Infecção do Trato Urinário - ITU

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
SAÚDE DA FAMÍLIA E COMUNIDADE IV 
 
ITU 
 
ITU 
 
✓ A simples presença de uropatógenos na urina não 
significa infecção do trato urinário; 
✓ ITU corresponde à infecção de qualquer região do 
urotélio → uretra, bexiga, próstata e rins; 
✓ Existem situações de infecção e doença; e 
situações que se tem infecção, mas não têm 
doença (paciente assintomático). 
 
✓ A ITU é dividida em baixa e alta: 
 
1. ITU baixa: 
o Cistite (inflamação por agente infeccioso da 
bexiga); 
o Uretrite (inflamação da uretra por um agente 
infeccioso). Está muito relacionada a ISTs; 
o Prostatite/epididimite (inflamação da 
próstata ou dos anexos prostáticos). 
 
2. ITU alta: 
o Pielonefrite aguda; 
o Pielonefrite crônica (mais rara); 
o A pielonefrite está muito relacionada com a 
TB, embora seja um pouco esquecida. A 
principal complicação da TB renal é o 
estreitamento ureteral. 
 
✓ ITU “complicada” e “não complicada”: 
o Alterações anatômicas ou funcionais ou de 
condições associadas a um pior prognóstico 
ou a maior risco. 
o A cistite complicada é aquela que complicou 
com cronicidade, aumento da frequência ou 
infecção urinária alta (pielonefrite). 
 
✓ A urocultura só é solicitada para mulheres com ITU 
complicada ou pielonefrite em homens; 
o Portanto, não é obrigatório a urocultura para 
o manejo de cistites em mulheres. 
 
✓ Tratamento empírico para Cistite Não Complicada 
é realizado preferencialmente com 
Nitrofurantoina 100 mg, se não houver 
contraindicação. 
o Fluorquinolonas devem ser evitadas no 
tratamento de cistites, para preservar sua 
eficácia para ITUs complicadas. 
 
 
UM CASO POSSÍVEL NA CLÍNICA DIÁRIA 
 
Adriana, 23 anos, previamente hígida, 
comparece à consulta por disúria, polaciúria e dor 
suprapúbica desde o dia anterior, sem corrimento 
vaginal, prurido, febre ou dor lombar. É 
sexualmente ativa, namora um rapaz de 25 anos 
há 2 anos. Nega relação sexual com outros 
homens e refere que o namorado não tem 
nenhum sintoma. Teve dois episódios de cistite na 
vida, um há 2 anos, e outro, há 5 anos. 
 
Qual o diagnóstico provável neste caso? 
Cistite, não sendo necessário solicitar exame 
complementar, sendo, nesse caso, a anamnese e o 
exame físico suficientes. Faz-se o tratamento 
empírico com Nitrofurantoína 100mg e deve-se 
orientar o retorno caso haja recidiva dos sintomas. 
 
✓ Oportunidades: promoção, prevenção e 
intervenção clínica eficazes. 
 
 
ITU NA APS 
 
✓ Estão entre as infecções mais frequentes em 
adultos; 
✓ Atrás apenas de IVAS não especificadas e 
amigdalites → 13,3% das prescrições de 
antimicrobianos. 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA CISTITE 
 
✓ Urgência miccional, dor em baixo ventre, 
hematúria (mais raramente), disúria (dor ao 
urinar). 
o Difere da infecção alta devido a apresentação 
clínica. Na baixa, os sintomas são mais 
localizados. Na alta, tem alguns sintomas mais 
sistêmicos, como febre, calafrios, dor lombar 
significativa contralateral ao rim acometido. 
 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
 
✓ Ascensão uretral de enterobactérias: 
o Escherichia coli → 75 a 95% das ITUS não 
complicadas; 
▪ A E. coli é uma bactéria gram negativa 
endógena (todo mundo tem no intestino 
e principalmente ao redor do ânus). 
 
o Staphylococcus saprophyticus (primeiras 
relações sexuais → “infecções da lua de mel”); 
o Proteus mirabilis é mais comum em crianças. 
Os homens têm mais propensão a ter infecção 
por esse agente. 
o A Klebsiella specicies é mais comum em 
infecções hospitalares. 
 
