REVISÃO N1 IESC II

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IESC SEGUNDO PERÍODO
Portaria PNAB 2436 - 21 de setembro de 2017
A Portaria Nacional de Atenção Básica é o resultado
do acúmulo de experiências regidas por um conjunto
de atores envolvidos historicamente com o
desenvolvimento e a consolidação do SUS, por todas
as esferas de Governo.
A atenção básica é o primeiro ponto de atenção e
porta de entrada preferencial do sistema, devendo ter
fluxos e contrafluxos ordenados, seja de produtos,
pessoas e informações, em todos os pontos da
atenção à saúde. Conjunto de ações de saúde
individuais, familiares e coletivos, promovendo o
bem-estar de todos.
Os princípios e diretrizes devem ser seguidos, a fim
de ressaltar a dinamicidade do território e existência
de populações específicas, influenciando no
planejamento e a implementação de ações públicas
para a proteção da saúde populacional, prevenção,
controle de riscos, agravos e doenças, bem como para
a promoção da saúde.
Equipes multiprofissionais.
Atenção básica = porta de entrada.
A saúde possui diversos determinantes e
condicionantes.
Revisa os âmbitos constituintes do SUS,
principalmente na atenção básica e RAS, com a
intenção de melhorar.
Está em consonância com diversas disposições legais.
Atenção básica e atenção primária são considerados
equânimes.
Serão adotadas estratégias para diminuir as
desigualdades.
Princípios do SUS e da RAS: são valores
universalidade:
acesso universal, contínuo a serviços de qualidade e
resolutivos. A AB nas UBS devem receber e ouvir
todas as pessoas que procuram seus serviços , de
modo universal, de fácil acesso e sem diferenciações
excludentes, construindo ações de acordo com as
demandas;
equidade:
Oferecer o cuidado, reconhecendo as diferenças nas
condições de vida e saúde e de acordo com as
necessidades das pessoas. Tratar de forma desigual as
desigualdades. Fica proibida qualquer exclusão
baseada em idade, gênero, estado de saúde, condição
financeira, escolaridade, limitação física e entre
outras;
integralidade:
É o conjunto de serviços executados pela equipe de
saúde que atendem às necessidades da população
adscrita. Responsabilização da oferta de serviços;
Diretrizes do SUS e RAS:
regionalização e hierarquização:
A atenção básica é o ponto de comunicação entre as
redes de atenção. Considera-se regiões de saúde
como um recorte espacial da localidade , de forma
estratégica, com a finalidade de planejar, organizar e
gerir os pontos de atenção do RAS. A hierarquização é
uma forma de organização dos pontos de atenção
entre si, com fluxos e referenciais estabelecidos;
territorialização e adscrição:
de forma a permitir o planejamento, a programação
descentralizada e o desenvolvimento de ações
setoriais e intersetoriais com foco em um território
específico, com impacto na situação, nos
condicionantes e determinantes da saúde das pessoas
e coletividades que constituem aquele espaço e estão,
portanto, adstritos a ele. Para efeitos desta portaria,
considera se Território a unidade geográfica única, de
construção descentralizada do SUS na execução das
ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção,
prevenção, proteção e recuperação da saúde. Os
Territórios são destinados para dinamizar a ação em
saúde pública, o estudo social, econômico,
epidemiológico, assistencial, cultural e identitário,
possibilitando uma ampla visão de cada unidade
geográfica e subsidiando a atuação na Atenção Básica,
de forma que atendam a necessidade da população
adscrita e ou as populações específicas.
população adscrita:
população que está presente no território da UBS, de
forma a estimular o desenvolvimento de relações de
vínculo e responsabilização entre as equipes e a
população, garantindo a continuidade das ações de
saúde e a longitudinalidade do cuidado e com o
objetivo de ser referência para o seu cuidado.
população que está presente no território da UBS;
cuidado centrado na pessoa:
aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado
de forma singularizada, que auxilie as pessoas a
desenvolverem os conhecimentos, aptidões,
competências e a confiança necessária para gerir e
tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e
seu cuidado de saúde de forma mais efetiva.
O cuidado é construído com as pessoas, de acordo
com suas necessidades e potencialidades na busca de
uma vida independente e plena. A família, a
comunidade e outras formas de coletividade são
elementos relevantes, muitas vezes condicionantes
ou determinantes na vida das pessoas e, por
consequência, no cuidado.
resolutividade:
reforça a importância da Atenção Básica ser
resolutiva, utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio
de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos
positivos e intervenções clínica e sanitariamente
efetivas, centrada na pessoa, na perspectiva de
ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e
grupos sociais. Deve ser capaz de resolver a grande
maioria dos problemas de saúde da população,
coordenando o cuidado do usuário em outros pontos
da RAS, quando necessário.
longitudinalidade do cuidado:
pressupõe a continuidade da relação de cuidado,
com construção de vínculo e responsabilização entre
profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo
permanente e consistente, acompanhando os efeitos
das intervenções em saúde e de outros elementos na
vida das pessoas , evitando a perda de referências e
diminuindo os riscos de iatrogenia que são
decorrentes do desconhecimento das histórias de
vida e da falta de coordenação do cuidado.
coordenação do cuidado:
elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos
usuários entre os pontos de atenção das RAS.
Atuando como o centro de comunicação entre os
diversos pontos de atenção, responsabilizando-se
pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos
através de uma relação horizontal, contínua e
integrada, com o objetivo de produzir a gestão
compartilhada da atenção integral. Articulando
também as outras estruturas das redes de saúde e
intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais.
ordenação das redes:
reconhecer as necessidades de saúde da população
sob sua responsabilidade, organizando as
necessidades desta população em relação aos outros
pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o
planejamento das ações, assim como, a programação
dos serviços de saúde, parta das necessidades de
saúde das pessoas.
participação da comunidade:
estimular a participação das pessoas, a orientação
comunitária das ações de saúde na Atenção Básica e a
competência cultural no cuidado, como forma de
ampliar sua autonomia e capacidade na construção
do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades
do território. Considerando ainda o enfrentamento
dos determinantes e condicionantes de saúde, através
de articulação e integração das ações intersetoriais
na organização e orientação dos serviços de saúde, a
partir de lógicas mais centradas nas pessoas e no
exercício do controle social.
A prioridade da atenção básica é a estratégia saúde da
família!
A Interação da vigilância da saúde e atenção básica é
essencial para a integração do setores e da
implementação da saúde para a população.
( via de mão dupla)
Todos os estabelecimentos de saúde que prestam
serviços de AB, no âmbito do SUS, serão denominados
UBS.
As UBS são potenciais espaços de educação,
formação, pesquisa e ensino e avaliação tecnológica.
São responsabilidades comuns a todas as esferas de
governo: municipal, estadual e federal ->
contribuir para a reorientação do modelo de atenção
e de gestão com base nos princípios e nas diretrizes;
apoiar e estimular a doação da ESF;
garantir a infraestrutura adequada e boas condições
para o funcionamento das UBS;
contribuir com o financiamento tripartite para
fortalecimento da AB;
contribuir para o acesso universal da população;
estabelecer planos, metas e estratégias para a
organização da AB;
planejamento;
fornecer mecanismo da qualificação e formação dos
profissionais, além dos direitos trabalhistas;
(investimento)
implantar sistemas de informação da AB,
informatização da saúde;
planejar ações da AB nos territórios;
estabelecermecanismos de autoavaliação e
regulação;
divulgar os resultados alcançados pelas equipes e
usá-los no planejamento;
promover intercâmbio de experiências - troca de
ideias entre os setores;
estimular a participação popular;
garantir espaços físicos adequados para a formação
de estudantes;
assistência farmacêutica;
articulação com o subsistema aindígena;
Competências ao Ministério da saúde (federal) :
rever as diretrizes da AB;
garantir o financiamento, mensal, regular e
automático;
prestar apoio aos outros gestores;
definir estratégias com apoio dos outros gestores;
padronizar para manter a qualidade da saúde;
articular com o ministério da educação;
Competências das secretarias estaduais (estado):
compactuar com comissão bipartite;
destinar recursos estaduais de modo regular e
automático;
ser corresponsavel pelo monitoramento das ações de
AB;
analisar os dados e divulgar;
prestar apoio ao município;
articular instituições de ensino e serviço;
fortalecer a ESF;
Competências das secretarias municipais (município):
coordenação do componente municipal da atenção
básica;
organizar os serviços de forma universal, dentro do
seu território;
programar as ações da atenção básica;
organizar o fluxo de pessoas, para garantir a
integralidade do cuidado;
encaminhar os indivíduos de acordo com as
necessidades;
manter atualizado os cadastros de equipe;
fomentar participação social;
destinar recursos financeiros; (tripartite)
ATUALIZAÇÃO DE 2020
Política Nacional da Atenção básica - PNAB 2436
Revisão das diretrizes que organizam a atenção
básica, no âmbito do SUS;
Regulamentação e organização das Redes de Atenção
à Saúde (RAS);
Foi criada a partir de experiências agregadas;
Cuidado focado na necessidade dos usuários;
A atenção Básica é o principal ponto de atenção dos
usuários;
Características gerais da Atenção Básica:
A AB e a atenção primária na PNAB são consideradas
equivalentes;
A atenção básica é um conjunto de ações individuais,
familiares e coletivas que agregam a promoção,
prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento,
cuidados paliativos, vigilância em saúde, redução de
danos e reabilitação.
Será a principal porta de entrada e centro de
comunicação com o RAS, coordenadora do cuidado e
ordenadora das ações e serviços disponibilizados na
rede;
Será ofertada integralmente e gratuitamente a todas
as pessoas, de acordo com suas necessidades e
demandas do território, considerando os
determinantes e condicionantes de saúde. A maioria
dos casos são solucionados na AB, por isso é a
principal porta de entrada, porém , não é a única.
É proibida qualquer exclusão baseada em idade,
gênero, raça, etnia, crença, nacionalidade, identidade
de gênero, estado de saúde, condição econômica,
escolaridade, limitação física, entre outras.
A PNAB tem na saúde da família sua estratégia
prioritária para a expansão e consolidação da AB.
Serão reconhecidas outras estratégias de AB, desde
que observados os princípios e diretrizes previstos
nos anexos e tenham caráter transitório, devendo ser
estimulada a conversão em ESF. Processo progressivo
e singular, já que cada território apresenta suas
especificidades.
Estabelecimentos de saúde que ofertam ações e
serviços de atenção primária à saúde no SUS:
1) UBS
estabelecimento que não possui equipe de
saúde da família;
2) Unidade Saúde da Família (USF)
estabelecimento com pelo menos 1 equipe de
saúde da família, que possui funcionamento
com carga horária mínima de 40 horas
semanais , no mínimo 5 dias da semana e nos
12 meses do ano, possibilitando acesso
facilitado à população;
Tanto a UBS, quanto a USF são potenciais espaços de
formação, educação, pesquisa e extensão.
A integração entre a vigilância em saúde e atenção
básica é condição essencial para o alcance de
resultados que atendam as necessidades de saúde da
população, na ótica da integralidade da atenção à
saúde e visa estabelecer processos de trabalho que
considerem os determinantes, os riscos e danos à
saúde, na perspectiva da intra e intersetorialidade.
Infraestrutura, ambiência e funcionalmente da AB:
Adequação física, tecnológica e de recursos humanos
das UBS e USF para atender às necessidades da
população de cada território.
Considerar a densidade demográfica, a composição,
atuação e os tipos de equipes, perfil da população e as
ações e serviços de saúde a serem realizados.
Seguimento das normas sanitárias e as normativas de
infraestrutura vigentes - possuir identificação
segundo os padrões visuais da AD e do SUS.
Unidades cadastradas no sistema de cadastro
nacional de estabelecimentos de saúde (SCNES), de
acordo com as normas em vigor.
Adequação do espaço para formação profissional.
Toda UBS e USF devem monitorar a satisfação de
seus usuários.
Ambiência: espaço físico (projeto arquitetônico),
entendido como lugar social, profissional e de
relações interpessoais, que deve proporcionar uma
atenção acolhedora e humana para as pessoas, além
de um ambiente saudável para o trabalho dos
profissionais de saúde.
(ter identificação dos serviços oferecidos, escala dos
profissionais, horário de funcionamento da unidade,
espaço adaptados para acessibilidade, equipamentos
adequados, materiais suficientes).
Unidades ou equipamentos de saúde no âmbito da AB:
- unidade básica de saúde/ USF;
- unidade básica de saúde fluvial;
atende comunidades ribeirinhas.
- unidade odontológica móvel;
Funcionamento da atenção básica :
carga horária mínima: 40 horas semanais, 5 dias na
semana e nos 12 meses do ano;
horários alternativos de funcionamento: podem ser
pactuados através das instâncias de participação
social - respeitando a carga horária mínima;
população adscrita por equipes da AB e da USF: 2000
a 3500 pessoas, localizada dentro do seu território;
4 equipes por UBS/ USF para que se possa atingir o
seu potencial resolutivo;
municípios com menos de 2000 hab: 1 equipe de AB
ou USF responsável por todo o território;
teto máximo de equipes: com ou sem profissionais de
saúde bucal , município e Distrito Federal:
população/ 2000; (cálculo)
A quantidade de verbas está associada à quantidade
de equipes cadastradas.
Padrões essenciais:
São ações e procedimentos básicos relacionados a
condições básicas/ essenciais de acesso e qualidade
na AB. (OBRIGATÓRIO)
Padrões ampliados:
São ações e procedimentos considerados estratégicos
para se avançar e alcançar padrões elevados de
acesso e qualidade na AB, considerando
especificidades locais, indicadores e parâmetros
estabelecidos nas regiões de saúde.
Deverá estar fixado em local visível, próximo à
entrada da UBS:
- identificação e horário de atendimento;
- mapa de abrangência, com cobertura de cada
equipe;
- identificação de gerente da AB no territòrio e
dos componentes de cada equipe da UBS e da
USF;
- relação de serviços disponíveis;
- detalhamento das escalas de atendimento de
cada equipe;
Programa saúde na hora
implementou o horário estendido de funcionamento
das USF e UBS no SUS;
estipulou o recebimento de incentivos financeiros de
custeio aos municípios e ao Distrito Federal que
aderirem ao programa;
Objetivos:
- ampliar o horário de funcionamento das USF
e UBS, possibilitando maior acesso dos
usuários aos serviços;
- ampliar a cobertura das equipes;
- ampliar o acesso à ações e serviços
considerados essenciais na APS;
- ampliar o número de usuários nas ações e nos
serviços promovidos das USF e UBS;
- reduzir o volume de atendimentos de
usuários com condições de saúde de baixo
risco em unidades de pronto atendimento e
emergências hospitalares;
- apresentam equipes da USF, da UBS e de
saúde bucal;
- unidades que funcionam de 60h até 75h
semanais;
Tipos de equipes na atenção básica:
- equipe saúde da família;
estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à
reorganização da AB no país, de acordo com os
preceitos do SUS;
estratégia de expansão, qualificação e consolidação
de AB;
relação de custo-efetividade;
composição mínima:
● 1 médico; (de preferência com especialidade
em medicina de família e comunidade)
● 1 enfermeiro;
● 1 auxiliar e/ou técnico de enfermagem;● agente comunitário de saúde;
● podem ser acrescentados à composição o
Agente de combate a endemias e os
profissionais de saúde bucal; (não é
obrigatório)
Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de
risco e vulnerabilidade social, RECOMENDA-SE a
cobertura de 100% da população com número
máximo de 750 por agente comunitário de saúde.
obrigatoriedade de carga horária de 40 horas
semanais para todos os profissionais de saúde
membros da equipe de saúde da família.
- equipe de atenção primária;
Veio para substituir a equipe de atenção básica;
Difere da equipe de saúde da família pela sua
composição, de modo a atender às características e
necessidades de cada município.
Deverá observar as diretrizes da PNAB e os atributos
essenciais da APS, como acesso de primeiro contato,
longitudinalidade, coordenação e integralidade.
Composição mínima da eAP:
● médicos
● enfermeiros
Estes profissionais devem estar cadastrados em uma
mesma unidade de saúde e preferencialmente
especialistas em saúde da família. Não há destinação
de quantidades de cada integrante. NÃO HÁ AUXILIAR
DE ENFERMAGEM E AGENTE COMUNITÁRIO.
1) MODALIDADE 1 -> carga horária mínima
individual de 20h semanais e com população
adscrita correspondente a 50%;
2) MODALIDADE 2 -> carga horária mínima
individual de 30h semanais e com população
adscrita correspondente a 75%;
- equipe de saúde bucal;
Modalidade que pode compor as equipes que atuam
na atenção básica, constituída por um
cirurgião-dentista e um técnico em saúde bucal e/ou
auxiliar de saúde bucal.
Os profissionais de saúde bucal que compõem as
equipes de saúde da família e de atenção primária
devem estar vinculados a uma UBS ou a uma unidade
odontológica móvel.
1) MODALIDADE 1� cirurgião-dentista e auxiliar
em saúde bucal ou técnico em saúde bucal;
2) MODALIDADE 2 : cirurgião-dentista, TSB e
ASB, ou outro TSB;
- núcleo ampliado de saúde da família e a
atenção básica (NASF-AB)
Equipe multiprofissional e interdisciplinar composta
por categorias de profissionais da saúde,
complementar às equipes que atuam na AB.
Formada por diferentes ocupações da área da saúde.
Atua de maneira integrada para dar suporte aos
profissionais das equipes de saúde da família e de
atenção primária.
Não se constituem como serviços com unidades
independentes ou especiais.
Não são de livre acesso para atendimento individual
ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser
regulados pelas equipes que atuam na AB).
