SINDROMES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

AULA 2 – SÍNDROMES HEMORRÁGICAS 
DANIELA FRANCO
HEMORRAGIAS DO PRIMEIRO TRIMESTRE 
a) abortamento 
b) gravidez ectópica 
c) mola hidatiforme (neoplasia troboblasticas 
gestacional benigna) 
d) deslocamento corioamniótico 
 
ABORTAMENTO 
 
Abortamento é a expulsão do ovo antes de 20 a 22 
semanas de gestação ou o concepto pesando mais 
que 500g. 
 
Abortamento é o ato de abortar (processo) abôrto 
é o produto da concepção eliminado. 
 
INCIDÊNCIA: 50% dos abortamentos ocorrem na 
fase sub-clínica, isto é, antes da falha da 
menstruação. 10 a 15% das gestações terminam 
espontaneamente no primeiro trimestre ou no 
início do segundo trimestre (abortamento clínico) 
 
ETIOLOGIA: 
• Anormalidades cromossômicas: são as causas 
mais comum de abortamento, responsável por 
mais de 50% dos abortamentos espontâneos. 
As aneuploidias são as mais frequentes. 
Astrissomias são as ameuploidias mais 
encontradas. A mais frequente é a do 
cromossomo 16. Essas anormalidades 
cromossômicas, decorrem de fertilização de 
gametas anormais ----falha na divisão 
meiotica. SÃO MAIS COMUM EM MULHERES 
COM IDADE MATERNA AVANÇADA (> QUE 39 
ANOS) 
 
• Desordens anatômicas: 
- Incompetência istmo cervical (abortamentos 
tardios). Dilatação cervical indolor no segundo 
trimestre, podendo ser seguida por prolapso e 
herniação de membranas para o interior da 
vagina bem como, posteriormente, expulsão 
de feto imaturo 
- Miomas 
- Malformações uterinas: utero bicorno, utero 
didelfo 
- Aderências (sinequias) uterinas ---- 
SINDROME DE ASCHERMAM. Geralmente 
resultam da destruição de grandes áreas de 
endométrio durante a curetagem. A 
histerossalpingografia pode mostrar múltiplos 
defeitos. Com a gravidez subsequente, a 
quantidade de endométrio restante pode ser 
insuficiente para sustentar a gravidez, e o 
aborto pode ocorrer. 
 
• Desordens endócrinas: 
- Insuficiência lútea: deficiência de 
progesterona pelo corpo lúteo. O corpo lúteo é 
o responsável pela manutenção da gravidez 
até 10 semanas. 
- Hipotireoidismo 
 - Diabetes mellitus: O risco parece estar 
relacionado com o grau do controle metabólico no 
início da gravide 
 - Ovários policísticos. 
 
• Distúrbios imunológicos: 
- Síndrome do anticorpo antifosfolipidio (saf): 
é uma causa auto imune de abortamento de 
repetição (trombofilia). Estes anticorpos 
promovem trombose em vasos placentários. 3 
variantes de anticorpos envolve a síndrome: 
anticoagulante lúpico, anticorpo 
anticardiolipina e B2 GPI. Todos determinam 
trombose placentária. 
 
• Infecções: rubeola, parvoviroses, 
citomegaviroses, herpes, hepatites b, hiv, 
infecção urinária, sífilis, toxoplasmose, 
estreptococus do grupo b. 
 
FATORES DE RISCO: idade materna avançada, 
uso de álcool, tabagismo, cocaína, anti-
inflamatórios não hormonais, abortamento prévio, 
radiação ionizante (raio x) 
 
FORMAS CLÍNICAS: 
• Abormamento precoce quando ocorre até 12 
semanas 
• Abortamento tardio quando ocorre após 12 
semanas 
• Abortamento habitual quando ocorre 3 ou 
mais abortamentos consecutivos. 
 
