até mesmo a palpação às vezes força a secreção prostática para dentro da uretra
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posterior. Se essa secreção contiver pus, a amostra de urina eliminada após o exame retal estará contaminada.
a. Tamanho: A próstata de dimensões médias tem cerca de 4 cm tanto de comprimento quanto de
largura. À medida que a glândula aumenta de volume, os sulcos laterais tornam-se relativamente mais
profundos e o sulco mediano acaba sendo obliterado. A importância clínica da hiperplasia prostática é
medida pela gravidade dos sintomas e pela quantidade de urina residual, e não pelo tamanho da
glândula evidenciado pela palpação. A próstata pode ter tamanho e consistência normais ao exame em
um paciente com retenção urinária aguda ou com queixas urinárias obstrutivas graves.
b. Consistência: Normalmente, a consistência da glândula é semelhante àquela da eminência tenar
contraída do polegar (com o polegar em oposição completa ao dedo mínimo) e é bastante gomosa.
Pode assemelhar-se com mingau, mole, quando congestionada (em razão da ausência de relações
sexuais ou de infecção crônica com drenagem deteriorada) e estar endurecida (devido a infecção
crônica com ou sem cálculos) ou pétrea (devido a um carcinoma em fase avançada). A dificuldade
reside em diferenciar a causa de áreas firmes na próstata: fibrose secundária a uma infecção
inespecífica, prostatite granulomatosa, granularidade decorrente de tuberculose ou áreas firmes
devidas a cálculos prostáticas ou a um câncer em fase inicial. Em geral, os nódulos causados por
infecção mostram-se elevados acima da superfície da glândula. Em suas bordas, o endurecimento
desaparece gradualmente, dando lugar à maciez normal do tecido circundante. Inversamente, a lesão
de que se suspeita nos casos de câncer de próstata não costuma ficar elevada; pelo contrário, é dura e
exibe uma margem brusca (i. e., existe uma mudança súbita na consistência no mesmo plano). Tende a
erguer-se no sulco lateral.Até mesmo o médico mais experiente pode ter dificuldade de diferenciar o
câncer de outras condições. O nível sérico do antígeno prostático específico (PSA) pode ser útil se
estiver elevado, e é atualmente o método mais comum para se diagnosticar o câncer de próstata
(estágio clínico Tlc). A biópsia orientada por ultrassonografia transretal da próstata pode ser
diagnóstica. A evidência recente sugere que o exame retal após prostatectomia radical é desnecessário
quando o PSA não é detectável, pois nenhum caso de câncer localmente recorrente foi identificado na
ausência de um PSA elevado.
c. Mobilidade: A mobilidade da glândula varia. Ocasionalmente, possui grande mobilidade e, outras
vezes, sua mobilidade é pequena. Com carcinoma em fase avançada, apresenta-se fixa, em razão da
extensão por meio da cápsula. Em adultos, a próstata deve ser massageada sistematicamente, e sua
secreção, examinada ao microscópio. Entretanto, a massagem prostática deve ser evitada na presença
de secreção uretral aguda, de prostatite aguda ou de prostatocistite aguda; nos homens próximos do
estágio de retenção urinária completa (pois pode desencadear uma retenção completa); ou nos
homens que sofrem de um câncer óbvio da glândula.
d. Massagem e esfregaço: De algumas próstatas podem ser obtidas grandes quantidades de secreção e,
de outras, quantidades mínimas ou nulas. A quantidade obtida depende, até certo ponto, do vigor com
que a massagem é realizada. Quando não se obtém secreção alguma, deve-se pedir ao paciente que
elimine pelo menos algumas gotas de urina, que conterão secreção suficiente para o exame. O exame
microscópico da secreção é feito com ampliação de pequeno aumento. A secreção normal contém
numerosos corpúsculos de lecitina, que são refrativos como as hemácias, porém muito menores.
Existem pouquíssimos leucócitos. São visualizadas umas poucas células epiteliais e, raramente,
corpúsculos amiláceos. É possível a presença de esperma, porém sua ausência não comporta qualquer
significado. A presença de grandes números ou de grumos de leucócitos sugere prostatite. Os
esfregaços corados não costumam ser práticos, pois é difícil fixar o material sobre a lâmina; até mesmo
quando a fixação e a coloração são bem-sucedidas, em geral não se identificam bactérias piogênicas.
Os organismos álcool-ácido- -resistentes podem ser encontrados com frequência por métodos de
coloração apropriados. Ocasionalmente, poderá ser necessário obter culturas da secreção prostática a
fim de se demonstrar a presença de organismos inespecíficos, bacilos da tuberculose, gonococos ou
clamídias. Após limpeza exaustiva da glande e esvaziamento da bexiga para limpar mecanicamente a
uretra, a próstata é massageada. Gotas de secreção são coletadas em um tubo estéril com meio de
cultura apropriado.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira- MedManas