Aterosclerose e função endotelial

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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
Aterosclerose e função endotelial 
Introdução 
O endotélio é um órgão de revestimento. 
Quando se retira o endotélio de um vaso, este 
vaso perde todos as suas funções. Por isso que 
o endotélio é o gatilho para todas as doenças 
cardiovasculares. 
A dilatação dos vasos (vasodilatação) é me-
diada pelo endotélio e pelas substâncias libe-
radas. 
 
Endotélio em perspectiva 
• O endotélio vascular talvez represente o 
maior “órgão” do corpo, equivalente a 5 
corações normais e em área a 6 quadras 
de tênis num homem de 70 kg, exercendo 
funções regulatórias cardiovasculares de 
grande importância. 
• Essa camada de células endoteliais que 
recobre a superfície luminal dos vasos 
sanguíneos está envolvida em numerosas 
funções regulatórias, como o controle da 
proliferação das células musculares lisas 
vasculares, adesão de leucócitos e pla-
quetas, permeabilidade vascular e res-
postas inflamatórias. 
• O endotélio também apresenta proprie-
dades trombolíticas e fibrinolíticas. A sua 
atividade metabólica contribui para a re-
gulação da oxidação lipídica, formação 
de angiotensina II e degradação das ca-
tecolaminas e cininas circulantes. 
• O endotélio desempenha um importante 
papel na regulação do tônus da muscu-
latura lisa vascular, vasomotricidade, pela 
expressão de fatores de relaxamento e 
contração. 
• O relaxamento endotélio-dependente é 
mediado primariamente pelo Óxido Ní-
trico (NO), mas também pelo Fator Hiper-
polarizante Derivado do Endotélio (EDHF) 
e prostaciclina. Os fatores de contração 
são a endotelina-1, os metabólitos da ci-
cloxigenase e os ânions superóxido. 
• Em condições fisiológicas, uma precisa e 
balanceada expressão dos fatores de re-
laxamento e contração, mantém a ade-
quada perfusão orgânica. Entretanto, 
este equilíbrio se perde em estados 
patológicos como aterosclerose, diabe-
tes, insuficiência cardíaca, doença coro-
nária e hipertensão, contribuindo para o 
desenvolvimento das doenças cardiovas-
culares. 
Obs: o NO é o vasodilatador natural mais po-
tente que existe. Sua ausência ou deficiência 
afeta a constrição. 
 
Balanço fisiológico endotelial 
 
A pressão hidrostática ocorre sobre a pa-
rede. 
A força de arrasto hemodinâmico é o es-
tresse sobre a parede. É o principal culpado 
sobre as lesões na parede endotelial, o que 
é importante para o processo de ateroscle-
rose. 
Estiramento pulsátil ocorre de acordo com a 
onda de pulso. 
 
Motricidade 
 
Há substâncias responsáveis pela vasocons-
trição, e outros pela vasodilatação. 
 
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Trombose 
 
No equilíbrio, esses fatores são encontrados 
em proporções equilibradas, para manter a 
homeostase. 
 
Hipertrofia 
 
Existem substâncias que se expressam estimu-
lando o crescimento, enquanto outras são 
inibidoras do crescimento (não é preciso de-
corar essas substâncias). 
 
Inflamação 
 
 
Portanto, o endotélio é responsável pela ho-
meostase desse indivíduo, e é o local onde 
começam as alterações cardiovasculares. 
 
Siglas 
 
Evolução da aterosclerose 
 
Geralmente, a doença tem relação com 
idade, mas não necessariamente. 
Começa com células espumosas na primeira 
década, mas não é detectável. 
A placa aterosclerótica vai se formando e au-
mentando. 
Na quarta década já é visível uma doença 
aterosclerótica importante e visível nas arté-
rias. 
Não é possível saber qual é o estágio, até de-
sencadear uma doença coronariana aguda, 
AVC ou outra condição. Por isso que é neces-
sário realizar exames complementares. 
A doença pode se manifestar após os 35 
anos, mas pode se iniciar juntamente com a 
própria concepção, há grande carga gené-
tica em cima disso. 
Quanto mais inflamada é a placa, maior o 
seu risco de rompimento. 
 
