Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
IESC SEGUNDO PERÍODO Portaria PNAB 2436 - 21 de setembro de 2017 A Portaria Nacional de Atenção Básica é o resultado do acúmulo de experiências regidas por um conjunto de atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento e a consolidação do SUS, por todas as esferas de Governo. A atenção básica é o primeiro ponto de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, devendo ter fluxos e contrafluxos ordenados, seja de produtos, pessoas e informações, em todos os pontos da atenção à saúde. Conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivos, promovendo o bem-estar de todos. Os princípios e diretrizes devem ser seguidos, a fim de ressaltar a dinamicidade do território e existência de populações específicas, influenciando no planejamento e a implementação de ações públicas para a proteção da saúde populacional, prevenção, controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde. Equipes multiprofissionais. Atenção básica = porta de entrada. A saúde possui diversos determinantes e condicionantes. Revisa os âmbitos constituintes do SUS, principalmente na atenção básica e RAS, com a intenção de melhorar. Está em consonância com diversas disposições legais. Atenção básica e atenção primária são considerados equânimes. Serão adotadas estratégias para diminuir as desigualdades. Princípios do SUS e da RAS: são valores universalidade: acesso universal, contínuo a serviços de qualidade e resolutivos. A AB nas UBS devem receber e ouvir todas as pessoas que procuram seus serviços , de modo universal, de fácil acesso e sem diferenciações excludentes, construindo ações de acordo com as demandas; equidade: Oferecer o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com as necessidades das pessoas. Tratar de forma desigual as desigualdades. Fica proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, estado de saúde, condição financeira, escolaridade, limitação física e entre outras; integralidade: É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendem às necessidades da população adscrita. Responsabilização da oferta de serviços; Diretrizes do SUS e RAS: regionalização e hierarquização: A atenção básica é o ponto de comunicação entre as redes de atenção. Considera-se regiões de saúde como um recorte espacial da localidade , de forma estratégica, com a finalidade de planejar, organizar e gerir os pontos de atenção do RAS. A hierarquização é uma forma de organização dos pontos de atenção entre si, com fluxos e referenciais estabelecidos; territorialização e adscrição: de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um território específico, com impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço e estão, portanto, adstritos a ele. Para efeitos desta portaria, considera se Território a unidade geográfica única, de construção descentralizada do SUS na execução das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde. Os Territórios são destinados para dinamizar a ação em saúde pública, o estudo social, econômico, epidemiológico, assistencial, cultural e identitário, possibilitando uma ampla visão de cada unidade geográfica e subsidiando a atuação na Atenção Básica, de forma que atendam a necessidade da população adscrita e ou as populações específicas. população adscrita: população que está presente no território da UBS, de forma a estimular o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. população que está presente no território da UBS; cuidado centrado na pessoa: aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma singularizada, que auxilie as pessoas a desenvolverem os conhecimentos, aptidões, competências e a confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de forma mais efetiva. O cuidado é construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena. A família, a comunidade e outras formas de coletividade são elementos relevantes, muitas vezes condicionantes ou determinantes na vida das pessoas e, por consequência, no cuidado. resolutividade: reforça a importância da Atenção Básica ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais. Deve ser capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população, coordenando o cuidado do usuário em outros pontos da RAS, quando necessário. longitudinalidade do cuidado: pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e consistente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas , evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia que são decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e da falta de coordenação do cuidado. coordenação do cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. ordenação das redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o planejamento das ações, assim como, a programação dos serviços de saúde, parta das necessidades de saúde das pessoas. participação da comunidade: estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações de saúde na Atenção Básica e a competência cultural no cuidado, como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território. Considerando ainda o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, através de articulação e integração das ações intersetoriais na organização e orientação dos serviços de saúde, a partir de lógicas mais centradas nas pessoas e no exercício do controle social. A prioridade da atenção básica é a estratégia saúde da família! A Interação da vigilância da saúde e atenção básica é essencial para a integração do setores e da implementação da saúde para a população. ( via de mão dupla) Todos os estabelecimentos de saúde que prestam serviços de AB, no âmbito do SUS, serão denominados UBS. As UBS são potenciais espaços de educação, formação, pesquisa e ensino e avaliação tecnológica. São responsabilidades comuns a todas as esferas de governo: municipal, estadual e federal -> contribuir para a reorientação do modelo de atenção e de gestão com base nos princípios e nas diretrizes; apoiar e estimular a doação da ESF; garantir a infraestrutura adequada e boas condições para o funcionamento das UBS; contribuir com o financiamento tripartite para fortalecimento da AB; contribuir para o acesso universal da população; estabelecer planos, metas e estratégias para a organização da AB; planejamento; fornecer mecanismo da qualificação e formação dos profissionais, além dos direitos trabalhistas; (investimento) implantar sistemas de informação da AB, informatização da saúde; planejar ações da AB nos territórios; estabelecermecanismos de autoavaliação e regulação; divulgar os resultados alcançados pelas equipes e usá-los no planejamento; promover intercâmbio de experiências - troca de ideias entre os setores; estimular a participação popular; garantir espaços físicos adequados para a formação de estudantes; assistência farmacêutica; articulação com o subsistema aindígena; Competências ao Ministério da saúde (federal) : rever as diretrizes da AB; garantir o financiamento, mensal, regular e automático; prestar apoio aos outros gestores; definir estratégias com apoio dos outros gestores; padronizar para manter a qualidade da saúde; articular com o ministério da educação; Competências das secretarias estaduais (estado): compactuar com comissão bipartite; destinar recursos estaduais de modo regular e automático; ser corresponsavel pelo monitoramento das ações de AB; analisar os dados e divulgar; prestar apoio ao município; articular instituições de ensino e serviço; fortalecer a ESF; Competências das secretarias municipais (município): coordenação do componente municipal da atenção básica; organizar os serviços de forma universal, dentro do seu território; programar as ações da atenção básica; organizar o fluxo de pessoas, para garantir a integralidade do cuidado; encaminhar os indivíduos de acordo com as necessidades; manter atualizado os cadastros de equipe; fomentar participação social; destinar recursos financeiros; (tripartite) ATUALIZAÇÃO DE 2020 Política Nacional da Atenção básica - PNAB 2436 Revisão das diretrizes que organizam a atenção básica, no âmbito do SUS; Regulamentação e organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS); Foi criada a partir de experiências agregadas; Cuidado focado na necessidade dos usuários; A atenção Básica é o principal ponto de atenção dos usuários; Características gerais da Atenção Básica: A AB e a atenção primária na PNAB são consideradas equivalentes; A atenção básica é um conjunto de ações individuais, familiares e coletivas que agregam a promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos, vigilância em saúde, redução de danos e reabilitação. Será a principal porta de entrada e centro de comunicação com o RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede; Será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde. A maioria dos casos são solucionados na AB, por isso é a principal porta de entrada, porém , não é a única. É proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, raça, etnia, crença, nacionalidade, identidade de gênero, estado de saúde, condição econômica, escolaridade, limitação física, entre outras. A PNAB tem na saúde da família sua estratégia prioritária para a expansão e consolidação da AB. Serão reconhecidas outras estratégias de AB, desde que observados os princípios e diretrizes previstos nos anexos e tenham caráter transitório, devendo ser estimulada a conversão em ESF. Processo progressivo e singular, já que cada território apresenta suas especificidades. Estabelecimentos