REDE DE ATENÇÃO DA SAUDE (RAS)

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REDES DE ATENÇÃO Á SAÚDE (RASs)
Portaria Ministerial nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 
↪ estabelece DIRETRIZES para a ORGANIZAÇÃO das RAS no âmbito do SUS. 
DEFINIÇÃO: As redes de atenção à saúde (RAS) são ARRANJOS ORGANIZATIVOS de ações e serviços de saúde, de diferentes DENSIDADES TECNOLÓGICAS, que INTEGRADAS por meio de SISTEMA TÉCNICO DE APOIO, LOGISTICO e de GESTÃO 
Buscam garantir a INTEGRALIDADE DO CUIDADO.
 Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011 - regulamenta a Lei nº 8.080/90. 
A integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde.
➤ São organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados por missão única, objetivos comuns e ação cooperativa/ interdependente, intercambiam constantemente recursos; estabelecidas sem hierarquia entre pontos de atenção à saúde; 
➤ Implicam contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; convocam atenção integral e intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; 
➤ Funcionam sob coordenação da APS. Prestam atenção oportuna (tempos/lugares certos), com qualidade humanizada, segura-eficiente, com equidade, ofertando serviços efetivos (baseado nas evidências) 
 ➤ Focam-se no ciclo completo de atenção a condição de saúde; têm responsabilidades sanitárias/econômicas inequívocas. 
SISTEMAS DE SAÚDE
São respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde das populações, deve haver sintonia entre as necessidades de saúde e o sistema de atenção à saúde. 
Pelo quadro epidemiológico não é o que está ocorrendo nos sistemas de atenção à saúde mundialmente. 
Quadro epidemiológico atual: condições crônicas e o sistema de atenção à saúde, voltado para responder às condições agudas e os eventos decorrentes de agudizações de condições crônicas de forma fragmentada, episódica e reativa.
1. Condições Agudas: 
a) duração limitada b) manifestação abrupta c) autolimitadas d) diagnóstico/prognósticos usualmente precisos e) intervenção usualmente efetiva f) resultado – cura 
2. Condições crônicas: 
a) duração longa b) manifestação gradual c) não autolimitadas d) diagnóstico/prognósticos usualmente incertos d) intervenção usualmente com alguma incerteza e) resultado – cuidado
➤ A pessoa irá no passar dos anos, para complicações da doença, pois essa forma de atenção, não permite controle da doença para obtenção da melhora nos resultados sanitários/econômicos dessas subpopulações.
 MUDANÇA 
 
dos SISTEMA PIRAMIDAIS E HIRAQUICOS para RAS.
 
Essa concepção hierárquica/piramidal deve ser substituída pela RASs, respeitando diferenças nas densidades tecnológicas; seu centro de comunicação situa-se na APS.
Em relação a organização da RAS, merece destaque: (RESUMINDO)
➤ A RAS, cuja coordenadora do cuidado e ordenadora da REDE é a APS.
➤ É um mecanismo empregado para superar a FRAGMENTAÇÃO SISTÊMICA.
➤ É mais eficaz tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica etc.)
➤ Quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário socioeconômico demográfico, epidemiológico e sanitário. 
PONTOS DE ATENÇÃO À SAUDE
São entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. 
São exemplos de pontos de atenção à saúde: 
➤ os domicílios;
➤ As unidades básicas de saúde;
➤ Unidades ambulatoriais especializadas;
➤ Serviços de hemoterapia e hematologia;
➤ Os centros de apoio psicossocial;
➤ As residências terapêuticas entre outros.
REDES TEMÁTICAS PRIORITÁRIAS 
- SP – 17 (Estado) – Município é uma única RASs – 6
 - Redes com financiamento federal: 
➤ Rede Cegonha – gestação até 24 meses ainda não está constituída; 
➤ Rede de Atenção às Urgências e Emergências – constituída em 2013 – UPA 340 leitos de observação ainda estão em constituição;
➤ Rede de atenção Psicossocial – prioriza o atendimento em dependência química; 
➤ Rede de Atenção as DCNT – início da ação com a prevenção do câncer de mama e colo de útero, trabalhar de forma mais direta com doenças respiratórias; 
➤ Redes de cuidados a pessoa com deficiência, aprovada no final de 2013; 
➤ Linhas de cuidados a Obesidade e Doenças raras.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS RASs
POPULAÇÃO E REGIÕES DE SAÚDE:
Resumindo: Preserva, melhora e recupera a saúde daquela comunidade.
