Dengue na Atenção Primária à Saúde

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Atenção Primária à Saúde – Amanda Longo Louzada 
1 DENGUE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 
ARBOVIROSE: 
 Arboviroses urbanas causadas por vírus 
transmitidos pelo Aedes: dengue, chikungunya e 
zika. 
 Constituem-se como um dos principais 
problemas de saúde pública no mundo, sendo a 
dengue a arbovirose urbana de maior relevância 
nas Américas. 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
 O vírus DENV é um arbovírus transmitidos por 
artrópodes e parte do ciclo replicativo desses 
vírus ocorre nos insetos. 
 Os vírus dengue é dum vírus RNA do gênero 
Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. 
 Com relação ao DENV, até o momento, são 
conhecidos quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, 
DENV-3 e DENV-4. 
TRANSMISSÃO: 
 A principal forma é a vetorial. 
 Também podem ser transmitidas por via 
transfusional. 
 Para o DENV existem também registros de 
transmissão vertical em humanos (gestante-
feto). 
 Dengue: relatos raros de transmissão vertical. 
Gestantes com infecção sintomática têm risco 
aumentado para ocorrência de morte fetal e 
nascimento de prematuro, embora sem a 
evidência de baixo peso ao nascer ou 
malformações congênitas. 
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE: 
 A suscetibilidade ao DENV é universal. Uma vez 
que haja infecção, a imunidade adquirida é 
permanente para um mesmo sorotipo 
(homóloga). 
 A imunidade cruzada (heteróloga) persiste 
temporariamente no indivíduo, ou seja, quando 
induzida por um sorotipo é apenas parcialmente 
protetora contra outros sorotipos e desaparece 
rapidamente. 
 A infecção primária ocorre em pessoas não 
previamente expostas a qualquer um dos 
sorotipos do DENV. 
 Na infecção primária, surgem os anticorpos IgM, 
que se elevam rapidamente, sendo detectáveis a 
partir do sexto dia. 
 Na infecção secundária, os títulos de anticorpos 
IgG elevam-se rapidamente, com aumento mais 
tardio e menos marcado de anticorpos IgM. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 As arboviroses urbanas, por compartilharem 
diversos sinais clínicos semelhantes e a 
dificuldade da suspeita inicial pelo profissional de 
saúde podem, em algum grau, dificultar a 
adoção de manejo clínico adequado e, 
consequentemente, predispor à ocorrência de 
formas graves, levando eventualmente a óbitos. 
 Além das manifestações clínicas típicas, as 
manifestações neurológicas relacionadas ao 
histórico de infecção viral prévia por arbovírus 
são uma realidade no País. 
 As principais manifestações neurológicas em 
pacientes infectados incluem casos de 
encefalite, meningoencefalite, mielite e síndrome 
de Guillain-Barré (SGB). 
 As infecções por dengue podem ser 
assintomáticas ou sintomáticas. 
 As infecções clinicamente aparentes estão 
presente em aproximadamente 25% dos casos e 
podem variar desde formas oligossintomáticas a 
formas graves, podendo levar o indivíduo ao 
óbito. 
 Pode apresentar três fases clínicas: febril, crítica 
e de recuperação 
FASES FEBRIL: 
 A primeira manifestação é a febre que tem 
duração de dois a sete dias, geralmente alta 
(39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à 
cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e 
a dor retroorbitária. 
 O exantema está presente em 50% dos casos, é 
predominantemente do tipo máculo-papular, 
atingindo face, tronco e membros de forma 
aditiva, não poupando plantas de pés e palmas 
de mãos, podendo apresentar-se sob outras 
formas com ou sem prurido, frequentemente no 
desaparecimento da febre. 
 Anorexia, náuseas e vômitos podem estar 
presentes. 
 Após a fase febril, grande parte dos pacientes 
recupera-se gradativamente com melhora do 
estado geral e retorno do apetite. 
FASE CRÍTICA: 
 Tem início com o declínio da febre (de 
fervescência), entre o terceiro e o sétimo dia do 
início da doença. 
 Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem 
nessa fase. A maioria deles é resultante do 
aumento da permeabilidade capilar. 
 Os sinais de alarme são assim chamados por 
sinalizarem o extravasamento de plasma e/ou 
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hemorragias que podem levar o paciente a 
choque grave e óbito. 
