Sangramento de Primeiro Trimestre

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Obstetrícia ATD2 Catarina Alipio XXIIB
Sangramento de 1º trimestre: 
- Abortamento. 
- Gestação ectópica. 
- Doença trofoblástica gestacional. 
Abortamento: 
Definição: 
- De acordo com a OMS: é a interrupção da 
gestação com menos de 20 semanas ou 
com produto da concepção (feto ou 
embrião) pesando menos de 500g. 
- De acordo com o MS: interrupção da 
gravidez até a 20ª ou 22ª semana e com 
produto da concepção pesando menos 
que 500g. 
- Perda bioquímica: aborto que ocorre após 
um teste urinário ou beta hCG positivo, mas 
sem diagnóstico ultrassonográfico ou 
histológico. 
- Aborto clínico: é utilizado quando a USG ou 
a histologia confirmam que houve gravidez 
intra uterina. 
- Levando em conta a viabilidade do produto 
conceptual, considera-se abortamento a 
interrupção da gestação antes do feto ser 
capaz de sobreviver fora do útero. 
Causa mais frequente de hemorragia do 1º 
trimestre. 
- Incidência: 15 a 20% das gestações 
clinicamente diagnosticadas terminarão em 
abortamento. 
• Precoce: < 12 semanas (50 a 80%). 
- P r i n c i p a l c a u s a : a l t e r a ç ã o 
cromossômica (50 a 80%). 
- Maioria das vezes, não sabemos o que 
causa o abortamento. 
• Tardio: 12 a 20 semanas. 
- FATORES MATERNOS: 
• Infecções podem causar lesões na 
placenta, nas membranas ovulares e no 
produto conceptual. 
• Endocrinopatias (diabetes mellitus, hipo 
hipertireoidimso descompensado). 
• Fatores Autoimunes : Ac antifosfolípides e 
anticoagulante lúpico e anti beta 2 
glicoproteína podem causar perdas fetais 
recorrentes (fenômenos trombóticos). 
- 3 abortamentos consecutivos. 
- FATORES ANATÔMICOS: 
• Miomas : submucoso e intramural 
(volumosos). 
• S i n é q u i a s U t e r i n a s ( 1 5 a 3 0 % ) : 
abortamento de repetição. 
• Incompetência istmo Cervical. 
- OUTROS :desnutrição, alcóol , drogas, 
traumas. 
Incompetência do istmo cervical: 
- Perda fetal recorrente no 2º trimestre 
devido a oclusão insuficiente do colo do 
útero. 
• Há di latação indolor , ausênc ia de 
sangramento, protrusão das membranas 
ovulares na vagina e posterior rotura de 
membranas, seguida de expulsão fetal. 
• Esse bebê que é expulso não e1 viável e 
acaba não sobrevivendo. 
- Etiologia: dilatação e curetagem, conização 
ou amputação colo, congênita (história 
familiar). 
- Diagnóstico: geralmente é clínico = perdas 
fetais recorrentes no 2º trimestre (entre 
12 e 20 semanas) ou partos prematuros 
extremos (entre 21 e 32 semanas). 
- Tratamento: 
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San"amentos de 1º trimestre 
Dra. Paula- DATA 13/04
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• Circulagem profi lát ica : após US 
morfológico do 1º trimestre (entre 12 e 16 
semanas). 
- Sutura em bolsa do colo do útero após 
o USG morfológico do 1º trimestre. 
- Técnica de MacDonald. 
- Remoção circlagem: após 36 semanas, 
TPP, RPMO, corioamnionite ou OF. 
Formas clínica de abortamento: 
AMEAÇA DE ABORTO: 
- A paciente apresenta sangramento vaginal, 
mas o OIC permanece impérvio e a 
vitalidade embrionária está preservada. 
• 15 a 20% das gestações. 
- Clínica: 
• Sangramento vaginal em pequena 
quantidade. 
- Sangramento = ir p/ hospital. 
• Abdômen inocente. 
• Tamanho do útero compatível com IG. 
• Toque: colo fechado. 
- Diagnóstico: 
• BCF > 12 semanas. 
