VERTIGEM E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

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VERTIGEM E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Tipos de convulsões:
Basicamente, a separação das crises convulsivas pode ser dividida quanto à atividade elétrica inicial. Ela pode ser em ambos os hemisférios
cerebrais conhecida como generalizada. Se o início envolve uma área focal, esse tipo de convulsão leva o nome de focal. As manifestações
clínicas estão relacionadas a área e a quantidade de córtex envolvidos.
Outro ponto de avaliação é a presença de perda da consciência ou não. Nas crises generalizadas sempre há perda de consciência, já nas
focais pode haver crises com perda e sem perda de consciência.
As crises parciais podem começar com atividade elétrica localizada e partirem para os dois hemisférios cerebrais, com tendência a se
generalizarem.
Abaixo seguem características dessas crises:
Focal sem perda da consciência: possui sintomas iniciais caracterizados como aura. Exemplos são: tonturas, cabeça leve, perda de memória,
tontura, sudorese, sintomas táteis. Esses sintomas podem se repetir várias vezes, mas com duração curta, até desenvolverem uma crise
generalizada tônico-clônicas. A história desses episódios ajuda no diagnóstico. Logo após a crise, no período pós-ictal, o paciente volta
rapidamente ao estado antes da crise, ou mantém por algum período de horas ou dias a alteração neurológica da crise (como fraqueza em
membro superior). Essas alterações levantam as suspeitas de quadros mais graves como acidente vascular cerebral.
Focal com perda da consciência: o tipo mais comum na epilepsia. Marcado pela perda da consciência já no início, ou assim que a crise
progride. Algumas pessoas têm uma generalização secundária. É comum o paciente se lembrar do começo da crise. Aparentemente, os
pacientes parecem estar acordados, mas não respondem a perguntas e instruções e não parecem manter contato. Parecem ficar sem ação
ou com os chamados automatismos (comportamentos repetitivos) de ato de engolir, repetir frases e gestos. São rápidas durando em média 3
minutos. Outra característica é que o período pós-ictal apresentam sonolência, confusão mental e cefaleia por algumas horas.
Generalizada: caracterizada pela perda abrupta da consciência, podendo se associar com gritos ou sufocamento antes de iniciar a crise.
Além disso, tem uma fase em que o paciente fica todo contraído e por volta de um minuto depois, inicia um quadro de contrações musculares
rítmicas, chamado de clônus, que duram até por volta de 2 minutos. Nessa fase, é comum a mordedura em língua. Ao final do clônus começa
a fase pós-ictal, caracterizada pelo sono profundo e padrão respiratório com inspirações profundas. Progressivamente, o paciente desperta.
Alguns subtipos de crises convulsivas generalizadas são: ausência, clônica, mioclônica, tônica e atônica.
Exame físico neurológico:
O exame físico e neurológico deve buscar alterações que ajudem na diferenciação entre crises epilépticas e a possibilidade de alterações em
sistema nervoso central como sangramentos e infecções.
No exame neurológico, achados de sinal de Babinski, fraqueza muscular e hiperreflexia podem favorecer causas centrais contralaterais. Já
um exame neurológico sem alterações sugere quadros de crises epilépticas.
Achados do exame físico, como laceração ou mordida na língua, guardam grande especificidade e podem ajudar a excluir causas
psicogênicas e síncope. O achado de incontinência urinária tem pouca utilidade diagnóstica pois carrega baixa especificidade e sensibilidade.
No caso da avaliação de um paciente em sua primeira crise, deve-se identificar se a convulsão foi resultado de um processo disfuncional
intrínseco ao sistema nervoso central ou uma condição sistêmica tratável. Dessa forma, é possível estimar o risco de novas crises, auxiliar na
decisão de iniciar ou não drogas anticonvulsivantes e se identificada uma causa, o seu tratamento apropriado.
Existem então três possibilidades de enquadramento para as crises convulsivas na primeira crise convulsiva:
Em termos da definição da convulsão, recomenda-se que todo paciente em sua primeira crise convulsiva faça avaliação laboratorial com
hemograma completo, eletrólitos, glicose, urinálise, função renal e hepática e testes adicionais, a serem discutidos adiante. Chances de
alterações nesses exames são baixas. Sugere-se incluir o teste de gravidez em mulheres devido à possibilidade de afetar as decisões
relacionadas a tratamento e propedêutica.