Competências específicas ->
1) participar do planejamento conjunto com as
equipes que atuam na BA à que estão
vinculadas;
2) contribuir para a integralidade do cuidado aos
usuários do SUS;
3) realizar discussões de casos, atendimento
individual, compartilhado, interconsulta e
construção de projetos terapêuticos;
4) ações de prevenção, promoção e discussão
do processo de trabalho das equipes;
Profissionais que podem fazer parte do NASF:
médico acupunturista, assistente social, professor de
educação física, farmacêutico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, profissional de saúde sanitária, arte
educador, médico veterinário, médico do trabalho,
clínica médica, geritra, terapeuta ocupacional,
psiquiatra, psicólogo, pediatra, nutricionista,
homeopata, ginecologista e obstetra.
- estratégias de agentes comunitários de saúde;
cumprimento de carga horária de 40h semanais por
toda a equipe de ACS;
Cada ACS tem uma microárea sob sua
responsabilidade com até 750 pessoas;
Atuação em ações básicas de saúde, visando a
integralidade e cuidado no território;
Castrar, preencher e informar os dados através dos
sistemas de informação em saúde da AB vigente;
- equipes de atenção básica para populações
específicas;
PREVINE BRASIL - FINANCIAMENTO DA APS
O programa Previne Brasil foi instituído pela Portaria
nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. O novo modelo
de financiamento altera algumas formas de repasse
das transferências para os municípios, que passam a
ser distribuídas com base em quatro critérios:
captação ponderada, pagamento por desempenho,
incentivo para ações estratégicas e incentivo
financeiro com base em critério populacional.
A proposta tem como princípio a estruturação de um
modelo de financiamento focado em aumentar o
acesso das pessoas aos serviços da Atenção Primária
e o vínculo entre população e equipe, com base em
mecanismos que induzem à responsabilização dos
gestores e dos profissionais pelas pessoas que
assistem.
O Previne Brasil equilibra valores financeiros per
capita referentes à população efetivamente
cadastrada nas equipes de Saúde da Família (eSF) e de
Atenção Primária (eAP), com o grau de desempenho
assistencial das equipes somado a incentivos
específicos, como ampliação do horário de
atendimento (Programa Saúde na Hora), equipes de
saúde bucal, informatização (Informatiza APS),
equipes de Consultório na Rua, equipes que estão
como campo de prática para formação de residentes
na APS, entre outros tantos programas.
O financiamento da Atenção primária à Saúde (APS) é
calculado com base em 4 componentes: Captação
ponderada; Pagamento por desempenho; Incentivo
financeiro com base em critério populacional e
Incentivos para ações estratégicas. Cada um desses
componentes foi pensado para ampliar o acesso das
pessoas aos serviços da APS e promover o vínculo
entre população e equipe, com base em mecanismos
que induzem à responsabilização dos gestores e dos
profissionais pelas pessoas assistidas.
Captação ponderada
A captação ponderada é uma forma de repasse
financeiro da Atenção Primária às prefeituras a ao
Distrito Federal, cujo modelo de remuneração é
calculado com base no número de pessoas
cadastradas. O cadastro deve ser feito pelas equipes
de Saúde da Família - eSF, equipes de Atenção
Primária – eAP, equipes de Saúde da Família
Ribeirinha – eSFR, equipes de Consultório na Rua –
eCR ou equipes de Atenção Primária Prisional - eAPP.
O componente ‘Capitação Ponderada’ considera
fatores de ajuste como a vulnerabilidade
socioeconômica, o perfil de idade e a classificação
rural-urbana do município, de acordo com o IBGE.
Por meio desse cadastro é possível estimar o
quantitativo da população que poderá fazer uso dos
serviços prestados pela equipe e Unidade Básica de
Saúde (UBS)/Unidade de Saúde da Família (USF), o
que oferece subsídios ao planejamento das equipes na
oferta de serviços e o acompanhamento dos
indivíduos, famílias e comunidades.
Cadastrando o cidadão
O cadastro do cidadão é feito pelo CPF ou Cartão
Nacional de Saúde (CNS) e realizado por todos os
integrantes das equipes de saúde. As informações
colhidas podem ser registradas por meio do sistema
de Coleta de Dados Simplificada (CDS), além do
Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), sistemas
próprios das gestões ou contratados de terceiros. Em
todos esses casos, os cadastros são monitorados pelo
Sistema de Informação em Saúde para a Atenção
Básica (Sisab).
Pagamento por Desempenho
O pagamento por desempenho é um dos
componentes que fazem parte da transferência
mensal aos municípios. Nesse componente, a
definição do valor a ser transferido depende dos
resultados alcançados no conjunto de indicadores
monitorados e avaliados no trabalho das equipes de
Saúde da Família e de Atenção Primária (eSF/eAP).
Os atributos da APS são fortalecidos pelo Pagamento
por Desempenho do Programa Previne Brasil, o que
induz o aprimoramento dos processos de trabalho e a
qualificação dos resultados em saúde, além de
otimizar aspectos como periodicidade e método da
avaliação. Exemplo disso é que, por meio do
monitoramento desses indicadores, podem ser
avaliados os acessos, a qualidade e a resolutividade
dos serviços prestados pelas eSF/eAP, fornecendo
subsídios para medidas de aprimoramento das ações
e dando mais transparência aos investimentos na área
da saúde para a sociedade.
Incentivo financeiro com base em critério
populacional
O componente Incentivo financeiro com base em
critério populacional faz parte da apuração do valor
de referência para o financiamento da APS. O valor do
incentivo per capita é definido pelo Ministério da
Saúde anualmente epublicado em portaria. O aporte
estabelecido por município e Distrito Federal leva em
conta estimativa populacional mais recente divulgada
pelo IBGE.
Pagamento por alcance
ou indicadores
População cadastroda
Incentivos para ações estratégicas
Os incentivos para ações estratégicas abrangem
características específicas de acordo com a
necessidade de cada município ou território. Esses
incentivos contemplam a implementação de
programas, estratégias e ações que refletem na
melhoria do cuidado na APS e na Rede de Atenção à
Saúde.
● Programa Saúde na Hora;
● Equipe de Saúde Bucal (eSB);
● Unidade Odontológica Móvel (UOM);
● Centro de Especialidades Odontológicas
(CEO);
● Laboratório Regional de Prótese Dentária
(LRPD);
● Equipe de Consultório na Rua (eCR);
● Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);
● Equipe de Saúde da Família Ribeirinha
(eSFR);
● Microscopista;
● Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP);
● Custeio para o ente federativo
responsável pela gestão das ações de
atenção integral à saúde dos adolescentes
em situação de privação de liberdade;
● Programa Saúde na Escola (PSE);
● Programa Academia da Saúde;
● Programas de apoio à informatização da
APS;
● Incentivo aos municípios com residência
médica e multiprofissional;
● Outros que venham a ser instituídos por
meio de ato normativo específico.
As transferências financeiras referentes a cada uma
das ações estratégicas observarão as regras previstas
nas normas vigentes que regulamentam a
organização, o funcionamento e financiamento dos
respectivos programas, estratégias e ações.
Pagamento por Desempenho
O pagamento por desempenho é um dos
componentes que fazem parte da transferência
mensal aos municípios. Nesse componente, a
definição do valor a ser transferido depende dos
resultados alcançados no conjunto de indicadores
monitorados e avaliados no trabalho das equipes de
Saúde da Família e de Atenção Primária (eSF/eAP).
Os atributos da APS são fortalecidos pelo Pagamento
por Desempenho do Programa Previne Brasil, o que
induz o aprimoramento dos processos de trabalho e a
qualificação dos resultados em saúde, além de
otimizar aspectos como periodicidade e método da
avaliação. Exemplo disso é que, por meio do
monitoramento desses indicadores, podem ser
avaliados os acessos, a qualidade e a resolutividade
dos serviços prestados pelas eSF/eAP, fornecendo
subsídios para medidas de aprimoramento das ações
e dando mais transparência aos investimentos na área
da saúde para a sociedade.
Indicadores Previne Brasil para o ano de 2022�
1 - Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis)
consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª (primeira)
até a 12ª (décima segunda) semana de gestação.
2 - Proporção de gestantes com realização de exames
para sífilis e HIV.
3 - Proporção de gestantes com atendimento
odontológico realizado.
4 - Proporção de mulheres com coleta de
citopatológico na APS.
5 - Proporção de crianças de 1 (um) ano de idade
vacinadas na APS contra Difteria, Tétano, Coqueluche,
Hepatite B, infecções causadas por haemophilus
influenzae tipo b e Poliomielite inativada.
6 - Proporção de pessoas com hipertensão, com
consulta e pressão arterial aferida no semestre.
7 - Proporção de pessoas com diabetes, com consulta
e hemoglobina glicada solicitada no semestre.
TERRITORIALIZAÇÃO
Um dos direitos básicos do ser humano é o acesso à
saúde, a qual é garantida na Constituição Federal de
1988 (BRASIL, 2012). A saúde, além de ser um bem
universal, é um dever do Estado (BRASIL, 2012), que,
da mesma forma, é responsável pela organização dos
serviços em saúde, conforme o território (FARIA,
2013) onde a Unidade Básica de Saúde está inserida.
Assim, a saúde está diretamente relacionada com o
território e depende da forma com que os serviços
em saúde, os equipamentos sociais e as diversas
instituições públicas e estabelecimentos estão
projetados e organizados nele (FARIA, 2013). Apesar
do termo “território” referir-se a um “pedaço de
terra” (GONDIM; MONKEN, 2009), apresenta um
significado mais amplo no campo da saúde. O
território é entendido como um espaço definido e
delimitado por e a partir do poder (SOUZA, 1995).
Quando, em um mesmo espaço, há várias relações de
poder dá-se o nome de territorialidades e ao abrigar,
em uma área, várias territorialidades pode ser
considerado vários territórios. O termo
territorialização, quando empregado no planejamento
de ações estratégicas de saúde, refere-se a uma
ferramenta metodológica que possibilita o
reconhecimento das condições de vida e da situação
de saúde da população da área de abrangência de
uma Estratégia Saúde da Família (ESF) (GONDIM;
MONKEN, 2009) por meio da construção de um
modelo de assistência voltado à realidade social
(SILVA et al., 2001).
No entanto, para se construir um modelo de
assistência pautado na necessidade local e na
integralidade da atenção é necessário conhecer e
compreender as distintas relações sociais , as quais
são permeadas pelas condições econômicas, sociais,
culturais, de saúde e de vida de uma população, bem
Municípios que recebem
temuns programas
+ por
UM
como identificar os atores sociais e a sua íntima
relação com os espaços e lugares de um território
(MONKEN; BARCELLOS, 2007). Assim, por meio da
caracterização da população e a identificação dos
seus problemas de saúde e necessidades peculiares
do território pode-se avaliar os efeitos dos serviços
sobre os níveis de saúde (MONKEN; BARCELLOS,
2005; SANTOS; RIGOTTO, 2011).
Para isso, deve-se investigar e explorar as condições
de vida e o acesso à saúde da população no território.
Contudo, no que diz respeito a territorialização,
tem-se evidenciado que as bibliografias que abordam
esse tema não dão suporte suficiente para os
profissionais da saúde planejarem e executarem
atividades de forma efetiva, durante o processo de
conhecimento do território. Diante do exposto, esta
pesquisa teve por objetivo resgatar os conceitos e as
etapas para a territorialização em saúde e as
estratégias para a sua realização.
Visando dar subsídio, aos profissionais da saúde, para
a compreensão do processo de territorialização e a
sua realização, o desenvolvimento deste estudo
contempla, de forma didática, as seções: Conceitos;
Origem do processo de territorialização em saúde
coletiva; Territorialização: etapas e importância no
planejamento em saúde; Instrumentos de
aplicabilidade de territorialização em saúde. A seção
“Conceitos”, permite compreender o significado do
termo “território” em saúde.
A “Origem do processo de territorialização em saúde
coletiva” trata, brevemente, da inserção da
territorialização na organização da Atenção Primária
à Saúde (APS) e no planejamento das ações das
Unidades Básicas de Saúde e da ESF. A
“Territorialização: etapas e importância no
planejamento em saúde” apresenta as etapas do
processo de territorialização, assim como o
detalhamento de cada uma, por meio da indicação
dos dados a serem obtidos, onde e como coletá-los e
a relevância dos mesmos. Além disso, a seção ressalta
a importância da territorialização para a definição das
ações a serem desenvolvidas pela Unidade Básica de
Saúde e a ESF, com vista no atendimento das
necessidades da comunidade atendida pela mesma.
Na seção “Instrumentos de aplicabilidade de
territorialização em saúde” são sugeridos alguns
recursos e modelos que auxiliam na obtenção de
informações sobre o território.
Conceitos:
Na contemporaneidade, a problematização sobre a
abordagem das práticas na Atenção Básica à Saúde
perpassa pela noção de espaço, território,
territorialidade e territorialização. A noção de
território atende aos preceitos de regionalização,
hierarquização e descentralização propostos no
Artigo 198, da Constituição de 1988, ao estruturar o
Sistema Único de Saúde (SUS). Longe de teorias
estanques, a efetivação e transformação da saúde,
requer planejamento local e a associação entre poder
público e participação social. É nesse cenário que se
visualiza uma população específica, vivendo em
tempo e espaço determinados, com problemas de
saúde definidos e que interagecom distintas unidades
prestadoras de serviços de saúde (UNGLERT, 1993).
O espaço quando é analisado sob a luz de diversas
ciências pode assumir variadas acepções e numerosos
qualificativos. Para a geografia, enquanto ciência
social, a expressão espaço geográfico ou somente
espaço é vaga quando associada a porção da
superfície da terra identificada pela natureza, pelo
homem que ali imprimiu sua marca ou somente por
ser um referencial de localização (CORRÊA, 1995).
A partir de outras teorias, Santos (1985) contribuiu de
forma positiva ao enunciar que o espaço deve ser
analisado considerando-se categorias como:
estrutura, processo, função e forma do mesmo que
quando analisados em conjunto podem embasar uma
teoria sobre os fenômenos espaciais. Os conceitos de
espaço e sociedade se inter-relacionam, assim, uma
sociedade só se torna concreta através de seu espaço
e do espaço que ela produz e, por outro lado, o
espaço só é inteligível através da sociedade (CORRÊA,
1995).
O espaço representa muito mais que uma superfície
geográfica, tendo um perfil demográfico,
epidemiológico, administrativo, tecnológico, político
e social que o caracteriza e se expressa num território
em permanente construção. O território forma-se a
posteriori a partir das relações de poder que se
estabelecem num determinado espaço (GIL;
FERNANDES, 2005). O termo território pode ser
associado a pelo menos duas origens: a primeira
significa “terra pertencente a”, ou seja, terri (terra) e
torrium (pertence a), de origem latina; a segunda,
associada a primeira, térreo-territor (aterrorizar –
aquele que aterroriza) designou a concepção política
de quem aterroriza para dominar e de quem é
aterrorizado pelo domínio de uma determinada
porção do espaço (HAESBAERT, 2004).
O território é carregado de intencionalidades, que se
manifestam no espaço. A intenção das pessoas ao
escolherem um lugar ou optarem por ficar onde
estão, imprimindo nele uma paisagem que reflete
essas intenções, corresponde ao território (GIL;
FERNANDES, 2005). Pressupõe-se que a ideia de
território consiste na relação de poder seja técnico,
econômico, social, político ou cultural, proveniente
das relações interpessoais ou com a natureza,
refletindo a realidade de determinado tempo e
espaço. Na tradicional Geografia Política, território
surge como o espaço concreto em si (com seus
atributos naturais e socialmente construídos) que é
apropriado, ocupado, por um grupo social.
No processo de implantação das equipes de Unidades
Básicas e Saúde da Família, o município pode ser
dividido em vários territórios. Cada território possui
peculiaridades em respeito a seus usuários e suas
equipes, à sua capacidade de estrutura física e
recursos financeiros, organização social, conflitos e
contradições inerentes ao local em que se encontra
inserido (BRASIL, 2009).
Segundo Mendes (2011), em saúde, os territórios
podem ser: - Território-distrito: Delimita um
território administrativo assistencial, contendo um
conjunto de pontos de atenção à saúde e uma
população adscrita. Visa aproximar poder
administrativo público e comunidade. -
Território-área: corresponde à área de atuação de
uma ou no máximo três equipes de saúde. Com
enfoque na vigilância à saúde, planeja as ações,
organiza os serviços e viabiliza os recursos para o
atendimento das necessidades dos usuários
residentes no território. - Território microárea: é uma
subdivisão do território-área, corresponde à área de
atuação de um Agente Comunitário em Saúde (ACS).
Por consequência entende-se que territorialidade é a
“razão de ser” dos territórios, conferindo lhes
existência, seja material ou imaterial (MOYSÉS; SÁ,
2014), ou seja, consiste na manutenção do mesmo
preservando-o por meio do equilíbrio entre as
sociedades e a natureza. Para Raffestin (1993) a
territorialidade é composta por três elementos: senso
de identidade espacial, senso de exclusividade e
compartimentação da interação humana no espaço.
E ainda, a territorialidade seria um conjunto de
relações que se originam num sistema tridimensional,
sociedade - espaço - tempo, em vias de atingir a
maior autonomia possível, compatível com os
recursos do sistema (RAFFESTIN, 1993). A relação de
alguns preceitos básicos discorridos é indispensável
no entendimento do processo de territorialização em
saúde. A territorialização é uma ferramenta
importante no planejamento dos serviços de saúde
pública, tanto para avaliar quanto para implantar
novos projetos.
Em outras palavras, o processo de territorialização
viabiliza um diagnóstico mais preciso da comunidade.
Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos três
sentidos diferentes e complementares: de
demarcação de limites das áreas de atuação dos
serviços; de reconhecimento do ambiente, população
e dinâmica social existente nessas áreas; e de
estabelecimento de relações horizontais com outros
serviços adjacentes e verticais com centros de
referência (PEREIRA; BARCELLOS, 2006). Para Fuini
(2014) a territorialização significa ação, movimento ou
processo de construção e criação de territórios pela
apropriação, uso, identificação, enraizamento com
determinadas extensões do espaço por lógicas
políticas, econômicas ou culturais, sendo também
sinônimo de qualificação ou organização territorial.