 Os sinais de alarme devem ser rotineiramente 
pesquisados e valorizados, bem como os 
pacientes devem ser orientados a procurar a 
assistência médica na ocorrência deles. 
 Os casos graves de dengue são caracterizados 
por sangramento grave, disfunção grave de 
órgãos ou extravasamento grave de plasma. 
 O choque ocorre quando um volume crítico de 
plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre 
habitualmente entre o 4º e 5º dia, sendo 
geralmente precedido por sinais de alarme. 
 Ocorre após as 24-48 horas da fase crítica 
(reabsorção gradual do fluido extravasado), com 
melhora do estado geral, retorno progressivo do 
apetite, redução de sintomas gastrointestinais, 
estabilização do estado hemodinâmico e 
melhora do débito urinário. 
 Alguns pacientes podem apresentar um 
exantema, acompanhado ou não de prurido 
generalizado. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
MÉTODOS DIRETOS: 
 Isolamento viral: até o 5º dia do início de 
sintomas 
 Detecção do genoma viral pelo método reação 
em cadeia da polimerase via transcriptase 
reversa (RT-PCR): até o 8º dia do início de 
sintomas 
 Detecção da proteína NS1 do vírus (antígeno): 
até o 6º dia do início de sintomas 
 Pesquisa de anticorpos (sorologia): a partir do 7º 
dia a captura de IgM 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras 
viroses respiratórias, hepatites virais, malária, 
febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses 
(oropouche, zika). 
 Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, 
parvovirose, citomegalovirose, outras 
arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença 
de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, 
chikungunya, zika etc. 
 Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre 
amarela, leptospirose, malária grave, 
riquetsioses e púrpuras. 
 Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, 
obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome 
agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite 
aguda etc. 
 Síndrome do choque: meningococcemia, 
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre 
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e 
choque cardiogênico (miocardites). 
 Síndrome meníngea: meningites virais, 
meningite bacteriana e encefalite. 
 No atual cenário epidemiológico do Brasil, com 
confirmação de casos autóctones de 
chikungunya a partir de 2014 e de infecções pelo 
vírus zika em 2015, algumas particularidades a 
respeito do diagnóstico diferencial entre dengue 
e estas doenças merecem destaque 
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SUSPEITA 
DE ARBOVIROSE: 
 Para todo paciente com suspeita de arbovirose, 
deve-se avaliar cuidadosamente os sinais de 
alarme compatíveis com a dengue e, se 
presentes, o caso deve ser conduzido como 
dengue. 
 O manejo adequado dos pacientes depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de 
gravidade, do acompanhamento, do 
reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) 
e da pronta reposição volêmica, quando 
necessária. 
 É de fundamental importância a revisão e 
atualização da história clínica, acompanhada de 
exame físico completo a cada reavaliação do 
paciente, com o devido registro em instrumentos 
pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, 
ficha de evolução clínica, cartão de 
acompanhamento etc.). 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: 
 Permite a priorização do atendimento das formas 
graves da doença, por meio do reconhecimento 
precoce dos sinais de gravidade dos pacientes, 
conforme seu estadiamento clínico. 
 Contribui para organizar o atendimento dos 
casos suspeitos nos serviços de saúde. 
 Fluxograma de Classificação de Risco de 
Dengue: identificação dos pacientes que 
necessitam de tratamento imediato, 
considerando a gravidade e o potencialde risco. 
 Grupo A: azul 
 Sinais e sintomas clássicos 
 Febre com duração máxima de sete dias e pelo 
menos dois dos seguintes sintomas 
inespecíficos: 
 Cefaleia Mialgia e artragia 
 Prostração 
 Dor retro-orbitária 
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 Ausência de sinais de alarme Ausência de 
sinais de choque 
 Prova do Laço negativa 
 Ausência de manifestações hemorrágicas 
 Em lactentes, sonolência, irritabilidade e choro 
persistente podem caracterizar sintomas como 
cefaleia e algias. 