A utilização da neuroimagem também é um ponto importante na avaliação do paciente com a primeira crise convulsiva. Idealmente, exame
de neuroimagem deve ser realizado em todos os adultos com a primeira crise convulsiva para avaliar alguma alteração em sistema nervoso
central. A ressonância nuclear magnética na ausência de contra indicações (exemplo: marcapasso, claustrofobia grave) é preferida por sua
superioridade na sensibilidade na detecção de condições como infartos, tumores, displasia cortical, etc. Fatores que indicam a neuroimagem,
inicialmente com uma tomografia computadorizada não contrastada, seguida de ressonância magnética, com rapidez são:
- Suspeita de lesão intracraniana - Déficit focal novo
- Alteração persistente do estado mental - Febre
- Cefaleia persistente - Crise focal
- História de trauma craniano - Malignidade
- Imunocomprometimento - Alcoolismo
- Distúrbios de coagulação/uso de anticoagulantes
Pode-se indicar a ressonância magnética ambulatorialmente em casos em que o paciente retorna ao quadro de base anterior à crise , com
exame neurológico normal e principalmente se a tomografia computadorizada de crânio é normal.
Como testes adicionais, pode-se avaliar o Eletrocardiograma que tem função de avaliação em todos os pacientes de perda de consciência,
de arritmias como causa de síncope. Além disso, a punção lombar tem importância clínica nas suspeitas de processos agudos infecciosos do
sistema nervoso central ou se os exames de neuroimagem sugerem processos meníngeos como câncer leptomeningeal, meningite crônica,
por exemplo.
O Eletroencefalograma tem um papel importante quando está alterado em coletas feitas em momento interictal, permitindo o diagnóstico de
crises convulsivas epilépticas. Tem uma indicação nos casos em que os exames de neuroimagem não conseguem explicar déficits focais
prolongados, dificuldade de retorno ao quadro de base depois de 30 a 60 minutos, na diferenciação de quadros não convulsivos. Já para os
pacientes que melhoram completamente a avaliação pode ser realizada ambulatorialmente. A ausência de achados anormais do
Eletroencefalograma não exclui a epilepsia e também achados inespecíficos também não significam epilepsia. Esse recurso é pouco
disponível em muitos hospitais.
A internação hospitalar é necessária quando o paciente apresenta:
- Crise convulsiva com estágio pós-ictal prolongado - Melhora incompleta
- Quadro traumático grave associado a convulsão - Status epilepticus
- Presença de condição neurológica ou sistêmica com necessidade de acompanhamento e manejo
- Dúvidas sobre o seguimento correto
Grande parte dos pacientes com melhora completa e com investigação diagnóstica sem alterações podem ser liberados e acompanhados
ambulatorialmente.
Do ponto de vista do encaminhamento para a avaliação neurológica, acredita-se que a maioria dos pacientes com a primeira convulsão não
provocada deva ser encaminhada. Espera-se que nessa consulta o neurologista seja capaz de estratificar o paciente baseado em seu
Eletroencefalograma, de realizar o seguimento com o protocolo de neuroimagem com a ressonância magnética, se ainda não realizada e de
discussão dos riscos e benefícios do uso de drogas anticonvulsivantes para cada caso.
Instrumentalização da avaliação para diferenciação entre crise epiléptica e pseudocrise
Classificação e definição das crises epilépticas:- Focal: Origem da crise apresenta limitação às conexões de um único hemisfério cerebral. Ela pode ser estritamente localizada ou
difusa. Podem ainda se originar de estruturas subcorticais (ex.: tálamo).
- Generalizada: Origem da crise, em algum momento, comprometendo rapidamente conexões bilateralmente, com consequente perda
de consciência.
- Consciência: Conhecimento de si e do ambiente
- Automatismo: Atividade motora coordenada, que geralmente ocorre envolvimento concomitante da consciência, apresentando
amnésia momentânea. Assemelha-se muitas vezes a um movimento voluntário ou, até mesmo, consistir na continuação de
atividade motora prévia ao estado ictal.
- Aura: Fenômeno subjetivo ictal que pode preceder uma crise observável. Representa uma crise focal, em geral, não observável
(subjetiva)
- Tônica: Contração sustentada de musculatura segmentar ou generalizada
- Clônica: Abalos, simétricos ou assimétricos, regularmente repetitivos que envolvem os mesmos grupamentos musculares.