• Totalmente conhecida e registrada em sistemas de informação. 
• Segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas 
• APS - responsabilidade de articular-se; o conhecimento profundo da população é elemento básico para romper com gestão baseada na oferta (sistemas fragmentados), e instituir gestão baseada nas necessidades de saúde da população/gestão de base populacional (elemento essencial das RASs).
 • As regiões de saúde poderão ser intraestaduais, interestaduais e internacionais.
ESTRUTURA OPERACIONAL:
Resumindo: São os diferentes pontos de atenção à saúde (UBS, AMA, Hospitais.
 5 componentes:
➤ centro de comunicação, APS; 
➤ pontos de atenção à saúde secundários/terciários; 
➤ sistemas de apoio (diagnóstico terapêutico, assistência farmacêutica, tele assistência e informação em saúde);
➤ sistemas logísticos (registro eletrônico, acesso regulado à atenção, transporte); 
➤ sistema de governança. 
• Redes temáticas de atenção à saúde (mulheres/crianças, doenças cardiovasculares, renais crônicas, diabetes, respiratórias), estruturam-se para enfrentar condições de saúde específicas/ grupos homogêneos de condições de saúde, por meio do ciclo completo de atendimento.
MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE:
Resumindo: Sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RASs de acordo com cada população. diferenciados por modelos de atenção às condições agudas/crônicas. 
1- Modelo de atenção às condições agudas: organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde às condições agudas aos eventos agudos decorrentes de agudizações das condições crônicas. 
• Objetivo - identificar no menor tempo possível, a gravidade da pessoa em situação de urgência/emergência; definir pontos de atenção adequado.
▪ Considera como variável crítica tempo de atenção requerido pelo risco classificado. 
• Importante construir linguagem que permeie todo sistema, estabelecendo melhor local para resposta a determinada situação. 
➤ Experiências mundiais têm estruturado linguagem em diretrizes clínicas codificadas num sistema de classificação de risco, como base na rede de atenção às urgências/emergências, tem grandes diferenças de modelos, a triagem de risco aparece como ponto em comum. 
Exemplos: 
Modelo Australiano (Australasian Triage Scale – ATS), pioneiro, usa tempos de espera de acordo com gravidade; 
Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale – CTAS) semelhante ao modelo australiano (mais complexo); 
Modelo Americano (Emergency Severity Index – ESI) trabalha com único algoritmo, foco na necessidade de recursos para atendimento;
Modelo de Andorra (Model Andorrà del Trialge – MAT) baseia em sintomas discriminantes/algoritmos, uso complexo/ demorado; 
Sistema Manchester de Classificação de risco 
Proposto pelo Grupo de Triagem de Manchester (Reino Unido), definir consenso entre médicos/enfermeiros na classificação de risco para serviços de urgência/emergência, 
➤ Opera com algoritmos clínicos e determinantes associados a tempos de espera simbolizados por cores (vermelho, laranja, amarelo, verde, azul); 
➤ Desenvolveu nomenclatura/definições comuns; 
➤ Apresenta escala em 05 níveis baseado em categorias de sintomas em discriminantes-chaves; 
➤ Tempo de execução curto, garante critérios uniformes ao longo do tempo; 
➤ Acaba com triagem sem fundamentação; 
➤ Usado em vários países da Europa;
➤ Desenvolvido para utilização em pontos de atenção secundários e terciários, especialmente hospitalares, tanto em avaliações mais globais, como áreas específicas (causas externas, doenças cardiovasculares e pediatria); 
➤ Aplicado na APS (Curitiba, Pará deMinas, Pirapora, Uberlândia), resultados positivos especialmente redução das filas.
2. Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC): 
São proposição recente, têm como modelo fundante:
 a) Chronic Care Model (CCM) 
➤ Desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation nos EUA, não é panacéia, mas solução multidimensional para problema complexo; 
➤ pessoas podem ser mais bem atendidas e viver mais saudáveis; paralelamente custos da atenção à saúde podem diminuir com mudança radical do modelo de atenção à saúde.
1. sistema de atenção à saúde - mudanças na organização da atenção à saúde, desenho do sistema de prestação de serviços, suporte às decisões, sistemas de informação clínica e autocuidado apoiado. 
2. comunidade - mudanças centradas na articulação dos serviços de saúde com recursos da comunidade.
