Dermatofitoses

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Sara Rodrigues
 Dermatologia
DERMATOFITOSES 
Micoses superficiais
Introdução 
Afecções causadas por fungos limitados às camadas queratinizadas da pele ou na sua superfície – então geralmente esses fungos ficam só na camada de queratina ou na superfície cutânea.
Quais são as micoses superficiais?
- DERMATOFITOSES
- PITIRÍASE VERSICOLOR
- TINEA NEGRA
- PIEDRA PRETA
- PIEDRA BRANCA
- CANDIDÍASE
Dermatofitoses:
1. Afecção causada por vários gêneros de fungos (Microsporum sp, Trichophyton sp e Epidermophyton sp), que utilizam a queratina: pele, pelo e unhas, como forma de subsistência - os dermatofitos se nutrem da camada de queratina.
Os fungos podem ser de 3 tipos:
- Antropofílicos – específicos da espécie humana;
- Zoofílicos – vivem em animais;
- Geofílicos – vivem no solo.
1. Transmissão: Contato direto (pele com pele) ou indireto por meio de materiais contaminados com o fungo.
1. Tineas: do couro cabeludo (capitis), da barba (pode ocorrer na área da barba), da pele glabra (corporis), dos pés (pedis), das mãos (manus), região inguino-crural (cruris), orelhas (auris), das unhas (onicomicose) e imbricada. 
TÍNEA CAPITIS:
- Comum em crianças, extremamente rara no adulto.
Classificação:
1. Tinea tonsurante:
- Placas de tonsura única (microscópica): Tonsua é o pelo cortado ou
- Múltiplas (triofítica): placas de tonsura são múltiplas no couro cabeludo), geralmente há descamação associada e a presença de cotos pilosos (O fungo corta o cabelo).
- Agentes: Microsporum canis; Trichophyton tonsurans.
Placas de tonsura única (microscópica): provavelmente trata-se de uma lesão do fungo do gênero microsporum.
- Kerion Celsi:  variante da tinea capitis, forma aguda, inflamatória, formada por placa elevada, dolorosa, com pústulas e escamas que drenam pus, causada por fungos zoofílicos e geofílicos.
Forma aguda de tinea capitis, com bastante inflamação, observe na imagem que é secretiva já formando crostas purulentas, tem varias pústulas por baixo.
DIAGNÓSTICO:
· - Exame micológico direto (raspagem dessa região pega os cotos pilosos para examinar);
· - Cultura (para ver se cresce aqueles fungos lá); 
· - Lâmpada de wood.
Luz mostrando a tinea capitis tonsurante do tipo microsporica. 
1. Tinea favosa: é bem mais rara.
· - Agente: Trichophyton schonteinil
· - É a mais grave das tineas do couro cabeludo porque o fungo pode determinar alopecia cicatricial definitiva.
- Diagnóstico: Exame micológico direto e cultura, lâmpada de wood
Tínea da barba:
Classificação:
1. Tipo inflamatório: Lesões inflamatórias e supurativas, semelhantes ao Kerion – é como se tivesse o kerion do couro cabeludo localizado na área da barba.
Lesão inflamatória, presença de pústulas e crostas purulentas.
1. Tipo Sicosiforme: Pústulas foliculares, semelhantes à foliculite bacteriana – o termo sicosi geralmente se refere a uma inflamação que pode ser fungica ou bacteriana no folículo piloso.
- Foliculite bacteriana (pústulas foliculares).
1. Tipo Herpes Circinado: Lesões anulares, com borda eritêmato-escamosas bem nítida – na verdade não tem nada a vver com herpes, é só o nome de batismo, circinado é pq ela forma círculos.
- A borda eritematosa da barba que vai fazendo círculos, por isso é circinado.O fungo vai crescendo, comendo a camada de queratina formando círculos.
TÍNEA DO CORPO:
CLASSIFICAÇÃO:
1. Forma vesiculosa: Lesões vesiculosas, inflamatórias.
- Forma vesiculosa (crescimento centrifugo) - borda está repleta de vesículas.
1. Forma anular: Lesões com crescimento centrífugo, cura central, bordas circinadas.
- Lesão bem nítida, as lesões são eritemato-descamativas, há uma tendência na forma anular a cura central e o crescimento centrifugo formando as bordas circinadas.
1. Forma em placas: Placas eritêmato-descamativas, não há cura central.
- Lesao eritemato-descamtiva em placas e nesse caso não há tendência de cura central.
