Diabetes Mellitus: Conceitos e Prevenção

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Ana Laura Oliveira
Diabetes
DIABETES MELLITUS (DM):
● É um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia persistente que
resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta (β), resistência periférica da ação da
insulina ou ambas.
Fonte: Google Imagens
● Pâncreas:
○ É uma glândula mista, formada por uma porção exócrina e endócrina.
■ Porção exócrina: produz e libera as enzimas digestivas.
■ Porção endócrina: formada pelas ilhotas de Langerhans.
● Alpha: produção de glucagon.
● Beta: produção de insulina.
● Sigma(σ): produção de somatostatina.
● Polipeptídeo pancreático.
■ Está localizado retroperitonealmente, formado por cabeça, corpo e cauda.
○ A insulina é secretada pelas células β pancreáticas, localizadas nas ilhotas de Langerhans.
■ Pré-pró-insulina → pró-insulina (cadeia β + alfa; peptídeo C).
■ A partir da ação das endopeptidases a pró-insulina é convertida em insulina + peptídeo C, de
acordo com a necessidade do organismo.
● Tempo de meia vida da insulina = 3-8 minutos.
● Tempo de meia vida do peptídeo C = 35 minutos.
● O peptídeo C tem um valor de avaliar a capacidade de secreção do pâncreas (índice
de capacidade secretora do pâncreas endócrino).
● Avaliar a secreção pancreática = dosar peptídeo C e não insulina, pois seu tempo de
meia vida é maior que a insulina.
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Fonte: Google Imagens
● Homeostase glicêmica - alimentação:
○ Em uma situação pós-alimentar, a partir do momento que há aumento da glicemia plasmática pela
ingestão alimentar, o normal é aumentar a secreção de insulina para permitir o acúmulo de glicose em
locais específicos (tecido muscular, gorduroso e hepático), e diminuir a secreção de hormônios
reguladores, como por exemplo o glucagon.
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Fonte: Google Imagens
● Homeostase glicêmica - jejum:
○ O normal em uma situação de jejum, para que não se deixe de fornecer aporte energético para as
células (glicose), o organismo faz o contrário para manter a glicemia plasmática dentro dos níveis
normais. Redução da secreção da insulina (mais importante) e aumento de glucagon e outros
hormônios reguladores.
Fonte: Google Imagens
● Homeostase glicêmica - DM:
○ Paciente se alimenta, há pico glicêmico plasmático mas não há insulina agindo para controlar esse
nível glicêmico. Tecido muscular, adiposo e hepático, principalmente, não está captando glicose. Se
não está conseguindo armazenar essa glicose, de alguma outra forma precisa garantir o substrato
energético para a célula.
○ O organismo não entende que está tendo uma hiperglicemia, pois a insulina não está sendo secretada
ou não está havendo sua ação. Aumenta então o glucagon e outros hormônios reguladores, piorando a
situação de hiperglicemia.
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Fonte: Google Imagens
● Caráter epidêmico:
○ Estimativa da população mundial: 424,9 milhões (79% dos casos vivem em países em
desenvolvimento).
○ Estimativa para 2045: superior a 628,6 milhões.
○ A OMS estima que a glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade
prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco.
○ O número de pacientes aumenta cada vez mais, principalmente o DM II, que está relacionado ao estilo
de vida dos pacientes.
Fonte: Google Imagens/ IDF 2017
● Fatores que explicam o crescimento de casos de DM, principalmente tipo II:
○ Crescimento populacional.
○ Envelhecimento populacional.
○ Maior urbanização.
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○ Obesidade.
○ Sedentarismo.
○ Maior sobrevida de pacientes com DM.
● É importante estimar o número de pessoas com diabetes no futuro, pois possibilita planejar e alocar recursos
de maneira racional.
○ Custo anual no Brasil é de aproximadamente 40,3 milhões de reais, sendo 91% decorrentes de
internações hospitalares.
● Prevenção:
○ Primária: realizada no início da DM.
■ Retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as complicações da doença.
○ Secundária: complicações agudas ou crônicas, permitindo uma melhor qualidade de vida para o
paciente.
■ Cuidado para o paciente não fazer cetoacidose diabética.
■ Tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia.
■ Prevenção de ulcerações nos pés e de amputações de membros inferiores.
■ Rastreamento para diagnóstico e tratamento precoce da retinopatia.
■ Rastreamento para microalbuminúria.
● Mecanismo de transporte da glicose através da membrana celular:
○ Não consegue ser transportada pela membrana celular se não houver transportadores para facilitar.