de saúde que ofertam ações e serviços de atenção primária à saúde no SUS: 1) UBS estabelecimento que não possui equipe de saúde da família; 2) Unidade Saúde da Família (USF) estabelecimento com pelo menos 1 equipe de saúde da família, que possui funcionamento com carga horária mínima de 40 horas semanais , no mínimo 5 dias da semana e nos 12 meses do ano, possibilitando acesso facilitado à população; Tanto a UBS, quanto a USF são potenciais espaços de formação, educação, pesquisa e extensão. A integração entre a vigilância em saúde e atenção básica é condição essencial para o alcance de resultados que atendam as necessidades de saúde da população, na ótica da integralidade da atenção à saúde e visa estabelecer processos de trabalho que considerem os determinantes, os riscos e danos à saúde, na perspectiva da intra e intersetorialidade. Infraestrutura, ambiência e funcionalmente da AB: Adequação física, tecnológica e de recursos humanos das UBS e USF para atender às necessidades da população de cada território. Considerar a densidade demográfica, a composição, atuação e os tipos de equipes, perfil da população e as ações e serviços de saúde a serem realizados. Seguimento das normas sanitárias e as normativas de infraestrutura vigentes - possuir identificação segundo os padrões visuais da AD e do SUS. Unidades cadastradas no sistema de cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (SCNES), de acordo com as normas em vigor. Adequação do espaço para formação profissional. Toda UBS e USF devem monitorar a satisfação de seus usuários. Ambiência: espaço físico (projeto arquitetônico), entendido como lugar social, profissional e de relações interpessoais, que deve proporcionar uma atenção acolhedora e humana para as pessoas, além de um ambiente saudável para o trabalho dos profissionais de saúde. (ter identificação dos serviços oferecidos, escala dos profissionais, horário de funcionamento da unidade, espaço adaptados para acessibilidade, equipamentos adequados, materiais suficientes). Unidades ou equipamentos de saúde no âmbito da AB: - unidade básica de saúde/ USF; - unidade básica de saúde fluvial; atende comunidades ribeirinhas. - unidade odontológica móvel; Funcionamento da atenção básica : carga horária mínima: 40 horas semanais, 5 dias na semana e nos 12 meses do ano; horários alternativos de funcionamento: podem ser pactuados através das instâncias de participação social - respeitando a carga horária mínima; população adscrita por equipes da AB e da USF: 2000 a 3500 pessoas, localizada dentro do seu território; 4 equipes por UBS/ USF para que se possa atingir o seu potencial resolutivo; municípios com menos de 2000 hab: 1 equipe de AB ou USF responsável por todo o território; teto máximo de equipes: com ou sem profissionais de saúde bucal , município e Distrito Federal: população/ 2000; (cálculo) A quantidade de verbas está associada à quantidade de equipes cadastradas. Padrões essenciais: São ações e procedimentos básicos relacionados a condições básicas/ essenciais de acesso e qualidade na AB. (OBRIGATÓRIO) Padrões ampliados: São ações e procedimentos considerados estratégicos para se avançar e alcançar padrões elevados de acesso e qualidade na AB, considerando especificidades locais, indicadores e parâmetros estabelecidos nas regiões de saúde. Deverá estar fixado em local visível, próximo à entrada da UBS: - identificação e horário de atendimento; - mapa de abrangência, com cobertura de cada equipe; - identificação de gerente da AB no territòrio e dos componentes de cada equipe da UBS e da USF; - relação de serviços disponíveis; - detalhamento das escalas de atendimento de cada equipe; Programa saúde na hora implementou o horário estendido de funcionamento das USF e UBS no SUS; estipulou o recebimento de incentivos financeiros de custeio aos municípios e ao Distrito Federal que aderirem ao programa; Objetivos: - ampliar o horário de funcionamento das USF e UBS, possibilitando maior acesso dos usuários aos serviços; - ampliar a cobertura das equipes; - ampliar o acesso à ações e serviços considerados essenciais na APS; - ampliar o número de usuários nas ações e nos serviços promovidos das USF e UBS; - reduzir o volume de atendimentos de usuários com condições de saúde de baixo risco em unidades de pronto atendimento e emergências hospitalares; - apresentam equipes da USF, da UBS e de saúde bucal; - unidades que funcionam de 60h até 75h semanais; Tipos de equipes na atenção básica: - equipe saúde da família; estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à reorganização da AB no país, de acordo com os preceitos do SUS; estratégia de expansão, qualificação e consolidação de AB; relação de custo-efetividade; composição mínima: ● 1 médico; (de preferência com especialidade em medicina de família e comunidade) ● 1 enfermeiro; ● 1 auxiliar e/ou técnico de enfermagem;● agente comunitário de saúde; ● podem ser acrescentados à composição o Agente de combate a endemias e os profissionais de saúde bucal; (não é obrigatório) Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, RECOMENDA-SE a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 por agente comunitário de saúde. obrigatoriedade de carga horária de 40 horas semanais para todos os profissionais de saúde membros da equipe de saúde da família. - equipe de atenção primária; Veio para substituir a equipe de atenção básica; Difere da equipe de saúde da família pela sua composição, de modo a atender às características e necessidades de cada município. Deverá observar as diretrizes da PNAB e os atributos essenciais da APS, como acesso de primeiro contato, longitudinalidade, coordenação e integralidade. Composição mínima da eAP: ● médicos ● enfermeiros Estes profissionais devem estar cadastrados em uma mesma unidade de saúde e preferencialmente especialistas em saúde da família. Não há destinação de quantidades de cada integrante. NÃO HÁ AUXILIAR DE ENFERMAGEM E AGENTE COMUNITÁRIO. 1) MODALIDADE 1 -> carga horária mínima individual de 20h semanais e com população adscrita correspondente a 50%; 2) MODALIDADE 2 -> carga horária mínima individual de 30h semanais e com população adscrita correspondente a 75%; - equipe de saúde bucal; Modalidade que pode compor as equipes que atuam na atenção básica, constituída por um cirurgião-dentista e um técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde bucal. Os profissionais de saúde bucal que compõem as equipes de saúde da família e de atenção primária devem estar vinculados a uma UBS ou a uma unidade odontológica móvel. 1) MODALIDADE 1� cirurgião-dentista e auxiliar em saúde bucal ou técnico em saúde bucal; 2) MODALIDADE 2 : cirurgião-dentista, TSB e ASB, ou outro TSB; - núcleo ampliado de saúde da família e a atenção básica (NASF-AB) Equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por categorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que atuam na AB. Formada por diferentes ocupações da área da saúde. Atua de maneira integrada para dar suporte aos profissionais das equipes de saúde da família e de atenção primária. Não se constituem como serviços com unidades independentes ou especiais. Não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regulados pelas equipes que atuam na AB). Competências específicas -> 1) participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na BA à que estão vinculadas; 2) contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS; 3) realizar discussões de casos, atendimento individual, compartilhado, interconsulta e construção de projetos terapêuticos; 4) ações de prevenção, promoção e discussão do processo de trabalho das equipes; Profissionais que podem fazer parte do NASF: médico acupunturista, assistente social, professor de educação física, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional de saúde sanitária, arte educador, médico veterinário, médico do trabalho, clínica médica, geritra, terapeuta ocupacional, psiquiatra, psicólogo, pediatra, nutricionista, homeopata, ginecologista e obstetra. - estratégias de agentes comunitários de saúde; cumprimento de carga horária de 40h semanais por toda a equipe de ACS; Cada ACS tem uma microárea sob sua responsabilidade com até 750 pessoas; Atuação em ações básicas de saúde, visando a integralidade e cuidado no território; Castrar, preencher e informar os dados através dos sistemas de informação em saúde da AB vigente; - equipes de atenção básica para populações específicas; PREVINE BRASIL - FINANCIAMENTO DA APS O programa Previne Brasil foi instituído pela Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. O novo modelo de financiamento altera algumas formas de repasse das transferências para os municípios, que passam a ser distribuídas com base em quatro critérios: captação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo para ações estratégicas e incentivo financeiro com base em critério populacional. A proposta tem como princípio a estruturação de um modelo de financiamento focado em aumentar o acesso das pessoas aos serviços da Atenção Primária e o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que induzem à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que assistem. O Previne Brasil equilibra valores financeiros per capita referentes à população efetivamente cadastrada nas equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Primária (eAP), com o grau de desempenho assistencial das equipes somado a incentivos específicos, como ampliação do horário de atendimento (Programa Saúde na Hora), equipes de saúde bucal, informatização (Informatiza APS), equipes de Consultório na Rua, equipes que estão como campo de prática para formação de residentes na APS, entre outros tantos programas. O financiamento da Atenção primária à Saúde (APS) é calculado com base em 4 componentes: Captação ponderada; Pagamento por desempenho; Incentivo financeiro com base em critério populacional e Incentivos para ações estratégicas. Cada um desses componentes foi pensado para ampliar o acesso das pessoas aos serviços da APS e promover o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que induzem à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas assistidas. Captação ponderada A captação ponderada é uma forma de repasse financeiro da Atenção Primária às prefeituras a ao Distrito Federal, cujo modelo de remuneração é calculado com base no número de pessoas cadastradas. O cadastro deve ser feito pelas equipes de Saúde da Família - eSF, equipes de Atenção Primária – eAP, equipes de Saúde da Família Ribeirinha – eSFR, equipes de Consultório na Rua – eCR ou equipes de Atenção Primária Prisional - eAPP. O componente ‘Capitação Ponderada’ considera fatores de ajuste como a vulnerabilidade socioeconômica, o perfil de idade e a classificação rural-urbana do município, de acordo com o IBGE. Por meio desse cadastro é possível estimar o quantitativo da população que poderá fazer uso dos serviços prestados pela equipe e Unidade Básica de Saúde (UBS)/Unidade de Saúde da Família (USF), o que oferece subsídios ao planejamento das equipes na oferta de serviços e o acompanhamento dos indivíduos, famílias e comunidades. Cadastrando o cidadão O cadastro do cidadão é feito pelo CPF ou Cartão Nacional de Saúde (CNS) e realizado por todos os integrantes das equipes de saúde. As informações colhidas podem ser registradas por meio do sistema de Coleta de Dados Simplificada (CDS), além do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), sistemas próprios das gestões ou contratados de terceiros. Em todos esses casos, os cadastros são monitorados pelo Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab). Pagamento por Desempenho O pagamento por desempenho é um dos componentes que fazem parte da transferência mensal aos municípios. Nesse componente, a definição do valor a ser transferido depende dos resultados alcançados no conjunto de indicadores monitorados e avaliados no trabalho das equipes de Saúde da Família e de Atenção Primária (eSF/eAP). Os atributos da APS são fortalecidos pelo Pagamento por Desempenho do Programa Previne Brasil, o que induz o aprimoramento dos processos de trabalho e a qualificação dos resultados em saúde, além de otimizar aspectos como periodicidade e método da avaliação. Exemplo disso é que, por meio do monitoramento desses indicadores, podem ser avaliados os acessos, a qualidade e a resolutividade dos serviços prestados pelas eSF/eAP, fornecendo subsídios para medidas de aprimoramento das ações e dando mais transparência aos investimentos na área da saúde para a sociedade. Incentivo financeiro com base em critério populacional O componente Incentivo financeiro com base em critério populacional faz parte da apuração do valor de referência para o financiamento da APS. O valor do incentivo per capita é definido pelo Ministério da Saúde anualmente epublicado em portaria. O aporte estabelecido por município e Distrito Federal leva em conta estimativa populacional mais recente divulgada pelo IBGE. Pagamento por alcance ou indicadores População cadastroda Incentivos para ações estratégicas Os incentivos para ações estratégicas abrangem características específicas de acordo com a necessidade de cada município ou território. Esses incentivos contemplam a implementação de programas, estratégias e ações que refletem na melhoria do cuidado na APS e na Rede de Atenção à Saúde. ● Programa Saúde na Hora; ● Equipe de Saúde Bucal (eSB); ● Unidade Odontológica Móvel (UOM); ● Centro de Especialidades Odontológicas (CEO); ● Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD); ● Equipe de Consultório na Rua (eCR); ● Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF); ● Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR); ● Microscopista; ● Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP); ● Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações de atenção integral à saúde dos adolescentes em situação de privação de liberdade; ● Programa Saúde na Escola (PSE); ● Programa Academia da Saúde; ● Programas de apoio à informatização da APS; ● Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional; ● Outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico. As transferências financeiras referentes a cada uma das ações estratégicas observarão as regras previstas nas normas vigentes que regulamentam a organização, o funcionamento e financiamento dos respectivos programas, estratégias e ações. Pagamento por Desempenho O pagamento por desempenho é um dos componentes que fazem parte da transferência mensal aos municípios. Nesse componente, a definição do valor a ser transferido depende dos resultados alcançados no conjunto de indicadores monitorados e avaliados no trabalho das equipes de Saúde da Família e de Atenção Primária (eSF/eAP). Os atributos da APS são fortalecidos pelo Pagamento por Desempenho do Programa Previne Brasil, o que induz o aprimoramento dos processos de trabalho e a qualificação dos resultados em saúde, além de otimizar aspectos como periodicidade e método da avaliação. Exemplo disso é que, por meio do monitoramento desses indicadores, podem ser avaliados os acessos, a qualidade e a resolutividade dos serviços prestados pelas eSF/eAP, fornecendo subsídios para medidas de aprimoramento das ações e dando mais transparência aos investimentos na área da saúde para a sociedade. Indicadores Previne Brasil para o ano de 2022� 1 - Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª (primeira) até a 12ª (décima segunda) semana de gestação. 2 - Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV. 3 - Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado. 4 - Proporção de mulheres com coleta de citopatológico na APS. 5 - Proporção de crianças de 1 (um) ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por haemophilus influenzae tipo b e Poliomielite inativada. 6 - Proporção de pessoas com hipertensão, com consulta e pressão arterial aferida no semestre. 7 - Proporção de pessoas com diabetes, com consulta e hemoglobina glicada solicitada no semestre. TERRITORIALIZAÇÃO Um dos direitos básicos do ser humano é o acesso à saúde, a qual é garantida na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2012). A saúde, além de ser um bem universal, é um dever do Estado (BRASIL, 2012), que, da mesma forma, é responsável pela organização dos serviços em saúde, conforme o território (FARIA, 2013) onde a Unidade Básica de Saúde está inserida. Assim, a saúde está diretamente relacionada com o território e depende da forma com que os serviços em saúde, os equipamentos sociais e as diversas instituições públicas e estabelecimentos estão projetados e organizados nele (FARIA, 2013). Apesar do termo “território” referir-se a um “pedaço de terra” (GONDIM; MONKEN, 2009), apresenta um significado mais amplo no campo da saúde. O território é entendido como um espaço definido e delimitado por e a partir do poder (SOUZA, 1995). Quando, em um mesmo espaço, há várias relações de poder dá-se o nome de territorialidades e ao abrigar, em uma área, várias territorialidades pode ser considerado vários territórios. O termo territorialização, quando empregado no planejamento de ações estratégicas de saúde, refere-se a uma ferramenta metodológica que possibilita o reconhecimento das condições de vida e da situação de saúde da população da área de abrangência de uma Estratégia Saúde da Família (ESF) (GONDIM; MONKEN, 2009) por meio da construção de um modelo de assistência voltado à realidade social (SILVA et al., 2001). No entanto, para se construir um modelo de assistência pautado na necessidade local e na integralidade da atenção é necessário conhecer e compreender as distintas relações sociais , as quais são permeadas pelas condições econômicas, sociais, culturais, de saúde e de vida de uma população, bem Municípios que recebem temuns programas + por UM como identificar os atores sociais e a sua íntima relação com os espaços e lugares de um território (MONKEN; BARCELLOS, 2007). Assim, por meio da caracterização da população e a identificação dos seus problemas de saúde e necessidades peculiares do território pode-se avaliar os efeitos dos serviços sobre os níveis de saúde (MONKEN; BARCELLOS, 2005; SANTOS; RIGOTTO, 2011). Para isso, deve-se investigar e explorar as condições de vida e o acesso à saúde da população no território. Contudo, no que diz respeito a territorialização, tem-se evidenciado que as bibliografias que abordam esse tema não dão suporte suficiente para os profissionais da saúde planejarem e executarem atividades de forma efetiva, durante o processo de conhecimento do território. Diante do exposto, esta pesquisa teve por objetivo resgatar os conceitos e as etapas para a territorialização em saúde e as estratégias para a sua realização. Visando dar subsídio, aos profissionais da saúde, para a compreensão do processo de territorialização e a sua realização, o desenvolvimento deste estudo contempla, de forma didática, as seções: Conceitos; Origem do processo de territorialização em saúde