TÍNEA PEDIS:
CLASSIFICAÇÃO:
1. Forma intertriginosa: Ocorre descamação e maceração da pele do espaço interdigital – entre os dedos, a maceração da pele ocorre por causa da umidade nas regiões interdigitais.
- Famosa frieira ou pé de atleta: maceração e descamação no espaço interdigital.
1. Forma vésico-bolhosa: Quadro agudo, com lesões vésico-bolhosas.
- Quadro agudo com processo inflamatório mais intenso, há presença de vesículas e bolhas na região dos pés.
1. Forma escamosa: Quadro crônico, lesões descamativas quadro crônico, mais arrastado, em que há presença de lesões descamativas.
- Lesões eritemato-descamativas na região da planta dos pés.
TÍNEA MANUS:
· - Forma mais rara nas mãos (pedis é mais comum)- pois lava mais as mãos do que os pés, nem tem os sapatos para abafar
· - Geralmente manifesta-se como dermatofítides (hipersensibilidade a foco situado em outro local) – a forma mais comum de manifestação nas mãos é como mícide disidrosiforme, como uma dermatofítides. Então a forma mais comum de manifestação de tinea manus ocorre quando o paciente tem uma dermatomicose/ dermatofitose em outra parte do corpo e esses antígenos do fungo vão desencadear uma resposta imunológica, manifestando-se como desidrose, como vesículas nas regiões das mãos
- Forma vesico-bolhosa de tinea pedis, manifestando como uma mícide disidrosiforme ou dermatofitide que são as lesões desidrosiformes nas mãos, é a forma mais comum de manifetsacao de tinea manus..
TÍNEA CRURIS:
· - Lesões eritêmato-descamativas, bordas nítidas, circinadas.
· Tinea que ocorre na região inguino-crural.
- Virilha, principalmente no sexo masculino, devido a umidade nessa região e presença mais abundante de pelos.
Observem na imagem as lesões eritemato-descamativas com a borda nítida e circinada, o fungo começou nessa região e ele foi crescendo, comendo a queratina e formando as bordas circinadas, nas bordas é onde se encontra a maior quantidade de dermatófitos pq vai comendo a queratina através das bordas, quadro clássico de tinea cruris.
TÍNEA AURIS:
· - Mais comum em crianças, lesões eritêmato-descamativas quando ocorrem na orelha é chamada de tinea auris.
· - Se observarem bem, ao exame física, ocorre uma borda nítida, eritemato-descamativa, fazendo um aspecto circinado, por onde o fungo vai crescendo. O quadro clássico de tinea auris.
TÍNEA IMBRICADA:
· Sinonímia: Tokelau ou chimberê
· Agente:  Trichophyton concentricum
· Lesões eritêmato-escamosas que imbricam, o eritema é discreto – há pouco eritema.
ONICOMICOSE:
1. É a infecção ungueal por qualquer fungo. Tinea ungueal é a infecção da lâmina ungueal por dermatófito.
1. Manifestação clínica: As unhas se tornam opacas, com hiperqueratose subungueal.
1. Pode acometer uma ou várias unhas.
1. 20% da população apresenta onicoricose após os 40 anos de idade – quadro comum, principalmente a medida que o ser humano vai envelhecendo.
Classificação:
1. Distal-lateral
1. Proximal
1. Branca Superficial
1. Onicodistrofia total – quadro mais tardio em que o fungo levou a distrofia e destruição total da lamina ungueal.
Onicomicose distal-lateral é um quadro extremamente comum pq o dermatofito geralmente vai penetrar na borda livre e começa a percorrer a região inferior a lamina ungueal, no leito ungueal e a unha vai se tornando opaca e com a hiperqueratose subungueal. Então  é um quadro clássico.
Aqui um quadro clinico de onicomicose próximal, esse tipo é mais raro pq depende da entrada do fungo na dobra ungueal proximal e geralmente isso pode ocorrer quando ocorre um trauma nessa região, por exemplo. Então aqui, o fungo esta manifestando a principio na região proximal do aparelho ungueal.
Outro tipo comum tb é a onicomicose branca-superficial, aqui no caso, os dermatofitos não conseguem penetrar profundamente em um primeiro momento na lamina ungueal e estão na superfície da lamina ungueal. Da esse aspecto branco na superfície da lamina ungueal.