 Grupo B: verde 
 Manifestações hemorrágicas espontâneas ou 
prova de laço positiva 
 Febre com duração máxima de sete dias e pelo 
menos dois dos seguintes sintomas 
inespecíficos: 
 Cefaleia Mialgia e artragia 
 Prostração 
 Dor retro-orbitária 
 Gengivorragia, metrorragia, petéquias, 
equimoses, sangramento de mucosa, 
sangramento menor em trato gastrointestinal 
 Grupo C: laranja 
 Sinais de alarme 
 Dor abdominal intensa e contínua 
 Vômitos persistentes 
 Hipotensão postural e/ou lipotímia 
 Sonolência e/ou irritabilidade 
 Hepatomegalia dolorosa 
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou 
melena) 
 Diminuição da diurese 
 Diminuição repentina da temperatura corpórea 
ou hipotermia 
 Desconforto respiratório 
 Aumento repentino do hematócrito 
 Queda abrupta das plaquetas 
 Grupo D: vermelho 
 Sinais de choque 
 Pressão arterial convergente (PA diferencial < 
20 mmHg) 
 Hipotensão arterial 
 Extremidades frias 
 Cianose 
 Pulso rápido e fino 
 Enchimento capilar lento > 2 segundos 
ESTADIAMENTO: 
GRUPO A: 
 Caracterização: 
 Caso suspeito de dengue. 
 Ausência de sinais de alarme. 
 Sem comorbidades, grupo de risco ou 
condições clínicas especiais. 
 Conduta: 
 Exames laboratoriais complementares a critério 
médico. 
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
 Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não 
esteroides. 
 Acompanhar ambulatorialmente 
 Orientar repouso e prescrever dieta e 
hidratação oral, conforme a seguir: 
 A hidratação oral dos pacientes com suspeita 
de dengue deve ser iniciada ainda na sala de 
espera enquanto aguardam consulta médica. 
 Volume diário da hidratação oral: 
 Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com 
solução salina e no início com volume 
maior. Para os 2/3 restantes, orientar a 
ingestão de líquidos caseiros (água, suco de 
frutas, soro caseiro, chás, água de coco 
etc.), utilizando-se os meios mais 
adequados à idade e aos hábitos do 
paciente. 
 Especificar o volume a ser ingerido por dia. 
Por exemplo, para um adulto de 70 kg, 
orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas 
primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L 
de líquidos e distribuir o restante nos outros 
períodos (2,8 L). 
 Crianças (< 13 anos de idade): orientar 
paciente e o cuidador para hidratação por 
via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de 
reidratação oral (SRO) e o restante através 
da oferta de água, sucos e chás. Considerar 
o volume de líquidos a ser ingerido 
conforme recomendação a seguir (baseado 
na regra de Holliday Segar acrescido de 
reposição de possíveis perdas de 3%): 
 Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia 
 Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia 
 Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia 
 Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento 
considerar a oferta de 1/3 deste volume. 
Especificar em receita médica ou no cartão 
da dengue o volume a ser ingerido. 
 Manter a hidratação durante todo o período 
febril e por até 24-48 horas após a 
defervescência da febre 
 A alimentação não deve ser interrompida 
durante a hidratação e sim administrada de 
acordo com a aceitação do paciente. O 
aleitamento materno dever ser mantido e 
estimulado. 
 Orientar o paciente para: 
 Não se automedicar. 
 Procurar imediatamente o serviço de urgência 
em caso de sangramentos ou sinais/sintomas 
de alarme 
 Agendar o retorno para reavaliação clínica no 
dia de melhora da febre (possível início da fase 
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crítica); caso não haja defervescência, retornar 
no quinto dia de doença. 
 Notificar, preencher “cartão da dengue” e 
liberar o paciente para o domicílio com 
orientações. 
 Orientar sobre a eliminação de criadouros do 
Aedes aegypti. 
 Os exames específicos para confirmação não 
são necessários para condução clínica. Sua 
realização deve ser orientada de acordo com a 
situação epidemiológica. 
GRUPO B: 
 Caracterização: 
 Caso suspeito de dengue. 
 Ausência de sinais de alarme. 
 Com sangramento espontâneo de pele 
(petéquias) ou induzido (prova do laço 
positiva). 
 Condições clínicas especiais e/ou de risco 
social ou comorbidades (lactentes – menores 
de 2 anos –, gestantes, adultos com idade 
acima de 65 anos, hipertensão arterial ou 
outras doenças cardiovasculares graves, 
diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva 
crônica (Dpoc), doenças hematológicas 
crônicas (principalmente anemia falciforme e 
púrpuras), doença renal crônica, doença ácido 
péptica, hepatopatias e doenças autoimunes). 
