OBS 5 - Parto

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
O PARTO 
 
ESTÁTICA FETAL 
ATITUDE Partes fetais entre si (mais comum: flexão generalizada – ovoide) 
SITUAÇÃO 
Maior eixo fetal com maior eixo uterino 
• Longitudinal: mais comum (maior eixo fetal coincide com o maior eixo 
materno) 
• Transversa: situação transversa mantida é indicação de cesárea 
• Oblíqua: transitória 
POSIÇÃO Relação do dorso fetal com abdome da mãe 
APRESENTAÇÃO 
O polo que desce primeiro na pelve 
• Cefálica: mais comum 
• Pélvica: maior ocorrência em partos prematuros 
• Córmica: quando a situação é transversa, a apresentação é córmica 
 
APRESENTAÇÃO → FLEXÃO x DEFLEXÃO 
FLETIDA OU 
OCCIPITAL 
Referência: LAMBDA 
DEFLETIDA DE 1º 
GRAU ou BREGMA 
Referência: BREGMA 
DEFLETIDA DE 2º 
GRAU ou FRONTE 
Referência: GLABELA 
**Indicação absoluta de cesárea (não nasce via vaginal) 
DEFLETIDA DE 3º 
GRAU ou FACE 
Referência: MENTO 
**Não é indicação absoluta de cesárea, a não ser que 
seja mento posterior 
 
 Se tivermos lambda e bregma → quem “manda” é o lambda (fletida) 
 A flexão é o movimento que auxilia na insinuação (ao fletir a cabeça → apresenta o menor diâmetro, 
chamado de subocciptobregmático) 
 
SINCLITISMO e ASSINCLITISMO 
SINCLITISMO Sem inclinação lateral 
ASSINCLITISMO POSTERIOR Sutura sagital próxima ao pube 
ASSINCLITISMO ANTERIOR Sutura sagital próxima ao sacro 
 
 Quem dá nome ao assinclitismo: é o parietal que desce primeiro no canal. 
 Quem corrige assinclitismo: FÓRCIPE DE KIELLAND 
 
VARIEDADE DE POSIÇÃO 
Pontos de referência entre a apresentação fetal e pelve 
PÉLVICA: referência → SACRO 
• Pélvica completa (preenche completamente a pelve) 
• Pélvica incompleta ou de nádegas 
 
CÓRMICA: referência → ACRÔMIO 
 
A ideia é rodar sempre para OP para nascer! 
 
MANOBRAS DE LEOPOLD 
1º TEMPO: palpação do FU → determina a situação 
2º TEMPO: determina a posição 
3º TEMPO: determina a apresentação e a mobilidade 
4º TEMPO: determina insinuação (altura da apresentação) 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
BACIA 
GINECOIDE 
Mais comum / mais favorável 
Forma ARREDONDADA 
ANDROIDE 
A mais associada a distócias 
Forma de CORAÇÃO ou TRIANGULAR 
PLATIPELOIDE 
Mais rara 
Diâmetro transverso muito maior do que o 
diâmetro anteroposterior (a bacia é achatada) 
ANTROPOIDE O maior diâmetro é o anteroposterior 
 
TRAJETO 
ESTREITO 
SUPERIOR 
Conjugata obstétrica: da face interna da sínfise púbica até o promontório 
– esse é o menor diâmetro do estreito superior (para descobri-la: traça-se 
uma diagonal → a obstétrica é 1,5 cm menor que a diagonalis) 
Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório 
– essa pode ser medida e, a partir dela iremos estimar a diagonalis 
ESTREITO 
MÉDIO 
Espinhas isquiáticas: distância das espinhas isquiáticas é o menor 
diâmetro do estreito médio; mede 10cm 
Plano das espinhas isquiáticas: plano zero de De Lee (utilizado para 
estimar a insinuação – quando o vértice da apresentação alcança esse 
plano) 
Referência para bloquear o nervo pudendo interno 
ESTREITO 
INFERIOR 
Retropulsão do cóccix → aumenta o diâmetro (conjugata exitus) 
 
CESARIANA 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS 
• Desproporção céfalo-pélvica absoluta 
• Placenta prévia total 
• Herpes genital ativo 
• Apresentação córmica e defletida de 2º grau 
• Cesárea clássica → corporal 
• Condiloma → se obstruir 
Técnica consagrada e indicada para realização de cesariana: Pfannenstiel 
Nome da manobra de extração fetal na cesariana realizada na apresentação cefálica: 
Manobra de Geppert 
 
TEMPOS PRINCIPAIS x TEMPOS ACESSÓRIOS 
TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS 
Insinuação 
Descida 
Desprendimento 
Restituição 
Flexão 
Rotação interna 
Deflexão 
Desprendimento dos 
ombros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA OVULAR (RPMO)* 
(*) Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto 
DIAGNÓSTICO 
PADRÃO-OURO: EXAME ESPECULAR 
 