Aqui já é um quadro mais tardio, a onicodistrofia total, o fungo pode ter comecaco, por exemplo, como uma  a onicomicose distal lateral e com o passar do tempo o individuo não procurou tto e o fungo levou a essa destruição completa,a onicodestrofia total da lamina ungueal – entao pode ser uma manifestação tardia de onicomicose.
TRATAMENTO:
Tratamento tópico:
1. Imidazólicos (cetoconazol, isoconazol, etc.) – usa muito.
1. Terbinafina.
1. Ciclopiroxolamina – outra droga bastante eficaz para dermatofito.
1. Amorolfina – comum lanças mao no caso das onicomicoses e de esmalte a base de ciclopiroxolamina e de amorolfina.
Tratamento sistêmico:
1. Griseofulvina – droga muito usada nas tineas capitis, do couro cabeludo.
1. Imidazólicos (Itraconazol, fluconazol, etc.) – além de tópicos, também podem ser utilizados via sistêmica.
1. Alilaminas (Terbinafina) -  podem ser usadas tópicas e/ou sistemicamente.
Abriu um parênteses para falar de alguns tipos de dermatofitoses que tem importância medica.
TÍNEA INCÓGNITA:
1. O aspecto clínico é camuflado pelo uso de corticóide local (então o indivíduos, de maneira inadvertida, ele achou que aquilo não era um fungo, o medico não desconfiou e prescreveu corticoide). 
1. As lesões tornam-se mais eritematosas, observando-se pápulas e nódulos na região. Não há descamação e as bordas circinadas ficam mal definidas.  
- É é um quadro de dermatofitose, mas o indivíduo usou corticoide, entao a descamação fica muito pouco evidente, aquela borda circinada nítida desaparece e a gente observa muitas vezes pápulas ou nódulos no local. Então, aqui é um quadro bem característico de Tinea icógnita. O uso inadvertido/errôneo de corticoide pode lavar a esse tipo de lesão – manifesta como lesão atípica.
GRANULOMA TRICOFÍFICO DE MAJOCCHI:
1. Decorre de infecção em folículos pilosos, o que provoca uma infecção mais profunda com pápulas, pústulas e nódulos dérmicos com abscessos.  Então, nesse caso, o fungo dermatofito se torna mais invasivo, mais agressivo.
1. Causas: imunossupressão sistêmica, traumas repetidos, uso prolongado de corticoide tópico.  No paciente imunossuprimido, o paciente com dermatófito que a princípio ficava só na camada de queratina, ele se torna mais agressivo, traumas repetidos no local também podem provocar o aprofundamento da infecção do fungo na pele, no folículo piloso, provocando o granuloma tricofidico e o uso prolongado de corticoide pode provocar tanto a tinea incógnita que foi mostrada anteriormente, quanto o granuloma tricofidico de majocchi – entao o corticoide tópico causa uma imunossupressão local provocando uma agressividade, um aprofundamento maior da infecção por um dermatofito.
1. Diagnóstico: Biópsia. EMD e culturas são geralmente negativos. 
1. 
Manifestação clinica: é uma lesão mais inflamatória, há presença de pápulas e pústulas na lesão, entao aqui é uma infecção mais profunda provocada pelo dermatofito em paciente imunossuprimido  que usou cronicamente corticoide ou que sofreu trauma repetido na região e o dermatofito se tornou mais agressivo provocando essa lesão.
PITIRÍASE VERSICOLOR:
Conhecido como pano branco em alguns locais
- Outro tipo de micose superficial, saindo dos dermatofitos.
1. Agente: Malassezia furfur ou Pityrosporum ovale (nome mas recente) e outras espécies  que tbm são capazes de provocar esse quadro.
1. Levedura lipofílica que vive na pele – são saprofitas, fazem parte da flora normal da pele (90% dos indivíduos normais apresentam as leveduras no gênero malassezia na pele), vivem saprofiticamnete,  penetrando nos óstios foliculares e interstícios da camada córnea – então esse fungo é lipofílico, come gordura, não é queratina.
1. Manifestações clínicas: Máculas, geralmente assintomáticas (lesão bem na superfície da pele e geralmente não há sintoma), de coloração variável (por isso se chama versicolor, varias cores), múltiplas, localizadas nas  regiões da pele com maior produção de sebo - face, tórax, pescoço e  região proximal de MMSS,  embora posteriormente essas lesões possam se espalhar mais pelo tegumento.