coletiva; Territorialização: etapas e importância no planejamento em saúde; Instrumentos de aplicabilidade de territorialização em saúde. A seção “Conceitos”, permite compreender o significado do termo “território” em saúde. A “Origem do processo de territorialização em saúde coletiva” trata, brevemente, da inserção da territorialização na organização da Atenção Primária à Saúde (APS) e no planejamento das ações das Unidades Básicas de Saúde e da ESF. A “Territorialização: etapas e importância no planejamento em saúde” apresenta as etapas do processo de territorialização, assim como o detalhamento de cada uma, por meio da indicação dos dados a serem obtidos, onde e como coletá-los e a relevância dos mesmos. Além disso, a seção ressalta a importância da territorialização para a definição das ações a serem desenvolvidas pela Unidade Básica de Saúde e a ESF, com vista no atendimento das necessidades da comunidade atendida pela mesma. Na seção “Instrumentos de aplicabilidade de territorialização em saúde” são sugeridos alguns recursos e modelos que auxiliam na obtenção de informações sobre o território. Conceitos: Na contemporaneidade, a problematização sobre a abordagem das práticas na Atenção Básica à Saúde perpassa pela noção de espaço, território, territorialidade e territorialização. A noção de território atende aos preceitos de regionalização, hierarquização e descentralização propostos no Artigo 198, da Constituição de 1988, ao estruturar o Sistema Único de Saúde (SUS). Longe de teorias estanques, a efetivação e transformação da saúde, requer planejamento local e a associação entre poder público e participação social. É nesse cenário que se visualiza uma população específica, vivendo em tempo e espaço determinados, com problemas de saúde definidos e que interagecom distintas unidades prestadoras de serviços de saúde (UNGLERT, 1993). O espaço quando é analisado sob a luz de diversas ciências pode assumir variadas acepções e numerosos qualificativos. Para a geografia, enquanto ciência social, a expressão espaço geográfico ou somente espaço é vaga quando associada a porção da superfície da terra identificada pela natureza, pelo homem que ali imprimiu sua marca ou somente por ser um referencial de localização (CORRÊA, 1995). A partir de outras teorias, Santos (1985) contribuiu de forma positiva ao enunciar que o espaço deve ser analisado considerando-se categorias como: estrutura, processo, função e forma do mesmo que quando analisados em conjunto podem embasar uma teoria sobre os fenômenos espaciais. Os conceitos de espaço e sociedade se inter-relacionam, assim, uma sociedade só se torna concreta através de seu espaço e do espaço que ela produz e, por outro lado, o espaço só é inteligível através da sociedade (CORRÊA, 1995). O espaço representa muito mais que uma superfície geográfica, tendo um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político e social que o caracteriza e se expressa num território em permanente construção. O território forma-se a posteriori a partir das relações de poder que se estabelecem num determinado espaço (GIL; FERNANDES, 2005). O termo território pode ser associado a pelo menos duas origens: a primeira significa “terra pertencente a”, ou seja, terri (terra) e torrium (pertence a), de origem latina; a segunda, associada a primeira, térreo-territor (aterrorizar – aquele que aterroriza) designou a concepção política de quem aterroriza para dominar e de quem é aterrorizado pelo domínio de uma determinada porção do espaço (HAESBAERT, 2004). O território é carregado de intencionalidades, que se manifestam no espaço. A intenção das pessoas ao escolherem um lugar ou optarem por ficar onde estão, imprimindo nele uma paisagem que reflete essas intenções, corresponde ao território (GIL; FERNANDES, 2005). Pressupõe-se que a ideia de território consiste na relação de poder seja técnico, econômico, social, político ou cultural, proveniente das relações interpessoais ou com a natureza, refletindo a realidade de determinado tempo e espaço. Na tradicional Geografia Política, território surge como o espaço concreto em si (com seus atributos naturais e socialmente construídos) que é apropriado, ocupado, por um grupo social. No processo de implantação das equipes de Unidades Básicas e Saúde da Família, o município pode ser dividido em vários territórios. Cada território possui peculiaridades em respeito a seus usuários e suas equipes, à sua capacidade de estrutura física e recursos financeiros, organização social, conflitos e contradições inerentes ao local em que se encontra inserido (BRASIL, 2009). Segundo Mendes (2011), em saúde, os territórios podem ser: - Território-distrito: Delimita um território administrativo assistencial, contendo um conjunto de pontos de atenção à saúde e uma população adscrita. Visa aproximar poder administrativo público e comunidade. - Território-área: corresponde à área de atuação de uma ou no máximo três equipes de saúde. Com enfoque na vigilância à saúde, planeja as ações, organiza os serviços e viabiliza os recursos para o atendimento das necessidades dos usuários residentes no território. - Território microárea: é uma subdivisão do território-área, corresponde à área de atuação de um Agente Comunitário em Saúde (ACS). Por consequência entende-se que territorialidade é a “razão de ser” dos territórios, conferindo lhes existência, seja material ou imaterial (MOYSÉS; SÁ, 2014), ou seja, consiste na manutenção do mesmo preservando-o por meio do equilíbrio entre as sociedades e a natureza. Para Raffestin (1993) a territorialidade é composta por três elementos: senso de identidade espacial, senso de exclusividade e compartimentação da interação humana no espaço. E ainda, a territorialidade seria um conjunto de relações que se originam num sistema tridimensional, sociedade - espaço - tempo, em vias de atingir a maior autonomia possível, compatível com os recursos do sistema (RAFFESTIN, 1993). A relação de alguns preceitos básicos discorridos é indispensável no entendimento do processo de territorialização em saúde. A territorialização é uma ferramenta importante no planejamento dos serviços de saúde pública, tanto para avaliar quanto para implantar novos projetos. Em outras palavras, o processo de territorialização viabiliza um diagnóstico mais preciso da comunidade. Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos três sentidos diferentes e complementares: de demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços; de reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social existente nessas áreas; e de estabelecimento de relações horizontais com outros serviços adjacentes e verticais com centros de referência (PEREIRA; BARCELLOS, 2006). Para Fuini (2014) a territorialização significa ação, movimento ou processo de construção e criação de territórios pela apropriação, uso, identificação, enraizamento com determinadas extensões do espaço por lógicas políticas, econômicas ou culturais, sendo também sinônimo de qualificação ou organização territorial. Esse foi o modo encontrado para se resolver a questão da definição das áreas de atuação dos serviços de Atenção Primária à Saúde, ou seja, territorializando os serviços e cadastrando (adscrição de clientela, como é chamada) a população no seu interior (FARIA, 2013). Hoje a política nacional de saúde é construída com enfoque regional tendo como questão central a organização das ações e serviços no território. Um dos fundamentos da ESF é a Atenção Básica territorializada, construída sobre uma base territorial espacialmente delimitada e seguindo o modelo de adstrição da clientela. Nessa perspectiva, o território deve ser considerado um espaço vivo capaz de produzir saúde, e por isso um espaço dinâmico em constante transformação nos seus diversos aspectos como, história, demografia, cultura e epidemiologia. Assim, conhecer o processo de territorialização é fundamental no contexto da Atenção Básica ou Atenção Primária à Saúde, pois o mapeamento do território possibilita um atendimento sensível às necessidades da população (SANTOS; RIGOTTO, 2011). Territorialização: etapas e importância no planejamento em saúde Conhecer o território em que a Unidade Básica de Saúde atua é essencial, principalmente para a ESF. As condições sociais da população influenciam diretamente no processo saúde doença e, dessa forma, a territorialização contribui para o planejamento de ações eficazes em saúde e voltadas ao atendimento das necessidades da população deste território (OLIVEIRA et al., 2007). Para que ações em saúde sejam desenvolvidas, deve-se respeitar as etapas que a territorialização exige. Cada etapa que compõe o processo de territorialização permite o acesso, da equipe de saúde, às características do território e sua população (MÔRA et al., 2013). No quadro 1 encontram-se as dez etapas sugeridas para o processo de territorialização, as quais foram adaptadas de alguns autores (MENDES; DONATO, 2003; MONKEN; BARCELLOS, 2005; MÔRA et al., 2013; SILVA et al., 2001). Deve-se ressaltar que o território está em constante processo de transformação (território vivo) e isso implica na necessidade de as equipes de saúde manterem atualizados os dados do território (MENDES; DONATO, 2003). Etapas do processo de territorialização em saúde: 1) Levantamento de informações já disponíveis sobre o território 2) Reconhecimento do território 3) Levantamento de informações com informantes-chave por meio de entrevistas 4) Reconhecimento dos estabelecimentos