COVID-19: componente trombótico e infla-
matório exacerbado, por isso que tem um 
componente tromboembólico importante. 
 
 
 
 
 
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Placa aterosclerótica estável 
 
É importante compreender o que é uma 
placa estável e uma instável. 
A placa é dita estável quando tem seu nú-
cleo lipídico rico em colesterol LDL oxidável e 
possui a capa fibrosa espessa. Quando essa 
placa fibrosa está calcificada é mais tranquilo 
ainda, porque significa que não há risco de 
romper. 
 
Nessas imagens há uma grande placa grossa 
e fibrosa, por ser grossa, é estável (é mais difí-
cil de romper, quando há uma placa fibrosa 
grossa). 
 
Placa aterosclerótica vulnerável 
 
A placa vulnerável ou instável apresenta um 
núcleo lipídico mais volumoso, e uma placa 
fibrosa mais estreita. A placa se rompe mais 
próximo à parede do vaso. 
 
 
 
Angina instável 
 
Ocorre agregação plaquetária no local da 
ruptura para impedir que o núcleo lipídico se 
exponha. Esse é o momento de uma SCA. 
O trombo cobre a lesão. 
 
Esse trombo reduz a luz do vaso e pode cau-
sar estenose. 
 
Angiografia da angina instável 
 
O contraste é interrompido. Essa imagem ne-
gativa é o trombo, levando a uma obstrução 
aguda → infarto ou AVC. 
Isso poderá acontecer em qualquer leito ar-
terial. 
 
 
 
 
 
 
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Macroscopia 
Artéria aberta longitudinalmente, mostrando 
o quanto tem de deposito lipídico dentro do 
vaso. 
Além disso, é possível visualizar hematomas na 
placa. São situações graves. 
 
 
Microscopia 
Placa concêntrica imensa, obstruindo a luz 
do vaso. 
 
 
Macroscopia IAM 
Infarto transmural que 
causa morte súbita por 
infarto agudo do mio-
cárdio. 
Por isso que os fatores 
de risco devem ser tra-
tados desde sempre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVC hemorrágico 
 
 
Causa predominante dos eventos 
• A ruptura da placa seguida pela trom-
bose, é o fator causal mais importante 
nas síndromes coronarianas agudas 
• A maioria dos IAM acontecem por insta-
bilização de placas ateroscleróticas pe-
quenas ou moderadas 
• Trabalhos sugerem que as estatinas têm 
efeito sobre a agregação plaquetária 
• A gravidade da placa e o risco de rup-
tura é maior nas placas instáveis do que 
nas estáveis (não tem relação com o ta-
manho) 
 
Severidade da obstrução e risco de 
IAM 
O risco de IAM é maior em placas menores 
instáveis, do que nas placas grandes, mas es-
táveis. 
 
Fatores de risco 
Quanto mais fatores de risco, maior a 
chance de desenvolver eventos cardiovas-
culares. 
• INDEPENDENTES: 
✓ Fumo 
✓ Hipertensão 
✓ CT e LDL-c altos 
✓ HDL-c baixo 
✓ DM (4x mais) → uso de drogas para a 
prevenção 
✓ Idade avançada 
• PREDISPONENTES: 
✓ Obesidade 
✓ Obesidade abdominal 
✓ Sedentarismo 
✓ História familiar precoce 
 
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✓ Etnia 
✓ Fatores psicossociais 
• CONDICIONAIS: 
✓ Triglicérides 
✓ LDL tipo B 
✓ Homocisteína 
✓ Lp (a) 
✓ Fibrinogênio 
✓ Marcadores inflamatórios 
 
Crescimento da placa 
 
Quando a placa rompe, recruta células mus-
culares lisas e causa crescimento da placa, 
reduzindo o lúmen. 
A placa instável responde bem a altas doses 
de estatina e anti-agregantes, tendendo a se 
tornar estável. 
 