○ Possui 2 principais transportadores:
■ GLUT: transportadores de membrana específicos.
● Principalmente o GLUT 4 (transportador insulino-dependente). Presente
principalmente no músculo esquelético, cardíaco e tecido adiposo.
■ SGLT: Co-transporte com íon sódio (Na+).
● Absorção intestinal de glicose é mediada pela SGLT1, onde há o cotransporte de íon
sódio para uma molécula de glicose. Esse transportador tem alta afinidade pela glicose,
mas baixa capacidade.
● A reabsorção renal de glicose é feita pela SGLT1 e SGLT2, esta última possui baixa
afinidade pela molécula de glicose, porém alta capacidade, realizando o co-transporte de
2 íons sódio para cada molécula de glicose.
● Classificação (OMS e ADA):
Fonte: ADA 2019
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○ Não há mais a referência de insulino-dependente ou não.
○ Tipo I: decorrente de uma deficiência de insulina por destruição autoimune das células beta.
■ Tipo IA: pacientes que suspeitam que é diabetes tipo I, faz dosagem de anticorpos e detectou-se
a doença autoimune.
■ Tipo IB: anticorpos conhecidos atualmente dão negativo, mas quadro clínico do paciente é
característico de diabetes (apenas 5% dos pacientes com DM I).
■ Paciente em falência pancreática, se desconfiar que é tipo I, dosar peptídeo C (vem
níveis abaixo do normal) → paciente diabético tipo I.
○ Tipo II: derivado da perda progressiva de secreção de insulina combinada à resistência à insulina.
○ Diabetes gestacional: em um primeiro momento a paciente vai apresentar variedade do grau de
glicemia.
■ Se a paciente já for diabética antes de engravidar, não é considerada uma diabetes gestacional.
■ Incidência maior na 24ª-28ª semana de gestação.
■ Essas mulheres têm uma tendência a evoluir com quadro permanente de diabetes no pós-parto.
■ Obesas, com alimentação irregular → fatores de risco para DM gestacional.
■ Célula beta pancreática aumenta sua função durante a gestação, podendo entrar em falência
+ placenta liberando enzimas que aumentam a resistência insulínica + estilo de vida
desfavorável → muita chance de desenvolver DM gestacional.
○ Outros tipos:
■ Monogênica (MODY): alterações de genes da secreção de insulina ou receptores.
■ Neonatal.
■ Secundário a endocrinopatias.
■ Secundário a doenças do pâncreas exócrino: por exemplo paciente que apresentou pancreatite.
■ Secundário a infecções.
■ Secundário a medicamentos.
○ Pré-diabetes:
■ Paciente com glicemia de jejum elevada, mas não se classificando com diabetes, em 2
consultas seguidas.
■ Tolerância à glicose diminuída: paciente que, na situação em que há aumento de aporte de
glicose plasmática, há dificuldade para responder e controlar o pico hiperglicêmico.
● Não são entidades clínicas, mas fatores de risco para desenvolvimento de DM e doenças
cardiovasculares (DCV).
● Esse paciente provavelmente já terá algum outro fator associado a desenvolver DCV
(hipertensão, dislipidemia = características da síndrome metabólica).
● DM I:
○ Doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células BETA pancreáticas, ocasionando
deficiência completa na produção de insulina.
■ Quando um paciente abre o quadro de DM I é de forma aguda. A destruição de células beta é
relativamente rápida (3-4 meses).
■ Paciente chega no PS com cetoacidose diabética e o paciente nem imagina que é diabético,
principalmente criança (desmaiada - fazer glicemia capilar).
● Pode ser a primeira manifestação de DM I.
○ 5-10% de todos os casos de DM.
○ Tipo IA: confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos.Ana Laura Oliveira
■ Forte associação com antígeno leucocitário humano (HLA DR3 e DR4).
○ Tipo IB: também chamada idiopática, em que não são encontrados autoanticorpos específicos mas
o paciente apresenta um quadro clínico característico de DM I.
○ O mais comum é que seja criança e adolescentes, mas pode começar a doença em qualquer idade.
■ Muito relacionado a infecções virais, também muito comum nessa faixa etária.
■ Não basta apenas a predisposição genética, precisa de um fator ambiental junto.
● Fator ambiental + predisposição genética → resposta imunológica exacerbada. Por
um mimetismo celular entre o vírus (enterovírus, principalmente) e o anticorpo
levam à resposta exacerbada do organismo a essa infecção, levando ao dano
permanente às células beta.
○ Complicações agudas:
■ Cetoacidose diabética: 30% em adultos e 65% em crianças.