• Evidências na literatura, sobre efeitos positivos, encontra ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas atenção à saúde públicos/ universais. Implantado com ajustes na Alemanha, Austrália, Canadá, Dinamarca, Holanda, Itália, Noruega, Reino Unido, Nova Zelândia, Singapura e, países em desenvolvimento. 
• Brasil - utilizado parcialmente em experiências inovadoras de cuidados de condições crônicas no SUS 
Desafios: 
1. Mudança do modelo de atenção à saúde não é prioridade das organizações de saúde. 
2. Problemas das condições crônicas não podem ser resolvidos por sistemas centrados nos médicos exclusivamente em consultas presenciais de 15 min., estruturadas na lógica da atenção às condições-eventos agudos com conteúdo prescritivo. 
3. Equipes de saúde não dispõem das informações necessárias para fazer as decisões clínicas em tempo oportuno. 
4. Dificuldade de acessar informações críticas relativas às pessoas usuárias/população, torna difícil prestação da atenção de qualidade aos portadores de condições crônicas. 
5. Pessoas conhecem pouco sobre suas próprias condições de saúde, dispõem de baixa capacidade de habilidades/confiança para se autocuidarem. 
6. Recursos institucionais das organizações de saúde não são suficientes, para dar suporte a todas as necessidades de saúde das pessoas/famílias.
b) Modelo dos cuidados inovadores para condições crônicas (CICC)
➤ Proposto pela OMS, expansão do CCM, aplicado em vários países em desenvolvimento. 
➤ Inserção no contexto político abrangente que envolve pessoas usuárias/suas famílias/comunidades/organizações de saúde. 
➤ Melhorar atenção à saúde nos níveis MICRO, MESO e MACRO.
A partir de 8 elementos: 
➤ apoiar mudança de paradigma; gerenciar ambiente político; 
➤ desenvolver sistema integrado de atenção à saúde; 
➤ alinhar políticas; 
➤ aproveitar melhor recursos humanos; 
➤ centralizar cuidado no usuário/família; 
➤ apoiar usuários nas comunidades; enfatizar prevenção. 
➤ Evidências que componentes específicos determinam melhorias em processos/resultados sanitários, sem evidência da ênfase nas políticas de saúde.
OS ÂMBITOS DO MACC 
MICRO
➤ falta de autonomia dos usuários para melhorar sua saúde/ baixa qualidade da interação (usuários/famílias/profissionais de saúde). 
• Objetivos: pessoas-famílias/ equipes de saúde/ grupos de apoio da comunidade - preparados/informados/motivados. 
• Usuárias-famílias participam da atenção à saúde, apoiados por profissionais, para aderir esquemas terapêuticos (praticar exercícios físicos, alimentação adequada, abandonar tabagismo). 
• Comunicação que envolva os usuários no cuidado/interação com organizações de saúde - influencia positivamente nos resultados sanitários, em proporções maiores que intervenções médicosanitárias.
MESO
➤ retirar ênfase - condições agudas, implantar atenção condições crônicas/agudas. Espaço territorial de vida das famílias adscritas na ESF.
• Colocar condições crônicas no plano estratégico;
• promover coordenação da atenção à saúde de qualidade por meio de liderança/incentivos; 
• utilizar tecnologias de gerenciamento das condições crônicas; 
• adotar sistemas de informação potentes (tecnologias de informação/comunicação); 
• desenvolver atenção proativa/contínua/integral, valorizar promoção/prevenção; 
• adotar diretrizes clínicas por evidências científicas; 
• integrar recursos da organização com recursos comunitários (grupos de portadores de condições de saúde, voluntários, organizações governamentais/ não governamentais).
MACRO
➤ políticas para singularidades das condições crônicas.
 • Planejamento para necessidades da população; 
• alocação de recursos segundo carga de doença; 
• critérios de custo/efetividade; integração dos sistemas de financiamento com objetivos da atenção às condições crônicas; 
• implantação de sistemas de acreditação, monitoramento e qualidade da atenção;
• desenvolvimento da educação permanente dos profissionais de saúde/projetos intersetoriais.
c) Modelo da pirâmide de riscos (MPR)/ modelo da Kaiser Permanente (KP):
 desenvolvido por operadora de planos de saúde dos EUA; 
utilizado em países como Austrália, Canadá, Dinamarca, EUA, Nova Zelândia e Reino Unido. 