de interesse para a saúde 5) Reconhecimento da unidade básica de saúde 6) Organização e análise dos dados obtidos 7) Espacialização dos dados 8) Planejamento de ações 9) Execução das ações em saúde 10) Verificação da eficiência das ações em saúde Instrumentos de aplicabilidade de territorialização em saúde A obtenção e gerenciamentode dados no processo de territorialização podem ser desenvolvidos com instrumentos simples, usados junto à comunidade, até tecnologias mais apuradas. Convém iniciar delimitando a macroárea do território sanitário e, depois, as microáreas das quais é composto. Sugere-se abaixo alguns recursos e modelos a serem utilizados. a) Identificar a existência do plano diretor municipal que contenha um mapa-base de identificação do território. b) Buscar dados demográficos e epidemiológicos que sirvam de base para o início da pesquisa ou como comparativo com os novos dados. Pode-se usar como fonte os dados disponíveis no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Departamento de Informática do SUS (DATASUS), Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, Educação, Meio Ambiente e outras. c) Uso de questionários que possam ser aplicados em diferentes áreas e serviços e com diferentes pessoas do território a ser mapeado. O perfil dos entrevistados deve ser o mais diversificado possível, abrangendo, por exemplo, indivíduos de diferentes classes sociais, ocupações e níveis de escolaridade. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) São arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado." Portaria de Consolidação nº 03, de 28 de setembro de 2017. Tem como proposta lidar com projetos e processos complexos de gestão e atenção à saúde, onde há interação de diferentes agentes e onde se manifesta uma crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde e por participação da sociedade civil organizada.As redes temáticas acordadas de forma tripartite As RAS são sistematizadas para responder a condições específicas de saúde, por meio de um ciclo completo de atendimentos (PORTER e TEISBERG, 2007), que implica a continuidade e a integralidade da atenção à saúde nos diferentes níveis Atenção Primária, Secundária e Terciária; Devem ter foco na população, de forma integral, por meio de serviço contínuo de cuidados que visem prioritariamente à promoção da saúde. São Redes Temáticas de Atenção à Saúde: - Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil - Rede Cegonha: A Rede Materno-Infantil visa garantir o fluxo adequado para o atendimento ao planejamento sexual e reprodutivo, pré-natal, parto e nascimento, puerpério e primeira infância com o objetivo de qualificar a assistência e enfrentar a mortalidade materna, infantil e fetal. Está vinculada ao programa federal denominado Rede Cegonha, ao programa estadual Primeira Infância Melhor (PIM) e a outros financiamentos estaduais como: Ambulatório de Gestante de Alto Risco (AGAR), Ambulatório de Egressos de UTI neonatal, incentivo estadual para atendimento de alto risco e casa da gestante, entre outros. - Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE): Tem a finalidade de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e oportuna. A Rede está organizada em dois componentes: o pré hospitalar (móvel e fixo) e o hospitalar. As diretrizes da RUE estão definidas na Portaria GM/MS no 1.600/2011. - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: Rede de Atenção às Pessoas com Condições Crônicas vem sendo pensada a partir de diferentes tecnologias, estruturadas em serviços territorializados, construídos da seguinte forma: Serviços Assistenciais em Oncologia, Linha de Cuidado de Sobrepeso e Obesidade. - Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: A Saúde da Pessoa com Deficiência (SPD) no SUS busca proporcionar atenção integral à saúde dessa população, desde a APS até a reabilitação, incluindo o fornecimento de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção, quando necessário. O objetivo é proteger a saúde e reabilitar as pessoas com deficiência em relação a suas capacidades funcionais (física, auditiva, intelectual e visual). A criação da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência (Portaria MS/SAS no 1.060/2002) oportunizou a implantação das Redes Estaduais de Assistência à Pessoa com Deficiência, em especial às ações de reabilitação, através de legislações específicas para habilitação de Serviços de Modalidade Única, ou seja, habilitados para atender apenas uma área de deficiência: auditiva, física, intelectual ou visual - Rede de Atenção Psicossocial : A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), criada pela Portaria GM/MS no 3.088/2011, tem o objetivo de acolher e acompanhar as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas no âmbito do SUS. CONDIÇÕES DE SAÚDE Tradicionalmente, trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis. Essa tipologia, talhada na perspectiva da etiopatogenia, é largamente utilizada, em especial, pela epidemiologia. É verdade que essa tipologia tem sido muito útil nos estudos epidemiológicos, mas, por outro lado, ela não se presta para referenciar a organização dos sistemas de atenção à saúde. A razão é simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de saúde, o objeto dos sistemas de atenção à saúde, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de seu curso, estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas que das doenças transmissíveis de curso rápido. Além disso, é uma tipologia que se assenta no conceito de doença e exclui outras condições que não são doenças, mas que exigem uma resposta social adequada dos sistemas de atenção à saúde. Por tudo isso, tem sido considerada uma nova categorização, com base no conceito de condição de saúde, desenvolvida, inicialmente, por teóricos ligados ao modelo de atenção crônica. (VON KORFF et al., 1997; HOLMAN et al., 2011; LORIG et al., 2006), e depois acolhida pela Organização Mundial da Saúde (2003): as condições agudas e as condições crônicas. A categoria condição de saúde é fundamental na atenção à saúde porque, conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), só se agrega valor para as pessoas nos sistemas de atenção à saúde quando se enfrenta uma condição de saúde por meio de um ciclo completo de atendimento. As condições de saúde podem ser de nidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas, dos sistemas de atenção à saúde, dos pro ssionais de saúde e das pessoas usuárias. Ademais, condição de saúde vai além de doenças por incorporar certos estados fisiológicos, como a gravidez, e os acompanhamentos dos ciclos de vida, como o acompanhamento das crianças (puericultura), o acompanhamento dos adolescentes (hebicultura) e o acompanhamento das pessoas idosas que não são doenças, mas são condições de saúde de responsabilidade dos sistemas de atenção à saúde. Essa tipologia está orientada, principalmente, por algumas variáveis-chave contidas no conceito de condição de saúde: primeira, o tempo de duração da condição de saúde, breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelos pro ssionais de saúde, pelo sistema de atenção à saúde e pelas pessoas usuárias, se episódica, reativa e feita com foco nas doenças e na queixa-conduta, ou se contínua, proativa e realizada com foco nas pessoas e nas famílias por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de saúde e pelas pessoas usuárias. As condições agudas As condições agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a três meses de duração, e tendem a se autolimitar (VON KORFF et al., 1997; SINGH, 2008). Comumente, são manifestações de doenças transmissíveis de curso curto, como dengue e gripe, ou de doenças infecciosas, também de curso curto, como apendicite, ou de causas externas, como os traumas. As doenças infecciosas de longo curso, como tuberculose, hanseníase, HIV/Aids são consideradas condições crônicas. Os ciclosde evolução das condições agudas e crônicas são muito diferentes. As condições agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa simples e facilmente diagnosticada; são de curta duração; e respondem bem a tratamentos específicos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe, tanto para os médicos quanto para as pessoas usuárias, uma incerteza relativamente pequena. O ciclo típico de uma condição aguda é sentir-se mal por algum tempo, ser tratado. A atenção às condições agudas depende dos conhecimentos e das experiências profissionais, fundamentalmente dos médicos, para diagnosticar e prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condição aguda, uma apendicite. Ela começa rapidamente, com queixas de náusea e dor no abdômen. O diagnóstico, feito no exame médico, leva a uma cirurgia para remoção do apêndice. “Segue-se um período de convalescença e, depois, em geral, a pessoa volta à vida normal com a saúde restabelecida” (LORIG et al., 2006). Condição crônica O ciclo de evolução das condições crônicas têm um período de duração mais ou menos longo, superior a três meses, e nos casos de algumas doenças crônicas, tendem a se apresentar de forma de nitiva e permanente (VON KORFF et al., 1997; SINGH, 2008). As condições crônicas, especialmente as doenças crônicas, iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam múltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e a fatores fisiológicos. Normalmente, faltam padrões regulares ou previsíveis para as condições crônicas. Ao contrário das condições agudas nas quais, em geral, pode-se