○ Marcadores de autoimunidade: 3 primeiros são mais importantes e devem sempre ser pedidos.
■ Apenas 1 anticorpo positivo = comprova autoimunidade.
■ ICA = anticorpo anti-ilhota.
■ IAA: autoanticorpo anti-insulina.
■ Anti-GAD65 = anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico.
■ Anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B.
■ Anticorpo antitransportador de zinco (Znt8).
○ Características importantes da DM I:
■ Predomina em crianças e adolescentes.
■ Hiperglicemia permanente - 90% das ilhotas destruídas.
■ Fator ambiental (sobretudo infecções virais) + indivíduos geneticamente suscetíveis.
● Infecções virais (principalmente enterovírus):
○ Mimetismo molecular: geração de linfócitos T citotóxicos (CTL) auto-reativos
e de auto-anticorpos que reconhecem, de maneira cruzada, os determinantes
próprios sobre as células-alvo.
○ Infecção viral local, causando destruição direta das ilhotas e consequente
liberação de auto-antígenos, capazes de estimular linfócitos T auto-reativos.
● Fatores imunológicos/mecanismos celulares:
○ Linfócitos T (CD4 e CD8) + linfócitos B + células apresentadoras de
antígenos (APC - macrófagos e células dendríticas) → insulinite.
■ O processo autoimune, que resulta no DM1, pode ser visto como uma falha no
desenvolvimento e/ou manutenção da tolerância aos auto-antígenos, expressos nas células beta
das ilhotas de Langerhans.
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Fonte: Google Imagens
○ LADA - Diabetes Autoimune Latente do Adulto:
■ Apesar de classificarem ele como um DM I, por conta da autoimunidade envolvida na
fisiopatologia da doença, consegue observar também nesse paciente aspectos genéticos do DM
II.
● Compartilha fatores genéticos de DM I e DM II.
■ É mais relacionado à etiologia autoimune, mas há características de DM II também.
■ A destruição da célula B pancreática é mais lenta, ainda não tão bem explicada (6-12 meses).
■ A Glicemia já caracteriza um paciente diabético mas a glicemia não é tão elevada como a do
paciente com DM I.
■ Tipo mais comum de diabetes autoimune em adultos.
■ Secreta pouca insulina, por isso os níveis glicêmicos são mais controlados.
■ Critérios diagnósticos:
● Adulto jovem, de 25-65 anos.
● AUSÊNCIA de Cetoacidose Diabética ou hiperglicemia acentuada sintomática no
diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6-12
meses.
○ Quando o paciente abre um quadro de diabetes, por não ter falência pancreática
de início, não há cetoacidose diabética.
○ Paciente produz um pouco de insulina ainda.
○ Paciente algumas vezes é assintomático ou oligossintomático. Contudo,
começa a tratar com DM II, responde ao tratamento inicialmente
(hipoglicemiante oral), mas com 6-12 meses, se não fizer insulina não há
controle da glicemia.
● Existência de autoanticorpos, especialmente anti-GAD.
○ Pode-se pedir os outros anticorpos, mas sempre pedir anti-GAD.
● Normalmente os pacientes são eutróficos, ou seja, peso normal, diferentemente do DM
II, em que o paciente apresenta sobrepeso ou obesidade.
○ É um fator que deve-se ficar atento.
● DM II:
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○ 90-95% dos casos de diabetes mellitus.
○ Etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais.
■ Atualmente verifica-se muito em adolescentes e adultos jovens abrindo quadro de DM II,
principalmente pela obesidade, estilo de vida, etc.
○ Habitualmente após os 40 anos.
○ A maioria (80-90%) apresenta alguma característica de síndrome metabólica (esteatose hepática,
dislipidemia, hipertensão, etc).
Fonte: Google Imagens
○ Muitas vezes o paciente apresenta diagnóstico tardio, pois são assintomáticos ou oligossintomáticos
com maior frequência.
■ Apresenta certa produção de insulina, então tem glicemias pouco elevadas, os sintomas
podem estar até ausentes e o paciente não percebe o início da doença.
■ Paciente DM II é importante monitorar de início as complicações crônicas (lesão renal,
retinopatia, neuropatia, etc) logo após o diagnóstico.
■ Paciente DM I, após o diagnóstico, demora cerca de 5 anos ou mais para que as complicações
crônicas comecem a surgir.
○ Fatores de risco:
■ História familiar da doença.
■ Avançar da idade.
■ Obesidade.
■ Sedentarismo.
■ Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG).
■ Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e
dislipidemia.