Esse foi o modo encontrado para se resolver a
questão da definição das áreas de atuação dos
serviços de Atenção Primária à Saúde, ou seja,
territorializando os serviços e cadastrando (adscrição
de clientela, como é chamada) a população no seu
interior (FARIA, 2013).
Hoje a política nacional de saúde é construída com
enfoque regional tendo como questão central a
organização das ações e serviços no território. Um
dos fundamentos da ESF é a Atenção Básica
territorializada, construída sobre uma base territorial
espacialmente delimitada e seguindo o modelo de
adstrição da clientela. Nessa perspectiva, o território
deve ser considerado um espaço vivo capaz de
produzir saúde, e por isso um espaço dinâmico em
constante transformação nos seus diversos aspectos
como, história, demografia, cultura e epidemiologia.
Assim, conhecer o processo de territorialização é
fundamental no contexto da Atenção Básica ou
Atenção Primária à Saúde, pois o mapeamento do
território possibilita um atendimento sensível às
necessidades da população (SANTOS; RIGOTTO, 2011).
Territorialização:
etapas e importância no planejamento em saúde
Conhecer o território em que a Unidade Básica de
Saúde atua é essencial, principalmente para a ESF.
As condições sociais da população influenciam
diretamente no processo saúde doença e, dessa
forma, a territorialização contribui para o
planejamento de ações eficazes em saúde e voltadas
ao atendimento das necessidades da população deste
território (OLIVEIRA et al., 2007). Para que ações em
saúde sejam desenvolvidas, deve-se respeitar as
etapas que a territorialização exige. Cada etapa que
compõe o processo de territorialização permite o
acesso, da equipe de saúde, às características do
território e sua população (MÔRA et al., 2013). No
quadro 1 encontram-se as dez etapas sugeridas para o
processo de territorialização, as quais foram
adaptadas de alguns autores (MENDES; DONATO,
2003; MONKEN; BARCELLOS, 2005; MÔRA et al.,
2013; SILVA et al., 2001). Deve-se ressaltar que o
território está em constante processo de
transformação (território vivo) e isso implica na
necessidade de as equipes de saúde manterem
atualizados os dados do território (MENDES;
DONATO, 2003).
Etapas do processo de territorialização em saúde:
1) Levantamento de informações já disponíveis
sobre o território
2) Reconhecimento do território
3) Levantamento de informações com
informantes-chave por meio de entrevistas
4) Reconhecimento dos estabelecimentos de
interesse para a saúde
5) Reconhecimento da unidade básica de saúde
6) Organização e análise dos dados obtidos
7) Espacialização dos dados
8) Planejamento de ações
9) Execução das ações em saúde
10) Verificação da eficiência das ações em saúde
Instrumentos de aplicabilidade de territorialização
em saúde A obtenção e gerenciamentode dados no
processo de territorialização podem ser
desenvolvidos com instrumentos simples, usados
junto à comunidade, até tecnologias mais apuradas.
Convém iniciar delimitando a macroárea do território
sanitário e, depois, as microáreas das quais é
composto. Sugere-se abaixo alguns recursos e
modelos a serem utilizados. a) Identificar a existência
do plano diretor municipal que contenha um
mapa-base de identificação do território. b) Buscar
dados demográficos e epidemiológicos que sirvam de
base para o início da pesquisa ou como comparativo
com os novos dados. Pode-se usar como fonte os
dados disponíveis no Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), Departamento de Informática do
SUS (DATASUS), Secretarias Municipais e Estaduais
de Saúde, Educação, Meio Ambiente e outras. c) Uso
de questionários que possam ser aplicados em
diferentes áreas e serviços e com diferentes pessoas
do território a ser mapeado. O perfil dos
entrevistados deve ser o mais diversificado possível,
abrangendo, por exemplo, indivíduos de diferentes
classes sociais, ocupações e níveis de escolaridade.
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
São arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que
integradas por meio de sistemas de apoio técnico,
logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
do cuidado." Portaria de Consolidação nº 03, de 28 de
setembro de 2017.
Tem como proposta lidar com projetos e processos
complexos de gestão e atenção à saúde, onde há
interação de diferentes agentes e onde se manifesta
uma crescente demanda por ampliação do acesso aos
serviços públicos de saúde e por participação da
sociedade civil organizada.As redes temáticas
acordadas de forma tripartite
As RAS são sistematizadas para responder a
condições específicas de saúde, por meio de um ciclo
completo de atendimentos (PORTER e TEISBERG,
2007), que implica a continuidade e a integralidade da
atenção à saúde nos diferentes níveis Atenção
Primária, Secundária e Terciária;
Devem ter foco na população, de forma integral, por
meio de serviço contínuo de cuidados que visem
prioritariamente à promoção da saúde.
São Redes Temáticas de Atenção à Saúde:
- Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil -
Rede Cegonha:
A Rede Materno-Infantil visa garantir o fluxo
adequado para o atendimento ao planejamento sexual
e reprodutivo, pré-natal, parto e nascimento,
puerpério e primeira infância com o objetivo de
qualificar a assistência e enfrentar a mortalidade
materna, infantil e fetal. Está vinculada ao programa
federal denominado Rede Cegonha, ao programa
estadual Primeira Infância Melhor (PIM) e a outros
financiamentos estaduais como: Ambulatório de
Gestante de Alto Risco (AGAR), Ambulatório de
Egressos de UTI neonatal, incentivo estadual para
atendimento de alto risco e casa da gestante, entre
outros.
- Rede de Atenção às Urgências e Emergências
(RUE):
Tem a finalidade de ampliar e qualificar o acesso
humanizado e integral aos usuários em situação de
urgência e emergência de forma ágil e oportuna. A
Rede está organizada em dois componentes: o pré
hospitalar (móvel e fixo) e o hospitalar. As diretrizes
da RUE estão definidas na Portaria GM/MS no
1.600/2011.
- Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas:
Rede de Atenção às Pessoas com Condições Crônicas
vem sendo pensada a partir de diferentes tecnologias,
estruturadas em serviços territorializados,
construídos da seguinte forma: Serviços Assistenciais
em Oncologia, Linha de Cuidado de Sobrepeso e
Obesidade.
- Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência:
A Saúde da Pessoa com Deficiência (SPD) no SUS
busca proporcionar atenção integral à saúde dessa
população, desde a APS até a reabilitação, incluindo o
fornecimento de órteses, próteses e meios auxiliares
de locomoção, quando necessário. O objetivo é
proteger a saúde e reabilitar as pessoas com
deficiência em relação a suas capacidades funcionais
(física, auditiva, intelectual e visual). A criação da
Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência
(Portaria MS/SAS no 1.060/2002) oportunizou a
implantação das Redes Estaduais de Assistência à
Pessoa com Deficiência, em especial às ações de
reabilitação, através de legislações específicas para
habilitação de Serviços de Modalidade Única, ou seja,
habilitados para atender apenas uma área de
deficiência: auditiva, física, intelectual ou visual
- Rede de Atenção Psicossocial :
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), criada pela
Portaria GM/MS no 3.088/2011, tem o objetivo de
acolher e acompanhar as pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de álcool e outras drogas no âmbito do SUS.
CONDIÇÕES DE SAÚDE
Tradicionalmente, trabalha-se em saúde com uma
divisão entre doenças transmissíveis e doenças
crônicas não transmissíveis. Essa tipologia, talhada na
perspectiva da etiopatogenia, é largamente utilizada,
em especial, pela epidemiologia. É verdade que essa
tipologia tem sido muito útil nos estudos
epidemiológicos, mas, por outro lado, ela não se
presta para referenciar a organização dos sistemas de
atenção à saúde.
A razão é simples: do ponto de vista da resposta social
aos problemas de saúde, o objeto dos sistemas de
atenção à saúde, certas doenças transmissíveis, pelo
longo período de seu curso, estão mais próximas da
lógica de enfrentamento das doenças crônicas que
das doenças transmissíveis de curso rápido. Além
disso, é uma tipologia que se assenta no conceito de
doença e exclui outras condições que não são
doenças, mas que exigem uma resposta social
adequada dos sistemas de atenção à saúde.
Por tudo isso, tem sido considerada uma nova
categorização, com base no conceito de condição de
saúde, desenvolvida, inicialmente, por teóricos
ligados ao modelo de atenção crônica. (VON KORFF et
al., 1997; HOLMAN et al., 2011; LORIG et al., 2006), e
depois acolhida pela Organização Mundial da Saúde
(2003): as condições agudas e as condições crônicas.
A categoria condição de saúde é fundamental na
atenção à saúde porque, conforme assinalam Porter e
Teisberg (2007), só se agrega valor para as pessoas
nos sistemas de atenção à saúde quando se enfrenta
uma condição de saúde por meio de um ciclo
completo de atendimento. As condições de saúde
podem ser de nidas como as circunstâncias na saúde
das pessoas que se apresentam de forma mais ou
menos persistentes e que exigem respostas sociais
reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e
fragmentadas ou integradas, dos sistemas de atenção
à saúde, dos pro ssionais de saúde e das pessoas
usuárias. Ademais, condição de saúde vai além de
doenças por incorporar certos estados fisiológicos,
como a gravidez, e os acompanhamentos dos ciclos
de vida, como o acompanhamento das crianças
(puericultura), o acompanhamento dos adolescentes
(hebicultura) e o acompanhamento das pessoas idosas
que não são doenças, mas são condições de saúde de
responsabilidade dos sistemas de atenção à saúde.
Essa tipologia está orientada, principalmente, por
algumas variáveis-chave contidas no conceito de
condição de saúde: primeira, o tempo de duração da
condição de saúde, breve ou longo; segunda, a forma
de enfrentamento pelos pro ssionais de saúde, pelo
sistema de atenção à saúde e pelas pessoas usuárias,
se episódica, reativa e feita com foco nas doenças e
na queixa-conduta, ou se contínua, proativa e
realizada com foco nas pessoas e nas famílias por
meio de cuidados, mais ou menos permanentes,
contidos num plano de cuidado elaborado
conjuntamente pela equipe de saúde e pelas pessoas
usuárias. As condições agudas As condições agudas,
em geral, apresentam um curso curto, inferior a três
meses de duração, e tendem a se autolimitar (VON
KORFF et al., 1997; SINGH, 2008).
Comumente, são manifestações de doenças
transmissíveis de curso curto, como dengue e gripe,
ou de doenças infecciosas, também de curso curto,
como apendicite, ou de causas externas, como os
traumas. As doenças infecciosas de longo curso, como
tuberculose, hanseníase, HIV/Aids são consideradas
condições crônicas. Os ciclosde evolução das
condições agudas e crônicas são muito diferentes. As
condições agudas, em geral, iniciam-se
repentinamente; apresentam uma causa simples e
facilmente diagnosticada; são de curta duração; e
respondem bem a tratamentos específicos, como os
tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe,
tanto para os médicos quanto para as pessoas
usuárias, uma incerteza relativamente pequena. O
ciclo típico de uma condição aguda é sentir-se mal
por algum tempo, ser tratado.
A atenção às condições agudas depende dos
conhecimentos e das experiências profissionais,
fundamentalmente dos médicos, para diagnosticar e
prescrever o tratamento correto. Tome-se, como
exemplo de condição aguda, uma apendicite. Ela
começa rapidamente, com queixas de náusea e dor no
abdômen. O diagnóstico, feito no exame médico, leva
a uma cirurgia para remoção do apêndice. “Segue-se
um período de convalescença e, depois, em geral, a
pessoa volta à vida normal com a saúde restabelecida”
(LORIG et al., 2006).
Condição crônica
O ciclo de evolução das condições crônicas têm um
período de duração mais ou menos longo, superior a
três meses, e nos casos de algumas doenças crônicas,
tendem a se apresentar de forma de nitiva e
permanente (VON KORFF et al., 1997; SINGH, 2008).
As condições crônicas, especialmente as doenças
crônicas, iniciam e evoluem lentamente. Usualmente,
apresentam múltiplas causas que variam no tempo,
incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a
fatores ambientais e a fatores fisiológicos.
Normalmente, faltam padrões regulares ou previsíveis
para as condições crônicas.
Ao contrário das condições agudas nas quais, em
geral, pode-se esperar uma recuperação adequada, às
condições crônicas levam a mais sintomas e à perda
de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a
outros, num ciclo vicioso dos sintomas: condição
crônica leva à tensão muscular que leva à dor que leva
a estresse e ansiedade que leva a problemas
emocionais que leva à depressão que leva à fadiga que
realimenta a condição crônica (LORIG et al., 2006).
Muitas condições agudas podem evoluir para
condições crônicas, como certos traumas que deixam
sequelas de longa duração, determinando algum tipo
de incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos
permanentes, do sistema de atenção à saúde. É o caso
de certos problemas motores pós-traumáticos. Por
outro lado, as condições crônicas podem apresentar
períodos de agudização e, nesses momentos
discretos, devem ser enfrentadas pelo sistema de
atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa
das condições agudas, o campo das redes de atenção
às urgências e às emergências. As condições crônicas
vão, portanto, muito além das doenças crônicas
(diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres,
doenças respiratórias crônicas, etc.), ao envolverem
doenças infecciosas persistentes (hanseníase,
tuberculose, HIV/ Aids, doenças respiratórias
crônicas, etc.), condições ligadas à maternidade e ao
período perinatal (acompanhamento das gestantes e
atenção perinatal, às puérperas e aos recém-natos);
condições ligadas à manutenção da saúde por ciclos
de vida (puericultura, hebicultura e senicultura);
distúrbios mentais de longo prazo; de ciências físicas
e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, de
ciências motoras persistentes, etc.); doenças
metabólicas; doenças bucais; as condições de saúde
caracterizadas como enfermidades (illnesses) em que
há sofrimento, mas não doenças que se inscrevam nos
padrões biomédicos. Se, de um lado, as condições
agudas manifestam-se inequivocamente por eventos
agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as
condições crônicas podem apresentar, em
determinados períodos de sua história, eventos
agudos, também percebidos objetiva ou
subjetivamente, muitas vezes causados pelo mau
manejo dessas condições crônicas, especialmente na
APS.
Por exemplo, manifestações de emergências
hipertensivas. Portanto, os eventos agudos são
diferentes de condições agudas e é comum que
ocorram, também, nas condições crônicas. As
condições agudas manifestam-se, em geral, por
eventos agudos; as condições crônicas, também,
podem se manifestar, em momentos episódicos e de
forma exuberante, sob a forma de eventos agudos. O
cuidado das condições agudas A lógica da
organização das respostas dos sistemas de atenção à
saúde às condições agudas e, também, aos eventos
agudos, decorrentes de agudizações das condições
crônicas é identificar, no menor tempo possível, com
base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa
em situação de urgência ou emergência e de nir o
ponto de atenção adequado para aquela situação,
considerando-se, como variável crítica, o tempo de
atenção requerido pelo risco classi cado, ou seja, o
tempo-resposta do sistema. Isso implica adotar um
modelo de classificação de risco nas redes de atenção
à urgência e emergência.
O enfrentamento da organização do sistema de
atenção à saúde, para responder às necessidades
impostas pelas condições agudas e pelos eventos
agudos das condições crônicas, implica, na
perspectiva das Redes de Atenção à Saúde (RAS), a
construção de uma linguagem que permeia todo o
sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta
a uma determinada situação. As experiências
mundiais vêm mostrando que essa linguagem
estrutura se em diretrizes clínicas codi cadas num
sistema de classificação de risco, como base de uma
rede de atenção às urgências e às emergências
(CORDEIRO JÚNIOR, 2008).
Os modelos de triagem em urgências e emergências
apresentam grande variação, de acordo com as várias
experiências, mas têm em comum uma triagem de
risco. Há modelos que utilizam de dois a cinco níveis
de gravidade, sendo os últimos os mais aceitos. Os
modelos de triagem mais avançados e que passaram a
ter uma concepção sistêmica, ou seja, são utilizados
por uma rede de serviços, são: o modelo australiano
(Australasian TriageScale – ATS), o modelo pioneiro e
que usa tempos de espera de acordo com gravidade; o
modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale –
CTAS) que é muito semelhante ao modelo australiano,
mas é mais complexo; o modelo americano
(Emergency Severity Index – ESI) que trabalha com
um único algoritmo e que se foca mais na
necessidade de recursos para o atendimento; o
modelo de Andorra (Model Andorràdel Trialge – MAT)
que se baseia em sintomas, discriminantes e
algoritmos, mas é de uso complexo e demorado; e o
Sistema Manchester de Classi cação de risco que
opera com algoritmos e determinantes, associados a
tempos de espera simbolizados por cores e que é
usado em vários países da Europa (CORDEIRO
JÚNIOR, 2008). A classificação de riscos é
fundamental para organizar a rede de atenção às
urgências e às emergências , em razão dos riscos, o
local certo para a atenção e o tempo-resposta do
sistema de atenção à saúde. O sistema de
classificação de risco de Manchester, ainda que
desenvolvido para utilização em pontos de atenção
secundários e terciários, especialmente hospitalares,
tem sido aplicado na Atenção Primária à Saúde – APS,
em diferentes lugares, no SUS. O sistema Manchester
de classificação de risco apresenta várias
características: uma escala em cinco níveis, uma
utilização ampla em vários países, é baseado em
categorias de sintomas, em discriminantes-chave e
em algoritmos clínicos e apresenta um tempo de
execução curto. Esse sistema apresenta alguns
critérios de validade: ele garante critérios uniformes
ao longo do tempo e com diferentes equipes de
saúde; ele acaba com a triagem sem fundamentação
cientí ca; ele pode ser feito por médicos e
enfermeiros; ele garante a segurança das pessoas
usuárias e dos pro ssionais de saúde; ele é rápido; e
ele pode ser auditado (CORDEIRO JÚNIOR, 2008).