Os subgrupos comumente considerados são a 
ameaça de aborto, aborto inevitável, aborto 
incompleto e aborto retido. No aborto séptico, os 
produtos da concepção e o útero se mostram 
infectados. Finalmente, o abortamento recorrente 
- também chamado de perda gestacional 
recorrente - descreve as perdas precoces 
consecutivas com etiologia supostamente 
semelhante. 
AMEAÇA DE ABORTO 
• Ameaça de abortamento: gravidez complicada 
por sangramento antes de 22 semanas. 50% 
evoluem para abortamento para abortamento 
espontâneo. 
• Colo permanece fechado e saco gestacional 
permanece íntegro. 
O diagnóstico é suposto quando há um corrimento 
vaginal com sangue ou sangramento através do 
orifício fechado do colo durante a primeira metade 
da gravidez, os quais se desenvolvem em 20 a 25% 
das mulheres durante o início da gestação, 
podendo persistir por dias ou semanas. 
Uma causa fisiológica do sangramento ocorre 
próximo ao período esperado da menstruação, 
denominando-se sangramento da implantação 
(SINAL DE HARDEN). As lesões cervicais 
comumente sangram no início da gestação, 
especialmente após a relação sexual. Os pólipos 
cervicais e a reação decidual também tendem a 
sangrar no começo da gestação. O sangramento 
causado por essas fontes benignas não é 
acompanhado por dores abdominal e lombar. No 
abortamento, o sangramento costuma começar 
primeiro, e a cólica abdominal vem algumas horas 
ou dias depois. 
OBS: A gravidez ectópica sempre deve ser 
considerada no diagnóstico diferencial da ameaça 
de aborto. 
ABORTO INEVITÁVEL 
• Quando o colo está dilatado, mas o concepto 
não foi eliminado (ovo inviável) 
• Tratamento: aspiração a vácuo ou curetagem 
uterina. 
A ruptura maciça de membranas, que se manifesta 
pela exteriorização do líquido amniótico na 
presença de dilatação cervical, indica com quase 
certeza a ocorrência de aborto. Em geral, as 
contrações uterinas começam imediatamente para 
causar o abortamento ou há o desenvolvimento de 
infecção. A perda de grande quantidade de líquido 
por via vaginal na primeira metade da gravidez 
raramente não possui consequências sérias. A 
súbita descarga de líquido no início da gravidez 
ocorrer antes da dor, febre ou sangramento, 
poderá ser razoável conduzir a paciente com 
observação e redução das atividades. Após 48 h, se 
não ocorrer o escape adicional de líquido 
amniótico nem houver sangramento, dor ou febre, 
a mulher poderá retomar as suas atividades 
habituais, exceto qualquer forma de penetração 
vaginal. Entretanto, se o fluxo de líquido for 
acompanhado ou seguido de sangramento, dor ou 
febre, o aborto deverá ser considerado inevitável, 
sendo o útero esvaziado. 
ABORTAMENTO COMPLETO 
• Quando todo o produto da concepção foi 
eliminado sem a necessidade de intervenção 
médica ou cirurgica. 
• Administrar imunoglobulina ANTI RH 
 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
• Quando alguma parte do produto da 
concepção não foi eliminado (permanece 
restos ovulares) 
• Tratamento: curetagem uterina. 
O sangramento ocorrer quando a placenta se 
destaca total ou parcialmente do útero. Durante o 
aborto incompleto, o orifício cervical interno abre-
se, permitindo a passagem de sangue. O feto e a 
placenta podem permanecer totalmente no útero 
ou se exteriorizar parcialmente através do orifício 
dilatado. Antes de 10 semanas, o feto e a placenta 
costumam ser expelidos juntos, porém mais 
tardiamente são expelidos separadamente. 
ABORTAMENTO INFECTADO (SÉPTICO) 
 É o abortamento (geralmente incompleto) 
complicado por infecção intra uterina. Pode ser 
espontâneo ou provocado. 
Bacterias gram negativas (cocos), bacterióides, 
clostridium, perfringens ( welchi). As formas mais 
graves evoluem para septicemia, choque, 
peritonite com temperaturas acima de 39 graus. 
A endometrite é a manifestação mais comum de 
infecção pós-parto, mas a parametrite, peritonite, 
septicemia e mesmo endocardite podem, 
ocasionalmente, ocorrer. 
O tratamento da infecção consiste na imediata 
administração de antibióticos de amplo espectro 
por via intravenosa, seguida pelo esvaziamento 
uterino. Na síndrome de séptica, a síndrome 
respiratória aguda ou a coagulopatia intravascular 
disseminada podem vir a ocorrer, sendo essencial 
o tratamento de suporte 
ABORTAMENTO RETIDO 
Quando ocorre a morte fetal sem a sua expulsão. 
ABORTAMENTO HABITUAL 
Quando ocorre 2 ou mais abortamentos 
consecutivos. 
As causas mais frequentes são: anomalias 
cromossômicas, incompetência istmo cervical, 
trombofilias, deficiência de corpo amarelo (lúteo). 
• Ovo anembrionado ( ovo cego): consiste na 
ausência de embrião no saco gestacional em 
gestacões de mais de 6 semanas) 
 
