Dengue - Manejo clínico do paciente

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1 Infectologia 
Caio Márcio Silva Cruz 
Manejo clínico do paciente com suspeita de dengue 
 
O problema 
 
 Morte evitável de pacientes com 
dengue atendidos na rede de 
assistência municipal nos últimos 
anos. 
 Em todos os óbitos, houve falhas na 
conduta médica. 
 Objetivo: evitar óbitos. 
 
 
 
Casos prováveis de arboviroses urbanas, 
segundo classificação e evolução SE 1 a 16. 
São Luís-MA, 2022. 
 
 
 
Resultado das avaliações de óbitos 
 
 Os sinais de alarme e choque para 
dengue não são pesquisados 
rotineiramente. 
 Os profissionais não têm utilizado o 
estadiamento clínico preconizado pelo 
Ministério da Saúde. 
 A hidratação dos pacientes foi inferior 
ao preconizado pelo manual. 
 
 
 
 Os exames laboratoriais, como 
hematócrito, necessário para 
adequada hidratação e contagem de 
plaquetas não foram solicitados com a 
frequência recomendada. 
 O tempo de entrega de resultados pelo 
laboratório foi inadequado para 
seguimento de pacientes com dengue 
 O tipo de assistência (supervisionada) 
e o intervalo de reavaliação foram 
inferiores ao estabelecido. 
 
Conclusão: os elevados índices de letalidade 
estão relacionados ao não atendimento das 
normais técnicas para o diagnóstico e 
tratamento de casos de dengue, 
preconizados pelo Ministério da Saúde. 
 
Caso suspeito de dengue 
 
 Paciente que tenha doença febril 
aguda, com duração máxima de 7 
dias, acompanhada de pelo menos 
dois dos seguintes sintomas: cefaleia, 
dor retro orbital, mialgia, Artralgia, 
prostração, exantema. 
 
 Além desses sintomas, deve ter estado 
nos últimos quinze dias em área onde 
esteja ocorrendo transmissão de 
dengue ou haja a presença de Aedes 
aegypti. 
 
 
Figura 1 – Exantema intenso. 
 
 
 
2 Infectologia 
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Figura 2 – Manifestações hemorrágicas na dengue. 
 
 
Figura 3 – Extravasamento capilar. 
 
Dengue  Síndrome do choque 
 
Diagnósticos diferenciais 
 
Síndrome febril 
 Malária 
 IVAS 
 Rotavirose 
 Influenza 
 Hepatite viral 
 Leptospirose 
 Meningite 
 
Síndrome exantemática 
 Rubéola 
 Sarampo 
 Exantema súbito 
 Enteroviroses 
 Parvovirose 
 Zika 
 Chikungunya 
 
Síndrome Hemorrágica 
 Meningococcemia 
 Septicemia 
 Febre amarela 
 Malária grave 
 Leptospirose 
 
Classificação revisada de dengue 
(OMS, 2009) (Brasil, 2014) 
 
 Dengue com e sem sinais de alarme. 
 Dengue grave. 
o Grave extravasamento 
plasmático levando a: choque 
(SCD), acúmulo de líquido com 
insuficiência respiratória. 
o Grave sangramento avaliado 
pelo clínico. 
o Grave comprometimento de 
órgãos: fígado: AST ou ALT 
>=1000, alteração de 
consciência, coração e outros 
órgãos. 
 
Grupos especiais e riscos sociais e clínicos 
(Sinais de alarme assistenciais) 
 
 Menores de 2 anos de idade, crianças 
com hipertensão, obesidade, diabete 
ou doenças crônicas. 
 Adultos com idade acima de 65 anos 
com HAS ou outras doenças 
cardiovasculares graves, DM, DPOC, 
doenças hematológicas crônicas 
(principalmente anemia falciforme), 
doença renal crônica, doença ácido 
péptica e doença autoimunes. 
 Gestantes. 
 Incapazes do autocuidado que movem 
sozinhos ou que não tenham quem 
lhes preste cuidado. 
 Dificuldade de acesso aos serviços de 
saúde. 
 