A aplicação do sistema Manchester de classificação
de risco nas unidades de APS tem provocado
resultados muito positivos, especialmente na redução
das filas de espera para o atendimento. Além disso,
tem sido muito bem avaliada pela população. A
organização dos serviços de urgência e emergência
foi pensada, internacional e nacionalmente, a partir
do hospital e com apoiode um sistema de logística
que propicia às pessoas chegarem ao hospital mais
próximo, no menor tempo possível. Tem sido, por
consequência, uma organização instituída numa
lógica hospitalocêntrica. É o que se manifestou, no
Brasil, numa organização do sistema de atenção às
urgências e às emergências em atenção
pré-hospitalar, móvel, atenção hospitalar e atenção
pós-hospitalar. Essa concepção tem um problema
porque não considerou a APS como um ponto de
atenção fundamental das urgências menores. A
introdução da APS como um ponto de atenção à
saúde fundamental nas redes de atenção às urgências
e às emergências é uma condição para se organizar
esse sistema. Se isso não é feito, não se retiram as
urgências menores dos hospitais e essa é uma das
causas das longas filas e das macas nos corredores, o
que torna impossível organizar a atenção hospitalar
às urgências maiores. A organização do sistema de
atenção às urgências e às emergências na perspectiva
de Rede de Atenção à Saúde – RAS e a valorização da
APS como um ponto de atenção dessa rede – o que
inclui classi car risco nas unidades de cuidados
primários e adensa-las para atender às urgências
menores e para fazer o primeiro atendimento das
urgências maiores, impõe-se para dar e cácia ao
atendimento das condições e eventos agudos. A
lógica de um modelo de atenção às condições agudas,
representada na Figura 2, está na classi cação de risco
de uma pessoa em situação de urgência para que, a
partir do risco de nido, se estabeleçam o
tempo-resposta e o local adequado do atendimento
que poderá ser um hospital, em seus diferentes tipos,
uma Unidade de Pronto Atendimento – UPA ou a APS.
O cuidado das condições crônicas Os modelos de
atenção às condições crônicas são modelos muito
mais complexos, em que a variável-chave não é o
tempo-resposta em função dos riscos. A melhoria da
saúde das pessoas portadoras de condições crônicas
requer transformar um sistema de atenção à saúde
que é essencialmente fragmentado, reativo e
episódico, respondendo às demandas de condições e
eventos agudos, focado na doença, em um outro
sistema que seja proativo, integrado, contínuo, focado
na pessoa e na família e voltado para a promoção e a
manutenção da saúde. Isso exige O CUIDADO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE. Não somente determinar que atenção à saúde
seja necessária, mas de nir papéis e tarefas para
assegurar que as pessoas usuárias tenham uma
atenção estruturada, planejada e provida por uma
equipe multipro ssional. Signi ca introduzir novas
formas de atenção que vão além da consulta
presencial face a face, como atenção compartilhada a
grupo, atenção contínua, atenção por pares e atenção
à distância. Requer, também, um monitoramento
padronizado e regular, para que as pessoas usuárias
não sejam abandonadas depois de deixar uma
unidade de saúde. Há que se buscar o incremento dos
atendimentos previamente programados em relação
aos não programados, feitos por demanda
espontânea. As pessoas portadoras de condições de
saúde de maiores riscos e complexidades necessitam
de cuidados mais intensivos. A alfabetização sanitária
e a sensibilidade cultural são dois conceitos centrais
na atenção à saúde. Os prestadores de serviços de
saúde devem responder efetivamente às diversidades
culturais das pessoas usuárias. As decisões clínicas
devem ser tomadas com base em diretrizes clínicas
construídas com base em evidências científicas.
As diretrizes clínicas necessitam ser discutidas com
as pessoas usuárias de forma que possam
compreender melhor a atenção à saúde prestada. Os
profissionais de saúde devem ser permanentemente
educados para que estejam em dia com as novas
evidências, o que exige métodos educacionais que
substituam a educação continuada tradicional e
permitam mudar os comportamentos desses
profissionais. Para mudar as práticas, as diretrizes
clínicas devem estar integradas com sistemas de
lembretes, de alertas e de feedbacks ofertados em
tempo real. O envolvimento de especialistas como
suporte às equipes de APS, para o cuidado das
pessoas portadoras de condições crônicas de maiores
riscos ou complexidades, é fundamental (WAGNER,
2002).
No nível 1, as intervenções são de promoção da saúde,
em relação à população total e com foco nos
determinantes sociais intermediários. O modo de
intervenção é por meio de projetos intersetoriais que
articulem, no espaço micro, ações de serviços de
saúde com ações de melhoria habitacional, de
geração de emprego e renda, de ampliação do acesso
ao saneamento básico, de melhoria educacional,
melhoria na infraestrutura urbana, etc. Os projetos
intersetoriais geram sinergias entre as diferentes
políticas públicas, produzindo resultados positivos na
saúde da população .
No nível 2, as intervenções são de prevenção das
condições de saúde e com foco nos determinantes
proximais da saúde ligados aos comportamentos e
aos estilos de vida. Utiliza-se a expressão prevenção
das condições de saúde e não prevenção das doenças,
porque se podem prevenir condições de saúde, como
gravidez nas mulheres e incapacidade funcional das
pessoas idosas, que não são doenças. Esses
determinantes são considerados fatores de risco
modificáveis e são potenciados pelos determinantes
sociais intermediários e distais. Os mais importantes
são o tabagismo, a alimentação inadequada, a
inatividade física, o excesso de peso e o uso excessivo
de álcool. Até o segundo nível, não há uma condição
de saúde estabelecida ou a manifestação de um fator
de risco biopsicológico, à exceção dos riscos por
idade ou gênero.
Somente a partir do nível 3 é que se vai operar com
um fator de risco biopsicológico e/ou com uma
condição de saúde cuja gravidade, expressa na
complexidade, convoca intervenções diferenciadas do
sistema de atenção à saúde. Por isso, as intervenções
relativas às condições de saúde estabelecidas
implicam a estrati cação dos riscos. Os níveis 3, 4 e 5
estão vinculados aos indivíduos com suas
características de idade, sexo, fatores hereditários e
fatores de risco biopsicológicos. As intervenções são
predominantemente clínicas, operadas por
tecnologias de gestão da clínica, a partir da gestão
baseada na população. Aqui é o campo privilegiado da
clínica no seu sentido mais estrito. A partir do nível 3,
exige-se a de nição de subpopulações recortadas
segundo a estrati cação de riscos da condição de
saúde.
No nível 3, estruturam-se as intervenções sobre os
fatores de risco biopsicológicos como idade, gênero,
hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias,
depressão, pré-diabetes e outros. Ademais, vai-se
operar com subpopulações da população total que
apresentam uma condição crônica simples, de baixo
ou médio risco, em geral prevalente na grande
maioria dos portadores da condição de saúde, por
meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. A
estrati cação dos riscos de cada condição crônica é
feita nas linhas-guia respectivas (por exemplo,
hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco
ou gestante de risco habitual e gestante de alto risco).
Ainda que os níveis 3 e 4 sejam enfrentados pela
mesma tecnologia de gestão da condição de saúde, a
lógica da divisão em dois níveis explica-se pela linha
transversal que cruza o Modelo, representada na
Figura 3, e que expressa uma divisão na natureza da
atenção à saúde prestada às pessoas usuárias. Isso
decorre de evidências Organização Pan-Americana da
Saúde / Organização Mundial da Saúde da pirâmide
de risco que demonstram que 70% a 80% dos
portadores de condições crônicas de baixo ou médio
risco são atendidos, principalmente, por tecnologias
de autocuidado apoiado, com baixa concentração de
cuidados pro ssionais.
Assim, no nível 3, vai-se operar principalmente por
meio das intervenções de autocuidado apoiado,
ofertadas por uma equipe da APS, com ênfase na
atenção multipro ssional; já no nível 4, opera-se
equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o
cuidado pro ssional e, nesse nível é que se necessita
de uma atenção cooperativa dos generalistas da APS e
dos especialistas.
O nível 5 destina-se à atençãoàs condições crônicas
muito complexas e que estão, também, relacionadas
nas linhas guia das respectivas condições de saúde.
Essas condições muito complexas são aquelas
previstas na lei da concentração dos gastos e da
severidade das condições de saúde que de ne que
uma parte pequena de uma população, em razão da
gravidade de suas condições de saúde, determina os
maiores dispêndios dos sistemas de atenção à saúde.
Além disso, e principalmente, são as pessoas que mais
sofrem.
Por isso, as necessidades dessas pessoas convocam
uma tecnologia específica de gestão da clínica, a
gestão de caso. Há, aqui, uma alta concentração de
cuidado pro ssional. Um gestor de caso (um
enfermeiro, um assistente social ou uma pequena
equipe de saúde) deve coordenar a atenção recebida
pela pessoa em todos os pontos de atenção à saúde e
nos sistemas de apoio, ao longo do tempo (MENDES,
2007).
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A PNVS é definida como uma política pública de
Estado e função essencial do SUS, de caráter
universal, transversal e orientadora do modelo de
atenção à saúde nos territórios. Sua efetivação
depende de seu fortalecimento e articulação com
outras instâncias do sistema de saúde, enquanto sua
gestão é de responsabilidade exclusiva do poder
público.
● Art. 2º A Política Nacional de Vigilância em
Saúde é uma política pública de Estado e
função essencial do SUS, tendo caráter
universal, transversal e orientador do modelo
de atenção nos territórios, sendo a sua gestão
de responsabilidade exclusiva do poder
público.
● Art. 3º - Parágrafo único. A análise de situação
de saúde e as ações laboratoriais são
atividades transversais e essenciais no
processo de trabalho da Vigilância em Saúde.
● Art. 4º - Parágrafo único. A PNVS deve
contribuir para a integralidade na atenção à
saúde, o que pressupõe a inserção de ações
de vigilância em saúde em todas as instâncias
e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS,
mediante articulação e construção conjunta
de protocolos, linhas de cuidado e
matriciamento da saúde, bem como na
definição das estratégias e dispositivos de
organização e fluxos da rede de atenção.
● Art. 5º - A PNVS deverá contemplar toda a
população em território nacional, priorizando,
entretanto, territórios, pessoas e grupos em
situação de maior risco e vulnerabilidade, na
perspectiva de superar desigualdades sociais
e de saúde e de buscar a equidade na atenção,
incluindo intervenções intersetoriais.
● Parágrafo único. Os riscos e as
vulnerabilidades de que trata o caput devem
ser identificadas e definidas a partir da análise
da situação de saúde local e regional e do
diálogo com a comunidade, trabalhadores e
trabalhadoras e outros atores sociais,
considerando-se as especificidades e
singularidades culturais e sociais de seus
respectivos territórios.
Abrangência
Art. 2º - Parágrafo 2. A PNVS incide sobre todos os
níveis e formas de atenção à saúde, abrangendo todos
os serviços de saúde públicos e privados, além de
estabelecimentos relacionados à produção e
circulação de bens de consumo e tecnologias que,
direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde.
Composição
Art. 3º A PNVS compreende a articulação dos saberes,
processos e práticas relacionados à vigilância
epidemiológica, vigilância em saúde ambiental,
vigilância em saúde do trabalhador e vigilância
sanitária e alinha-se com o conjunto de políticas de
saúde no âmbito do SUS, considerando a
transversalidade das ações de vigilância em saúde
sobre a determinação do processo saúde doença.
Finalidade
Art. 4º A PNVS tem como finalidade definir os
princípios, as diretrizes e as estratégias a serem
observados pelas três esferas de gestão do SUS, para
o desenvolvimento da vigilância em saúde, visando a
promoção e a proteção da saúde e a prevenção de
doenças e agravos, bem como a redução da
morbimortalidade, vulnerabilidades e riscos
decorrentes das dinâmicas de produção e consumo
nos territórios.
Definições
Art. 2º - Parágrafo 1. Entende-se por Vigilância em
Saúde o processo contínuo e sistemático de coleta,
consolidação, análise de dados e disseminação de
informações sobre eventos relacionados à saúde,
visando o planejamento e a implementação de
medidas de saúde pública, incluindo a regulação,
intervenção e atuação em condicionantes e
determinantes da saúde, para a proteção e promoção
da saúde da população, prevenção e controle de
riscos, agravos e doenças.
Art. 6º - Para efeito desta Política serão utilizadas as
seguintes definições:
I – Ações laboratoriais: aquelas que propiciam o
conhecimento e a investigação diagnóstica de
doenças e agravos e a verificação da qualidade de
produtos de interesse de saúde pública e do padrão
de conformidade de amostras ambientais, mediante
estudo, pesquisa e análises de ensaios relacionados
aos riscos epidemiológicos, sanitários, ambientais e
do processo produtivo.
II – Ações de promoção da saúde: estimular a
promoção da saúde como parte da integralidade do
cuidado na Rede de Atenção à Saúde, articuladas com
as demais redes de proteção social, abrangendo
atividades voltadas para adoção de práticas sociais e
de saúde centradas na equidade, na participação e no
controle social, para o favorecimento da mobilidade
humana e a acessibilidade e promovendo a cultura da
paz em comunidades, territórios e municípios.
III – Análise de situação de saúde: ações de
monitoramento contínuo da situação de saúde da
população do País, Estado, Região, Município ou áreas
de abrangência de equipes de atenção à saúde, por
estudos e análises que identifiquem e expliquem
problemas de saúde e o comportamento dos
principais indicadores de saúde, contribuindo para
um planejamento de saúde abrangente.
IV – Centro de Informação e Assistência Toxicológica:
Estabelecimento de saúde ou serviço de referência
em Toxicologia Clínica com atuação em regime de
plantão permanente, podendo prestar atendimento
via teleatendimento exclusivo ou via teleatendimento
e presencial, provendo informações toxicológicas aos
profissionais da saúde, à população e a instituições,
relativas a intoxicações agudas e crônicas e acidentes
com animais peçonhentos.
V – Emergência em saúde pública: situação que
demanda o emprego urgente de medidas de
prevenção, controle e contenção de riscos, danos e
agravos à saúde pública.
VI – Integralidade da atenção: um conjunto articulado
de ações e serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema. Deve
compreender o acesso às ações, serviços e produtos
seguros e eficazes, indispensáveis para as
necessidades de saúde da população, objetivando
promover a qualidade de vida e reduzir a
vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos
seus determinantes e condicionantes.
VII – Linha de Cuidado (LC): uma forma de articulação
de recursos e das práticas de produção de saúde,
orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades
de atenção de uma dada região de saúde, para a
condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas
possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta
às necessidades epidemiológicas de maior relevância.
VIII – Modelo de Atenção à Saúde: sistema lógico que
organiza o funcionamento das redes de atenção à
saúde, articulando, de forma singular, as relações
entre os componentes da rede e as intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente
da saúde, das situações demográfica e epidemiológica
e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em
determinado tempo e em determinada sociedade.
IX – Rede de Atenção à Saúde: arranjos organizativos
de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de
sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado.
X – Vigilância em saúde ambiental: conjunto de ações
e serviços que propiciam o conhecimento e a
detecção de mudanças nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem na
saúde humana, com a finalidade de recomendar e
adotar medidas de promoção à saúde, prevenção e
monitoramento dos fatores deriscos relacionados às
doenças ou agravos à saúde.
XI – Vigilância em saúde do trabalhador e da
trabalhadora: conjunto de ações que visam promoção
da saúde, prevenção da morbimortalidade e redução
de riscos e vulnerabilidades na população
trabalhadora, por meio da integração de ações que
intervenham nas doenças e agravos e seus
determinantes decorrentes dos modelos de
desenvolvimento, de processos produtivos e de
trabalho.
XII – Vigilância epidemiológica: conjunto de ações
que proporcionam o conhecimento e a detecção de
mudanças nos fatores determinantes e
condicionantes da saúde individual e coletiva, com a
finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças, transmissíveis e
não-transmissíveis, e agravos à saúde.
XIII – Vigilância sanitária: conjunto de ações capazes
de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de
intervir nos problemas sanitários decorrentes do
ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços do interesse da saúde. Abrange
a prestação de serviços e o controle de bens de
consumo que, direta ou indiretamente se relacionem
com a saúde, compreendidas todas as etapas e
processos, da produção ao consumo e descarte.
XIV – Vulnerabilidade: designa tanto os processos
geradores quanto as características das populações e
territórios que possuem maiores dificuldades em
absorver os impactos decorrentes de diferentes e
variados graus de eventos de risco
XV – Risco: Compreende a probabilidade de
ocorrência de evento adverso ou inesperado, que
cause doença, danos à saúde ou morte em um ou
mais membros da população, em determinado lugar,
num dado período de tempo.
Princípios
Art. 7º A PNVS tem como princípios:
I – Conhecimento do território: utilização da
epidemiologia e da avaliação de risco para a definição
de prioridades nos processos de planejamento,
alocação de recursos e orientação programática.
II – Integralidade: Articulação das ações de vigilância
em saúde com as demais ações e serviços
desenvolvidos e ofertados no SUS para garantir a
integralidade da atenção à saúde da população.
III – Descentralização político-administrativa, com
direção única em cada esfera de governo.
IV – Inserção da vigilância em saúde no processo de
regionalização das ações e serviços de saúde.
V – Equidade: Identificação dos condicionantes e
determinantes de saúde no território, atuandode
forma compartilhada com outros setores envolvidos.
VI – Universalidade: Acesso universal e contínuo a
ações e serviços de vigilância em saúde, integrados a
rede de atenção à saúde, promovendo a
corresponsabilização pela atenção às necessidades de
saúde dos usuários e da coletividade.