▪ Necessidades dos portadores de condições crônicas são definidas pela duração/urgência da intervenção/escopo dos serviços requeridos/capacidade de autocuidado. 
▪ Estratificados em 3 grupos: 
1. condição leve, com forte capacidade de autocuidado e/ou com sólida rede social de apoio. 
2. condição moderada;
3. condição severa/instável, com baixa capacidade para autocuidado. 
Sustentado pela teoria do espectro da atenção à saúde, utilizada pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido.
• Estratificação dos riscos da população, define estratégias de intervenção em autocuidado/cuidado profissional, portadores com condições crônicas simples terão proporção de autocuidado apoiado maior em relação a cuidado profissional que portadores de condições crônicas muito/ altamente complexas. 
• Cuidado profissional em função dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada (gestão da condição de saúde/caso).
• Características estabelecidas em princípios gerais e estratégias-chave:
1. Princípios gerais: alinhamento da atenção à saúde com necessidades de saúde nos diferentes estratos de riscos; os usuários são parceiros na atenção à saúde; consideradas auto-prestadoras de cuidados; informação de saúde é essencial; melhoria da atenção se dá pela colaboração entre equipes de saúde e usuários que são considerados membros da equipe de APS.
 ▪ APS é fundamental, mas limites com atenção secundária devem ser superados; uso intensivo de cuidado por internet (e-cuidado); e uso não programado dos cuidados especializados/ internações hospitalares é considerado falha sistêmica/eventosentinela. 
2. Estratégias-chave: educação dos usuários em todos os níveis de atenção, prestada de forma presencial/distância, abrangendo todo espectro da atenção às condições crônicas;
sistema de atenção à saúde deve ter foco nas pessoas segundo riscos, ser proativo e ofertar atenção integral; 
plano de cuidado feito de acordo com diretrizes clínicas baseadas em evidências que normatizem fluxo das pessoas no sistema em cooperação entre equipes e usuários; 
atenção suportada por sistemas de tecnologia de informação potentes, especialmente por prontuários clínicos integrados.
➤ ➤ É comum que equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) que não trabalham com estratificação de riscos, ofertem excessivamente consultas médicas/ enfermagem comprometendo a agenda com cuidados que não agregam valor às pessoas. 
➤ Por exemplo, no SUS, é rotineiro que os portadores de hipertensão de baixo/médio riscos recebam 6 consultas médicas/consultas de enfermagem/ano, o que não é necessário, segundo evidências científicas. 
▪ A sobre oferta de serviços profissionais compromete/desorganiza agenda das unidades da ESF. 
▪ Além disso, não raro essas pessoas são encaminhadas a especialistas, comprometendo a agenda desses profissionais desnecessariamente.
➤ Aplicação do MPR no manejo das condições crônicas na ESF tem várias implicações práticas: 
▪ distribuição relativa do autocuidado e cuidado profissional; distribuição relativa daatenção profissional, por membros da equipe multiprofissional;
▪ distribuição relativa da atenção geral/especializada; racionalização da agenda dos profissionais de saúde.
▪ Fundamental que diretrizes clínicas relativas às condições crônicas, estratifiquem a população por estratos de riscos, como por exemplo: 
➤ pessoas portadoras de hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco, gestantes de risco habitual e de alto risco, pessoas idosas hígidas e frágeis. (Mendes, 2012)
➤ Estratos de risco devem ser cruzados com capacidade de autocuidado dos portadores de condições crônicas; 
➤ algumas situações a pessoa estratificada no nível 1 se tiver capacidade muito baixa de autocuidado, poderá ter concentração de cuidados profissionais maior que a preconizada na linha-guia para o nível de estratificação. 
➤ Evidências de que melhorou qualidade de vida dos usuários, reduziu internações/taxas de permanência nos hospitais. 
d) Modelo da Determinação Social da Saúde: 
 ▪ Condições de vida/trabalho; gradiente social da saúde nos países; desigualdades sanitárias dentre/dentro dos países provocadas pela distribuição desigual (mundial/nacional/regional), por consequentes injustiças nas condições de vida (não é fenômeno natural, sim determinação social), de forma imediata/visível.
Objetivo: corrigir desigualdades injustas.
➤ Questão de justiça social/imperativo ético 
➤ Equidade, estruturadas em 3 linhas de ação: 
➤ Melhorar condições de vida. 
➤ Lutar contra distribuição desigual de poder/recursos.