Existem 2 sinais semiológicos que precisamos saber: sinal da unha e de Zileri, que tbm levam ao diagnóstico da pitiriase versicolor.
1. Sinal da unha: Descamação furfurácea – passa a unha em cima das lesões de pitiriase versicolor e ocorre a descamação furfuracea/ farinácea, parece que forma uma farinha sobre a lesão.
1. Sinal de Zileri: Estiramento da pele – aparecimento da mesma descamação furfuracea quando vai estirar a pele do doente.
1. Diagnóstico: Luz de Wood: vai ser visto a Fluorescência rósea-dourada produzida pelos fungos do gênero malassezia / EMD: Esporos e pseudo-hifas / Pode lançar a mão também do exame micológico direto onde vai ser observado os esporos e pseudo-hifas.
- A esquerda: lesão hipocrômica;
- Imagem superior direita: lesões eritematosas
- Imagem inferior a direita: lesões hipercrômicas.
Nesse tipo de lesão vai fazer o estiramento para ver se tem sinal de Zileri da pele, então vai aparecer a descamação furfurácea ou farinácea em cima da lesão. Também pode ser usado o sinal da unha, simplesmente passando a unha em cima, também vai surgir essa descamação furfuracea. Na imagem a direita mostra o papel da lâmpada de wood – mostrando a fluorescência rosa-dourada nessa região, paciente portadora de pitiríae versicolor na região da face, torna-se o dx mais fácil utilizando a lâmpada de wood, ao se observar esse tipo de imunofluorescência.
- Exame micológico: mostrando os esporos e as psudo-hifas no exame de raspado daquela região. Achado denominado macarrão com almondegas.
Tratamento tópico
1. Imidazólicos (isoconazol, bifonazol, etc.) spray 
1. Xampus (Sulfeto de selênio, cetoconazol, pitirionato de zinco, etc.) – 
1. Sabonetes (Enxofre, ácido salicílico, etc.) 
Tratamento sistêmico:
1. Pode ser utilizado associado aos ttos tópicos.
1. Itraconazol, fluconazol, cetoconazol – utilizados em quadros mais extensos.
1. Isotretinoína (casos resistentes) : lesa glândula sebácea.
TÍNEA NEGRA:
1. - Outro tipo de dermatomicose superficial.
1. Manifestações sistêmicas Dermatomicose rara, caracterizada por manchas castanho-escuras ou pretas, localizadas principalmente nas regiões palmo-plantares.
1. Agente: Hortaea Werneckii [antigamente chamado de feoalomices werneckii]
1. Diagnóstico: EMD: encontra  Hifas escuras septadas.
1. Tratamento: Imidazólicos tópicos – é um fungo que esta apenas na camada de queratina, combatido facilmente com imidazólicos tópicos.
- Manchas castanhas. O exame micológico direto a direita, onde foram observadas hifas escuras septadas.
PIEDRA PRETA:
Outra micose superficial
Manifestações clínicas: Nódulos (ou concreções) pretos e aderentes à crosta dos cabelos, barba ou bigode (regiões de preferencia para ocorrência de piedra petra).
Agente: Piedraia hortae
Diagnóstico: EMD – são observados pelos com presença de nódulos (ascos), contendo ascosporos.
Tratamento: Corte dos cabelos e antimicóticos tópicos.
Aqui mostrando a imagem da piedra petra, o agente fungico presenta na estrutura chamada asco, dentro esta lotado de ascósporo.
PIEDRA BRANCA:
Outro tipo de micose superficial.
Manifestações clínicas: concreções de cor branca, acometendo as hastes pilosas de pelos pubianos, axilares, barba, bigode e couro cabeludo -  esse Trichosporon beigelii gosta de região úmida, então inclui região pubiana e axilar.
Agente: Trichosporon beigelii
Diagnóstico: EMD – são observados Artroconídeos aderidos ao pelo.
Tratamento: Corte dos pelos e antimicóticos tópicos.
- No couro cabeludo pode ser confundido com lêndea. Se fizer a remoção da concreção e observar de perto vai ver que não se trata de lêndea, a concreção esta ao redor da haste do pelo, tem estruturas, que são os artroconideos aderidos ao pelo na manifestação da piedra branca.