Sinais de alarme 
 
 Dor abdominal intensa e contínua 
 Vômitos persistentes 
 Irritabilidade, agitação, letargia 
 Queda brusca da temperatura ou 
hipotermia 
 Hemorragias importantes: hematê-
mese, melena 
 Hemorragia de mucosa. 
 Hepatomegalia dolorosa >= 2cm. 
 Derrame cavitário. 
 Aumento repentino ou progressivo do 
hematócrito. 
 Queda abrupta das plaquetas. 
 
 
 
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Sinais de choque 
 
 Extremidades frias, cianóticas. 
 Enchimento capilar lentificado (>2s) 
 Hipotensão arterial. 
 Hipotensão postural. 
o PAS sentado – PAS em pé 
maior que 10mmHg. 
o “Sempre medir a PA em duas 
posições.” 
 PA convergente 
o Diferença entre PAS e PAD 
maior/igual a 20mmHg em 
crianças – em adultos, o mesmo 
valor indica choque mais grave. 
 Taquicardia, pulso fraco e rápido 
 Diminuição da diurese 
 Desconforto respiratório 
 
Dengue grave 
 
 Sinais de choque 
 Hematêmese 
 Melena 
 Metrorragia volumosa 
 Sangramento do SNC 
 AST/ALT > 1.000 
 Miocardite 
 Alteração da consciência 
 
Classificação de risco 
 
Organização do pensamento: 
 É suspeito de dengue? 
 Está chocado? 
 Tem sinais de alarme? 
 Tem comorbidade? 
 Pertence a um grupo especial? 
 Tem risco social? 
 
A partir disso: Realizar estadiamento e 
conduta. 
 
Todos os pacientes devem ter seu 
tratamento iniciado em todos os níveis de 
atendimento. 
As transferências serão solicitadas após 
avaliação da etapa inicial de hidratação. 
 
 
 
 
 
Estadiamento clínico da doença 
 
Grupo A 
 
Sem sangramento espontâneo ou induzido 
(prova do laço negativa), sem sinais de 
alarme, sem condições especiais, sem risco 
social e sem comorbidade. 
 
Grupo B 
 
Com sangramento de pele espontâneo ou 
induzido (PL +), ou condição clínica especial 
ou risco social ou comorbidade e sem sinal de 
alarme. 
 
Grupo C 
 
Presença de um ou mais sinais de alarme 
Sangramento presente ou ausente 
Sem hipotensão 
 
Grupo D 
 
Com sinais de choque. Desconforto 
respiratório; hemorragia grave; disfunção 
grave de órgãos. Manifestação hemorrágica 
presente ou ausente. 
 
Sangramento na dengue 
 
 
 
Prova do laço do adulto 
 
Afere a pressão do paciente, soma os valores 
e dividi por 2, obtendo a média aritmética. 
 
Garrotear por 5 minutos (3 crianças) 
mantendo na média aritmética simples da 
pressão arterial. 
 
 
 
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Negativo: 0 a 19 petéquias 
Positivo: 20 ou mais petéquias 
 
 
 
 
Figura 4 – Se aparecer muitas petéquias ainda mesmo na 
insuflação para aferir a pressão, deve se parar o teste pois 
ele já é positivo. 
Como conduzir o grupo A 
 
 Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos 
endêmicos versus epidêmicos. 
 PA em 2 posições. 
 Tratamento ambulatorial. 
 Hidratação oral: soro oral + estimular 
ingesta de líquidos 
 Analgésicos, antitérmicos 
 Orientar sinais de alarme 
 Agendar retorno: Reestadiamento + 
coleta de exames. 
 
Hidratação oral 
 
• Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com 
solução salina e no início com volume 
maior. Para os 2/3 restantes, orientar 
a ingestão de líquidos caseiros (água, 
suco de frutas, soro caseiro, chás, 
água de coco etc.), utilizando-se os 
meios mais adequados à idade e aos 
hábitos do paciente. 
• Especificar o volume a ser ingerido 
por dia. Por exemplo, para um adulto 
de 70 kg, orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. 
Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do 
atendimento: 1,4 L de líquidos e 
distribuir o restante nos outros 
períodos (2,8 L). 
 
Como conduzir o grupo B 
 
 Hemograma completo obrigatório 
o Hematócrito até 10% do basal 
ou ≥ 38 e ≤ 42% 
o Hidratação oral a domicílio 
o Retorno para reavaliação em 
24h e Reestadiamento. 
 Sorologia ELISA IgG e IgM agendada 
o A partir do 6º dia de doença. 
 Orientar sinais de alarme. 
 