3. medir magnitude do problema, avaliar intervenções, ampliar base de conhecimentos, dotar-se de pessoal capacitado em determinantes sociais da saúde.
 Os determinantes sociais da saúde estão dispostos em camadas concêntricas, segundo nível de abrangência (próxima aos individuais até distal-macro determinantes). 
▪ Enfatiza interações: estilos individuais envoltos (redes sociais/comunitárias/condições de vida/trabalho), relacionam se com ambiente amplo (econômico/cultural). 
Análise do modelo leva a opções políticas para intervenção sobre os diferentes níveis de determinação.
a) Determinantes distais (macro/camada 5): 
macropolíticas saudáveis (reduzir pobreza/desigualdade/superar iniquidades de gênero, etnia/educação universal-inclusiva/preservação do meio ambiente). 
b) Determinantes intermediários (camada 4): 
Condições de vida/trabalho/acesso a serviços essenciais (educação/serviços sociais/habitação, saneamento/saúde). Intervenções para promover equidade em saúde (organização de projetos intersetoriais). 
c) Determinantes sociais (camada 3): 
redes de suporte social (transferência de capital social acumulado). 
Implementação de sistemas de seguridade social inclusivos/fortalecimento da participação social ampla no processo democrático/equipamentos para interações sociais nas comunidades (promoção de trabalho coletivo nas prioridades de saúde), considerar minoria étnicas, pobres, mulheres, idosos, crianças.
d) Determinantes proximais (camada 2): afastar barreiras estruturais à comportamentos saudáveis. Reforçar necessidade de mudanças às condições de vida/trabalho com ações de educação em saúde em pequenos grupos para mudança de comportamentos não saudáveis (tabagismo, uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada, sobrepeso-obesidade, sexo não protegido, estresse). 
e) Determinantes individuais/ não modificáveis (camada 1):
 ➤ ação dos serviços de saúde sobre fatores de risco biopsicológicos (hipertensão arterial, depressão, dislipidemia, intolerância à glicose) e/ou sobre condições de saúde estabelecidas/estratificadas (riscos). 
▪ A saúde pública contemporânea é entendida por três perspectivas: 
➤ Determinação social da saúde: considera que a maneira de obter resultados sustentados, é por meio de transformações de longo prazo das estruturas e, das relações da sociedade. 
➤ Ações específicas sobre condições de saúde singulares, através de programas verticais.
➤ Enfoque sistêmico, comunicar horizontalmente as organizações da saúde.
▪ Influência do MPR (coluna esquerda): (Mendes, 2012) 
▪ População total estratificada em subpopulações por riscos.
 ▪ Modelo de Determinação Social da Saúde (coluna direita): estão diferentes níveis de determinação social da saúde. ▪ Influência do CCM (coluna central):
 5 níveis das intervenções de saúde (promocionais/preventivas/gestão) sobre determinantes/populações. 
Ex. ESF: Alicerce da gestão da saúde com base na população, responsabilidade em torno de 3.500 pessoas cadastradas/registradas segundo as subpopulações de diferentes níveis:
população total em relação à qual se intervirá sobre os determinantes sociais da saúde intermediários. 
2. subpopulações com fatores de riscos ligados à comportamentos/estilos de vida (determinantes sociais da saúde proximais). 
- Prevenção das condições de saúde e não prevenção das doenças, pode-se prevenir condições de saúde, como gravidez e incapacidade funcional nos idosos (não são doenças). 
- Foco nos fatores de risco modificáveis (tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física, excesso de peso, uso excessivo de álcool). 
3. subpopulações com riscos individuais e/ou com condição crônica estabelecida baixo/ médios riscos, por linhas-guia respectivas (hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco ou gestante de risco habitual/alto risco). 
➤ Intervenções sobre fatores de risco biopsicológicos (idade, gênero, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes)
Tecnologia de gestão da condição de saúde
4. subpopulações com condição crônica estabelecida/alto/muito alto riscos. 
➤ Equilíbrio entre autocuidado apoiado/cuidado profissional (atenção cooperativa generalistas/especialistas). 
5. subpopulações de condições de saúde muito complexas. 
➤ Pequena população que mais sofre - maiores dispêndios dos sistemas de atenção à saúde, tecnologia específica de gestão da clínica/caso. 
➤ Alta concentração de cuidado profissional, gestor de caso (enfermeiro/pequena equipe de saúde), coordenar atenção em todos os pontos de atenção à saúde/sistemas de apoio ao longo do tempo.