 
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus 
mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, 
Enterococcus faecallis, entre outros. 
 
 
✓ Pielonefrite → ascensão uretral das mesmas 
bactérias; 
✓ Pielonefrite hematogênica → pacientes 
debilitados, doença crônica ou recebendo terapia 
imunossupressora. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
✓ ITU é mais comum em mulheres, devido a fatores 
como: 
o Menor tamanho da uretra; 
o Maior colonização periuretral (úmido); 
o Ausência de substâncias antibacterianas do 
líquido prostático; 
 
✓ Em mulheres em idade fértil pode-se ter um 
episódio de cistite por ano. 
o Já as pielonefrites ocorrem em uma 
proporção de 1:28 com cistites; 
o Em casos de uretrite, deve-se invertigar ISTs; 
 
✓ É rara no sexo masculino antes dos 50 anos: 
o Se homem apresentar ITU antes dos 50 anos, 
deve ser investigado!! 
 
 
O QUE FAZER QUANDO O PACIENTE VIER À 
UBS? 
 
✓ Deve-se colher a história clínica da paciente; 
✓ Na anamnese, deve-se observar as variáveis na 
pessoa que está atendendo; 
✓ Uma mulher adulta não grávida consultando por 
um ou mais sintomas de ITU → probabilidade de 
48% de realmente estar; 
✓ Queixas de disúria e de polaciúria, associadas à 
ausência de corrimento → aumenta em 24 vezes a 
chance de ITU; 
 
✓ Deve-se ter em mente que algumas ISTs podem ter 
sintomas semelhantes à ITU e devem sempre ser 
consideradas como diagnóstico diferencial; 
o Homes: mais frequente do que cistite 
o Mulheres: sintomas de início ggradual ou mais 
de 7 dias de duração; sem dor suprapúbica; 
história de troca recente de parceiro. 
 
✓ Mulheres em idade fértil: deve-se considerar 
gestação; 
o Diagnóstico diferencial → poucos sintomas; 
o Importante considerar essa possibilidade para 
a escolha do tratamento. 
 
✓ Pielonefrite: Febre, calafrios, prostração e dor 
lombar. 
✓ Deve-se observar se o paciente apresenta 
sintomas mais localizados, como apenas dor na 
região suprapúbica e periuretral, ou sintomas mais 
sistêmicos, como febre, calafrios, etc. 
 
✓ Mulheres com queixa de corrimento ou úlceras 
genitais: deve-se realizar exame ginecológico; 
 
✓ Homens com corrimento uretral ou úlceras 
genitais: deve-se realizar inspeção genital. 
 
✓ Exames complementares: 
o Mulheres com alta probabilidade de cistite 
não complicada: considerar tratamento 
empírico; 
 
o Mulheres com probabilidade intermediária 
de ITU não complicada: exame da urina com 
fita reagente (coleta adequada): 
▪ Positivo → esterases leucocitárias ou 
nitritos; 
▪ Esterases leucocitária também podem ser 
positivas em outras condições, como ISTs. 
▪ Nitritos → Negativos em infecções por 
bactérias que não convertem nitratos em 
nitritos (S. saprophyticus, Pseudomonas 
sp. E enterococos) ou quando urina não 
ficou muito tempo na bexiga (por isso 
recomenda-se a primeira urina do dia). 
 
o Adultos com suspeita de ITU (mulheres com 
suspeita de ITU complicada ou pielonefrite 
em homens); 
▪ Sempre solicitar a urocultura; 
• Único exame que pode confirmar ou 
excluir ITU; 
• Avaliar a sensibilidade bacteriana; 
• Não deve ser solicitada para pessoas 
sem sintomas → exceção: gestantes e 
em pré-operatório de procedimentos 
urológicos. 
 
 
TRATAMENTO 
 
✓ Mulheres com cistite não complicada: 
o Antimicrobianos mostraram-se mais efetivos 
do que placebo. 
o Nitrofurantoina é o fármaco de escolha para 
tratamento empírico; 
o E. coli apresenta importantes variações 
geográficas em sua sensibilidade e 
antimicrobianos. 
o Mesmo quando a resistência de E. coli às 
fluorquinolonas for inferior a 10%, estas 
devem ser evitadas para preservar sua 
eficácia no tratamento de ITUs mais graves. 
o Nitrofurantoína e tetraciclinas são 
contraindicadas em pessoas com Insuficiência 
Renal. 
 