VII – Participação da comunidade de forma a ampliar
sua autonomia, emancipação e envolvimento na
construção da consciência sanitária, na organização e
orientação dos serviços de saúde e no exercício do
controle social.
VIII – Cooperação e articulação intra e intersetorial
para ampliar a atuação sobre determinantes e
condicionantes da saúde.
IX – Garantia do direito das pessoas e da sociedade às
informações geradas pela Vigilância em Saúde,
respeitadas as limitações éticas e legais.
X – Organização dos serviços públicos de modo a
evitar duplicidade de meios para fins idênticos.
Diretrizes
Art. 8º A PNVS tem as seguintes diretrizes:
I – Articular e pactuar responsabilidades das três
esferas de governo, consonante com os princípios do
SUS, respeitando a diversidade e especificidade
locorregional.
II – Abranger ações voltadas à saúde pública, com
intervenções individuais ou coletivas, prestadas por
serviços de vigilância sanitária, epidemiológica, em
saúde ambiental e em saúde do trabalhador, em todos
os pontos de atenção.
III – Construir práticas de gestão e de trabalho que
assegurem a integralidade do cuidado, coma inserção
das ações de vigilância em saúde em toda a Rede de
Atenção à Saúde e em especial na Atenção Primária,
como coordenadora do cuidado.
IV – Integrar as práticas e processos de trabalho das
vigilâncias epidemiológica, sanitária, em saúde
ambiental e em saúde do trabalhador e da
trabalhadora e dos laboratórios de saúde pública,
preservando suas especificidades, compartilhando
saberes e tecnologias, promovendo o trabalho
multiprofissional e interdisciplinar.
V – Promover a cooperação e o intercâmbio técnico
científico no âmbito nacional e internacional.
VI – Atuar na gestão de risco por meio de estratégias
para identificação, planejamento, intervenção,
regulação, comunicação, monitoramento de riscos,
doenças e agravos.
VII – Detectar, monitorar e responder às emergências
em saúde pública, observando o Regulamento
Sanitário Internacional, e promover estratégias para
implementação, manutenção e fortalecimento das
capacidades básicas de vigilância em saúde.
VIII – Produzir evidências a partir da análise da
situação da saúde da população de forma a fortalecer
a gestão e as práticas em saúde coletiva.
IX – Avaliar o impacto de novas tecnologias e serviços
relacionados à saúde de forma a prevenir riscos e
eventos adversos.
Estratégias para organização
Art. 9º As estratégias para organização da Vigilância
em Saúde devem contemplar:
I – A articulação entre as vigilâncias, que pressupõe:
1. a) planejamento conjunto entre as vigilâncias,
com identificação de prioridades para atuação
integrada, com base na análise da situação de
saúde, e no mapeamento das atividades de
produção, consumo e infraestrutura e com
potencial impacto no território.
2. b) produção conjunta, sempre que necessário,
de protocolos, instrumentos, normas técnicas
e atos normativos, com harmonização de
parâmetros e indicadores no desenvolvimento
das ações de vigilância.
3. c) harmonização e, no que couber, unificação
dos instrumentos de registro e notificação de
doenças, agravos e eventos de interesse
comum aos componentes da vigilância.
4. d) proposição e produção de indicadores
conjuntos para monitoramento e avaliação da
situação de saúde.
5. e) investigação conjunta de surtos e eventos
inusitados ou situação de saúde decorrentes
de potenciais impactos ambientais de
processos e atividades produtivas nos
territórios, envolvendo as vigilâncias
epidemiológica, sanitária, em saúde
ambiental, em saúde do trabalhador e da
trabalhadora e a rede de laboratórios de
saúde pública.
6. f) produção conjunta de metodologias de
ação, investigação, tecnologias de
intervenção, monitoramento e avaliação das
ações de vigilância.
7. g) revisão e harmonização dos códigos de
saúde, com inserção de disposições sobre a
vigilância em saúde e atribuição da
competência de autoridade sanitária às
equipes de vigilância em saúde, nos Estados,
Municípios e Distrito Federal.
II – Processos de trabalho integrados com a atenção à
saúde, que devem:
1. a) ser pautados pelo conhecimento
epidemiológico, sanitário, social, demográfico,
ambiental, econômico, cultural, político, de
produção, trabalho e consumo no território, e
organizados em diversas situações.
2. b) considerar o planejamento integrado da
atenção, que contempla as ações de vigilância
e assistência à saúde, como ferramenta para a
definição de prioridades comuns para atuação
conjunta, tomando como base a análise da
situação de saúde e a avaliação dos riscos e
vulnerabilidades do território.
3. c) considerar a colaboração necessária para a
integralidade em seus vários aspectos, a
saber: integração das diversas ações e
serviços que compõem a rede de atenção à
saúde; articulação das ações de promoção e
proteção à saúde, prevenção de doenças e
agravos e do manejo das diversas tecnologias
de cuidado e de gestão necessárias à
detecção, prevenção, tratamento e
reabilitação; nas demais responsabilidades
específicas da vigilância em saúde, bem como
a articulação intersetorial.
III – A regionalização das ações e serviços de
vigilância em saúde articuladas com a atenção em
saúde no âmbito da região de saúde.
IV – A inserção da vigilância em saúde na Rede de
Atenção à Saúde (RAS), que deve contribuir para a
construção de linhas de cuidado que agrupem
doenças e agravos e determinantes de saúde,identificando riscos e situações de vulnerabilidade.
V – O estímulo à participação da comunidade no
controle social, o que pressupõe:
1. a) acolhimento e resposta às demandas dos
representantes da comunidade e do controle
social.
2. b) articulação com entidades, instituições,
organizações não governamentais,
associações, cooperativas e demais
representações das comunidades presentes
no território, inclusive as populações em
situação de vulnerabilidade.
3. d) apoiar o funcionamento das Comissões
Intersetoriais de Vigilância em Saúde dos
Conselhos de Saúde, nas três esferas de
gestão do SUS.
4. e) inclusão da comunidade e do controle
social nos programas de capacitação e
educação permanente em vigilância em
saúde, sempre que possível, e inclusão de
conteúdos de vigilância em saúde nos
processos de capacitação permanente
voltados para a comunidade e o controle
social.
5. f) inclusão de grupos de populações em
situação de vulnerabilidade, com vistas às
ações de proteção e promoção da saúde.
6. g) assegurar o acesso às informações aos
representantes da comunidade e do controle
social.
VI – A gestão do trabalho, o desenvolvimento e a
educação permanente, o que pressupõe:
1. a) estar em consonância com as necessidades
locais de modo a qualificar os profissionais de
vigilância e de todos os níveis de atenção.
2. b) a adoção de estratégias para a progressiva
desprecarização dos vínculos de trabalho das
equipes de vigilância em saúde, que exercem
função típica de Estado, nas três esferas de
gestão do SUS, mediante concurso público.
3. c) a valorização dos trabalhadores e das
trabalhadoras por meio de planos de cargos,
carreiras e salários que contemplem, dentre
outros, o regime de dedicação exclusiva a que
estão expostos os trabalhadores de vigilância
em saúde, por determinação legal.
4. d) investimento na qualificação e capacitação
integradas das equipes dos diversos
componentes da vigilância em saúde, com
incorporação de conteúdos específicos,
comuns e afins, nos processos formativos e
nas estratégias de educação permanente de
todos os componentes da Vigilância em
Saúde.
5. e) inserção de conteúdos de vigilância em
saúde nos diversos processos formativos e
estratégias de educação permanente, cursos e
capacitações, para profissionais de nível
superior e nível médio, com destaque àqueles
destinados às equipes de Vigilância em Saúde,
à Saúde da Família e aos gestores.
6. f) articulação intersetorial com Ministérios e
Secretarias de Governo, especialmente com o
Ministério da Educação, para fins de inclusão
de conteúdos temáticos de vigilância em
saúde nos currículos do ensino fundamental e
médio, da rede pública e privada, em cursos
de graduação e de programas específicos de
pós-graduação em sentido amplo e estrito,
possibilitando a articulação ensino, pesquisa e
extensão.
7. g) apoio à capacitação voltada para os
interesses do movimento social e controle
social, em consonância com as ações e
diretrizes estratégicas do SUS e com a
legislação vigente.
VII – Apoio ao desenvolvimento de estudos e
pesquisas, o que pressupõe:
1. a) articulação estreita entre os serviços e
instituições de pesquisa e universidades, com
envolvimento de toda a rede de serviços do
SUS na construção de saberes, normas,
protocolos, tecnologias e ferramentas,
voltadas à produção de respostas aos
problemas e necessidades identificadas pelos
serviços, profissionais, comunidade e controle
social.
2. b) articulação, quando necessário, com
organismos internacionais de saúde para o
desenvolvimento de estudos e pesquisas.
3. c) adoção de critérios epidemiológicos e de
relevância social para a identificação e
definição das linhas de investigação, estudos e
pesquisas, de modo a fornecer respostas e
subsídios técnico-científicos para o
enfrentamento de problemas prioritários no
contexto da vigilância em saúde.
4. d) desenvolvimento de projetos de
pesquisa-intervenção que possam ser
estruturantes para a vigilância em saúde que
resultem em produção de tecnologias de
intervenção em problemas prioritários para
cada território.
5. e) definição de linhas prioritárias de pesquisa
para a produção de conhecimento e de
respostas às questões teórico-conceituais do
campo da vigilância em saúde, incluindo os
grupos populacionais em vulnerabilidade e as
doenças negligenciadas, de modo a preencher
lacunas e produzir modelos teóricos que
contribuam para a melhoria da promoção, da
vigilância e da proteção à saúde.
6. f) estabelecimento de mecanismos que
garantam a participação da comunidade no
desenvolvimento dos estudos e pesquisas,
incluindo a divulgação e aplicação dos seus
resultados.
7. g) observância dos preceitos éticos no
desenvolvimento de estudos e pesquisas
realizados no âmbito da rede de serviços do
SUS, mediante a participação dos Comitês de
Ética em Pesquisa nesses processos.
VIII – Sistemas de informação integrados com
potencialidade para a coleta, consolidação, análise de
dados e a geração e disseminação de informações que
contribuem para aprimorar e consolidar a gestão da
Vigilância em Saúde, notadamente nas atividades de
planejamento, monitoramento e avaliação, em tempo
oportuno.
IX – A comunicação, que desempenha as seguintes
funções:
1. a) o alerta de risco sanitário, que consiste na
divulgação de informações sobre a ocorrência
de eventos com potencial de risco à saúde,
com detalhada descrição da situação, de
cuidados e medidas necessários à redução ou
eliminação do risco. Pode ser direcionada a
determinados grupos populacionais ou à
população em geral. Objetiva a mudança
imediata de comportamentos individuais ou a
implementação de medidas de caráter
coletivo. Exige a utilização de diferentes
veículos de comunicação de forma a atingir,
em tempo oportuno, o público-alvo.
2. b) a comunicação do risco, que consiste em
um processo interativo de troca de
informação e opiniões entre indivíduos,
grupos e instituições, relativa a
acontecimentos ou situações que ameaçam a
saúde humana ou a segurança dos indivíduos
ou das comunidades. Deve ser oportuno e
transparente na veiculação de informação
veiculada no decurso do processo de
comunicação do risco em saúde, no que se
refere à natureza, magnitude, significância e
medidas de controle do risco.
3. c) a disponibilização de material
técnico-científico, voltado para a
disseminação do conhecimento, de dados,
informações, normativas, com o objetivo de
aperfeiçoamento das ações voltadas para a
Vigilância em Saúde. Deve ser uma ação de
rotina, sempre atualizada, dirigida para
públicos específicos e utilizando os meios
mais adequados para alcançar sua finalidade.
4. d) a mobilização social, por meio da
disseminação de informações, dados, análise
de situação de saúde, entre outras ações, com
o objetivo de possibilitar a ampliação do
comprometimento da população com a
eliminação ou redução dos riscos à saúde.
X – Respostas, de forma oportuna e proporcional, às
emergências em saúde pública, com o
estabelecimento de plano de resposta, a ser
elaborado por cada esfera de gestão, considerando as
vulnerabilidades do seu território e cenários de risco.
Na resposta à emergência em saúde pública, é
necessária uma atuação coordenada entre as diversas
organizações governamentais e não governamentais
envolvidas, articulando e organizando o esforço para
a minimização de seus efeitos.
XI – O planejamento, a programação e a execução de
ações de vigilância em saúde, que devem ter como
base a análise da situação de saúde, identificando os
fatores condicionantes e determinantes, as
necessidades de saúde no território, o grau e a forma
de urbanização, produção, consumo e trabalho, as
diferenças socioeconômicas, culturais e ambientais,
entre outras, que interferem no risco de ocorrência
de várias doenças e agravos.
XII – O monitoramento e a avaliação devem ser
utilizados nas três esferas de governo como
ferramentas capazes de identificar problemas e
possibilitar a revisão das estratégias definidas.
Responsabilidades compartilhadas
Art. 10 São responsabilidades da União, dos Estados,
do Distrito Federale dos Municípios, em seu âmbito
administrativo, além de outras que sejam pactuadas
pelas Comissões Intergestores:
I – assegurar a oferta de ações e de serviços de
vigilância em saúde, considerando o âmbito regional.
II – garantir a transparência, a integralidade e a
equidade no acesso às ações e aos serviços de
Vigilância em Saúde.
III – orientar e ordenar os fl uxos das ações e dos
serviços de vigilância em saúde.
IV – monitoraro acesso às ações e aos serviços de
vigilância em saúde.
V – estabelecer e garantir a articulação sistemática
entre os diversos setores responsáveis pelas políticas
públicas, para analisar os diversos problemas que
afetam a saúde e pactuar agenda prioritária de ações
intersetoriais.
VI – desenvolver estratégias para identificar situações
que resultem em risco ou produção de agravos à
saúde, adotando e ou fazendo adotar medidas de
controle quando necessário.
VII – promover a formação e capacitação em
vigilância em saúde para os profissionais de saúde do
SUS, respeitadas as diretrizes da Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde, bem como
estimular a parceria entre os órgãos e instituições
pertinentes para formação e capacitação da
comunidade, dos trabalhadores e do controle social,
em consonância com a legislação vigente.
VIII – elaborar, em seu âmbito de competência, perfil
epidemiológico, a partir de fontes de informação
existentes e de estudos específicos, com vistas a
subsidiar a programação e avaliação das ações de
atenção à saúde.
XIX – promover, fortalecer e articular a atuação dos
Centros de Informação e Assistência Toxicológica no
apoio técnico a profissionais de saúde e a pessoas
expostas ou intoxicadas por substâncias químicas e
medicamentos ou acidentes com animais
peçonhentos.
RESPONSABILIDADES DA UNIÃO
Art. 11 São responsabilidades da União, e compete ao
Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de
Vigilância em Saúde e da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), a gestão da vigilância em
saúde no âmbito da União, compreendendo:
I – coordenar, em âmbito nacional:
1. a) a implementação da Política Nacional de
Vigilância em Saúde.
2. b) a formulação de diretrizes e prioridades em
vigilância em saúde no âmbito nacional, em
consonância com esta política e de forma
articulada com as demais esferas de governo.
3. c) as ações de vigilância em saúde, com ênfase
naquelas que exigem simultaneidade nacional
ou regional.
4. d) as ações de monitoramento da qualidade e
segurança dos bens, produtos e serviços
sujeitos à vigilância sanitária.
5. e) as ações de laboratório necessárias para a
vigilância em saúde.
6. f) as ações de promoção da saúde.
7. g) programas estratégicos nacionais voltados
à atuação da vigilância em saúde.
8. h) as ações de vigilância em saúde, nas
emergências em saúde pública de importância
nacional e internacional, em consonância com
o Regulamento Sanitário Internacional, bem
como cooperação com Estados, Distrito
Federal e Municípios em situação de
emergências em saúde pública, quando
pertinente.
II – conduzir as negociações nas instâncias do SUS,
visando inserir ações, metas e indicadores de
vigilância em saúde no Plano Nacional de Saúde e na
Programação Anual de Saúde, a partir de
planejamento estratégico em consonância com esta
política.
III – participar do financiamento das ações de
vigilância em saúde, alocando recursos orçamentários
e financeiros para a implementação desta Política.
IV – desenvolver estratégias visando o fortalecimento
da participação da comunidade, dos trabalhadores e
do controle social, incluindo o apoio e fortalecimento
da Comissão Intersetorial de Vigilância em Saúde do
Conselho Nacional de Saúde (CIVS/CNS);
V – apoiar tecnicamente as Secretarias de Saúde dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na
implementação e execução da Política Nacional de
Vigilância em Saúde.
VI – promover a incorporação de ações e
procedimentos de vigilância em saúde junto à Rede
de Atenção à Saúde, considerando os diferentes níveis
de complexidade, tendo como centro ordenador a
Atenção Primária em Saúde.
VII – monitorar, em conjunto com as Secretarias de
Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, os
indicadores pactuados para avaliação das ações e
serviços de vigilância em saúde.
VIII – implementar a gestão dos sistemas nacionais de
informação de interesse da vigilância em saúde.
IX – estabelecer rotinas de sistematização,
processamento, análise e divulgação dos dados
gerados nos Municípios e nos Estados a partir dos
sistemas de informação em saúde.
X – elaborar normas pertinentes à vigilância em
saúde.
XI – regular, controlar, avaliar e fiscalizar
procedimentos, produtos, substâncias e serviços de
saúde e de interesse para a saúde.
XII – promover a harmonização dos procedimentos
sanitários no âmbito da vigilância sanitária.
XIII – executar as ações de vigilância em saúde de
forma complementar à atuação dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, podendo atuar de
forma suplementar no âmbito da vigilância sanitária.