TRATAMENTO: métodos para esvaziamento 
uterino. 
• Tratamento cirúrgico: 
 - AMIU ( aspiração manual intrauterina) : 
ambulatorial com menos de 12 semanas, 
 - Aspiração a vácuo 
 - Curetagem uterina : feita em qualquer época ou 
quando tiver grande quantidade de material. 
 - Micro cesariana. 
 
• Tratamento clínico: 
 - Perfusão venosa de ocitocina 
 - Uso de comprimidos de misoprostol nas 
gravidezes acima de 12 semanas. 
 
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL 
É definida como a entidade que determina a 
falência do sistema oclusivo uterino, de tal forma 
que o colo não se mantem fechado e não retendo 
o concepto até o final da gestação. 
A dilatação istmo cervical, estimula as contrações 
uterina. A abertura do colo espõem as membramas 
em contato com a cavidade vaginal, causando 
amniorexe e infecção amniotica. 
 
 
CAUSAS DE INCOMPETÊNCIA ISTMO 
CERVICAL: 
• fatores congênitos 
• antecedentes de cirurgias no colo uterino 
• partos demorados em gravidez anterior. 
 
 DIAGNÓSTICO é feito quando ocorre a ruptura 
das membranas e dilatação cervical sem dor; 
 
 TRATAMENTO 
• Circlagem terapéutica do colo < que 2,5cm 
• Circlagem eletiva --- história de perdas fetais 
sucessivas --- deve ser realizada entre 12 e 14 
semanas 
• Circlagem de urgência -dilatação cervical maior 
que 2 cm ou protusão das membranas. 
• Técnica de McDonald para incompetência 
istmo cervical indicada durante a gravidez é a 
mais indicada. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
Normalmente o blastocisto implanta-se na 
superfície endometrial na cavidade uterina. 
Qualquer implantação fora da cavidade uterina (no 
endométrio) é denominada prenhez ectópica. 
 
QUANDO OCORRE A GRAVIDEZ ECTÓPICA? 
Pode ocorrer prenhez ectópica quando o trânsito 
do ovo até a cavidade uterina é lentificado ou 
obstruido. O ovo demora 7 a 8 dias desde a 
fecundação para ser transportado pela trompa até 
o útero. Qualquer obstáculo a este trânsito pode 
ocorrer prenhez ectópica. 
 
 FATORES DE RISCO: 
 - cirurgias prévias sobre as trompas 
 - uso de diu 
 - infecção: salpingites por clamídia e neisseria. 
 - tumores 
 - infertilidade: tratamento com indutores da 
ovulação 
 - endometriose 
 - tabagismo 
 - exposição ao dietilestilbestro 
 
FORMAS DE PRENHEZ ECTÓPICA 
Prenhez ovariana 
Prenhez angular ou cornual 
Prenhez cervical 
Prenhez abdominal 
Prenhez tubária 
 
A gravidez tubária é responsável por 95% dos casos 
de prenhez ectópica. O local mais frequente é a 
ampola e em seguida a ístmica dor abdominal, 
amenorreia e sangramento vaginal são os sintomas 
clássicos das prenhez ectópica. 
 
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS 
Os sintomas maiores ocorrem quando a ruptura 
tubária.O istimo tubário é o local mais comum de 
ruptura. 
 