✓ Homens: 
o O tratamento não deve ser realizado com 
Nitrofurantoína ou beta-lactâmicos; 
▪ Não atingiram adequada concentração 
tecidual para eventual prostatite oculta 
associada; 
▪ Conforme o padrão de resistência local. 
o SMX-TMP ou quinolonas como opções para 
tratamento oral. 
 
✓ Pacientes com estado geral bom, com 
pielonefrite não complicada, podem ser tratados 
ambulatorialmente → fluorquinolonas 
 
✓ As únicas condições com evidencia de benefício no 
tratamento da bacteriúria assintomática: 
o Gestantes: 
▪ Reduz incidência de pielonefrite; 
▪ Reduz nascimentos de baixo peso e 
prematuros. 
o Pré-operatório de procedimentos urológicos 
diagnósticos ou terapêutico. 
 
✓ Não foram encontradosensaios clínicos avaliando 
a efetividade de cranberry no tratamento de ITU 
 
 
QUANDO REFERENCIAR 
 
✓ Pessoas em mau estado geral, com risco de sepse 
ou intolerância para tratamento oral; 
✓ Indivíduos com sinais e sintomas sugestivos de 
obstrução do trato urinário; 
✓ Pessoas com suspeita de anormalidades 
estruturais ou funcionais no trato geniturinário ou 
com pielonefrite que: 
o Após 3 dias de antimicrobiano ao qual o 
agente etiológico é sensível, persistirem com 
febre e sem melhora. 
✓ ITUs complicadas, ITUs em homens e alguns casos 
de ITUs recorrentes em mulheres; 
✓ Hematúria persistente, sem causa óbvia. 
 
 
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES 
POSSÍVEIS 
 
✓ Complicações são raras na cistite não complicada; 
✓ Pielonefrite, os sintomas costumam melhorar 
consideravelmente em 48 a 72 horas de 
tratamento; 
✓ Pielonefrite complicada por doença renal prévia, 
pode haver redução da função renal; 
 
✓ Persistência de sintomas de cistite ou recorrência 
em menos de um mês após tratamento empírico 
→ resistência antimicrobiana ou, mais raramente, 
recidiva. 
o Nesses casos, deve-se solicitar urocultura e, 
enquanto se aguarda o resultado, fazer o 
tratamento com antibiótico de largo espectro. 
 
✓ ITUs recorrentes: 
o Duas ou mais ITUs em 6 meses ou Três ou mais 
em 12 meses; 
o Fatores de risco: 
▪ Fatores genéticos; 
▪ História familiar de ITUs; 
▪ Idade da primeira ITU ≤ 15 anos; 
▪ Atividade sexual; 
▪ Anormalidades anatômicas; 
▪ Estenoses, cálculos, cistocele, 
incontinência urinária, bexiga 
neurogênica, RVU, resíduo pós-miccional 
e uso de cateter vesical. 
 
 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO 
 
✓ Revisão sistemática da Cochrane não encontrou 
redução da ocorrência de ITUs sintomáticas com o 
uso profilático de cramberry; 
✓ Estrogênios vaginais reduziram o número de ITUs 
em mulheres pósmenopáusicas com ITUs de 
repetição; 
✓ Não foram encontradas reduções de ITUs com o 
uso de probióticos em mulheres com ITUs 
recorrentes; 
✓ Considerar a troca de método contraceptivo nas 
usuárias de diafragma com espermicida que 
tenham ITUs de repetição; 
 
✓ Não houve menos casos de cistite recorrente com 
higiene anteroposterior: 
o Pós-evacuação; 
o Micção mais frequente; 
o Micção póscoital; 
o Uso de roupa íntima de algodão, ou menos 
“justa” em mulheres. 
 