XIV – executar a vigilância sanitária de portos,
aeroportos e fronteiras, podendo ser compartilhada
com Estados, Distrito Federal e Municípios.
XV – promover a cooperação e o intercâmbio
técnico-científico com organismos governamentais e
não governamentais, de âmbito nacional e
internacional, na área de vigilância em saúde.
XVI – promover e realizar estudos, pesquisas e
avaliação de tecnologias que contribuam para o
aperfeiçoamento das ações e incorporação de
inovações na área de vigilância em saúde.
XVII – promover e desenvolver estratégias que
contribuam para a participação e o controle social em
vigilância em saúde.
XIX – desenvolver estratégias e implementação de
ações de educação, comunicação e mobilização social
referente à vigilância em saúde.
XX – conduzir a revisão periódica da Lista Nacional
de Notificação Compulsória de doenças, agravos e
eventos de Saúde Pública nos serviços de saúde
públicos e privados em todo o território nacional.
XXI – prover os insumos estratégicos conforme
termos pactuados na Comissão Intergestores
Tripartite (CIT).
XXII – gerir os estoques nacionais de insumos
estratégicos, de interesse da vigilância em saúde.
XXIII – regular, monitorar, avaliar e auditar as ações e
serviços de vigilância em saúde, no âmbito de sua
competência.
RESPONSABILIDADES DOS ESTADOS E DO DF
Art. 12 São responsabilidades dos Estados, e compete
às Secretarias de Saúde, a gestão da
vigilância em saúde no âmbito estadual,
compreendendo:
I – coordenar, em âmbito estadual:
1. a) a implementação da Política Nacional de
Vigilância em Saúde.
2. b) definição de prioridades com base nas
políticas e diretrizes na área de vigilância, no
âmbito de seus limites territoriais.
3. b) as ações relacionadas a esta política, com
ênfase naquelas que exigem simultaneidade
estadual, regional e municipal.
4. e) ações de vigilância, nas emergências em
saúde pública de importância estadual, bem
como cooperação com Municípios em
situação de emergências em saúde pública de
importância municipal, quando indicado e
com outras unidades federadas quando
solicitado.
II – coordenar e executar, em âmbito estadual:
1. a) as ações laboratoriais, sob sua
competência, necessárias para a vigilância em
saúde, de forma articulada com a Rede
Nacional de Laboratórios de Saúde Pública.
2. b) programas estratégicos estaduais voltados
à atuação da vigilância em saúde.
III – conduzir as negociações nas instâncias estaduais
do SUS, visando inserir ações, metas e indicadores de
vigilância em saúde no Plano Estadual de Saúde e na
Programação Anual de Saúde.
IV – participar do financiamento das ações de
vigilância em saúde, alocando recursos orçamentários
e financeiros para a implementação desta Política.
V – desenvolver estratégias visando o fortalecimento
da participação da comunidade, dos trabalhadores e
do controle social, incluindo a criação, o apoio e o
fortalecimento de comissões de vigilância em saúde
nos Conselhos Estaduais de Saúde.
VI – apoiar tecnicamente e atuar de forma integrada
com as SecretariasMunicipais de Saúde na
implementação das ações de vigilância em saúde.
VII – organizar as ações de vigilância em saúde nas
regiões de saúde, considerando os diferentes níveis
de complexidade, tendo como centro ordenador a
Atenção Primária em Saúde, definindo, em conjunto
com os municípios, e de forma articulada com a
União, os mecanismos e os fluxos de referência,
contra-referência e de apoio matricial, além de outras
medidas, para assegurar o desenvolvimento de ações
de vigilância em saúde.
VIII – realizar a pactuação regional e estadual das
ações e dos indicadores de vigilância em saúde.
IX – elaborar normas pertinentes à vigilância em
saúde complementar à disciplina nacional.
X – regular, controlar, avaliar e fi scalizar
procedimentos, produtos, substâncias e serviços de
saúde e de interesse para a saúde.
XI – executar as ações de vigilância de forma
complementar a atuação dos Municípios.
XII – colaborar com a União na execução das ações
sob vigilância sanitária de Portos, Aeroportos e
Fronteiras, conforme pactuação tripartite.
XIII – monitorar e avaliar as ações de vigilância em
seu âmbito territorial, bem como regular e auditar as
ações e a prestação de serviços de vigilância em
saúde, no âmbito de sua competência.
XIV – implementar a gestão dos sistemas de
informação de interesse da vigilância em seu âmbito
territorial.
XV – monitorar, em conjunto com as Secretarias
Municipais de Saúde, os indicadores pactuados para
avaliação das ações e serviços de vigilância em saúde.
XVI – promover e desenvolver ações e estratégias que
contribuam para a participação e o controle social em
vigilância em saúde.
XVII – promover a cooperação e o intercâmbio
técnico científico com organismos governamentais e
não governamentais, de âmbito estadual, nacional e
internacional.
XVIII – implementar, na Rede de Atenção à Saúde do
SUS, e na rede privada, o registro de doenças e
agravos de notificação compulsória, inclusive aqueles
relacionados ao trabalho, assim como de outros
dados pertinentes à vigilância em saúde no conjunto
dos sistemas de informação em saúde.
XIX – desenvolver estratégias e implementação de
ações de educação, comunicação e mobilização social
referente à vigilância em saúde.
XX – definir e executar projetos especiais em
questões de interesse locorregional, em conjunto
com as equipes municipais, quando e onde couber.
XXI – prover os insumos estratégicos conforme
termos pactuados nas Comissões Intergestores
Tripartite e Bipartite.
XXII – gerir os estoques estaduais de insumos
estratégicos de interesse da vigilância em saúde.
RESPONSABILIDADES DOS MUNICÍPIOS E DO DF
Art. 13 São responsabilidades dos Municípios, e
compete às Secretarias de Saúde, a gestão da
vigilância em saúde no âmbito municipal,
compreendendo:
I – coordenar em âmbito municipal a implementação
da Política Nacional de Vigilância em Saúde:
II – coordenar e executar, em âmbito municipal:
1. a) as ações e serviços de vigilância em saúde
sob sua competência.
2. b) as ações de laboratório sob sua
competência, necessárias para a vigilância em
saúde, de forma articulada com a Rede
Nacional de Laboratórios de Saúde Pública.
3. c) os programas estratégicos municipais
voltados a atuação da vigilância em saúde.
4. d) as ações de vigilância, nas situações de
emergências em saúde pública de importância
municipal.
III – participar da pactuação regional e estadual das
ações e dos indicadores de vigilância em saúde.
IV – conduzir as negociações nas instâncias
municipais do SUS, visando inserir ações, metas e
indicadores de vigilância em saúde no Plano
Municipal de Saúde e na Programação Anual de
Saúde, a partir de planejamento estratégico que
considere a Política Nacional de Vigilância em Saúde.
V – pactuar e alocar recursos orçamentários e
financeiros para a implementação da Política Nacional
de Vigilância em Saúde.
VI – desenvolver estratégias visando o fortalecimento
da participação da comunidade, dos trabalhadores e
do controle social, incluindo a criação, o apoio e o
fortalecimento de comissões de vigilância em saúde
nos Conselhos Municipais de Saúde.
VII – elaborar normas pertinentes à vigilância em
saúde complementares às disciplinas estadual e
nacional.
VIII – regular, controlar, avaliar e fiscalizar
procedimentos, produtos, substâncias e serviços de
saúde e de interesse para a saúde.
IX – colaborar com a União na execução das ações
sob vigilância sanitária de Portos, Aeroportos e
Fronteiras, conforme pactuação tripartite.
X – monitorar e avaliar as ações de vigilância em seu
território, incluindo os indicadores pactuados para
avaliação das ações de vigilância em saúde.
XI – implementar a gestão e a alimentação, no âmbito
municipal, dos sistemas de informação de interesse
da vigilância.
XII – promover a cooperação e o intercâmbio
técnico-científico com organismos governamentais e
não governamentais de âmbito municipal,
intermunicipal, estadual, nacional e internacional.
XIII – participar, em conjunto com o Estado e com a
União, da definição dos mecanismos e dos fluxos de
referência, contra-referência e de apoio matricial,
além de outras medidas, para assegurar o
desenvolvimento de ações de promoção, vigilância e
assistência.
XIV – articular-se regionalmente para integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e
serviços de saúde quando da identificação de
problemas e prioridades comuns.
XV – implementar, na Rede de Atenção à Saúde do
SUS, e na rede privada, o registro de doenças e
agravos de notificação compulsória, inclusive aqueles
relacionados ao trabalho, assim como de outros
dados pertinentes à vigilância em saúde no conjunto
dos sistemas de informação em saúde.
XVI – desenvolver estratégias e implementação de
ações de educação, comunicação e mobilização social
referentes à vigilância em saúde.
XVII – monitorar e avaliar as ações de vigilância em
seu território, bem como regular, e auditar as ações e
a prestação de serviços em vigilância em saúde, no
âmbito de sua competência.
XVIII – prover insumos estratégicos, conforme
termos pactuados nas Comissões Intergestores
Tripartite e Bipartite.
XIX – gerir o estoque municipal de insumos de
interesse da vigilância em saúde.
XX – participar do financiamento das ações de
vigilância em saúde, alocando recursos orçamentários
e financeiros para a implementação desta Política.
XXI – promover e desenvolver ações e estratégias que
contribuam para a participação e o controle social em
vigilância em saúde.
Monitoramento e avaliação
Art. 15 As metas e os indicadores para avaliação e
monitoramento da Política Nacional de Vigilância em
Saúde devem estar contidos nos instrumentos de
gestão definidos pelo sistema de planejamento do
SUS:
I – Planos de Saúde;
II – Programações Anuais de Saúde; e
III – Relatórios Anuais de Gestão.
● §1º O planejamento estratégico deve
contemplar ações, metas e indicadores de
promoção e proteção da saúde, de prevenção
de doenças e redução da morbimortalidade,
vulnerabilidades e riscos nos moldes de uma
atuação permanentemente articulada e
sistêmica.
● §2º Os conselhos de saúde devem ser
protagonistas no processo de avaliação e
monitoramento da PNVS.
Financiamento
Art. 16 O financiamento das ações da vigilância em
saúde, garantido de forma tripartite, deve ser
específico, permanente, crescente e sufi ciente para
assegurar os recursos e tecnologias necessários ao
cumprimento do papel institucional das três esferas
de gestão, bem como deve contribuir para o
aperfeiçoamento e melhoria da qualidade de suas
ações.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
1. Sinasc
O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC) foi implantado oficialmente a partir de 1990,
com o objetivo de coletar dados sobre os nascimentos
ocorridos em todo o território nacional e fornecer
informações sobre natalidade para todos os níveis do
Sistema de Saúde.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) é
gestora do SINASC no Nível Nacional, sendo de sua
responsabilidade, mais especificamente da
Coordenação-Geral de Informações e Análises
Epidemiológicas (CGIAE) e do Departamento deAnálise em Saúde e Vigilância das Doenças Não
Transmissíveis (DASNT), as alterações de layout bem
como providências para impressão e distribuição dos
formulários de Declaração de Nascido Vivo (DN) e dos
manuais do Sistema. A implantação do SINASC
ocorreu de forma gradual em todas as Unidades da
Federação e já vem apresentando em muitos
municípios, desde o ano de 1994, um número maior
de registros do que o publicado pelo IBGE com base
nos dados de Cartórios de Registro Civil. O Sistema
possibilita, também, a construção de indicadores
úteis para o planejamento de gestão dos serviços de
saúde.
Como são coletados os dados que alimentam o
SINASC
O documento padrão de uso obrigatório em todo o
território nacional e essencial à coleta de dados de
nascidos vivos no Brasil é a DECLARAÇÃO DE
NASCIDOS VIVOS (DN), considerado como
documento hábil para os fins do Art. 51 da Lei nº
6.015/1973, para a lavratura da Certidão de
Nascimento pelo Cartório de Registro Civil (Art. 11 da
Portaria nº 116 MS/SVS/2009) e do inciso IV do Art.
10 da Lei nº 8.069/1990.
A DN é impressa e preenchida em três vias
pré-numeradas sequencialmente. Sua emissão e
distribuição para os estados são de competência
exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição para
os municípios fica a cargo das Secretarias Estaduais
de Saúde. Às Secretarias Municipais de Saúde cabe o
controle na distribuição das DN entre os
estabelecimentos de saúde e Cartórios do Registro
Civil. Além disso, a Portaria nº 116 MS/SVS/2009
prevê também a distribuição de formulários para
profissionais de saúde e parteiras tradicionais (estas
apenas quando reconhecidas e vinculadas a unidade
de saúde), que realizem atendimento a parto
domiciliar, mediante cadastramento e controle da
Secretaria Municipal de Saúde.
Como são obtidos e processados os dados do SINASC
As DN são preenchidas pelos profissionais de saúde,
ou parteiras tradicionais responsáveis pela assistência
ao parto ou ao recém-nascido (reconhecidas e
vinculadas a unidades de saúde), no caso dos partos
hospitalares ou domiciliares com assistência e
recolhidas, regularmente, pelas Secretarias
Municipais de Saúde.
Nas Secretarias Municipais de Saúde, as DN são
digitadas, processadas, criticadas e consolidadas no
SINASC local. Em seguida, os dados informados pelos
municípios sobre os nascimentos no nível local são
transferidos à base de dados do nível estadual que os
agrega e os envia ao nível federal. Tais transferências
são realizadas via WEB (internet) e ocorrem,
simultaneamente, nos três níveis de gestão.
NascidosVivos
No nível federal, a SVS/MS - gestora do SINASC -
conta, na sua estrutura funcional, com a
Coordenação-Geral de Informações e Análises
Epidemiológicas (CGIAE). Subordinada ao
Departamento de Análise em Saúde e Vigilância das
Doenças Não Transmissíveis (DASNT), a CGIAE trata
da análise, avaliação e distribuição das informações
sobre o SINASC, agregando-as por Unidade da
Federação, e elaborando relatórios analíticos, painéis
de indicadores e outros instrumentos estatísticos de
informações sobre natalidade que são disseminados
para todo o país.
A importância dos dados do SINASC para a gestão em
Saúde
O Ministério da Saúde, através da
CGIAE/DASNT/SVS, incentiva os gestores municipais
e estaduais a fazerem uso do potencial de dados
contido no SINASC, para a formulação de indicadores
epidemiológicos como instrumentos estratégicos de
suporte ao planejamento das ações, atividades e
programas voltados à gestão em saúde.
O nascimento é um dos eventos vitais e seu
monitoramento pode contribuir para o conhecimento
da situação de saúde de uma população e para a
avaliação de políticas e ações de vigilância e atenção à
saúde na área da saúde materno-infantil.
O acesso às informações sobre natalidade estão
disponível nos seguintes endereços e formas:
O Sinasc dispõe de um ambiente de
compartilhamento de informações on-line com
diversas utilidades e aplicações. Abaixo, algumas
delas:
● Declaração de nascido vivo informatizada;
● Geração de arquivos de dados em várias
extensões para análises em outros aplicativos;
● Retroalimentação das informações ocorridas
em municípios diferentes da residência do
indivíduo;
● Controle de distribuição das declarações de
nascido vivo (Municipal, Regional, Estadual e
Federal);
● Transmissão de dados automatizada
utilizando a ferramenta Sisnet gerando a
tramitação dos dados de forma ágil e segura
entre os níveis municipal > estadual > federal;
● Backup on-line dos níveis de instalação
(Municipal, Regional e Estadual);
● Entre outras funcionalidades.
●
O acesso a este ambiente é restrito a pessoas
cadastradas, para garantir a confidencialidade dos
dados pessoais dos envolvidos nos registros. O
Ministério da Saúde é responsável por cadastrar
gestores estaduais. Os gestores estaduais são
responsáveis pelo cadastro de novos usuários
estaduais, e usuários regionais e municipais.
E os gestores municipais fazem o cadastramento de
outros usuários municipais. Cada um com acessos
limitados às suas áreas de responsabilidade. O
cadastro deve ser obtido mediante contato com estes
interlocutores, e assinatura de termo de
responsabilidade.
1.2 Sinan
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) foi desenvolvido entre 1990 e 1993, e
regulamentado em 1998, por meio da portaria
n°1.882/97, tornando obrigatória a alimentação
regular da base de dados nacional pelos municípios,
estados e Distrito Federal. Este sistema é alimentado,
principalmente, pela notificação e investigação de
casos de doenças e agravos que constam na lista
nacional de doenças de notificação compulsória,
conforme a portaria nº 1.061, de 18 de maio de 2020,
mas é facultado a estados e municípios incluir outros
problemas de saúde importantes em sua região.
A entrada de dados ocorre pela utilização de
formulários padronizados para a notificação e
investigação dos casos de doenças e agravos de
interesse nacional. A Ficha Individual de Notificação é
preenchida pelas unidades assistenciais para cada
paciente quando da suspeita da ocorrência de
problema de saúde de notificação compulsória ou de
interesse nacional, estadual ou municipal, e contém
os atributos comuns a todos os agravos, tais como,
dados gerais sobre o agravo e unidade notificadora,
dados do paciente (nome, idade, sexo, escolaridade,
etc.) e dados de residência do paciente. Ela deve ser
utilizada para registro de notificação negativa,
notificação individual por agravo, notificação de surto
e de Inquérito de Tracoma.
O registro da notificação no Sinan é realizado por
meio de dois módulos:
● Individual/Investigação - agravos
compulsórios e agravos de interesse nacional
que apresentam a Ficha de Notificação e de
Investigação padronizados pela Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
(SVS/MS);
● Individual/Conclusão - agravos de interesse
estadual e municipal que apresentam a Ficha
de Notificação e o módulo de conclusão.