Popularmente reconhecidos como “sacudidas” ou “se debatendo”
- Tônico-Clônica Generalizada: Contrações musculares bilaterais simétricas ou assimétricas, seguida por fase de abalos musculares
regularmente repetitivos, bilaterais simétricos ou assimétricos, acompanhado de sintomas disautonômicos e comprometimento da
consciência. Popularmente (leigo) conhecida por “convulsão”
- Atônica: Perda ou diminuição súbita do tônus muscular segmentar ou corporal, de curta duração, sem aparente componente tônico
ou mioclônico precedente
- Mioclônica: Contração involuntária, irregular, súbita e breve de único ou de múltiplos grupos musculares, com topografia variável.
Tem caráter menos regular, repetitivo e sustentado do que o clônus
- Disautonômica: Alteração nítida de funcionalidade do sistema nervoso autônomo, envolvendo funções pupilares, cardiovasculares,
gastrointestinais, vasomotoras e/ou termorreguladoras
- Comprometimento cognitivo: Perturbação de uma única ou de uma série de funções corticais superiores
- Comportamental: Alteração súbita de comportamento
- Sensorial: Experiência sensorial subjetiva não causada por estímulo sensitivo externo
Fatores a serem considerados na decisão de iniciar DAE para primeira crise convulsiva:
Fluxograma para apoio de decisão sobre iniciar DAE em primeira crise convulsiva
Exames de acompanhamento, eventos adversos e principais contraindicações das Drogas Antiepilépticas
(DAE):
Espectro das Drogas Antiepilépticas (DAE):
Efeito das DAE na eficácia de contraceptivos orais:
Droga(s) antiepiléptica(s) (DAE), Malformações congênitas graves (MCG):
Defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN), Valproato (VLP), Carbamazepina (CBZ), Fenobarbital (FBT), Fenitoína (FNT), Lamotrigina
(LMT), frequência dos eventos em porcentagem (ƒ), odds ratio (OR), hazard ratio (HR). Definido como Baixo Risco: OR < 3.0 e Alto Risco:
OR ≥ 6.0. Risco Moderado com valores intermediários (6.0 > OR ≥ 3.0)
- Lembrando que várias DAE influenciam na concentração plasmática de outras medicações, devendo-se rever a prescrição de todos
os fármacos em uso pelo paciente durante e após o processo de retirada da DAE
RISCOS POSSÍVEIS COM A RETIRADA:
- Recorrência: varia conforme faixa etária, indicação da DAE, tempo de uso da DAE e outros riscos para recorrência
Pediatria: 30 – 40%
Adultos: 40 – 50% (pico em 9 meses, aumentado até 2 anos, com HR 2.0 – 3.0)
- Fatores de risco para recorrência: Tentativa anterior frustra de retirada, Exame neurológico alterado, QI menor que 70 pontos,
Epilepsia de longa duração, Grande “carga” de crises epilépticas (maior que 5 por ano), Múltiplos tipos de crises epilépticas,
Politerapia, Achados focais na RM (atrofia hipocampal, neurocisticercose granulocítica solitária: calcificada residual ou ativa),
Anormalidades epileptiformes focais no EEG, Piora do padrão no EEG após a descontinuação (HR 4.00), Tipos específicos de
epilepsia: mioclônica juvenil (JME), relacionadas a localização (LRE), ausência juvenil (JAE), Lennox-Gastaut (LGS), West (WS),
esclerose tuberosa (TE), Epilepsia Resistente: menos de 1% dos casos, Status epilepticus e SUDEP (morte súbita inesperada): são
as complicações mais graves, porém raras e não devem ser enfatizadas no direcionamento para tentar retirar a DAE,
Comprometimento Psicossocial: é uma das complicações mais importantes, estando diretamente relacionada ao risco de
recorrência de crises. A recorrência de crises pode ser extremamente impactante para a qualidade de vida e saúde mental do
paciente. Além disso, algumas DAE fazem parte do arsenal de medicações utilizadas como moduladores do humor e no controle de
crises álgicas. Dessa forma, estes tópicos devem ser abordados, caso estejam sendo utilizadas também com esta finalidade.
Legenda: Drogas antiepilépticas (DAE), Trombose Venosa Central (TVC), Ressonância Magnética (RM), Hazard Ratio (HR), Quociente de
Inteligência (QI), Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP), Eletroencefalograma (EEG)