 
DICAS/RESUMO 
 
✓ A principal causa de ITU é a incursão ascendente 
de bactérias pelo trato urinário; 
✓ A ITU é muito mais comum em mulheres; 
✓ A combinação de disúria, polaciúria e ausência de 
corrimento vaginal denota grande probabilidade 
de ITU; 
✓ ISTs devem ser sempre consideradas como 
diagnóstico diferencial; 
✓ Em mulheres com corrimento vaginal, deve ser 
realizado exame ginecológico para explorar outro 
diagnóstico; 
✓ Exame de urina com fita teste durante a consulta 
deve ser considerado para mulheres com 
probabilidade intermediária de ITU não 
complicada; 
✓ A simples presença de uropatógenos na urina não 
significa ITU; 
✓ A urocultura não é obrigatória para o manejo de 
cistites em mulheres; 
✓ Em locais sem documentação da sensibilidade de 
E. coli a antimicrobianos, a nitrofurantoína deve 
ser preferida para o tratamento empírico de 
cistites; 
✓ As únicas situações em que se deve rastrear e 
tratar bacteriúria assintomática são gestação e o 
pré-operatório de procedimentos urológicos. 
 
 
EXTRA: TRATAMENTO DE ACORDO COM AULA 
DE NEFROLOGIA 
 
CISTITE 
 
TRATAMENTO 
 
✓ Além dos tratamentos abaixo, recomenda-se 
mudanças de comportamento, etc; 
✓ Fenazopiridina → analgésico do trato urinário. 
 
 
SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM 
 
✓ 1ª linha de tratamento oral para cistite não complicada 
em mulher; 
o Para o professor de SFC, a primeira linha é 
nitrofurantoína. Para o professor de NEFROLOGIA, 
não é, pois muitos pacientes possuem 
insuficiência renal, o que gera contraindicação de 
nitrofurantoína. 
✓ Classe: Sulfonamida + Diaminopirimidina. Nome 
comercial: Bactrim®, Bacfar®, Bacsulfaprim®, 
Bacteracin®, Infectrin®; 
✓ Apresentação: 400mg+80mg; 800mg+160mg. 
✓ Via: Oral. 
✓ Posologia: 800+160mg, 12/12h, por 3 dias. 
✓ Observações: atenção para alérgicos à Sulfonamidas. 
o Alternativa para alérgicos a SMX+TMT → 
Quinolonas não respiratórias; 
 
 
NITROFURANTOÍNA 
 
✓ A Nitrofurantoína é o fármaco de escolha para 
tratamento empírico; 
o É contraindicada em pacientes com insuficiência 
renal; 
✓ Classe: Nitroimidazólico. 
✓ Nome comercial: Macrodantina®, Nitrofen®. 
✓ Apresentação: 100mg. 
✓ Via: Oral. 
✓ Posologia: 100mg, 6/6h, por 7-10 dias. 
✓ Observações: Contraindicado em pacientes com 
anúria, oligúria ou ClCr < 60mL/min/1,73m²; 
✓ Vantagem: não atinge níveis séricos (não tem efeitos 
sistêmicos, atua apenas na bexiga, sendo eliminada na 
urina); 
✓ Desvantagem: menor adesão ao tratamento devido à 
quantidade de comprimidos tomados por dia (6/6 
horas). 
 
 
FOSFOMICINA 
 
✓ Nome comercial: Monuril®, Belemina®, Traturil®. 
✓ Apresentação: 5,631g (grânulo), equivalente a 3g de 
Fosfomicina. 
✓ Via: Oral. 
✓ Posologia: 3g, VO, dose única. 
✓ Diluição: dissolver em 50-75mL e mexer. 
✓ Observações: Preferencialmente de estômago vazio, à 
noite, antes de deitar-se. 
 
 
FLUORQUINOLONAS 
 
✓ As fluorquinolonas não são recomendadas como 
tratamento de primeira linha para ITUs simples, para 
preservar sua eficácia para ITUs complicadas. 
 
 
NORFLOXACINA 
 
✓ É a fluorquinolona de início; 
✓ Classe: Fluoroquinolona; 
✓ Nome comercial: Neofloxin®, Floxamox®, Norxacin®, 
Quinoform®; 
✓ Apresentação: 400mg; 
✓ Via: Oral; 
✓ Posologia: 400mg, 12/12h, por 3 dias. 
 