esperar uma recuperação adequada, às condições crônicas levam a mais sintomas e à perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas: condição crônica leva à tensão muscular que leva à dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas emocionais que leva à depressão que leva à fadiga que realimenta a condição crônica (LORIG et al., 2006). Muitas condições agudas podem evoluir para condições crônicas, como certos traumas que deixam sequelas de longa duração, determinando algum tipo de incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de atenção à saúde. É o caso de certos problemas motores pós-traumáticos. Por outro lado, as condições crônicas podem apresentar períodos de agudização e, nesses momentos discretos, devem ser enfrentadas pelo sistema de atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa das condições agudas, o campo das redes de atenção às urgências e às emergências. As condições crônicas vão, portanto, muito além das doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres, doenças respiratórias crônicas, etc.), ao envolverem doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/ Aids, doenças respiratórias crônicas, etc.), condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes e atenção perinatal, às puérperas e aos recém-natos); condições ligadas à manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura); distúrbios mentais de longo prazo; de ciências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, de ciências motoras persistentes, etc.); doenças metabólicas; doenças bucais; as condições de saúde caracterizadas como enfermidades (illnesses) em que há sofrimento, mas não doenças que se inscrevam nos padrões biomédicos. Se, de um lado, as condições agudas manifestam-se inequivocamente por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condições crônicas podem apresentar, em determinados períodos de sua história, eventos agudos, também percebidos objetiva ou subjetivamente, muitas vezes causados pelo mau manejo dessas condições crônicas, especialmente na APS. Por exemplo, manifestações de emergências hipertensivas. Portanto, os eventos agudos são diferentes de condições agudas e é comum que ocorram, também, nas condições crônicas. As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condições crônicas, também, podem se manifestar, em momentos episódicos e de forma exuberante, sob a forma de eventos agudos. O cuidado das condições agudas A lógica da organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde às condições agudas e, também, aos eventos agudos, decorrentes de agudizações das condições crônicas é identificar, no menor tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situação de urgência ou emergência e de nir o ponto de atenção adequado para aquela situação, considerando-se, como variável crítica, o tempo de atenção requerido pelo risco classi cado, ou seja, o tempo-resposta do sistema. Isso implica adotar um modelo de classificação de risco nas redes de atenção à urgência e emergência. O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde, para responder às necessidades impostas pelas condições agudas e pelos eventos agudos das condições crônicas, implica, na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde (RAS), a construção de uma linguagem que permeia todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situação. As experiências mundiais vêm mostrando que essa linguagem estrutura se em diretrizes clínicas codi cadas num sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção às urgências e às emergências (CORDEIRO JÚNIOR, 2008). Os modelos de triagem em urgências e emergências apresentam grande variação, de acordo com as várias experiências, mas têm em comum uma triagem de risco. Há modelos que utilizam de dois a cinco níveis de gravidade, sendo os últimos os mais aceitos. Os modelos de triagem mais avançados e que passaram a ter uma concepção sistêmica, ou seja, são utilizados por uma rede de serviços, são: o modelo australiano (Australasian TriageScale – ATS), o modelo pioneiro e que usa tempos de espera de acordo com gravidade; o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale – CTAS) que é muito semelhante ao modelo australiano, mas é mais complexo; o modelo americano (Emergency Severity Index – ESI) que trabalha com um único algoritmo e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o modelo de Andorra (Model Andorràdel Trialge – MAT) que se baseia em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas é de uso complexo e demorado; e o Sistema Manchester de Classi cação de risco que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores e que é usado em vários países da Europa (CORDEIRO JÚNIOR, 2008). A classificação de riscos é fundamental para organizar a rede de atenção às urgências e às emergências , em razão dos riscos, o local certo para a atenção e o tempo-resposta do sistema de atenção à saúde. O sistema de classificação de risco de Manchester, ainda que desenvolvido para utilização em pontos de atenção secundários e terciários, especialmente hospitalares, tem sido aplicado na Atenção Primária à Saúde – APS, em diferentes lugares, no SUS. O sistema Manchester de classificação de risco apresenta várias características: uma escala em cinco níveis, uma utilização ampla em vários países, é baseado em categorias de sintomas, em discriminantes-chave e em algoritmos clínicos e apresenta um tempo de execução curto. Esse sistema apresenta alguns critérios de validade: ele garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de saúde; ele acaba com a triagem sem fundamentação cientí ca; ele pode ser feito por médicos e enfermeiros; ele garante a segurança das pessoas usuárias e dos pro ssionais de saúde; ele é rápido; e ele pode ser auditado (CORDEIRO JÚNIOR, 2008). A aplicação do sistema Manchester de classificação de risco nas unidades de APS tem provocado resultados muito positivos, especialmente na redução das filas de espera para o atendimento. Além disso, tem sido muito bem avaliada pela população. A organização dos serviços de urgência e emergência foi pensada, internacional e nacionalmente, a partir do hospital e com apoiode um sistema de logística que propicia às pessoas chegarem ao hospital mais próximo, no menor tempo possível. Tem sido, por consequência, uma organização instituída numa lógica hospitalocêntrica. É o que se manifestou, no Brasil, numa organização do sistema de atenção às urgências e às emergências em atenção pré-hospitalar, móvel, atenção hospitalar e atenção pós-hospitalar. Essa concepção tem um problema porque não considerou a APS como um ponto de atenção fundamental das urgências menores. A introdução da APS como um ponto de atenção à saúde fundamental nas redes de atenção às urgências e às emergências é uma condição para se organizar esse sistema. Se isso não é feito, não se retiram as urgências menores dos hospitais e essa é uma das causas das longas filas e das macas nos corredores, o que torna impossível organizar a atenção hospitalar às urgências maiores. A organização do sistema de atenção às urgências e às emergências na perspectiva de Rede de Atenção à Saúde – RAS e a valorização da APS como um ponto de atenção dessa rede – o que inclui classi car risco nas unidades de cuidados primários e adensa-las para atender às urgências menores e para fazer o primeiro atendimento das urgências maiores, impõe-se para dar e cácia ao atendimento das condições e eventos agudos. A lógica de um modelo de atenção às condições agudas, representada na Figura 2, está na classi cação de risco de uma pessoa em situação de urgência para que, a partir do risco de nido, se estabeleçam o tempo-resposta e o local adequado do atendimento que poderá ser um hospital, em seus diferentes tipos, uma Unidade de Pronto Atendimento – UPA ou a APS. O cuidado das condições crônicas Os modelos de atenção às condições crônicas são modelos muito mais complexos, em que a variável-chave não é o tempo-resposta em função dos riscos. A melhoria da saúde das pessoas portadoras de condições crônicas requer transformar um sistema de atenção à saúde que é essencialmente fragmentado, reativo e episódico, respondendo às demandas de condições e eventos agudos, focado na doença, em um outro sistema que seja proativo, integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a promoção e a manutenção da saúde. Isso exige O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. Não somente determinar que atenção à saúde seja necessária, mas de nir papéis e tarefas para assegurar que as pessoas usuárias tenham uma atenção estruturada, planejada e provida por uma equipe multipro ssional. Signi ca introduzir novas formas de atenção que vão além da consulta presencial face a face, como atenção compartilhada a grupo, atenção contínua, atenção por pares e atenção à distância. Requer, também, um monitoramento padronizado e regular, para que as pessoas usuárias não sejam abandonadas depois de deixar uma unidade de saúde. Há que se buscar o incremento dos atendimentos previamente programados em relação aos não programados, feitos por demanda espontânea. As pessoas portadoras de condições de saúde de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais intensivos. A alfabetização sanitária e a sensibilidade cultural são dois conceitos centrais na atenção à saúde. Os prestadores de serviços de saúde devem responder efetivamente às diversidades culturais das pessoas usuárias. As decisões clínicas devem ser tomadas com