○ Patogênese:
■ Resistência periférica à ação da insulina nos adipócitos e, principalmente, no músculo
esquelético.
■ Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas (ainda secreta, mas em menor quantidade).
■ Aumento da produção hepática de glicose, resultando da resistência insulínica no pâncreas.
■ A resistência insulínica já estará presente antes mesmo do paciente abrir o quadro de DM II.
● Acantose nigricans = sinal de resistência insulínica. É uma hiperpigmentação de prega
cutânea, principalmente na região cervical.
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○ Insulina → hormônio promotor de crescimento.
○ Hiperinsulinemia → aumenta concentração sérica de fator de crescimento
insulina-símile (IGF1) → maior atuação em receptores queratinócitos →
hiperplasia epidérmica.
○ Sempre investigar resistência insulínica, principalmente pacientes obesos.
Fonte: Google Imagens
■ O paciente com DM II é principalmente obeso ou com sobrepeso, principalmente obesidade
central.
Fonte: Google Imagens
● Leva a uma alteração da estrutura da membrana celular, principalmente do tecido
adiposo.
● O aumento da gordura visceral aumenta a liberação de citocinas inflamatórias,
responsáveis por causar alterações no receptor de insulina.
■ Resistência à Insulina: reduzida capacidade dos tecidos sensíveis à insulina a captarem
glicose.
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Fonte: Google Imagens
● GLUT4: é insulino-dependente, ou seja, não está presente na membrana celular, está
armazenado em vesículas no interior da célula. Quando a insulina encaixa-se no
receptor, o GLUT4 vai para a membrana celular, capta glicose e coloca essa
substância dentro da célula.
● Quando há alteração dos receptores de insulina, a insulina não se liga nesse receptor
alterado e, portanto, o GLUT4 não chega na superfície da célula → resistência à ação
da insulina.
● Para tentar “forçar” esse GLUT4 a se expressar na membrana, as células beta
pancreáticas trabalham 3-5 vezes mais que o normal para liberar mais insulina e tentar
compensar essa falha nos receptores. Isso pode evoluir com uma exaustão das células
beta, evoluindo para um quadro diabético.
● Paciente com resistência insulínica, mesmo quando não tem diabetes, o risco para
desenvolver a doença aumenta muito.
Fonte: Google Imagens
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○ Indicação para rastreamento de DM II em indivíduos assintomáticos, conforme proposto pela
ADA:
Fonte: Google Imagens/ ADA 2017
■ Score > 5 → associado a risco aumentado para DM2.
○ Complicação aguda do DM2: Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica (coma hiperglicêmico).
○ Cetoacidose diabética = rara.
■ Apenas paciente com anos de evolução de DM II pode apresentar cetoacidose diabética, mas é
muito incomum.
○ Defeitos na ação e secreção de insulina.
○ Acúmulo de gordura: fígado, músculo e pâncreas → lipólise acelerada.
○ Redução da capacidadeem metabolizar a glicose.
● Diabetes gestacional: intolerância à glicose, de qualquer grau, diagnosticada pela primeira vez durante a
gravidez, e que pode ou não persistir após o parto.
○ Fatores de risco:
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○ É a principal complicação metabólica da gravidez.
○ Observado em 1-18% das gestantes.
○ Produção placentária de hormônios com efeito hiperglicemiante → somatomamotropina coriônica
humana.
○ Enzimas placentárias → resistência insulínica e degradação da insulina.
○ Pâncreas: aumento de secreção de insulina em até 2x.
○ Complicações obstétricas:
■ Polidrâmnio.
■ Toxemia gravídica.
■ Ruptura prematura de membranas amnióticas.
○ Anomalia fetal mais característica: macrossomia fetal (peso > 4kg).
○ DMG geralmente se manifesta a partir da 24ª semana.
● Classificação:
Fonte: Google Imagens
● Diagnóstico: muitas vezes o DM II é um achado de exame, pois o paciente é pouco sintomático.
Diferentemente do paciente com DM I, que já evolui com sintomas rapidamente e até mesmo apresentam
como quadro principal a cetoacidose.
○ Clínico:
■ 4Ps: poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal.
■ Vertigem, turvação visual, cãimbras, vulvovaginite de repetição, disfunção erétil.
○ Laboratorial:
■ Glicemia de jejum:
● Dois valores > 126 mg/dL (obtidos em dias diferentes).
○ 8-10 horas de jejum.
○ Manter a alimentação normal do paciente, para evitar influências no estado
metabólico do paciente (não camuflar os resultados).
○ Para verificar se é DM I ou DM II é importante correlacionar o resultado
laboratorial com a clínica do paciente.