 
CIPROFLOXACINA 
 
✓ Classe: Fluoroquinolona; 
✓ Nome comercial: Cipro®, Proxacin®, Proflox®, 
Quinolox®, Besflox®; 
✓ Apresentação: 250mg; 
✓ Via: Oral; 
✓ Posologia: 250mg, 12/12h, por 3 dias. 
 
 
CEFUROXIMA 
 
✓ Classe: Cefalosporina de segunda geração. 
✓ Nome comercial: Zinnat®. 
✓ Apresentação: Pó para suspensão oral: 50mg/mL. 
✓ Via: Oral. 
✓ Posologia: 125mg (2,5mL), 12/12h, por 7 dias. 
✓ Observações: Existe comprimido revestido de 250mg, 
se único disponível, não partir. 
 
 
AMOXICILINA + CLAVULONATO 
 
✓ Amoxicilina + clavulonato podem ser utilizados, mas 
não são de primeira escolha. 
✓ Classe: Aminopenicilina + Inibidor da Beta-lactamase; 
✓ Nome comercial: Uciclav®, Lânico®, Sigma-Clav®, 
Sigma-Clav BD®, Clavulin®, Clavulin BD®, Clavulin ES®, 
Novamox®, Policlavumoxil®, Policlavumoxil BD®, Sinot 
Clav®, Claxam®.; 
✓ Apresentação: 500mg+125mg; 
✓ Via: Oral; 
✓ Posologia: 500mg, 8/8h, por 5-7 dias. 
 
 
CISTITE COMPLICADA 
 
TRATAMENTO 
 
✓ O tratamento na fase complicada muda de espectro. 
✓ Em vez da norfloxacina, se utiliza a ciprofloxacina 
(aumenta os níveis séricos). 
✓ Outra opção é a ceftriaxona, que já seria endovenosa. 
✓ Ao pensar em enterococo (comum em pessoas que 
fizeram/fazem cocô na roupa – diarreia, incontinência 
fecal; sexo vaginal depois de sexo anal) → ampicilina 
ou amoxicilina. 
 
✓ Lembrar de internar todos os pacientes, salvo mulher 
jovem não-grávida sem comorbidades. Nesses casos 
pode se considerar tratamento ambulatorial e fazer 
reavaliação: 
o Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h por 7-10 dias; 
o Norfloxacina 400mg VO 12/12h por 7-10 dias; 
o Levofloxacina 750 mg VO 1x ao dia por 7-10 dias. 
✓ Se flora comunitária tiver uma prevalência de 
resistência às fluoroquinolonas > 10%, incluir dose 
única de Ceftriaxone 1g IV ou IM. 
 
✓ Se internamento, lembrar de transicionar para via oral 
assim que possível, segue prescrição: 
 
 
CIPROFLOXACINA 
 
✓ Primeira linha; 
✓ Classe: Fluoroquinolona; 
✓ Nome comercial: Cipro®; 
✓ Apresentação: 400mg; 
✓ Via: Intravenosa; 
✓ Posologia: 400mg, IV, 12/12 horas por 7-10 dias. 
 
LEVOFLOXACINA 
 
✓ Primeira linha; 
✓ Classe: Fluoroquinolona. 
✓ Nome comercial: Tamiran®, Lovotac®, Levaflox®; 
✓ Apresentação: 5mg/ml; 
✓ Via: Intravenosa; 
✓ Posologia: 750mg, IV, 1x ao dia por 7-10 dias. 
 
 
CEFTRIAXONA 
 
✓ Segunda linha; 
✓ Classe: Cefalosporinade terceira geração; 
✓ Nome comercial: Rocefin®; 
✓ Apresentação: 1g; 
✓ Via: Intravenosa; 
✓ Posologia: 1g, IV, 12/12h por 7-10 dias. 
 
 
CEFUROXIMA 
 
✓ Segunda linha; 
✓ Classe: Cefalosporina de segunda geração; 
✓ Nome comercial: Zinacef®, Keroxime®, Zencef®, 
Monocef®; 
✓ Apresentação: 750mg; 
✓ Via: Intravenosa; 
✓ Posologia: 750mg, 8/8h, por 7 dias. 
 