base em diretrizes clínicas construídas com base em evidências científicas. As diretrizes clínicas necessitam ser discutidas com as pessoas usuárias de forma que possam compreender melhor a atenção à saúde prestada. Os profissionais de saúde devem ser permanentemente educados para que estejam em dia com as novas evidências, o que exige métodos educacionais que substituam a educação continuada tradicional e permitam mudar os comportamentos desses profissionais. Para mudar as práticas, as diretrizes clínicas devem estar integradas com sistemas de lembretes, de alertas e de feedbacks ofertados em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte às equipes de APS, para o cuidado das pessoas portadoras de condições crônicas de maiores riscos ou complexidades, é fundamental (WAGNER, 2002). No nível 1, as intervenções são de promoção da saúde, em relação à população total e com foco nos determinantes sociais intermediários. O modo de intervenção é por meio de projetos intersetoriais que articulem, no espaço micro, ações de serviços de saúde com ações de melhoria habitacional, de geração de emprego e renda, de ampliação do acesso ao saneamento básico, de melhoria educacional, melhoria na infraestrutura urbana, etc. Os projetos intersetoriais geram sinergias entre as diferentes políticas públicas, produzindo resultados positivos na saúde da população . No nível 2, as intervenções são de prevenção das condições de saúde e com foco nos determinantes proximais da saúde ligados aos comportamentos e aos estilos de vida. Utiliza-se a expressão prevenção das condições de saúde e não prevenção das doenças, porque se podem prevenir condições de saúde, como gravidez nas mulheres e incapacidade funcional das pessoas idosas, que não são doenças. Esses determinantes são considerados fatores de risco modificáveis e são potenciados pelos determinantes sociais intermediários e distais. Os mais importantes são o tabagismo, a alimentação inadequada, a inatividade física, o excesso de peso e o uso excessivo de álcool. Até o segundo nível, não há uma condição de saúde estabelecida ou a manifestação de um fator de risco biopsicológico, à exceção dos riscos por idade ou gênero. Somente a partir do nível 3 é que se vai operar com um fator de risco biopsicológico e/ou com uma condição de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca intervenções diferenciadas do sistema de atenção à saúde. Por isso, as intervenções relativas às condições de saúde estabelecidas implicam a estrati cação dos riscos. Os níveis 3, 4 e 5 estão vinculados aos indivíduos com suas características de idade, sexo, fatores hereditários e fatores de risco biopsicológicos. As intervenções são predominantemente clínicas, operadas por tecnologias de gestão da clínica, a partir da gestão baseada na população. Aqui é o campo privilegiado da clínica no seu sentido mais estrito. A partir do nível 3, exige-se a de nição de subpopulações recortadas segundo a estrati cação de riscos da condição de saúde. No nível 3, estruturam-se as intervenções sobre os fatores de risco biopsicológicos como idade, gênero, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros. Ademais, vai-se operar com subpopulações da população total que apresentam uma condição crônica simples, de baixo ou médio risco, em geral prevalente na grande maioria dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. A estrati cação dos riscos de cada condição crônica é feita nas linhas-guia respectivas (por exemplo, hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco ou gestante de risco habitual e gestante de alto risco). Ainda que os níveis 3 e 4 sejam enfrentados pela mesma tecnologia de gestão da condição de saúde, a lógica da divisão em dois níveis explica-se pela linha transversal que cruza o Modelo, representada na Figura 3, e que expressa uma divisão na natureza da atenção à saúde prestada às pessoas usuárias. Isso decorre de evidências Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde da pirâmide de risco que demonstram que 70% a 80% dos portadores de condições crônicas de baixo ou médio risco são atendidos, principalmente, por tecnologias de autocuidado apoiado, com baixa concentração de cuidados pro ssionais. Assim, no nível 3, vai-se operar principalmente por meio das intervenções de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da APS, com ênfase na atenção multipro ssional; já no nível 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado pro ssional e, nesse nível é que se necessita de uma atenção cooperativa dos generalistas da APS e dos especialistas. O nível 5 destina-se à atençãoàs condições crônicas muito complexas e que estão, também, relacionadas nas linhas guia das respectivas condições de saúde. Essas condições muito complexas são aquelas previstas na lei da concentração dos gastos e da severidade das condições de saúde que de ne que uma parte pequena de uma população, em razão da gravidade de suas condições de saúde, determina os maiores dispêndios dos sistemas de atenção à saúde. Além disso, e principalmente, são as pessoas que mais sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas convocam uma tecnologia específica de gestão da clínica, a gestão de caso. Há, aqui, uma alta concentração de cuidado pro ssional. Um gestor de caso (um enfermeiro, um assistente social ou uma pequena equipe de saúde) deve coordenar a atenção recebida pela pessoa em todos os pontos de atenção à saúde e nos sistemas de apoio, ao longo do tempo (MENDES, 2007). VIGILÂNCIA EM SAÚDE A PNVS é definida como uma política pública de Estado e função essencial do SUS, de caráter universal, transversal e orientadora do modelo de atenção à saúde nos territórios. Sua efetivação depende de seu fortalecimento e articulação com outras instâncias do sistema de saúde, enquanto sua gestão é de responsabilidade exclusiva do poder público. ● Art. 2º A Política Nacional de Vigilância em Saúde é uma política pública de Estado e função essencial do SUS, tendo caráter universal, transversal e orientador do modelo de atenção nos territórios, sendo a sua gestão de responsabilidade exclusiva do poder público. ● Art. 3º - Parágrafo único. A análise de situação de saúde e as ações laboratoriais são atividades transversais e essenciais no processo de trabalho da Vigilância em Saúde. ● Art. 4º - Parágrafo único. A PNVS deve contribuir para a integralidade na atenção à saúde, o que pressupõe a inserção de ações de vigilância em saúde em todas as instâncias e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS, mediante articulação e construção conjunta de protocolos, linhas de cuidado e matriciamento da saúde, bem como na definição das estratégias e dispositivos de organização e fluxos da rede de atenção. ● Art. 5º - A PNVS deverá contemplar toda a população em território nacional, priorizando, entretanto, territórios, pessoas e grupos em situação de maior risco e vulnerabilidade, na perspectiva de superar desigualdades sociais e de saúde e de buscar a equidade na atenção, incluindo intervenções intersetoriais. ● Parágrafo único. Os riscos e as vulnerabilidades de que trata o caput devem ser identificadas e definidas a partir da análise da situação de saúde local e regional e do diálogo com a comunidade, trabalhadores e trabalhadoras e outros atores sociais, considerando-se as especificidades e singularidades culturais e sociais de seus respectivos territórios. Abrangência Art. 2º - Parágrafo 2. A PNVS incide sobre todos os níveis e formas de atenção à saúde, abrangendo todos os serviços de saúde públicos e privados, além de estabelecimentos relacionados à produção e circulação de bens de consumo e tecnologias que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde. Composição Art. 3º A PNVS compreende a articulação dos saberes, processos e práticas relacionados à vigilância epidemiológica, vigilância em saúde ambiental, vigilância em saúde do trabalhador e vigilância sanitária e alinha-se com o conjunto de políticas de saúde no âmbito do SUS, considerando a transversalidade das ações de vigilância em saúde sobre a determinação do processo saúde doença. Finalidade Art. 4º A PNVS tem como finalidade definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do SUS, para o desenvolvimento da vigilância em saúde, visando a promoção e a proteção da saúde e a prevenção de doenças e agravos, bem como a redução da morbimortalidade, vulnerabilidades e riscos decorrentes das dinâmicas de produção e consumo nos territórios. Definições Art. 2º - Parágrafo 1. Entende-se por Vigilância em Saúde o processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública, incluindo a regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde, para a proteção e promoção da saúde da população, prevenção e controle de riscos, agravos e doenças. Art. 6º - Para efeito desta Política serão utilizadas as seguintes definições: I – Ações laboratoriais: aquelas que propiciam o conhecimento e a investigação diagnóstica de doenças e agravos e a verificação da qualidade de produtos de interesse de saúde pública e do padrão de conformidade de amostras ambientais, mediante estudo, pesquisa e análises de ensaios relacionados aos riscos epidemiológicos, sanitários, ambientais e do processo produtivo. II – Ações de promoção da saúde: estimular a promoção da saúde como parte da integralidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde, articuladas com as demais redes de proteção social, abrangendo atividades voltadas para adoção de práticas