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○ DM I: glicemia muito elevada, normalmente acima de 200 mg/dL.
● Níveis entre 100-125 mg/dL → glicemia de jejum alterada (pré-diabético).
● Casual > 200 mg/dL com sintomas clássicos (Ps) → diagnóstico diabético no
primeiro valor.
■ Teste oral de tolerância à glicose:
● Coleta-se a glicemia de jejum.
● Administra-se 75g de glicose anidra.
● Após 2h dosa-se novamente a glicemia, observando como o organismo se comporta
diante de um quadro de aumento rápido de glicemia.
○ Curva glicêmica, apesar de chegar no mesmo resultado, não é o exame de
escolha. Isso ocorre pois na curva glicêmica dosa-se glicemia de 30-30 min, até
chegar em 180 min, sendo bastante desconfortável para o paciente.
Fonte: ADA 2019
● Glicemia < 140 mg/dL = normal.
● Glicemia entre 140-200 mg/dL = tolerância à glicose diminuída.
● Glicemia > 200 mg/dL = DM.
■ Hemoglobina glicada: controle glicêmico a longo prazo.
● Representa 4-6% da Hb total.
● Média das glicemias durante os últimos 2-3 meses (tempo de sobrevida das hemácias).
● Padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico, solicitando a cada 3 meses.
● Pode sofrer interferência nas hemoglobinopatias e outras situações que possam alterar o
nível das hemácias.
○ Exemplo: paciente com talassemia, anemia importante, sangramentos intensos,
etc.
○ Paciente em hemodiálise: produz menos eritropoetina → anemia.
● HbA1C > 6,5%: critério diagnóstico.
○ Com glicemia de jejum > 200 mg/dL.
● HbA1C < 7%: critério de controle.
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■ Frutosamina:
● É uma glicoproteína com tempo de meia vida de 7-14 dias, sendo um percentual da
albumina.
● Acompanhamento de mudanças a CURTO PRAZO no CONTROLE GLICÊMICO.
■ Glicosúria:
● Baixa sensibilidade diagnóstica, costumando surgir apenas com glicemia plasmática
apenas quando > 180 mg/dL.
● Situações de glicosúrias na ausência de DM → IRC, glicosúria renal familiar,
gestantes.
■ Pesquisa de corpos cetônicos:
● Cetonúria + hiperglicemia = cetoacidose diabética.
● Pacientes: DM com infecção e glicemia superior a 240-300 mg/dL.
● Gestação.
● Sintomas de cetoacidose: náuseas, vômitos e dor abdominal.
● Pode sofrer várias influências:
○ 30% dos indivíduos normais podem apresentar cetonúria na primeira urina da
manhã.
○ Medicamentos que contenham sulfidril, como por exemplo o captopril.
○ Urina exposta ao ar por longo período.
○ Ingestão de grande quantidade de vitamina C.
■ Dosagem de peptídeo C:
● Não precisa fazer os testes de estímulo, sendo pedido juntamente com os outros exames
de rotina.
● Avalia a capacidade secretora do pâncreas.
● PC > 0,9 mg/dL basal e > 1,8 mg/dL após 1mL de glucagon → reserva de insulina
compatível com DM 2.
● Valores inferiores → DM I.
■ Dosagem autoanticorpos: logo após a suspeita de DM I, pois após algum tempo
desaparecem.
● Anti-GAD (maior utilidade): presente em 80% dos casos de DM1 (E LADA), e mesmo
após 10 anos permite diagnóstico em 50% dos casos.
● Anti-ilhotas, anti-insulin, IA-2 = 70-80% logo após o diagnóstico, porém em 2-3 anos
tendem a desaparecer, dando um resultado de falso negativo.
■ Diabetes mellitus gestacional:
● 24ª-28ª semana de gestação: TOTG (75 ou 100 g de glicose anidra).
● Consenso: TOTG 75g - 2h após ingestão de glicose.
● Pontos de corte:
○ > 92 mg/dL → jejum.
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○ > 180 mg/dL → após 1h.
○ > 153 mg/dL → após 2h.
● Tratamento da DM I: Insulinoterapia.
○ Paciente com falência pancreática, ou seja, não há liberação de insulina pelo pâncreas.
○ Sempre tentar fazer a insulinização próxima o máximo possível do que seria normal para a insulina.
Fonte: Google Imagens
■ Fase I: em menos de 15 minutos há o pico da secreção de insulina, podendo alcançar a
homeostase glicêmica mais rápido.
● Já é o hormônio pronto, estocado.