A versão vigente do sistema, denominada de Sinan
NET, foi desenvolvida para permitir maior
flexibilidade na operacionalização e o uso desde a
Unidade Básica de Saúde (UBS). No entanto, dadas as
condições estruturais dessas UBS e algumas situações
das secretarias municipais, o sistema possibilitou a
operacionalização a partir de outras esferas de gestão
administrativa como a Regional de Saúde ou
diretamente da Secretaria de Saúde do Estado, dando
mais flexibilidade aos gestores locais e tornando o
sistema adaptável a cada situação estrutural.
As notificações e investigações de casos de doenças e
agravos de notificação compulsória registrados no
Sinan NET geram uma tabela única que armazena as
notificações de todos os agravos, e uma tabela para
cada agravo, que armazena dados das investigações,
compondo o banco de dados do Sinan NET.
O Sinan Net possui um recurso que disponibiliza a
opção de gerar o arquivo de transferência,
configurado para ser transmitido ou não pelo Sisnet.
O fluxo correto dos lotes de um nível ao outro
depende dessa configuração no Sinan NET. Desde a
implantação da versão NET, em janeirode 2007, o
sistema sofreu algumas modificações e correções.
Ao final de 2010 foi apresentada uma versão online do
sistema de informação, no entanto seu desempenho
não atendeu às expectativas e o modelo de
desenvolvimento não foi totalmente adequado às
exigências do Sistema Único de Saúde (SUS),
principalmente em relação à gestão das bases locais.
Diante disso, o projeto foi interrompido e atualmente
o sistema permanece em vigência apenas para a
notificação de registros de Febre de Chikungunya e
Dengue.
A base de dados do Sinan contém informações
relevantes e constantemente utilizadas para a
avaliação local, municipal e nacional da Vigilância
Epidemiológica. Sua utilização plena possibilita a
obtenção dos dados indispensáveis ao cálculo dos
principais indicadores necessários para o
monitoramento das doenças e agravos de notificação
compulsória, gerando instrumentos para a
formulação e avaliação das políticas, planos e
programas de saúde, subsidiando o processo de
tomada de decisões e contribuindo para a melhoria
da situação de saúde da população.
1.3 e-SUS Notifica
O sistema e-SUS Notifica foi lançado em 27 de
março de 2020 para receber notificações de
Síndrome Gripal (SG) suspeita e confirmada de
Covid-19 no Brasil. Trata-se de um sistema online
com infraestrutura de alta performance a fim de
garantir agilidade no processo de notificação. Por ser
online, possibilita que todos os níveis de gestão,
profissionais e unidades de saúde tenham acesso em
tempo real às notificações realizadas.
Com o avanço da pandemia da Covid-19 no
Brasil, junto ao aumento expressivo no volume de
dados no e-SUS Notifica e com o objetivo de auxiliar
no controle da epidemia no país, o sistema vem
passando por várias modificações em prol de
melhorias e adequações na operacionalização do
processo de trabalho, inclusive a criação de
diferentes módulos, além do primeiro módulo, o de
‘Notificação Covid-19’, tais como: ‘Internações SUS’,
‘Notificações EAPV’, ‘Dados de Vacinação’ e
‘Monitoramento de Contatos’.
Neste sentido, a responsabilidade da gestão
nacional do sistema é compartilhada entre três
secretarias do Ministério da Saúde, a saber:
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Secretaria de
Atenção Especializada à Saúde (SAES) e Secretaria
Executiva (SE). Assim, os módulos de ‘Notificação
Covid-19’ e ‘Monitoramento de Contatos’ estão sob a
gestão da SVS, mais especificamente da
Coordenação-Geral de Informações e Análises
Epidemiológicas (CGIAE). Os módulos de ‘Notificação
EAPV’ (Eventos Adversos Pós Vacinais de Covid-19) e
‘Dados de Vacinação’ são de responsabilidade também
da SVS, mas especificamente da Coordenação Geral
do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI). E o
módulo de ‘Internações SUS’ é de responsabilidade da
SAES.
Vale destacar que a SE, por meio do Departamento de
Informática do SUS (DATASUS), tem a
corresponsabilidade em todos os módulos do sistema.
O DATASUS disponibiliza uma equipe de suporte para
auxiliar o usuário no esclarecimento de dúvidas. O
suporte é realizado por meio do e-mail
esusve.suporte@saude.gov.br
Além disso, foi criada a página Wiki do e-SUS Notifica
em que são compartilhadas informações gerais e
dúvidas específicas sobre o sistema e seus módulos.
e-SUS Notifica - Módulo de ‘Notificação Covid-19’
Este módulo foi implementado devido à pandemia de
Covid-19 para auxiliar a vigilância epidemiológica na
identificação e monitoramento dos casos no
território, bem como das demais autoridades
sanitárias. Nele, devem ser registrados todos os casos
leves de Síndrome Gripal (SG) suspeito ou confirmado
de Covid-19, além dos resultados individuais de todos
os testes laboratoriais com resultado positivo ou
negativo para Covid-19.
Todo profissional e estabelecimento de saúde pode
realizar notificações a que se destina o módulo, após
cadastro prévio. O módulo foi constituído com a
proposta de quatro perfis de acesso: autocadastro,
gestor municipal, gestor estadual e gestor federal. O
autocadastro visualiza somente os registros digitados
pelo seu login de acesso e pode notificar e editar uma
notificação realizada por ele mesmo, incluindo dados
de identificação da pessoa, dados clínicos e dados de
resultados de exames.
Os gestores municipais e estaduais podem visualizar
os registros digitados por usuários notificados e
residentes em sua área de abrangência, além de
poder notificar, editar e sobretudo encerrar uma
notificação, incluindo informações sobre a
classificação final, evolução do caso e data de
encerramento. Os perfis de gestores municipal e
estadual também podem autorizar novos usuários e
habilitar perfis para seus territórios. Já o gestor
federal visualiza os registros digitados por usuários
de todo o território nacional e pode também habilitar
qualquer outro perfil.
Módulo de ‘Monitoramento de contatos:
Em maio de 2021 foi lançado o módulo de
‘Monitoramento de contatos’, em que é possível
monitorar indivíduos que tiveram contato com caso
suspeito ou confirmado de Covid-19, e que foram
registrados previamente no módulo ‘Notificação
Covid-19’.
O módulo objetiva rastrear e monitorar o maior
número possível de contatos de pessoas que
estiveram com caso suspeito ou confirmado de
Covid-19 no período de transmissibilidade da doença,
mesmo que ainda estejam assintomáticas. Nele, é
possível registrar informações de identificação do
contato como nome, CPF, telefones, e sobretudo
especificar o tipo de relação do contato com o caso
suspeito ou confirmado e data do último contato, de
modo a possibilitar monitorar os contactantes no
período de transmissibilidade e rastrear ou
desencadear novas investigações.
O acesso ao módulo pode ser permitido a todo
profissional e estabelecimento de saúde habilitado no
módulo pelo gestor municipal, permitindo monitorar
os contatos após cadastro prévio. Os dados estão
disponíveis aos gestores municipais e estaduais. O
usuário encontrará os materiais técnicos, como ficha
de notificação, instrutivo de preenchimento,
dicionário de dados e tutorial de navegação do
sistema e-SUS Notifica, módulo notificação.
Os dados nominais estão disponíveis aos gestores
municipais e estaduais e os dados abertos estão
disponíveis ao cidadão no portal OpenDataSUS para
download das planilhas em formato .csv
disponibilizadas por Unidade Federada ou para
consumo dos dados via API.
1.4 RESP-Microcefalia
O Registro de Eventos em Saúde Pública foi
desenvolvido com o objetivo de registrar as
emergências de saúde pública, tendo em vista que as
ações de vigilância relacionadas a esses eventos
precisam ser realizadas com urgência, permitindo
assim a consolidação, caracterização e enfrentamento
oportuno frente à emergência.
Em 2015, tendo em vista a alteração do padrão de
ocorrência de microcefalia e/ou alterações do
sistema nervoso central (SNC) associadas à infecção
congênita pelo vírus Zika no Brasil, o Ministério da
Saúde (MS) declarou a situação uma Emergência em
Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN),
através da Portaria 1.813 de 11 de novembro de 2015.
Em função da necessidade de se monitorar a
ocorrência dos casos de microcefalia e alterações do
SNC, o Ministério da Saúde, em parceria com o
DATASUS, desenvolveu um formulário online no RESP,
denominado RESP-Microcefalia.
Atualmente, o conjunto de alterações de saúde
causadas pelo vírus Zika é chamado de Síndrome
Congênita associada à infecção pelo vírus Zika (SCZ) e
o RESP-Microcefalia constitui o principal
instrumento para a vigilância da SCZ no Brasil, onde
casos suspeitos da doença continuam sendo
notificados mesmo após o encerramento oficial do
período epidêmico. A investigação destes casos e sua
classificação final também ocorre através deste
sistema, sendo realizadas por profissionais de saúde
previamente cadastrados, O RESP-Microcefalia está,
atualmente, sob a gestão da Coordenação-Geral de
Informações e Análises Epidemiológicas (CGIAE) do
Departamento de Análise em Saúde e Vigilância das
Doenças Não Transmissíveis (DASNT) da Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde.
Como são coletados os dados quealimentam o
RESP-Microcefalia?
Todos os casos suspeitos ou confirmados de SCZ
devem ser notificados no RESP-Microcefalia, sendo
que o acesso a este formulário online é livre, ou seja,
qualquer pessoa pode notificar um caso suspeito,
sendo ou não um profissional de saúde. No
formulário, é possível a notificação de crianças,
recém-nascidos, óbitos fetais/natimortos, abortos
espontâneos, fetos suspeitos ou fetos em risco.
Este instrumento é composto por 89 variáveis
divididas em 10 blocos, nos quais são solicitadas
informações relacionadas à identificação da
gestante/mãe e do nascido-vivo, dados da gestação,
dados clínicos e epidemiológicos, resultados de
exames, evolução do caso para óbito, entre outras.
Após o preenchimento e envio do formulário, os casos
suspeitos de SCZ notificados aparecem “ativos” no
sistema RESP-Microcefalia e são então investigados
pelos profissionais de saúde para que obtenham uma
classificação final, que pode ser confirmado, provável,
inconclusivo, descartado ou excluído.
Atualmente existem três diferentes perfis de acesso
ao RESP-Microcefalia. Os usuários municipais,
estaduais e federais são aqueles que editam os dados
referentes a cada caso, podendo tanto qualificar as
informações dos casos em sua esfera de atuação
(município, estado, federação) quanto incluir novas
informações com base na investigação e,
posteriormente, fazer a classificação final destes
casos. Os leitores municipais, estaduais e federais são
aqueles usuários que apenas visualizam os dados, sem
autorização para editá-los. Já os perfis de gestor
estadual e federal são responsáveis por autorizar o
acesso dos perfis acima citados.
Como são obtidos e processados os dados do SIM
RESP-Microcefalia?
Para exportação da base de dados do
RESP-Microcefalia, incluindo todos os casos
notificados no sistema, foi desenvolvida uma
ferramenta utilizando os conceitos de Business
Intelligence (BI). Esta ferramenta online, chamada de
BI-Microcefalia, também tem acesso controlado e
restrito aos profissionais de saúde que atuam na
vigilância da SCZ nas três esferas de governo
(municipal, estadual e federal), sendo possível
acessá-la através do seguinte endereço:
http://ads.saude.gov.br/servlet/mstrWeb. Os
usuários autorizados podem também analisar os
dados a partir de relatórios específicos produzidos
pelo próprio BI-Microcefalia.
O acesso da população em geral ao banco de dados
anonimizado do RESP-Microcefalia se dá através das
plataformas TabNet e TabWin . Para mais informações
sobre o uso do RESP-Microcefalia e do
BI-Microcefalia acesse os documentos abaixo:
● Manual de Operação do RESP-Microcefalia e
BI-Microcefalia (em fase de revisão).
● Dicionário de dados para o BI (disponível em
pdf para inclusão no site).
Importância do RESP-Microcefalia para a vigilância,
assistência à saúde e pesquisa
Os dados coletados através do sistema
RESP-Microcefalia permitem que se atualize,
periodicamente, o cenário epidemiológico da SCZ no
país, e nas diferentes Unidades Federativas,
auxiliando na identificação de regiões e locais que
necessitam de ações mais robustas na área de
assistência à saúde e assistência social e,
consequentemente, fornecendo subsídios para a
formulação de políticas públicas nestas áreas.
Além disso, os dados deste sistema são uma
importante fonte para pesquisas científicas que visam
compreender a SCZ através de diferentes
perspectivas e abordagens, considerando tanto os
fatores associados com a ocorrência desta doença,
quanto os desfechos associados à ela, por exemplo.
A fim de orientar os profissionais de saúde sobre a
vigilância da SCZ, bem como apresentar os dados
desta vigilância, realizada através do
RESP-Microcefalia, publicações técnico-científicas
vêm sendo elaboradas:
● Guia de Vigilância 2020 (em diagramação –
contém capítulo sobre a SCZ);
● Saúde Brasil Tradicional 2020 (em
diagramação – contém capítulo sobre a SCZ).
1.5 SIM
O Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM),
desenvolvido pelo Ministério da Saúde em 1975, é
resultado da unificação de mais de quarenta modelos
de instrumentos utilizados, ao longo dos anos, para
coletar dados sobre mortalidade no país. Possui
variáveis que permitem, a partir da causa mortis
atestada pelo médico, construir indicadores e
processar análises epidemiológicas que contribuam
para a eficiência da gestão em saúde.
O SIM foi informatizado em 1979. Doze anos depois,
com a implantação do SUS e sob a premissa da
descentralização, a coleta de dados foi repassada à
atribuição dos estados e municípios, através das suas
respectivas Secretarias de Saúde. Com a finalidade de
reunir dados quantitativos e qualitativos sobre óbitos
ocorridos no Brasil, o SIM é considerado uma
importante ferramenta de gestão na área da saúde
que subsidia a tomada de decisão em diversas áreas
da vigilância e assistência à saúde. No nível federal,
sua gestão é de responsabilidade da Secretaria de
Vigilância à Saúde.
O SIM dispõe de um ambiente de compartilhamento
de informações on-line com diversas utilidades e
aplicações. O acesso a este ambiente é restrito às
pessoas cadastradas, para garantir a
confidencialidade dos dados pessoais dos envolvidos
nos registros.
Como são coletados os dados que alimentam o SIM?
O documento básico e essencial à coleta de dados da
mortalidade no Brasil é a DECLARAÇÃO DE ÓBITO
(DO) que, consequentemente, alimenta o SIM. A
responsabilidade na emissão da DO é do médico,
conforme prevê o artigo 115 do Código de Ética
Médica, Artigo 1º da Resolução nº 1779/2005 do
Conselho Federal de Medicina e a Portaria SVS nº
116/2009. A DO deve ser enviada aos Cartórios de
Registro Civil para liberação do sepultamento, bem
como para a tomada de todas as medidas legais em
relação à morte.
A DO é impressa e preenchida em três vias
pré-numeradas sequencialmente. Sua emissão e
distribuição para os estados são de competência
exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição para
os municípios fica a cargo das Secretarias Estaduais
de Saúde. Às Secretarias Municipais de Saúde cabe o
controle na distribuição das DO entre os
estabelecimentos de saúde, Institutos de Medicina
Legal, Serviços de Verificação de Óbitos, Cartórios do
Registro Civil, profissionais médicos e outras
instituições que dela façam uso legal e permitido.
Compete às Secretarias de Saúde (estaduais e
municipais) o recolhimento das primeiras vias da DO,
junto aos Estabelecimentos de Saúde e aos cartórios.
Como são obtidos e processados os dados do SIM?
A mais recente publicação sobre coleta de dados,
fluxo e periodicidade de envio das informações
acerca dos óbitos, e também dos nascidos vivos, para
os Sistemas de Informações geridos pela Secretaria
de Vigilância à Saúde é a Portaria SVS nº 116, de
11/02/2009. Esta Portaria revoga a Portaria SVS nº
20/2003. As DO são preenchidas pelas unidades
notificantes do óbito (habitualmente no local de
ocorrência do óbito) e recolhidas, regularmente, pelas
Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Nas SMS, as
DO são digitadas, processadas, criticadas e
consolidadas no SIM local. Em seguida, os dados
informados pelos municípios sobre mortalidade no
nível local são transferidos à base de dados do nível
estadual que os agrega e os envia ao nível federal. Tais
transferências são realizadas via WEB (internet) e
ocorrem, simultaneamente, nos três níveis de gestão.
No nível federal, a SVS - gestora do SIM - conta, na
sua estrutura funcional, com a Coordenação Geral de
Informações e Análises Epidemiológicas (CGIAE).
Subordinada ao Departamento de Análise em Saúde e
Vigilância das Doenças Não Transmissíveis (DASNT), a
CGIAE trata da análise, avaliação e distribuição das
informações sobre o SIM, agregando-as por Unidade
da Federação, e elaborando relatórios analíticos,
painéis de indicadores e outros instrumentos
estatísticos de informações sobre mortalidade que
são disseminados para todo o país.
A importância dos dados do SIM para a gestão em
Saúde
O Ministério da Saúde, através da
CGIAE/DASNT/SVS, incentiva os gestores municipais
e estaduais a fazerem uso do potencial de dadoscontidos no SIM para a formulação de indicadores
epidemiológicos como instrumentos estratégicos de
suporte ao planejamento das ações, atividades e
programas voltados à gestão em saúde.
A redução da mortalidade por causas preveníveis ou
evitáveis e a consequente melhoria na qualidade dos
dados captados pelo SIM, inclusive em relação à
ausência ou má definição de causas mortis são alguns
dos resultados esperados com o uso desse sistema.
Neste sentido, o Ministério da Saúde, por meio das
áreas técnicas da SVS, vem atuando tanto na
capacitação técnica de profissionais de saúde das
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, como na
disseminação de indicadores de mortalidade
construídos a partir do SIM, gerando linhas de base
que parametrizam muitas das diretrizes utilizadas na
gestão tripartite do SUS.