 
CISTITE AGUDA EM GESTANTES 
 
TRATAMENTO 
 
✓ O tratamento pode variar de 3-7 dias: 
o Nitrofurantoína 100mg por via oral a cada 12h 
durante 5-7 dias; 
o Amoxicilina 500mg por via oral a cada 8 ou 12 
horas durante 3-7 dias; 
o Amoxicilina+clavulanato 500mg por via oral a 
cada 12h durante 3-7 dias; 
o Cefalexina 500mg por via oral a cada 6 horas 
durante 3-7 dias; 
o Fosfomicina 3g por via oral em dose única. 
 
 
ITU RECORRENTE EM MULHER - 
PROFILAXIA 
 
 
✓ Profilaxia contínua: 
▪ 6 meses; 
▪ 2 ou mais anos; 
▪ SMZ+TMT ou nitrofurantoína. 
 
✓ Profilaxia pós-coital: 
▪ Dose única pós-coito: 
• SMZ+TMT (200/40mg); 
nitrofurantoína; cefalexina; 
quinolonas. 
 
▪ Gestante: 
• Nitrofurantoína (50mg); 
• Cefalexina (250mg). 
• Não se utiliza SMZ+TMT e quinolonas 
em gestante. Classe C → observar 
riscos X benefícios. As 
fluoroquinolonas não são utilizadas 
na rotina de gestantes. 
 
✓ Profilaxia na pós-menopausa: 
o Estrógenos vaginais; 
 
✓ Outros métodos: 
o Análogos do receptor ou lactobacilos; 
o E. coli não patogênica (engenharia genética); 
o Vacina contra E. coli. 
 
 
 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA EM GESTANTES 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
✓ Nitrofurantoína → risco de anemia hemolítica 
 
 
CEFALEXINA 
 
✓ Classe: cefalosporina de 1ª geração; 
✓ Nome comercial: Keflex e keforal; 
✓ Apresentação: 500mg; 
✓ Via: oral; 
✓ Posologia: 500mg, VO, 6/6 horas por 4-7 dias. 
 
 
PIELONEFRITE AGUDA 
 
TRATAMENTO 
 
✓ Hospitalização → gestante, resistente, sepse 
grave, etc; 
✓ Nitrofurantoína não atinge níveis séricos; 
✓ Não iniciar com: ampicilina, sulfonamidas, SMZ-
TMT; 
 
✓ Iniciar com: Aminoglicosídeos ou fluorquinolonas 
(preferencialmente ciprofloxacina); 
o Ciprofloxacina 500 mg via oral a cada 12 horas por 
7 a 14 dias. 
▪ O ciprofloxacino pode ser prescrito por entre sete 
e quatorze dia. Muitos profissionais só colocam 
sete dias, mas vale à pena uma reavaliação no 
sétimo dia, para sabermos se o paciente 
realmente melhorou ou ainda possui alguma 
queixa. 
 
✓ Com sinais de gravidade (necessário 
internamento): 
o Ciprofloxacino 400 mg, 1 frasco, via endovenoso, 
de 12/12 horas por 7 dias; 
o Ceftriaxona 1g, 2 frascos, via endovenosa, uma vez 
ao dia por 7 dias; (Se o paciente tiver condições 
pode ser feito IM na UBS e continuar com 
tratamento VO). 
o Amicacina 15 mg/kg ou Gentamicina 5 mg/kg, 
uma vez ao dia por 7 dias. 
 
✓ Em pacientes que tenham fator de risco para 
resistência → piperacilina-tazobactam – 3,375mg 
– 8/8h; 
✓ Pacientes com sepse ou choque séptico → 
carbapenêmicos; 
✓ Se pensar em enterococo: amoxicilina ou 
ampicilina+aminoglicosídeos; 
 
✓ Duração: 14-21 dias. 
• 14 dias – não complicada; 
• 10 dias se houver rápida resposta. 
 
 
PIELONEFRITE AGUDA EM GESTANTES 
 
✓ Tratamento: 
o Hospitalização + terapia venosa; 
o Beta-lactamicos ou gentamicina; 
▪ A gentaminicina é nefrotóxica e ototóxica. 
o 10-14 dias de tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÁRVORE DE DECISÃO