● Quando atinge os níveis adequados de glicemia vai havendo uma diminuição da
secreção de insulina, evoluindo para a fase II.
■ Fase II: na tentativa de manter a homeostase da glicose no sangue no organismo.
○ Insulina BASAL: toda insulina que simula o equivalente à fase II.
■ Função de evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período inter-alimentar.
○ Insulina BOLUS: toda insulina que simula o equivalente à fase I.
■ Durante as refeições: devido ao pico glicêmico pós-prandial. Insulina rápida ou ultra-rápida.
■ Bolus de correção: insulina necessária para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de período
intralimentar.
○ O primeiro passo para determinar a dose das insulinas é entender o mecanismo de funcionamento
dessa insulina, seu pico de ação, tempo de ação, se é bolus ou basal, etc.
■ Dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM I varia de 0,5-1 U/kg/dia.
■ Dose diária depende de:
● Idade.
● Peso corporal.
● Estágio puberal.
● Duração e fase do diabetes.
● Estado do local de aplicação da insulina: importante trocar os locais de aplicação para
evitar as lipodistrofias.
● Ingestão de alimentos e sua distribuição.
● Automonitoramento e HbA1C.
● Rotina diária.
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● Prática e intensidade da atividade física, intercorrências.
■ A dose de insulina basal diária: 40-60%.
○ Insulina de ação RÁPIDA (REGULAR): muito utilizada por pacientes do SUS. Fase I.
■ Início de ação: 30 min-1h.
■ Pico de ação: 2-3h. A partir de então começa a cair sua concentração na corrente sanguínea e
sua atividade.
■ Duração: 5-8h.
■ Indicação:
● Controle da glicemia pós-prandial.
● Conservação de episódios hiperglicêmicos.
● Mais usada no tratamento de cetoacidose diabética, justamente pelo seu custo menor
e mais disponibilidade - início EV e posteriormente SC
○ Insulina de ação ULTRA-RÁPIDA: Aspart, Lispro, Glulisina. Fase I.
■ Início de ação: < 15 min → muito parecido com nosso fisiológico. É importante aplicar
JUNTO com a alimentação, para evitar hipoglicemia.
■ Pico de ação: 30 min-2h.
■ Duração: 3-5h.
■ Atualmente está disponível para pacientes DM I pelo SUS.
■ Indicação:
● Idêntica à insulina regular.
● Aproxima-se da secreção fisiológica das células beta.
○ Insulina de ação INTERMEDIÁRIA (NPH): Fase II.
■ Início de ação: 2-4h.
● Oscila muito o seu nível plasmático e consequentemente afeta os níveis de glicemia.
● Para paciente com DM I, em que há falência pancreática, fazer 3x/dia, evitando esses
altos e baixos da NPH.
■ Pico de ação: 4-10h.
■ Duração: 10-18h.
○ Insulina de ação LENTA: Glargina, Detemir. Fase II.
■ Início de ação: 2-4h (glargina) e 1-3h (detemir).
■ Pico de ação: SEM PICO (GLARGINA) e 6-8h (detemir).■ Duração: 20-24h (glargina) e 18-22h (detemir).
■ Paciente com DM I → já pensar em fazer insulina de ação lenta, principalmente a glargina.
■ Paciente com DM II → não consegue adquirir pelo SUS.
■ Preferência de Glargina:
● Não tem pico de ação: ajuda muito o paciente a diminuir as variações glicêmicas,
dependendo também de outros fatores (alimentação, exercício físico, etc).
● Paciente tem necessidade de fazer a insulina no mesmo horário, pois sua duração é de
20-24h.
■ Detemir: apesar de ser uma insulina de ação lenta, não é muito usada pois tem um tempo de
meia vida menor de 24h pode apresentar um pico de ação.
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○ Insulina de ação ULTRA LENTA: DEGLUDECA.
■ Início de ação: 21-41 min.
■ Pico de ação: SEM PICO.
■ Duração: > 42h.
● Não precisa ser tomada no mesmo horário, mas deve ser administrada todos os dias.
● Com doses menores consegue-se um controle muito melhor da glicemia.
■ Reduz a glicemia de jejum mais do que a insulina glargina em pacientes com DM I e II.
■ É muito boa para pacientes que não tem um certo horário para aplicar a insulina ou tem
dificuldade de aderência ao tratamento.
Fonte: ADA 2019
○ Insulinizar paciente → associar Monitorização de Glicemia Capilar domiciliar.
■ É a glicemia capilar que mostra o comportamento diário da glicemia desse paciente.