CANDIDÍASE:
1. Agente: Leveduras do gênero cândida (Candida albicans é o mais frequente, mas existem outros gêneros capazes de provocar candidíase);
1. Levedura de ocorrência universal, saprófita da flora da pele, mucosa oral, intestino e vagina.
1. Fatores predisponentes: Uso de antibióticos sistêmicos (diminui a flora bacteriana da pele fazendo a cândida crescer), anticoncepcionais orais (aumenta a disponibilidade de glicogênio na mucosa vaginal favorecendo o aparecimentodas candidíases vulvovaginais) e corticosteroides (diminui a imunidade do individuo provocando o aparecimento de candidíase), gravidez (devido as alterações hormonais que aumentam a quantidade de glicogênio na mucosa vulvo-vaginal), SIDA (devido a imunossupressão), Diabetes Mellitus (fator de risco importante), Idade (crianças e idosos – apresentam imunidade mais baixa), doenças linfoproliferativas (linfomas e leucemias devido a imunossupressão predispõe a cândida), obesidade, dermatite de fraldas (os fungos do gênero cândida aproveitam a dermatite de fraldas, depois de 48 a 72 h já colonizam as lesões da dermatite), irritação de próteses na mucosa oral (uma prótese mal adaptada pode ser porta de entrada para a cândida que mora saproficamente, pode ser um fator desencadeante de candidíase oral), imunossupressão.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Candidíase oral: São placas cremosas, esbranquiçadas que se soltam facilmente. Comum em lactentes e na imunossupressão.
Aqui mostrando uma outra manifestação de candidíase, que é a queilite angular ou perléche. 
Candidíase Balanoprepucial: Lesões eritematosas na glande.
- Prepúcio exuberante, muitas vezes essa região fica bastante úmida e favorece o aparecimento da candidíase balanoprepucial. São essas lesões eritematosas com escamas brancacentas que se soltam facilmente na região. Quadro  bastante comum.
Candidíase intertriginosa (regiões de dobras): Ocorrem lesões em axilas, espaço interdigital das mãos e pés, região inguinal, submamária.
As lesões são eritematosas, úmidas, com colarete córneo e lesões satélites. 
- Região infra mamária ou submamária, apresentando lesões típicas eritematosas, lesões satélites, observa-se o colarete descamativo, lesão úmida.
- Região interdigital dos quirodáctilos. Lesões maceradas no espaço interdigital.
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- Candidíase da dermatite das fraldas
- Então em um primeiro momento a mãe demorou muito a fazer a troca das fraldas e amônia presente nas fezes ou urina da criança provocou uma dermatite de contato no local e 48 a 72 horas depois, a cândida que é um saprofita nessa região da pele vai começar a crescer, proliferar na lesão previa e vai começar a manifestar com essas regiões satélites bem eritematoas e úmidas.
Lesões eritematosas bem úmidas e presença de múltiplas lesões satélites que nos levam a esse dx. Lembrar que 48 a 72 horas de uma dermatite de fraldas, já há uma colonização da região com cândida. Então, não adianta só tratar dermatite, tem que usar medicamento para combater a cândida nessas crianças acometidas por esse tipo de doença.
Paroniquia
Outra manifestação clinica de candidíase. A paroniquia consiste basicamente em eritema e edema na dobra ungueal ao redor da matriz, podendo levar à distrofia ungueal. Começa haver um eritema e edema na dobra ungueal, geralmente esses pacientes tem hábito muito comum de mexer com água e predispõe o aparecimento da paroniquia, vulgarmente conhecido como unheiro.
- Fatores de risco: contato prolongado com unidade, água, sabões, detergentes, etc.  pessoas que meem muito com agua, donas de casa, lavadeiras... manifestam muito comumente com esse tipo de lesão.
Observem edema e eritema na borda ungueal.
Essa inflamação crônica pode levar posteriormente a distrofia ungueal,  entao a inflamação crônica que ocorre na dobra ungueal, em intima relação com a matriz ungueal que se encontra próximo a lúnula – que tbm faz parte da matriz ungueal, leva tardiamente ao aparecimento de distrofia ungueal.
TRATAMENTO DAS CANDIDOSES:
Eliminação dos fatores predisponentes na medida do possível.
Podem ser usados tto tópicos ou sistêmicos.
Tratamento tópico:
1. Nistatina
1. Imidazólicos (clotrimazol, isoconazol, cetoconozol  etc) -  são vários que tem eficácia comprovada contra cândida.
Tratamento sistêmico:
1. Imidazólicos orais (Fluconazol 1ª escolha [cândida tem uma sensibilidade muito grande ao fluconazol], itraconazol,cetoconazol).