• USG mostra BCF (> 6 semanas) ou saco 
gestacional regular. 
‣ 50% das mulheres com sangramento no 
início da gestação irão abortar ou 
apresentar alguma forma de gestação não 
evolutiva. 
‣ Taxa de aborto diminui para 4 a 10% se o 
sangramento ocorrer após constatação 
prévia do BCF via US. 
- Tratamento: repouso e antiespasmódicos. 
• Não tem o que fazer nem como garantir 
que a paciente evolua para abortamento. 
• Não há evidências científicas de um 
tratamento efetivo para diminuir o risco 
de evolução para aborto inevitável. 
- Recomenda-se o uso de Imunoglobulina 
anti-D nas pacientes Rh negativo não 
sensibilizadas. 
ABORTO EM CURSO: 
- Clínica: 
• Sangramento intenso e cólica forte. 
• Anemia, taquicardia e hipotensão. 
- Exame especular: sangramento ativo pelo 
canal cervical. 
- Toque: orifício do colo dilatado. 
- USG : descolamento ovulat ou saco 
gestacional irregular. 
- Completo: 
• Ocorre principalmente nas primeiras 10 
semanas. 
• Útero se contrai e sangramento e 
cólicas diminuem. 
• Colo uterino tende a fechar-se em poucas 
horas. 
• USG: ECO endometrial < 15 mm. 
- Incompleto: 
• Mais frequente após 10 semanas. 
• Eliminação parcial dos produtos de 
concepção. 
• Volume do útero menor do que o 
esperado para IG. 
• Colo uterino geralmente está pérvio. 
• Tratamento: esvaziamento cirúrgico do 
conteúdo. 
• U S G : c o n t e ú d o i n t r a u t e r i n o 
heterogêneo, eco endometrial > 15mm. 
ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO 
ANEMBRIONADA: 
- Aborto retido: morte embrionária ou fetal 
antes de 20 semanas associado à retenção 
do produto conceptual. 
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• Clínica: 
- Perda dos sintomas gravídicos. 
- Pequeno sangramento vaginal. 
- Volume uterino menor que o esperado 
para IG. 
• Toque: colo fechado. 
• USG: ausência de atividade cardíaca em 
embrião com CCN > 7mm. 
- Gestação anembrionada: USG mostrando 
saco gestacional sem embrião. 
• Confirmação diagnóstica: 
- Não visualização de embrião com 
diâmetro médio do saco gestacional 
maior ou igual a 25mm = devemos 
repetir a USG para confirmação 
diagnóstica. 
ABORTO INFECTADO: 
- Polimicrobiana = infecção inicial no útero 
podendo se propagar. 
- Clínica: depende da gravidade. 
• Leve: febre e sangramento vaginal leve. 
• Grave: saída de pus pelo OIC, peritonite, 
sepse. 
- Tratamento clínico e cirúrgico: 
• ATB de amplo espectro: clindamicina + 
gentamicina ou ampicilina/ sulbactam. 
• Esvaziamento do útero. 
Tratamento do aborto: 
- Expectante: 
• Casos selecionados de aborto precoce (< 
12 semanas). 
• Em casos de aborto incompleto, os 
resultados são estimulantes. 
• Em casos de gestação anembrionada, e 
aborto retido, os resultados não são 
animadores. 
• Geralmente a eliminação do produto 
conceptual ocorre nas primeiras semanas 
de acompanhamento. 
• As principais complicações da conduta 
expectante são: esvaziamento uterino 
incompleto, hemorragia e infecção. 
• Paciente estável hemodinamicamente, 
que não quer fazer procedimento 
cirúrgico (casos selecionados). 
- Medicamentoso: 
• Alternativa para as mulheres que não 
querem ser submetidas ao tratamento 
cirúrgico. 
• Misoprostol (análogo da prostaglandina) 
= efeito na contratilidade uterina e no 
esvaecimento cervical. 
• Para perda gestacional precoce usa-se 
800 μg por via vaginal a cada 24h, por até 
2 dias. 
• Taxa de sucesso (aborto completo) 
superior a 80% nos casos de aborto retido 
e gestação anembrionada. 