■ Ao menos 4 glicemias capilares ao dia, em geral distribuídas em períodos pré-prandial: antes
do café, almoço, jantar e ceia.
● Se for fazer o bolus para correção pré-prandial é importante fazer a análise de como está
essa glicemia pré-prandial para calcular a dose.
● O ideal é que, se o paciente conseguir, fazer entre as refeições para avaliar a glicemia
nesses momentos também.
■ Além das glicemias capilares pedir a HbA1C para avaliar se o paciente está realmente com a
glicemia controlada.
■ Sistema freestyle: avalia o nível glicêmico do paciente 24h por 14 dias, mas é um sistema mais
caro.
○ Locais de aplicação:
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■ Braço: face posterior, 3-4 dedos abaixo da axila e acima do cotovelo (considerar os dedos do
indivíduo que receberá a injeção de insulina).
■ Nádegas: quadrante superior lateral externo.
■ Coxas: face anterior e lateral externa superior, 4 dedos abaixo da virilha e acima do joelho.
■ Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de 3-4 dedos da cicatriz umbilical.
○ Hipoglicemia: é realmente a principal complicação da insulinoterapia.
■ Associação Americana de Diabetes tem adotado como conceito de hipoglicemia a glicemia
plasmática < 70 mg/dL, independentemente da faixa etária.
● Glicemia entre 40-70: ingerir 10-15g de açúcar → alimentos de alto índice
glicêmico.
○ É necessário esperar 10-15 min para verificar novamente a glicemia capilar e
verificar se houve ou não melhora da hipoglicemia.
○ Se não melhorar: repetir a ingestão de açúcar.
● Glicemia < 40 = paciente já começa a ter comprometimento cognitivo, como convulsão,
coma, etc.
○ Recomenda-se que o paciente procure um centro de saúde para fazer a
administração de soro glicosado ou glucagon (casos mais graves).
■ Fatores precipitantes: ausência de refeição, erro na dose de insulina, ingestão de bebida
alcoólica, atividade física excessiva.
■ Sintomas: dor de cabeça, sudorese, confusão mental, tremor, palidez, etc.
● Tratamento da DM II:
○ Objetivo: diminuir ao máximo as complicações micro/macrovasculares.
○ Mudança no estilo de vida: DM I e DM II (alimentação, exercício físico).
■ É urgente, pois o risco de complicações micro e macrovasculares já é alto.
■ Tempo de diabetes é mais elevado.
■ Há associação com outras comorbidades, como HAS e dislipidemias.
■ Paciente DM II: assim que diagnosticar diabetes procurar as complicações crônicas (investigar
retina, rins, etc).
○ Hipoglicemiantes orais: 1ª OPÇÃO DE TTO.
■ Padrão-ouro: monoterapia com Metformina (Biguanidas).
■ Classes: biguanidas, sulfonilureias, glitazonas, inibidores de DPP4, inibidores da
alfa-glicosidade, glinidas, agonista do GLP1.
■ Mais utilizados: Biguanidas e Sulfonilureias.
● Sulfonilureia: é muito utilizada pois é mais barato e mais acessível.
■ Biguanidas:
Ana Laura Oliveira
● Metformina: melhora a sensibilidade periférica da insulina (é um “chaveiro” nas
células).
○ O paciente com pré-diabetes melhora muito mais a sensibilidade periférica à
insulina com MEV do que com o uso de metformina.
■ O exercício físico melhora a captação da glicose a partir do estímulo de
exteriorização da GLUT4 na superfície celular, mesma função da
insulina.
○ Se não controlar o nível glicêmico no paciente diabético com essas MEVs, não
adianta usar metforminas.
● Dose máxima: 2,5g/dia. Inicia administrando apenas 500 mg.
○ Avaliar após 15 dias a partir da frutosamina.
○ Avaliar após 3 meses a partir da HbA1C.
○ Normalmente tenta chegar em um controle da glicemia com a dose máxima de
metformina. Se não conseguir controlar, fazer associação com outras drogas e,
dependendo do caso, fazer insulinoterapia.
● Diminuição da produção hepática de glicose, melhora da sensibilidade periférica à
insulina.
● Sem hipoglicemia.
● Efeitos colaterais mais comuns: diarreia e dor abdominal.
● Contraindicações: IRC, creatinina sérica > 1,4 mg/dL, doença hepática crônica, DPOC,
insuficiência cardíaca.
○ TFG < 30-35 → suspender o medicamento e iniciar insulinoterapia.
■ Sulfonilureias:
● Aumento da secreção de insulina.