Paciente com sinais de alarme 
(Com ou sem sangramento) 
 
 
Grupo C Grupo D 
 
 
Sem hipotensão Com hipotensão 
Arterial Arterial 
 
 
Desidratação Choque descompensado 
 Choque compensado 
 
Como conduzir o grupo C 
 
 Hospitalização 
 Fase rápida de hidratação: 
o Soro Fisiológico 20ml/kg (até 3 
vezes ou mais) + reavaliação 
 Fase de manutenção de hidratação 
 Hemograma Completo, eletrólitos, 
TGO, TGP, albumina, gasometria 
 Radiografia de tórax, US de abdômen 
 
Reposição volêmica 
 
• Reposição volêmica com 10 ml/kg de 
soro fisiológico na primeira hora. 
• Proceder a reavaliaçãoclínica (sinais 
vitais, PA, avaliar diurese: desejável 
1 ml/kg/h) após uma hora, manter a 
hidratação de 10 ml/kg/hora, na 
segunda hora, até a avaliação do 
hematócrito que deverá ocorrer em 
duas horas (após a etapa de reposição 
volêmica). 
• Sendo o total máximo de cada fase de 
expansão 20 ml/kg em duas horas, 
 
 
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para garantir administração 
gradativa e monitorada. 
• Se não houver melhora do 
hematócrito ou dos sinais 
hemodinâmicos, repetir a fase de 
expansão até três vezes. 
• Seguir a orientação de reavaliação 
clínica (sinais vitais, PA, avaliar 
diurese) após uma hora, e de 
hematócrito em duas horas (após 
conclusão de cada etapa). 
• Se houver melhora clínica e 
laboratorial após a (s) fase (s) de 
expansão, iniciar a fase de 
manutenção: 
• Primeira fase: 25 ml/kg em 6 
horas 
• Se houver melhora iniciar segunda 
fase. 
• Segunda fase: 25 ml/kg em 8 
horas, sendo 1/3 com soro 
fisiológico e 2/3 com soro 
glicosado. 
 
 Hematócrito de 4/4h, plaquetas de 
12/12h 
 Reavaliação clínica e Reestadiamento 
 Sintomáticos 
 RT-PCR 
o Até o 5º dia de doença 
 Sorologia para dengue IgG/IgM 
o A partir do 6º dia de doença 
 
Como conduzir o grupo D 
 
 Hospitalização/UTI/monitorização 
contínua. 
 Fase de expansão do choque: 
o Soro Fisiológico 20ml/kg por 20 
min (até 3 vezes ou mais) + 
reavaliações. 
 Fase de manutenção de hidratação 
 Uso de plasma ou albumina: choque 
refratário. 
 Uso de plasma fresco: coagulopatia de 
consumo. 
 Uso de concentrado de hemácias: 
hemorragias importantes. 
 Uso de concentrado de plaquetas 
(controverso): 
o < 20.000/mm3 + sangramentos 
importantes 
 Reestadiamento periódico 
 RT-PCR (até o 5º dia de doença) e 
 Sorologia para dengue IgG/IgM (a 
partir do 6º dia de doença). 
 
Dengue – Passo a passo. 
 
Colher a história clínica, realizar exame 
físico completo, a cada reavaliação do 
paciente, registrar em instrumentos 
pertinentes e consultar SEMPRE o 
fluxograma de manejo: 
1. Colher história clínica, fazer o exame 
físico, caracterizar a febre, aferir a 
pressão em duas posições 
2. Pesquisar sinais de alarme e/ou 
choque na história e no exame físico 
3. Pesquisar sangramentos de pele 
espontâneos ou induzidos (Prova do 
Laço). 
4. Pesquisar comorbidades, situações 
clínicas especiais e/ou risco social 
5. Solicitar exames laboratoriais 
(hemograma) e específicos para 
dengue 
6. Prescrever tratamento 
7. Instituir o intervalo de reavaliação 
e/ou retorno (plano de 
acompanhamento). 
8. Preencher as fichas de notificação e 
investigação. 
 
 Durante todo o atendimento o 
paciente deve recebe hidratação oral 
 Prova do laço é feita em todo paciente 
que não apresente sangramento 
espontâneo nem sinais de choque.