- Cirúrgico: 
• Indicado nos casos de sangramento 
intenso, infecção ou quando a mulher não 
deseja aguardar a eliminação espontânea. 
• Curetagem uterina ou AMIU ( Aspiração 
Manual Intrauterina). 
Acompanhamento: 
- Realizar anatomopatológico do produto 
do abortamento. 
- Se não houver material, realizar hCG 
urinário após 2 semanas e, então, alta se 
hCG urinário negativo. 
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- A positividade de hCG urinário após 2 
s e m a n a s re q u e r a re a l i z a ç ã o d e 
Ultrassonografia transvaginal e dosagem 
sérica seriada de beta-hCG para verificar 
a p o s s i b i l i d a d e d e ev e n t u a l e r ro 
diagnóstico e provável gravidez ectópica ou 
moléstia trofoblástica gestacional. 
• Dica: lembre sempre de enviar todos os 
materiais para o anátomo patológico. 
Gravidez ectópica: 
- Definição: implantação do blastocisto e 
desenvolvimento do embrião fora do útero. 
• Maioria: tubária (nas trompas) 
• Principal causa de mortalidade materna 
no 1º trimestre. 
• Após ocorrência do 1º quadro de gravidez 
e c t ó p i c a , a r e c o r r ê n c i a é d e 
aproximadamente 15%. 
Etiologia: 
- Doença inflamatóriapélvica: causa 
obstrução tubária, redução no número e no 
movimento dos cílios e redução das 
fímbrias. 
- Uso de DIU: causa exata ainda não está 
estabelecida. 
- Reprodução assistida: aumento dos 
valores de estrógeno devido ao uso de 
drogas indutoras da ovulação, pode 
interferir na motilidade tubária (óvulo não 
se descoloca para implantar na cavidade 
uterina). 
- Ectópica prévia: há aumento de 6 a 8x no 
risco de uma outra ectópica na próxima 
gestação. 
Quadro clínico: 
- Dor abdominal (quase 100%). 
- Atraso menstrual (75 a 90%). 
- Sangramento vaginal (60 a 80%). 
Diagnóstico: 
- Exames subsidiários: beta hCG. 
• P o s i t i v i d a d e c o i n c i d e c o m o 
e s t a b e l e c i m e n t o d a c i r c u l a ç ã o 
uteroplacentária e pode ser detectada 10 
dias após a ovulação. 
• Na gestação tópica viável, ocorre 
duplicação dos valores a cada 48h. 
• Em alguns casos, a duplicação dos valores 
pode ser mais lenta. 
- Exame f ís ico depende do estado 
hemodinâmico da paciente. 
• Sinal de Cullen = 
e q u i m o s e 
periumbilical. 
• Sinal de Laffond = 
dor subescapular. 
- Toque: 
• Colo amolecido. 
• Dor no fundo de saco posterior (sinal de 
Proust). 
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- BhCg > 2000 já deveríamos que ver o embrião 
dentro da cavidade uterina. 
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Diagnóstico diferencial: 
- Rotura de cisto ovariano. 
- Salpingite: 
• Dor a mobilização do colo. 
• Não há atraso menstrual e hCG negativo. 
- Afecções gastrointestinais: apendicite, 
colescistite, etc. 
Tratamento: 
- Salpingectomia: promove hemostasia 
adequada e remoção completa do tecido 
trofoblástico. 
• Indicações: 
- Pacientes sem desejo reprodutivo. 
- Gravidez tubária rota. 
- Recidiva na mesma tuba. 
- Salpingostomia: 
• Padrão outro em tuba íntegra. 
• Pacientes com desejo de reprodução 
futura. 
- Tratamento clínico - metorexato: 
• Atividade antitrofoblástica. 
• Interfere na divisão celular. 
• T u b a í n t e g r a e e s t a b i l i d a d e 
hemodinâmica. 
• Desejo de futuro reprodutivo. 
• Acompanhamento rigoroso. 
- Conduta expectante: 
• Gestação ectópica íntegra até 4cm 
quando de maior diâmetro. 
• Estabilidade hemodinâmica. 
• Desejo de procriação. 