 Conduta: 
 Solicitar exames complementares: 
 Hemograma completo, obrigatório para todos 
os pacientes. 
 Colher amostra no momento do atendimento. 
 Liberar o resultado em até duas horas, ou no 
máximo quatro horas. 
 Avaliar a hemoconcentração 
 Outros exames deverão ser solicitados de 
acordo com a condição clínica associada ou a 
critério médico. 
 O paciente deve permanecer em 
acompanhamento e observação em leito de 
emergência até o resultado dos exames. 
 Prescrever hidratação oral conforme 
recomendado para o grupo A, até o resultado 
dos exames. 
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme 
Anexo E. 
 Seguir conduta conforme reavaliação clínica e 
resultados laboratoriais: 
 Paciente com hematócrito normal: 
 Tratamento em regime ambulatorial com 
reavaliação clínica diária. 
 Agendar o retorno para reclassificação do 
paciente, com reavaliação clínica e 
laboratorial diária, até 48 horas após a 
queda da febre ou imediata, na presença de 
sinais de alarme. 
 Orientar o paciente para não se 
automedicar, permanecer em repouso e 
procurar imediatamente o serviço de 
urgência em caso de sangramentos ou 
sinais/sintomas de alarme. Preencher 
“cartão da dengue” e liberar o paciente para 
o domicílio com orientações. 
 Orientar sobre a eliminação de criadouros 
do Aedes aegypti. 
 Paciente com surgimento de sinais de alarme: 
 Seguir conduta do grupo C. 
 Notificar o caso. 
 Os Exames específicos para confirmação não 
são necessários para condução clínica. Sua 
realização deve ser orientada de acordo com a 
situação epidemiológica. 
GRUPO C: 
 Caracterização: 
 Caso suspeito de dengue. 
 Presença de algum sinal de alarme 
 Conduta: 
 Para os pacientes do grupo C, o mais 
importante é iniciar a reposição volêmica 
imediata, em qualquer ponto de atenção, 
independente do nível de complexidade, 
inclusive durante eventual transferência para 
uma unidade de referência, mesmo na 
ausência de exames complementares 
conforme segue: 
 Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro 
fisiológico na primeira hora. 
 Devem permanecer em acompanhamento em 
leito de internação até estabilização – mínimo 
48 horas 
 Realizar exames complementares obrigatórios: 
 Hemograma completo. 
 Dosagem de albumina sérica e 
transaminases. 
 Os exames de imagem recomendados são 
radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de 
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O 
exame ultrassonográfico é mais sensível para 
diagnosticar derrames cavitários, quando 
comparados à radiografia. 
 Outros exames poderão ser realizados 
conforme necessidade: glicemia, ureia, 
creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma. 
 Proceder a reavaliaçãoclínica (sinais vitais, 
PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após 
uma hora, manter a hidratação de 10 
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ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação 
do hematócrito que deverá ocorrer em duas 
horas (após a etapa de reposição volêmica). 
Sendo o total máximo de cada fase de 
expansão 20 ml/kg em duas horas, para 
garantir administração gradativa e monitorada. 
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos 
sinais hemodinâmicos, repetir a fase de 
expansão até três vezes. Seguir a orientação 
de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar 
diurese) após uma hora, e de hematócrito em 
duas horas (após conclusão de cada etapa). 
 Se houver melhora clínica e laboratorial após 
a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de 
manutenção: 
 Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se 
houver melhora iniciar segunda fase. 
 Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 
1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro 
glicosado 
 Se não houver melhora clínica e laboratorial 
conduzir como grupo D. 
 Pacientes do grupo C precisam de avaliação 
contínua, se necessário pela equipe de 
Enfermagem. Na presença de qualquer sinal 
de agravamento ou choque a reavaliação 
médica deve ser imediata. 
 Exames para confirmação de dengue são 
obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas 
não são essenciais para conduta clínica. Na 
primeira coleta de sangue, solicitar realização 
destes exames, atentando para a necessidade 
de acondicionamento adequado: -20ºC para 
realização da sorologia (após o quinto dia) e -
70ºC para realização do isolamento viral ou 
PCR (até o quinto dia de doença). 
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
 Notificar o caso. 
 Após preencher critérios de alta, o retorno para 
reavaliação clínica e laboratorial segue 
orientação conforme grupo B. 
 Preencher cartão de acompanhamento. 