Se o especular não confirmar: outros exames 
• Teste da Nitrazina (↑pH) 
• Teste da cristalização (RPMO  há cristalização) 
* LA é rico em estrogênio → cristalização 
• AmniSure (pesquisa de alfa-microglobulina placentária) 
• USG (oligodramnia) 
CONDUTA 
1º CORIOAMNIONITE 
CORIOAMNIONITE  SEMPRE PARTO (tentar vaginal) 
 Tax ≥ 37,8°C + 2 dos abaixo: 
(1) Leucocitose 
(2) Taquicardia materna/fetal 
(3) Útero doloroso 
(4) Líquido fétido 
2º AUSÊNCIA DE INFECÇÃO OU DE SFA 
> 32-34 
semanas 
PARTO 
24 – 32/34 
semanas 
- Corticoide (12mg IM betametasona 2 doses) + 
- Antibiótico (Ampicilina 2g IV 6/6+ Azitromicina 1g VO)  aumenta o tempo de 
latência e ajuda a diminuir o risco de infecção 
Entre 32-34 sem é possível avaliar maturidade pulmonar fetal (fosfatidilglicerol , relação lecitina/ 
esfingomielina) – se houver maturidade → parto; caso contrário, conduta expectante! 
COMO INDUZIR O PARTO 
OCITOCINA Ideal para BISHOP ≥ 9 
MISOPROSTOL 
Ideal para BISHOP desfavorável 
*Cicatriz uterina: não usar misoprostol  nesses caso: Krause 
KRAUSE Preparo do colo com sonda de Foley 
BISHOP: altura da apresentação + características do colo (dilatação, apagamento, consistência e 
posição) 
 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
Fatores de risco 
• Prematuro anterior (mais importante!) 
• Fatores cervicais (colo curto, conização, incompetência istmo-cervical...) 
• Anemia 
• Desnutrição 
• Polidramnia (gemelaridade, macrossomia) 
• ITU / bacteriúria assintomática 
• Vaginose / tricomoníase 
Predição 
• TESTE DA FIBRONECTINA: fibronectina é a “cola” que gruda a membrana amniótica na placenta; 
quando a membrana começa a descolar para deflagrar o TP, a fibronectina pode ser encontrada 
o Fibronectina fetal na vagina  avalia necessidade de internação ou não, com segurança 
de 1 semana – tem maior valor quando negativo 
 Se normal – pode liberar a paciente (VPN) 
 
• USG (18-24 sem): COLO < 25mm → progesterona vagina 
 Somente para alto risco de prematuro 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Conduta 
24 – 34 Semanas • Corticoide: Betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) 
 Dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses) 
o O ideal é que a criança nasça 24h após a última dose 
 
• Tocólise*: serve para fazer o corticoide! 
o Não fazer se SFA ou corioamnionite! 
 
Neuroproteção: Sulfato de Magnésio nos partos < 32 semanas 
> 34 semanas 
• Parto + avaliar profilaxia para GBS 
• Se a questão não fala sobre o swab, fazer ATB 
(*) TOCOLÍTICOS: 
• Beta-agonista: evitar se: EAP, DM (não é droga de 1ª linha) 
• Indometacina: evitar se: >32 sem (fechamento precoce de ducto arterioso → hipertensão 
pulmonar na criança) 
• Nifedipina: evitar se:  PA, ICC (é a droga de escolha em muitos serviços) 
• Atosiban: antagonista específico da ocitocina (menos efeitos colaterais / menor interferência em 
patologias de base / sem contraindicações formais / problema: custo) 
 
 
PARTOGRAMA 
Partograma = registro somente da fase ativa (trabalho de parto franco) 
ANORMAL 
FASE ATIVA 
PROLONGADA 
Dilatação < 1cm/h em 2 toques com intervalo de 2h 
Maior causa: discinesia uterina (hipocontratilidade uterina) 
Conduta: ocitocina para aumentar a intensidade e a frequência das contrações 
uterinas; se não houver resolução, romper a bolsa! 
PARADA 
SECUNDÁRIA 
DA 
DILATAÇÃO 
Dilatação mantida em 2 horas 
Principal hipótese: desproporção céfalo-pélvica (DCP) 
Conduta: se não houver contração = ocitocina / se há contração (DCP) = cesariana 
PARADA 
SECUNDÁRIA 
DA DESCIDA 
Período expulsivo: dilatação total e altura mantida por 1 hora 
Conduta: acima do plano 0 = cesárea / abaixo = fórceps 
PERÍODO 
PÉLVICO 
PROLONGADO 
Período expulsivo: dilatação total e descida lenta (mas não parou!) 
Conduta: fórceps (rotação ou para abreviar o período expulsivo – ex.: se o feto 
estiver em OP) 
TAQUITÓCITO 
Em até 4h → iniciou o TP e já nasceu 
Excesso de ocitocina / multíparas 
 
Obs.: na prática, o fórceps é utilizado a partir do plano +2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIAMÉDICA 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
1) DILATAÇÃO 
2) EXPULSIVO 
3) SECUNDAMENTO 
4) QUARTO PERÍODO 
 