 
Técnica de USIV 
Essa é uma técnica de US intracoronária, é 
capaz de detectar o ateroma “silencioso”. 
 
Portanto, a angiografia não é o padrão ouro 
para detectar aterosclerose, porque há le-
sões que não podem ser percebidas. 
O padrão ouro é o ultrassom intravascular, 
mas não é possível realizar em todos os paci-
entes. 
 
Efeito pleiomórfico da estatina 
A estatina, além de reduzir a gordura, tam-
bém apresenta efeitos pleiomórficos (sobre 
outras condições do endotélio). 
✓ Tendencia a normalização da função en-
dotelial 
✓ Redução da infiltração de células infla-
matórias nas placas 
✓ Efeitos sobre a proliferação das CMLv e 
síntese da matriz diferem entre asestati-
nas 
✓ Inibição da agregação plaquetária 
✓ Redução da trombogenicidade do san-
gue 
 
Rosuvastatina 
Rosuvastatina é a estatina mais moderna e 
potente que temos no mercado. 
 
Esse exame mostrou que a placa do ateroma 
foi reduzida à metade após o uso desse me-
dicamento. Ou seja, ocorreu a estabilização 
da placa. 
 
Medicamentos no mercado 
A Rosuvastatina é o melhor medicamento 
atualmente no mercado. 
A Atorvastatina também é muito utilizada 
hoje. 
 
 
 
 
 
 
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Revisão (Paulinho) 
O colesterol responsável pela aterosclerose é 
o LDL, com baixa densidade e menor tama-
nho (mais fácil de entrar na região subendo-
telial). 
Há 2 pacientes que podem formar ateroscle-
rose: pacientes com muito LDL, e outros paci-
entes que apresentam LDL normal, mas lesão 
subendotelial (facilita a entrada do LDL, 
mesmo que em baixa quantidade). Por isso 
que é possível ter pacientes jovens, com níveis 
normais de LDL apresentando infarto. 
É mais fácil ter aterosclerose quando o paci-
ente apresenta altos níveis de LDL. 
Quando o organismo vê uma célula de gor-
dura na região subendotelial, ativa o sistema 
inflamatório (resposta celular e humoral). 
Forma-se a célula espumosa, porque o LDL é 
fagocitado. Chamando ainda mais células 
de defesa para o local, causando hiperoxida-
ção (aumenta ainda mais a inflamação). O 
problema de ter um processo inflamatório 
muito grande na artéria leva a uma grande 
quantidade de núcleo lipídico e uma placa 
fibrótica cada vez mais fina, podendo causar 
rompimento dessa placa fibrótica, expondo o 
núcleo lipídico. 
Essa exposição do núcleo lipídico gera uma 
trombose, formando trombos, que podem 
ocluir a luz do vaso e dificultar a passagem do 
sangue, até mesmo obstruir, causando in-
farto. 
Já é possível visualizar células espumosas 
desde bebês. 
Fatores que podem destruir o endotélio: taba-
gismo, hipertensão, DM → por isso que esses 
fatores podem desencadear doença ateros-
clerótica. 
 
 
Doença coronariana crônica: 
É uma situação diferente do paciente que 
tem um IAM. 
Esse paciente tem dores relacionadas ao es-
forço físico. Nesse caso, o paciente tem 
pouco conteúdo lipídico, porém, uma 
grande capa fibrótica. Sendo assim, o risco 
de romper é menor. 
Em repouso, é possível suprir a quantidade de 
oxigênio para o miocárdio. Contudo, com o 
esforço, a pequena oclusão existente na 
artéria gera uma necessidade maior de oxi-
gênio, causando uma dor momentânea du-
rante esses períodos de maior necessidade. 
Para tratar, poderá realizar angiografia de 
resgate ou utilizar medicamentos. 
 
Doença coronariana crônica → capa fibró-
tica grossa, e pequeno conteúdo lipídico. 
Doença coronariana aguda → capa fibrótica 
fina, mas grande conteúdo lipídico.