 Orientar sobre a eliminação de criadouros do 
Aedes aegypti e sobre a importância do retorno 
para reavaliação clínica. 
 Os pacientes do Grupo C devem permanecer 
em leito de internação até estabilização e 
critérios de alta, por um período mínimo de 48 
horas. 
 Oferecer O2 em todas as situações de choque 
(cateter, máscara, Cpap nasal, ventilação não 
invasiva, ventilação mecânica), definindo a 
escolha em função da tolerância e da 
gravidade. 
 Pacientes dos grupos C e D podem apresentar 
edema subcutâneo generalizado e derrames 
cavitários, pela perda capilar, que não significa, 
a princípio, hiper-hidratação, e que pode 
aumentar após hidratação satisfatória; o 
acompanhamento da reposição volêmica é 
feita pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. 
 Evitar procedimentos invasivos 
desnecessários, toracocentese, paracentese, 
pericardiocentese; no tratamento do choque 
compensado é aceitável catéter periférico de 
grande calibre; nas formas iniciais de 
reanimação o acesso venoso deve ser obtido o 
mais rapidamente possível. 
 A via intraóssea em crianças pode ser escolha 
para administração de líquidos e 
medicamentos durante a RCP ou tratamento 
do choque descompensado, se o acesso 
vascular não for rapidamente conseguido; no 
contexto de parada cardíaca ou respiratória, 
quando não se estabelece a via aérea por 
intubação orotraqueal, por excessivo 
sangramento de vias aéreas, o uso de máscara 
laríngea pode ser uma alternativa. 
 Monitoração hemodinâmica minimamente 
invasiva, como oximetria de pulso, é desejável, 
mas em pacientes graves, descompensados, 
de difícil manuseio, os benefícios de 
monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 
podem suplantar os riscos. 
 O choque com disfunção miocárdica pode 
necessitar de inotrópicos; tanto na fase de 
extravasamento como na fase de reabsorção 
plasmática, lembrar que, na primeira fase, 
necessita reposição hídrica e, na segunda fase, 
há restrição hídrica. 
 Dose das drogas inotrópicas 
 Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. 
 Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. 
 Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. – 
Atenção – Dose corrigida. 
GRUPO D: 
 Caracterização: 
 Caso suspeito de dengue. 
 Presença de sinais de choque, sangramento 
grave ou disfunção grave de órgãos. 
 Conduta: 
 Reposição volêmica (adultos e crianças): 
 Iniciar imediatamente fase de expansão 
rápida parenteral, com solução salina 
isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em 
qualquer nível de complexidade, inclusive 
durante eventual transferência para uma 
unidade de referência, mesmo na ausência 
de exames complementares. 
 Caso necessário, repetir por até três vezes, 
de acordo com avaliação clínica 
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 Se houver melhora clínica e laboratorial após 
fases de expansão, retornar para a fase de 
expansão do grupo C e seguir a conduta 
recomendada para o grupo 
 Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de 
hematócrito em 2 horas. Estes pacientes 
necessitam ser continuamente monitorados. 
 Estes pacientes devem permanecer em 
acompanhamento em leito de UTI até 
estabilização (mínimo 48 horas), e após 
estabilização permanecer em leito de 
internação. 
 Realizar exames complementares obrigatórios: 
 Hemograma completo. 
 Dosagem de albumina sérica e 
transaminases. 
 Os exames de imagem recomendados são 
radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de 
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O 
exame ultrassonográfico é mais sensível para 
diagnosticar derrames cavitários, quando 
comparados à radiografia. 
 Outros exames poderão ser realizados 
conforme necessidade: glicemia, ureia, 
creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma. 
 Exames para confirmação de dengue são 
obrigatórios, mas não são essenciais para 
conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, 
solicitar realização destes exames, atentando 
para a necessidade de acondicionamento 
adequado: -20ºC para realização da sorologia 
(após o quinto dia) e -70ºC para realização do 
isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de 
doença). 
 Acompanhamento em leito de terapia intensiva. 
 No caso de resposta inadequada, 
caracterizada pela persistência do choque, 
deve-se avaliar: 
 Se o hematócrito estiver em ascensão, após 
a reposição volêmica adequada – utilizar 
expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 
g/kg); preparar solução de albumina a 5% 
(para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml 
de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na 
falta desta, usar coloides sintéticos, 10 
ml/kg/hora. 