sociais e de saúde centradas na equidade, na participação e no controle social, para o favorecimento da mobilidade humana e a acessibilidade e promovendo a cultura da paz em comunidades, territórios e municípios. III – Análise de situação de saúde: ações de monitoramento contínuo da situação de saúde da população do País, Estado, Região, Município ou áreas de abrangência de equipes de atenção à saúde, por estudos e análises que identifiquem e expliquem problemas de saúde e o comportamento dos principais indicadores de saúde, contribuindo para um planejamento de saúde abrangente. IV – Centro de Informação e Assistência Toxicológica: Estabelecimento de saúde ou serviço de referência em Toxicologia Clínica com atuação em regime de plantão permanente, podendo prestar atendimento via teleatendimento exclusivo ou via teleatendimento e presencial, provendo informações toxicológicas aos profissionais da saúde, à população e a instituições, relativas a intoxicações agudas e crônicas e acidentes com animais peçonhentos. V – Emergência em saúde pública: situação que demanda o emprego urgente de medidas de prevenção, controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde pública. VI – Integralidade da atenção: um conjunto articulado de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. Deve compreender o acesso às ações, serviços e produtos seguros e eficazes, indispensáveis para as necessidades de saúde da população, objetivando promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes. VII – Linha de Cuidado (LC): uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância. VIII – Modelo de Atenção à Saúde: sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. IX – Rede de Atenção à Saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. X – Vigilância em saúde ambiental: conjunto de ações e serviços que propiciam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção à saúde, prevenção e monitoramento dos fatores deriscos relacionados às doenças ou agravos à saúde. XI – Vigilância em saúde do trabalhador e da trabalhadora: conjunto de ações que visam promoção da saúde, prevenção da morbimortalidade e redução de riscos e vulnerabilidades na população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nas doenças e agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento, de processos produtivos e de trabalho. XII – Vigilância epidemiológica: conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças, transmissíveis e não-transmissíveis, e agravos à saúde. XIII – Vigilância sanitária: conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços do interesse da saúde. Abrange a prestação de serviços e o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo e descarte. XIV – Vulnerabilidade: designa tanto os processos geradores quanto as características das populações e territórios que possuem maiores dificuldades em absorver os impactos decorrentes de diferentes e variados graus de eventos de risco XV – Risco: Compreende a probabilidade de ocorrência de evento adverso ou inesperado, que cause doença, danos à saúde ou morte em um ou mais membros da população, em determinado lugar, num dado período de tempo. Princípios Art. 7º A PNVS tem como princípios: I – Conhecimento do território: utilização da epidemiologia e da avaliação de risco para a definição de prioridades nos processos de planejamento, alocação de recursos e orientação programática. II – Integralidade: Articulação das ações de vigilância em saúde com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no SUS para garantir a integralidade da atenção à saúde da população. III – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo. IV – Inserção da vigilância em saúde no processo de regionalização das ações e serviços de saúde. V – Equidade: Identificação dos condicionantes e determinantes de saúde no território, atuandode forma compartilhada com outros setores envolvidos. VI – Universalidade: Acesso universal e contínuo a ações e serviços de vigilância em saúde, integrados a rede de atenção à saúde, promovendo a corresponsabilização pela atenção às necessidades de saúde dos usuários e da coletividade. VII – Participação da comunidade de forma a ampliar sua autonomia, emancipação e envolvimento na construção da consciência sanitária, na organização e orientação dos serviços de saúde e no exercício do controle social. VIII – Cooperação e articulação intra e intersetorial para ampliar a atuação sobre determinantes e condicionantes da saúde. IX – Garantia do direito das pessoas e da sociedade às informações geradas pela Vigilância em Saúde, respeitadas as limitações éticas e legais. X – Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. Diretrizes Art. 8º A PNVS tem as seguintes diretrizes: I – Articular e pactuar responsabilidades das três esferas de governo, consonante com os princípios do SUS, respeitando a diversidade e especificidade locorregional. II – Abranger ações voltadas à saúde pública, com intervenções individuais ou coletivas, prestadas por serviços de vigilância sanitária, epidemiológica, em saúde ambiental e em saúde do trabalhador, em todos os pontos de atenção. III – Construir práticas de gestão e de trabalho que assegurem a integralidade do cuidado, coma inserção das ações de vigilância em saúde em toda a Rede de Atenção à Saúde e em especial na Atenção Primária, como coordenadora do cuidado. IV – Integrar as práticas e processos de trabalho das vigilâncias epidemiológica, sanitária, em saúde ambiental e em saúde do trabalhador e da trabalhadora e dos laboratórios de saúde pública, preservando suas especificidades, compartilhando saberes e tecnologias, promovendo o trabalho multiprofissional e interdisciplinar. V – Promover a cooperação e o intercâmbio técnico científico no âmbito nacional e internacional. VI – Atuar na gestão de risco por meio de estratégias para identificação, planejamento, intervenção, regulação, comunicação, monitoramento de riscos, doenças e agravos. VII – Detectar, monitorar e responder às emergências em saúde pública, observando o Regulamento Sanitário Internacional, e promover estratégias para implementação, manutenção e fortalecimento das capacidades básicas de vigilância em saúde. VIII – Produzir evidências a partir da análise da situação da saúde da população de forma a fortalecer a gestão e as práticas em saúde coletiva. IX – Avaliar o impacto de novas tecnologias e serviços relacionados à saúde de forma a prevenir riscos e eventos adversos. Estratégias para organização Art. 9º As estratégias para organização da Vigilância em Saúde devem contemplar: I – A articulação entre as vigilâncias, que pressupõe: 1. a) planejamento conjunto entre as vigilâncias, com identificação de prioridades para atuação integrada, com base na análise da situação de saúde, e no mapeamento das atividades de produção, consumo e infraestrutura e com potencial impacto no território. 2. b) produção conjunta, sempre que necessário, de protocolos, instrumentos, normas técnicas e atos normativos, com harmonização de parâmetros e indicadores no desenvolvimento das ações de vigilância. 3. c) harmonização e, no que couber, unificação dos instrumentos de registro e notificação de doenças, agravos e eventos de interesse comum aos componentes da vigilância. 4. d) proposição e produção de indicadores conjuntos para monitoramento e avaliação da situação de saúde. 5. e) investigação conjunta de surtos e eventos inusitados ou situação de saúde decorrentes de potenciais impactos ambientais de processos e atividades produtivas nos territórios, envolvendo as vigilâncias epidemiológica, sanitária, em saúde ambiental, em saúde do trabalhador e da trabalhadora e a rede de laboratórios de saúde pública. 6. f) produção conjunta de metodologias de ação, investigação, tecnologias de intervenção, monitoramento e avaliação das ações de vigilância. 7. g) revisão e harmonização dos códigos de saúde, com inserção de disposições sobre a vigilância em saúde e atribuição da competência de autoridade sanitária às equipes de vigilância em saúde, nos Estados, Municípios e Distrito Federal. II – Processos de trabalho integrados com a atenção à saúde, que devem: 1. a) ser pautados pelo conhecimento epidemiológico, sanitário, social, demográfico, ambiental, econômico, cultural, político, de produção, trabalho e consumo no território, e organizados em diversas situações. 2. b) considerar o planejamento integrado da atenção, que contempla as ações de vigilância e assistência à saúde, como ferramenta para a definição de prioridades comuns para atuação conjunta, tomando como base a análise da situação de saúde e a avaliação dos riscos e vulnerabilidades do território. 3. c) considerar a colaboração necessária para a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração das diversas ações e serviços que compõem a rede de atenção à saúde; articulação das ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de doenças e agravos e do manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias à detecção, prevenção, tratamento e reabilitação; nas demais responsabilidades específicas da vigilância em saúde, bem como a articulação intersetorial. III – A regionalização das ações e serviços de vigilância em saúde articuladas com a atenção em saúde no âmbito da região de saúde. IV – A inserção da vigilância em saúde na Rede de Atenção à Saúde (RAS), que deve contribuir para a construção de linhas de cuidado que agrupem doenças e agravos e determinantes de saúde,
Compartilhar