DILATAÇÃO 
DEFINIÇÃO: inicia com trabalho de parto, definido por: 
• Colo útero: 3-4 cm com dilatação progressiva 
• Contrações: 2-3 em 10 min, rítmicas e regulares 
CUIDADO: só saída de tampão mucoso não faz diagnóstico! 
CONDUTA: 
 Dieta: líquidos claros (águas, chás) 
 Não é necessário acesso venoso de rotina 
 Deambulação livre*/ evitar decúbito dorsal 
(*) única exceção: bolsa rota e apresentação alta → risco de prolapso de cordão 
 Tricotomia: não / se necessário cesariana, somente na hora da incisão 
 Amniotomia: tendência a não fazer... 
 Número de toques: a cada 1-2 horas 
 Ausculta do BCF: antes/durante e após contração 
✓ Se baixo risco: 30/30 minutos na dilatação 
 Cardiotocografia: não é rotina em baixo risco! 
 
EXPULSIVO 
DEFINIÇÃO: após dilatação total, termina com a expulsão completa do feto 
ANORMAL: > 1h na multípara 
 > 2h na primípara 
QUAL A POSIÇÃO IDEAL? Não existem trabalhos que provem superioridade de uma posição em 
relação a outra; a decisão deve ser da paciente – a mais confortável (mas as manobras foram feitas 
para posição de litotomia) 
 
CONDUTA: 
PROTEÇÃO DO PERÍNEO: MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA (uma mão comprime a parte de baixo 
do períneo e a outra mão na cabeça da criança controlando a deflexão. Evita o movimento de chicote 
que lesa o períneo) 
 
EPISIOTOMIA: avaliar (seletiva) → feto grande, parto fórcipe... 
 
Tipos de episiotomia 
MEDIANA 
(PERINEOTOMIA) 
MÉDIO-LATERAL 
Menor lesão muscular 
Menor sangramento e dor 
Reparo cirúrgico mais fácil 
Menos dispareunia 
Menor risco de rotura de 3º 
e 4º grau 
 
Se a distância da vagina-ânus for curta (corpo perineal pequeno) → não fazer mediana pois há maior 
risco de lesão de esfíncter 
 
COMPLICAÇÕES NO PARTO PÉLVICO 
• Desprendimento in situ: é feita praticamente de rotina – com a mão, retira-se um braço 
(fletindo), e depois com a outra, retira-se o outro. 
• Manobra de Bracht: flexão da coxa sobre o abdome da criança e “joga-se” o dorso fetal em 
direção ao abdome da mãe (ajuda a liberar tanto o braço quanto a cabeça) 
• Manobra de Rojas: rotação (rodar a criança 180°) 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
E NA CABEÇA DERRADEIRA? 
• Manobra de Bracht 
• Manobra de Liverpool: solta a criança, deixando ela pendente com a cabeça presa na mãe por 20 
segundos – quando o occipito aparecer, “Joga-se” a criança em direção à mãe 
• Fórcipe de Piper 
DISTÓCIA DE ESPÁDUAS 
Ajuda + Mc Roberts (hiperflexão e abdução da coxa materna → muda o ângulo de saída da bacia) + 
Pressão supra-púbica 
KRISTELLER – NUNCA FAZER!!! 
 
SECUNDAMENTO 
DEFINIÇÃO: saída da placenta 
MECANISMOS: 
• SCHULTZE: sai com a face fetal (mais comum) – sai primeiro a placenta e depois temos a 
hemorragia intensa 
• DUNCAN: sai com a face dos cotilédones / cruenta – sai expondo as laterais – a placenta sai e 
sangra ao mesmo tempo 
Sempre após a saída da placenta: REVISAR (integridade) 
MANOBRAS AUXILIARES: (tirar rápido para parar o sangramento – tirar rápido ≠ intempestiva) 
• 10U IM de OCITOCINA pós expulsão fetal (ou assim que houver saída do ombro anterior) 
o Diminui hipotonia uterina e hemorragia puerperal 
• TRAÇÃO CONTROLADA do cordão 
• MANOBRA DE FABRE (pescador): avalia se a placenta já descolou 
o Após clampear o cordão, fazer leve tração – caso propagar-se para o fundo, aplacenta ainda está 
presa. Caso contrário, fazer leve pressão suprapúbica 
• MANOBRA DE JACOB-DUBLIN: no momento em que sair → rodar → ajuda a manter as 
membranas íntegras 
 
QUARTO PERÍODO 
DEFINIÇÃO: primeira hora após o secundamento 
 
Miotamponagem 
Contração da musculatura uterina 
Ligaduras vivas de Pinard 
Trombotamponagem Trombos em vasos úteroplacentários 
 
RISCO DE HEMORRAGIAS: 4Ts: 
(1) Tônus (atonia/ hipotonia uterina) – principal causa 
(2) Trauma (fórceps, feto grande) – sempre: revisão de canal 
(3) Tecido (restos teciduais) 
(4) Trombo (coagulopatia)