O SIM funciona como fonte de dados e de
informações que subsidiam a tomada de decisão em
diversas áreas da assistência à saúde. Isoladamente
ou associado a outras fontes, como o Sistema de
Informação Hospitalar, possui um bom grau de
confiabilidade e permite a formulação de indicadores
sobre mortalidade geral e específica usados, inclusive,
pelo IDB (Indicadores e Dados Básicos de Saúde)
definidos pela Rede Interagencial para a informação
em Saúde (RIPSA). A título de exemplo, lista-se, a
seguir, alguns dos indicadores específicos de
mortalidade que podem ser construídos a partir do
SIM:
Em relação à Mortalidade Infantil:
● Taxa de mortalidade infantil;
● Taxa de mortalidade neonatal precoce;
● Taxa de mortalidade neonatal tardia;
● Taxa de mortalidade pós-neonatal;
● Taxa de mortalidade perinatal.
Em relação à Mortalidade Específica:
● Taxa de mortalidade materna;
● Taxa de mortalidade proporcional por grupo
de causas;
● Taxa de mortalidade proporcional por causas
mal definidas;
● Taxa de mortalidade proporcional por
doenças diarreicas agudas em menores de 5
anos;
● Taxa de mortalidade proporcional por
doenças do aparelho circulatório;
● Taxa de mortalidade proporcional por causas
externas;
● Taxa de mortalidade proporcional por
neoplasias malignas;
● Taxa de mortalidade proporcional por
acidente de trabalho;
● Taxa de mortalidade proporcional por
diabetes mellitus;
● Taxa de mortalidade proporcional por cirrose
hepática;
● Taxa de mortalidade proporcional por AIDS;
● Taxa de mortalidade proporcional por
afecções originadas do período perinatal.
Além desses exemplos, o SIM permite a formulação
de indicadores de mortalidade por causas específicas
de interesse à análise e avaliação dos sistemas locais,
microrregionais, estaduais e nacional de saúde,
possibilitando a comparação do perfil epidemiológico
do Brasil com o de outros países, a partir de
informações sobre mortalidade. O SIM vem sendo
também muito utilizado como instrumento de
pesquisa. O Ministério da Saúde coloca à disposição
da comunidade dados conclusivos sobre os óbitos
registrados desde 1979.
Além desses acessos, a Coordenação-Geral de
Informações e Análises Epidemiológicas (CGIAE) do
Departamento de Análise de Saúde e Vigilância de
Doenças Não Transmissíveis (DASNT) - na Secretaria
de Vigilância à Saúde está à disposição para
disponibilizar tabulações especiais que não estejam
disponíveis nos acessos informados.
A confiabilidade dos dados informados no SIM
O SIM foi avaliado pela OMS como um sistema de
qualidade intermediária, em um estudo publicado em
2005, que analisou sistemas de mortalidade de vários
países, adotando conceitos de qualidade alta,
intermediária e baixa. Apenas 23 países alcançaram o
conceito de alta qualidade. O Brasil ficou no mesmo
bloco de países como França, Itália, Bélgica,
Alemanha, Dinamarca, Rússia, Holanda, Suíça, entre
outros que constituem o bloco dos países ricos.
Os dados brasileiros avaliados pelo estudo
supracitado antecedem às várias iniciativas adotadas
pelo Ministério da Saúde a partir de 2005, visando ao
aprimoramento da qualidade e da cobertura do SIM.
Dentre estas iniciativas, destaques devem ser dados
(1) ao projeto de redução da proporção de óbitos com
causas mal definidas, (2) desenvolvimento de novos
aplicativos informatizados, (3) administração de curso
de formação e de capacitação para codificadores de
causas básicas, dentre outros.
Os resultados derivados das iniciativas de
aprimoramento do SIM, adotadas pelo Ministério da
Saúde, indicam melhoria na qualidade da informação
sobre mortalidade no Brasil. A redução na proporção
de óbitos por causas mal definidas; a diminuição na
proporção de registros com campos ignorados ou em
branco em diversas variáveis; a redução no intervalo
de tempo entre a ocorrência de eventos, sua captação
pelo sistema e a transferência para o Ministério da
Saúde, são indicadores que revelam resultados
inequívocos de qualidade do sistema.
O SIM, com sua longa série histórica, de 1979 a 2009
é, certamente, um dos grandes bens públicos que o
Brasil preserva. Motivo de orgulho para gestores,
profissionais, cidadãos brasileiros que não medem
esforços para torná-lo cada vez melhor, dando-lhe a
necessária centralidade na agenda permanente do
Sistema Único de Saúde (SUS).
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A Vigilância Epidemiológica é definida pela Lei n°
8.080/90 como “um conjunto de ações que
proporciona o conhecimento, a detecção ou
prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual
ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar
as medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos”.
O objetivo principal é fornecer orientação técnica
permanente para os profissionais de saúde, que têm a
responsabilidade de decidir sobre a execução de
ações de controle de doenças e agravos, tornando
disponíveis, para esse fim, informações atualizadas
sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem
como dos fatores que a condicionam, numa área
geográfica ou população definida.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Inicialmente, deve-se localizar a temática da
educação em saúde como um campo de disputas de
projetos de sociedade e visões de mundo que se
atualizam nas formas de conceber e organizar os
discursos e as práticas relativas à educação no campo
da saúde. Como nos lembra Cardoso de Melo (2007),
para se compreender as concepções de educação em
saúde é necessário buscar entender as concepções de
educação, saúde e sociedade a elas subjacentes. De
nossa parte, acrescentamos, também, a necessidade
de se compreender essas concepções na interface
com as concepções a respeito do trabalho em saúde e
suas relações com os sujeitos do trabalho educativo.
Neste verbete, educação, saúde e trabalho são
compreendidos como práticas sociais que fazem
parte do modo de produção da existência humana,
precisando ser abordados historicamente como
fenômenos constituintes - produtores, reprodutores
ou transformadores - das relações sociais.
Nas sociedades ocidentais, tem predominado a
compreensão da educação como um ato normativo,
no qual a prescrição e a instrumentalização são as
práticas dominantes. Essa forma de conceber a
educação, baseada numa pretensa objetividade e
neutralidade do conhecimento, produzido pela razão
cientificamente fundada, guarda correspondência
com uma compreensão da saúde como fenômeno
objetivo e produto de relações causais imediatamente
apreensíveis pela ciência hegemônica no campo, a
biologia.
A busca por uma objetivação das ações humanas,
fruto de um racionalismo de ímpeto controlador,
tanto na educação quanto na saúde, acaba
contribuindo para um processo de objetivação dos
próprios sujeitos destas ações. Assim, o professor
pode reduzir-se a um transmissor das informações, e
o aluno, um seu correspondente, um mero receptor
passivo das informações educativas. Por sua vez, o
profissional de saúde pode tornar-se um operador de
protocolos e condutas, e o ‘ doente’, um corpo onde
se dá a doença e, conseqüentemente, o ato médico.
Em geral, homens desempenhando um papel
pré-defindo e apassivado nas relações
professor-aluno e profissional de saúde-doente.
Outros resultados não menos importantes desse
processo são, no caso da educação,a adaptação dos
educandos à realidade social apresentada como a
ordem natural das coisas, como única forma de
existência possível e racional; assim como, no caso do
processo saúde-doença, a compreensão deste como o
percurso natural do desenvolvimento da doença, seja
esta compreendida como um fenômeno unicausal ou
multicausal.
Poderíamos situar o final do séc. XIX e o início do
século XX como um momento histórico importante
na construção de concepções e práticas de educação
e saúde que tiveram em sua base a Higiene, enquanto
um campo de conhecimentos que se articulam,
produzindo uma forma de conceber, explicar e
intervir sobre os problemas de saúde. Nesse
momento histórico, a Higiene está fortemente
associada à ideologia liberal, encontrando neste
pensamento os seus fundamentos políticos. Destarte,
a Higiene centrava-se nas responsabilidades
individuais na produção da saúde e construía formas
de intervenção caracterizadas como a prescrição de
normas, voltadas para os mais diferentes âmbitos da
vida social (casa, escola, família, trabalho), que
deveriam ser incorporadas pelos indivíduos como
meio de conservar a saúde. Arouca (2003), ressalta
que a Higiene acaba por reduzir à aplicação de
medidas higiênicas a solução dos problemas de saúde,
que se constituem a partir das condições de
existência.
É nesse período que a filosofia da educação de
John Dewey, formulada em estreito diálogo com a
psicologia experimental e com o evolucionismo
biológico, sofre grande apropriação pelo pensamento
e pelas práticas de educação para a saúde. Muitos
elementos merecem ser destacados do pensamento
filosófico de Dewey, mas é a ênfase que este pensador
atribui à primazia das características dos indivíduos
para o desenvolvimento do processo educativo e o
fato de tomar a construção de hábitos como um norte
para a educação que são claramente identificáveis no
que denominamos como educação sanitária.
O desenvolvimento da educação sanitária, a partir
dos EUA, deu-se de forma associada à saúde pública,
tendo sido instrumento das ações de prevenção das
doenças, caracterizando-se pela transmissão de
conhecimento. Mesmo que realizada de forma
massiva, como no caso das campanhas sanitárias no
Brasil, a perspectiva não contemplava a dimensão
histórico-social do processo saúde-doença.
Cardoso de Melo (1976), no bojo do movimento
pela Reforma Sanitária no Brasil, fez uma crítica
severa aos efeitos do distanciamento da saúde pública
em relação ao social, afirmando que “como o social
não é considerado na prática da saúde pública, senão
em perspectiva restrita, a educação passa a ser uma
atividade paralela, tendo como finalidade auxiliar a
efetivação dos objetivos eminentemente técnicos dos
programas de saúde pública” (p. 13).
Entretanto, numa perspectiva crítica, a educação
parte da análise das realidades sociais, buscando
revelar as suas características e as relações que as
condicionam e determinam. Essa perspectiva pode
ater-se à explicação das finalidades reprodutivistas
dos processos educativos ou trabalhar no âmbito das
suas contradições, buscando transformar estas
finalidades, estabelecendo como meta a construção
de sujeitos e de projetos societários transformadores.
Da mesma forma, no campo da saúde, a
compreensão do processo saúde-doença como
expressão das condições objetivas de vida, isto é,
como resultante das condições de “habitação,
alimentação, educação, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”
(Brasil, 1986, p. 04) descortina a saúde e a doença
como produções sociais, passíveis de ação e
transformação, e aponta também para um plano
coletivo e, não somente individual de intervenção.
Essa forma de conceber a saúde tem sido
caracterizada como um ‘conceito ampliado’, pois não
reduz a saúde à ausência de doença, promovendo a
idéia de que uma situação de vida saudável não se
resolve somente com a garantia do acesso aos
serviços de saúde – o que também é fundamental –,
mas depende, sobretudo, da garantia de condições de
vida dignas que, em conjunto, podem proporcionar a
situação de saúde. Nesse sentido, são indissociáveis o
conceito de saúde e a noção de direito social.
Na interface da educação e da saúde, constituída
com base no pensamento crítico sobre a realidade,
torna-se possível pensar educação em saúde como
formas do homem reunir e dispor recursos para
intervir e transformar as condições objetivas, visando
a alcançar a saúde como um direito socialmente
conquistado, a partir da atuação individual e coletiva
de sujeitos político-sociais.
Quanto ao trabalho em saúde, a forma histórica
hegemônica por ele assumida estruturou-se a partir
da biomedicina, organizando o processo de trabalho
de forma médico-centrada, caracterizando-se pela
hierarquização, reproduzindo a divisão intelectual e
social do trabalho e do saber em saúde. Dessa forma,
a educação em saúde, produzida no âmbito dos
serviços de saúde, esteve muito subordinada a esse
modelo, assim como, as práticas de educação
sanitária, dirigidas à sociedade em geral e suas
instituições, reproduziram em larga escala o poder
biomédico, tendo funcionado, muitas vezes, como
braços do controle estatal sobre os indivíduos e as
relações sociais.
Stotz (1993), ao analisar os diferentes enfoques no
campo da educação e saúde, coloca em evidência a
predominância histórica do padrão médico na forma
de conceber e organizar as atividades conhecidas
pelo nome de educação sanitária. Esse padrão, que
chamaremos de enfoque ou modelo biomédico,
tornou-se alvo de intensas críticas, a partir da crise
do sistema capitalista iniciada ao final da década de
60. Foram denunciadas, principalmente, a
incapacidade do modelo biomédico de responder às
necessidades de melhoria das condições de saúde da
população; a medicalização dos problemas de caráter
socioeconômicos; a iatrogenia; e o caráter
corporativo da atuação dos profissionais. O autor
relaciona as críticas dirigidas ao modelo biomédico às
críticas feitas aos paradigmas do cientificismo, às
idéias de neutralidade e atemporalidade da ciência
concebida como universal.
Nessa perspectiva histórica, Stotz localiza as
mudanças ocorridas na década de 70, quando o
Estado capitalista incorporou parte das propostas
formuladas pelos movimentos críticos na área da
saúde, mas o fez segundo seus objetivos de
racionalização de custos.
Esse mesmo autor, apoiado no trabalho de Tones
(1987, apud Stotz, 1993), nos auxilia também a
compreender as diferentes concepções que se
constituíram, mais recentemente, nas formas de
abordar a educação e saúde, definindo-as quanto ao
seu objetivo, ao sujeito da ação, ao âmbito da ação, ao
princípio orientador, à estratégia e ao pressuposto de
eficácia. A seguir, reproduzimos o quadro no qual
essas concepções são sistematizadas segundo esses
critérios:
Em relação aos critérios analisados, pode-se notar
que o papel atribuído ao indivíduo e ao social varia
entre essas concepções. Talvez seja em relação ao
peso relativo atribuído a esses pólos (indivíduo e
sociedade) que se possa melhor discriminar os
projetos e as ações educativas desenvolvidas segundo
essas concepções. Acrescentamos também a
dimensão do Estado e o papel a ele atribuído na
solução, na prevenção e na recuperação dos
processos de saúde-doença, assim como, no
desenvolvimento de projetos educativos no campo da
saúde.
Atualmente, considerando a importância adquirida
pelo projeto de promoção da saúde, que busca
capilarizar-se em várias dimensões da vida social
(família, escola, comunidade) e individual (cuidados
com o corpo, desenvolvimento de hábitos saudáveis),
a discussão sobre as dimensões individuais e coletivas
da saúde/doença torna-se oportuna e
particularmente importante.
O modelo da promoção, no qual a educação em
saúde se apresenta como um dos seus eixos de
sustentação, vê-se diante do desafio de não
reproduzir, a partir da incorporação instrumental da
categoria de risco e da ênfase na mudança de
comportamento, a mesma redução operada pelo
higienismo, queao responsabilizar o indivíduo pela
reversão da sua dinâmica de adoecimento, acabou
por culpabilizá-lo, esvaziando a compreensão da
dimensão social do processo saúde/doença.
No movimento constante em defesa do Sistema
Único de Saúde (SUS) como projeto de um sistema
universal, público, equânime, integral e democrático,
encontra-se a necessidade de se buscar uma
concepção da relação educação e saúde que se
configura como resultado da ação política de
indivíduos e da coletividade, com base no
entendimento da saúde e da educação em suas
múltiplas dimensões: social, ética, política, cultural e
científica.
Essa construção passa necessariamente pela
redefinição do processo de trabalho em saúde e das
atribuições e responsabilidades entre os
trabalhadores, assim como, pela transformação do
papel desempenhado por estes trabalhadores nos
encontros com a população. Compreendendo a
potencialidade educativa dos vários atos promovidos
nas ações e nos serviços de saúde, pode-se
compreender todos os trabalhadores da saúde como
educadores, e estes, junto com a população atendida,
sujeitos do processo de produção dos cuidados em
saúde.
A categoria práxis tem centralidade nessa
perspectiva, uma vez que estabelece uma relação de
continuidade e complementaridade entre a teoria e a
prática, compreendendo o conhecimento e as
técnicas como uma produção social, historicamente
constituídos e implicados entre si, não-neutros, isto
é, orientados por um projeto societário
transformador. Nesse sentido, os sujeitos da
ação-reflexão não são redutíveis a objeto e não são
considerados senão nas suas várias dimensões, como
sujeitos históricos, políticos e sociais.
O potencial da educação como processo
emancipatório, na interface com os movimentos
sociais, tem na categoria de práxis social,
criadora/transformadora da realidade, um aspecto
central que está presente nas teses que permeiam o
pensamento de Paulo Freire. Esse pensador exerceu
forte influência no Movimento da Educação Popular
em Saúde, na América Latina e, particularmente, no
Brasil.
São marcas da pedagogia freireana a concepção de
processo ensino-aprendizagem como uma troca,
como um processo dialógico entre educador e
educando, que se dá numa realidade vivida. O
conhecimento advém da reflexão crítica sobre essa
realidade, construindo-se, ao mesmo tempo em que o
homem vai se constituindo e se posicionando como
um ser histórico. Nesse sentido, não cabem relações
verticais entre educador e educando, ou a
transferência de conhecimentos e a normatização de
hábitos, que marcaram o pensamento hegemônico da
educação sanitária no século passado e que ainda
hoje estão presentes nas práticas educativas em
saúde.
Como campo de disputas, a educação em saúde é
permeada por essas várias concepções que se
enfrentam, ainda hoje, nas práticas dos diversos
trabalhadores da saúde que realizam o SUS. Em certa
medida, cumpre reforçar que não são somente
perspectivas ou correntes educacionais ou sanitárias
que se defrontam, mas formas de conceber os
homens, a relação entre estes, as formas de organizar
a sociedade e partilhar os bens por ela produzidos.