• Ausência de atividade cardíaca do 
produto conceptual. 
• Beta hCG ≤ 500 mUI/mL e decrescente 
(acima de 10%) ou estável (variação de até 
10%) em 2 dosagens consecutivas (24 a 
48h). 
• Líquido livre limitado a pelve. 
• A u t o r i z a ç ã o p o r e s c r i t o a p ó s 
esclarecimento de riscos e benefícios do 
tratamento proposto. 
Doença trofoblástica gestacional: 
Definição: 
- Proliferação anormal dos diferentes tipos 
de epitélio trofoblástico: citotrofoblasto, 
sinciciotrofoblasto. 
- Fatores de risco: 
• Idade materna (> 40 anos RR 10x maior). 
• História anterior de doença trofoblástica. 
• Contracepção oral. 
- Na mola hidatiforme, mola invasora e 
coriocarcinoma, há uma correlação direta 
entre os valores de hCG, o número de 
células trofoblásticas e a carga tumoral 
refletindo assim o comportamento da 
doença. 
Mola hidatiforme: 
- Mola hidatiforme completa: 
• Não há desenvolvimento de embrião, 
membranas e cordão umbilical. 
• Aspecto de cacho de uva. 
• 20% progride para formas malignas. 
• Cariótipo 46XX ou 46XY sendo todos os 
cromossomos de origem paterna. 
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- Mola hidatiformes incompleta: 
• Há feto ou embrião com malformações. 
• 5% progride para malignidade. 
- Quadro clínico e diagnóstico: 
• Sangramento vaginal. 
• Vômitos (hiperêmese gravídica). 
• Discordância entre altura uterina e IG 
(50%). 
• Cistos tecaluteínicos: hiperestimulação 
ovariana devida as altas concentrações de 
hCG. 
• DHGE antes de 20 semanas. 
• Hipertireoidismo (estimulação cruzada 
do TSH). 
• USG: imagem em flocos de neve. 
• Beta hCG > 200.000UI/ml é altamente 
sugestivo de MOLA. 
- Fração alfa do hCG é comum aos hormônios 
TSH, LH, FSH, por isso a tireoide e os ovários 
apresentamos hiperestimulados pelo hCG, 
resultando em hipertireoidismo e em cistos 
teca luiteínicos ovarianos. 
- Tratamento: 
• Esvaziamento molar a vacuo. 
• Enviar material para anátomo patológico. 
• Histerectomia se prole constituída, idade 
> 40 anos (preservar ovários). 
• Quimioterapia profilática (controverso). 
• Recomenda-se o uso de Imunoglobulina 
anti-D nas pacientes Rh negativo não 
sensibilizadas. 
- Acompanhamento pós esvaziamento: 
• Regressão dos sintomas gravídicos. 
• Regressão do tamanho do útero (2 a 3 
semanas). 
• Regressão dos cistos luteínicos (2 a 4 
meses). 
• Beta hCG a cada 15 dias até que fique 
indetectável (< 5mUi/mL). 
- Geralmente beta hCG torna-se negativo 
8-10 semanas após esvaziamento. 
• ACHO. 
• Desaconselhar o DIU (risco de perfuração 
e infecção). 
Neoplasia trofoblástica gestacional: 
- A estabilização ou aumento da concentração 
do hCG após esvaziamento desde que 
afastada a hipótese de gravidez impõe o 
diagnóstico de neoplasia trofoblástica 
gestacional. 
- Critérios diagnósticos (sendo necessário 
apenas 1 critério): não vai cobrar (saber 
que o nível de BhCG tem que diminuir e 
entre 6 a8 semana deve estar indetectável, 
se aumentar, pensar em neoplasia). 
• Pelo menos 4 valores de hCG em platô 
(variação de ± 10% títulos), por no mínimo 
3 semanas nos dias 1,7,14 e 2. 
• Elevação dos títulos de hCG em pelo 
menos 10% por no mínimo 3 valores ao 
menos por 2 semanas, nos dias 1,7 e 14. 
• Diagnóstico histológico de neoplasia 
trofoblástica gestacional. 
• Evidência de doença metastática em 
mulher em idade reprodutiva. 
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