● Glibenclamida, Glimepirida, Glicazida MR.
● Efeitos colaterais: hipoglicemia, necessidade de administração antes de cada refeição.
● Contraindicações: IRC ou insuficiência hepática.
● Hoje em dia não é a primeira opção além da metformina, pois cria um aumento da
secreção de insulina. Esse paciente já possui hiperinsulinemia pelo quadro de DM II,
causando maiores lesões por aumento da demanda às células beta.
■ Glitazonas ou tiazolidinedionas:
● Aumento da sensibilidade à insulina.
● Pioglitazona.
● Efeitos colaterais: edema, CA de bexiga, cefaleia, ganho de peso.
● Contraindicações: hepatopatias, elevação das transaminases.
■ Inibidores da alfa-glicosidase:
● Diminuem a absorção intestinal de carboidratos.
● Acarbose.
● Efeitos colaterais: flatulência e diarreia.
● Contraindicações: doenças intestinais crônicas.
■ Inibidores de DPP4:
● Não estão disponíveis pelo SUS.
● Aumentam a secreção de insulina e diminuem a secreção de glucagon.
○ Aumenta a secreção de insulina de forma indireta, sendo menos exaustivos às
células beta do que as sulfonilureias.
Ana Laura Oliveira
● Vildagliptina, sitagliptina, linagliptina.
● DPP4: é a enzima que inibe a secreção de GLP1, uma substância que estimula a
liberação de insulina.
○ Se a DPP4 está inibida, haverá maior secreção de GLP1 e consequentemente
haverá uma maior secreção de insulina “estocada”.
● Paciente renal, na hemodiálise: só pode ser utilizada a linagliptina.
■ Agonista do GLP1:
● Liraglutide: pode ser utilizado inclusive em pacientes que desejam perder peso.
○ Pode ser utilizado por pacientes independente se há pré-diabetes ou diabetes.
○ Normalmente não causam quadros de hipoglicemia importantes.
● Aumentam a secreção de insulina e diminuem a secreção de glucagon: lentificam o
esvaziamento gástrico.
● Efeitos colaterais: náuseas, vômito, cefaléia, pancreatite (?)
● Injetável.
● Contraindicações: hipersensibilidade.
■ Inibidores de SGLT2:
● Se precisar associar algum medicamento com a metformina preconiza-se utilizar
inibidores de SGLT2.
● Canaglifozina, Dapaglifozina, Empaglifozina.
● Inibe a reabsorção de glicose a partir do rim de modo INDEPENDENTE DA
INSULINA ou das células beta.
● SGLT2: responsável pela maior parte da reabsorção da glicose (cerca de 90%).
● Bloqueio do fluxo de glicose intercelular nas células tubulares proximais, há como
consequência uma diminuição do stress oxidativo intracelular por prevenção da
atividade de citocinas, o que pode ser benéfico na prevenção do desenvolvimento de
albuminúria, expansão mesangial e progressão da nefropatia diabética.
● Diminui a incidência de doença cardiovascular.
Fonte: Google Imagens
● Tomar cuidadocom a associação de vários medicamentos, pois muitas vezes esses
pacientes já apresentam várias comorbidades e tomam outros remédios.
● Se for necessário associar medicamentos → utilizar classes diferentes de
medicamentos.
■ A escolha do hipoglicemiante oral deve levar em conta:
● Idade.
Ana Laura Oliveira
● Peso.
● Duração do DM.
● Dislipidemia.
● Intensidade da hiperglicemia.
● Existência e grau de insuficiência renal ou hepática.
○ Insulinoterapia: se hipoglicemiante oral é contraindicado ou se não houve melhora com o
medicamento.
■ Pode ser associada a hipoglicemiante oral.
■ Diabetes gestacional ou DM II que engravidou → insulinoterapia, suspendendo o
hipoglicemiante oral (no caso de DM II prévia).
Referências
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2013; 36(1 Supl):11-66.
Bertoldi AD, Kanavos P, França GVA, Carraro A, Tejada CA, Hallal PC, Ferrario A, Schmidt MI. Epidemiology, management,
complications and costs associated with type 2 diabetes in Brazil: a comprehensive literature review. Global Health.
2013;9:62.
Cortez, Daniel Nogueira et al. Complicações e o tempo de diagnóstico do diabetes|mellitusna atenção primária.
Acta Paulista de Enfermagem [online]. 2015, v. 28, n. 3 [Acessado 3 Janeiro 2023], pp. 250-255. Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/1982-0194201500042>. ISSN 1982-0194. https://doi.org/10.1590/1982-0194201500042.