 Se o hematócrito estiver em queda e houver 
persistência do choque – investigar 
hemorragias e avaliar a coagulação. 
 Na presença de hemorragia, transfundir 
concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). 
 Na presença de coagulopatias avaliar 
necessidade de uso de plasma fresco (10 
ml/kg), vitamina K endovenosa e 
crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). 
 Considerar a transfusão de plaquetas nas 
seguintes condições: sangramento 
persistente não controlado, depois de 
corrigidos os fatores de coagulação e do 
choque, e com trombocitopenia e INR maior 
que 1,5 vezes o valor normal. 
 Se o hematócrito estiver em queda com 
resolução do choque, ausência de 
sangramentos, mas com o surgimento de 
outros sinais de gravidade, observar: 
 Sinais de desconforto respiratório, sinais de 
insuficiência cardíaca congestiva e investigar 
hiperhidratação. 
 Deve-se tratar com diminuição importante da 
infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas 
inotrópicas, quando necessário. 
 A infusão de líquidos deve ser interrompida ou 
reduzida à velocidade mínima necessária se: 
 Houver término do extravasamento 
plasmático; 
 Normalização da pressão arterial, do pulso e 
da perfusão periférica; 
 Diminuição do hematócrito, na ausência de 
sangramento; 
 Diurese normalizada; 
 Resolução dos sintomas abdominais. 
 Notificar o caso. Após preencher critérios de alta, o retorno para 
reavaliação clínica e laboratorial segue 
orientação conforme grupo B. 
 Preencher cartão de acompanhamento. 
 Orientar o retorno após a alta. 
 Oferecer O2 em todas as situações de choque 
(cateter, máscara, Cpap nasal, ventilação não 
invasiva, ventilação mecânica), definindo a 
escolha em função da tolerância e da 
gravidade. 
 Pacientes dos grupos C e D podem apresentar 
edema subcutâneo generalizado e derrames 
cavitários, pela perda capilar, que não significa, 
a princípio, hiper-hidratação, e que pode 
aumentar após hidratação satisfatória; o 
acompanhamento da reposição volêmica é 
feita pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. 
 Evitar procedimento s invasivos 
desnecessários, toracocentese, paracentese, 
pericardiocentese; no tratamento do choque 
compensado é aceitável catéter periférico de 
grande calibre; nas formas iniciais de 
reanimação o acesso venoso deve ser obtido o 
mais rapidamente possível. 
 A via intraóssea em crianças pode ser escolha 
para administração de líquidos e 
medicamentos durante a RCP ou tratamento 
do choque descompensado, se o acesso 
vascular não for rapidamente conseguido; no 
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contexto de parada cardíaca ou respiratória, 
quando não se estabelece a via aérea por 
intubação orotraqueal, por excessivo 
sangramento de vias aéreas, o uso de máscara 
laríngea pode ser uma alternativa. 
 Monitoração hemodinâmica minimamente 
invasiva, como oximetria de pulso, é desejável, 
mas em pacientes graves, descompensados, 
de difícil manuseio, os benefícios de 
monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 
podem suplantar os riscos. 
 O choque com disfunção miocárdica pode 
necessitar de inotrópicos; tanto na fase de 
extravasamento como na fase de reabsorção 
plasmática, lembrar que, na primeira fase, 
necessita reposição hídrica e, na segunda fase, 
há restrição hídrica. 
 Dose das drogas inotrópicas 
 Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. 
 Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. 
 Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. – 
Atenção – Dose corrigida. 
INTERNAÇÃO: 
INDICAÇÕES: 
 Presença de sinais de alarme ou de choque, 
sangramento grave ou comprometimento grave 
de órgão (grupos C e D). 
 Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. 
 Comprometimento respiratório: dor torácica, 
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio 
vesicular ou outros sinais de gravidade. 
 Impossibilidade de seguimento ou retorno à 
unidade de saúde. 
 Comorbidades descompensadas como diabetes 
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência 
cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática 
etc. 
 Outras situações a critério clínico. 
ALTA HOSPITALAR: 
 Os pacientes precisam preencher todos os seis 
critérios a seguir: 
 Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. 
 Ausência de febre por 48 horas. 
 Melhora visível do quadro clínico. 
 Hematócrito normal e estável por 24 horas. 
 Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³