Forma aguda: Quando ocorre a ruptura da trompa 
surge abundante hemorragia intraperitonial, dor 
aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogastrio e 
choque. 
• Pode ocorrer dor no ombro - SINAL DE LAFON 
• Equimose periumbilical- SINAL DE CULLEN 
• Irritação peritoneal- SINAL DE BLUMBERG 
• Sangramento vaginal de pouca intensidade. 
• Ao exame ginecológico ocorre dor quando se 
mobiliza o colo uterino e no fundo de saco de 
douglas (grito de douglas) - SINAL DE PROUST. 
 
Forma sub-aguda: geralmente a prenhez ectópica 
é ampolar não ocorre a ruptura da trompa o 
sangue escoa para a cavidade abdominal de forma 
mais amena. O quadro cínico é menos intenso. 
 
 DIAGNÓSTICO prenhez ectópica deve ser 
pensada sempre que a paciente apresentar dor 
abdominal aguda, com atraso menstrual ou 
irregularidade menstrual. Nos casos agudos o 
diagnóstico é mais claro e evidente. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a prenhez ectópica 
pode ser confundida com diversas outras 
entidades: cisto de ovário roto, ameaça 
deabortamento, torção de ovário, abdome agudo 
de um modo geral, etc 
 
Quadro clínico é bastante variável, além do exame 
clínico outros exames complementares são 
necessários para elucidar o diagnóstico: 
• Dosagem isolada ou seriada do beta hgc 
• Ultrassonografia transvaginal 
• Dopplerfluxometria 
• Culdocentese 
• Laparostomia 
 
O beta hgc positivo + us = diagnóstico 
se o beta for maior ou igual a 1.500 ui, 
obrigatoriamente deve existir saco gestacional ao 
exame de U.S. beta negativo afasta a possibilidade 
de ser prenhez ectópica em muitos casos de 
prenhez ectópica ocorre uma hipertrofia das 
glândulas secretoras do endométrio em 
decorrências dos estímulos hormonais. Esta 
situação recebe o nome de reação de ARIAS 
STELLA, que é obtido pela curetágem uterina 
 
 TRATAMENTO DA PRENHEZ ECTÓPICA 
Pode ser conservador ou radical o tratamento será 
radical dependendo do estado geral da paciente: 
instabilidade hemodinâmica, choque etc) a 
laparotomia esta indicada e procede-se a 
salpingectomia 
 
• Tratamento medicamentoso critérios: 
 - idade gestacional < que 6 semanas 
 -saco gestacional < que 3,5 cm 
 -feto sem atividade cardíaca 
 - beta hgc < que 5.000ui 
 Usa-se o metotrexate - é um quimioterápico que 
inibe a multiplicação celular. A atividade 
trofoblástico é altamente vulnerável ao 
metotrexate. 
 
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
 
 A DTG é um evento patológico surgido em 
consequência de fertilização aberrante 
representada de formas clínicas distintas: 
• mola hidatiforme 
• mola invasora 
• coriocarcinoma (neoplasia trofoblastica 
gestacional NTG) 
• tumor trofoblastico de sítio placentário, são 
tumores do trofoblasto viloso placentário, ão 
tumores funcionantes produtores de 
gonadotrofina coriônica humana. 
 
MOLA HIDATIFORME 
A doença pode ser benigma como a mola 
hidatiforme. Pode ser dividida em : 
• mola completa ( sem feto) 
• mola incompleta ( com feto) 
 
A mola maligna ( tumor trofoblasto gestacional) se 
divide em: 
• mola invasora ( coriocarcinoma destruens) 
• coriocarcinoma 
• tumor trofoblastico do sítio placentário 
 
FATORES DE RISCO: idade > de 40 anos, 
intervalo interpartal curto, abortamentos 
anteriores, tabagismo, inseminação artificial 
 
MOLA HIDATIFORME: Macroscopicamente 
abserva-se vesículas com líquido claro, semelhante 
a cachos de uva. Quando esse material é eliminado 
(vesículas) é sinal patognomônico da doença.Mola 
hidatiforme caracteriza pela eliminação 
devesículas e pela ausência de feto. 
 
 
 
Citogeneticamente a mola completa resulta da 
fertilização de um óvulo sem componente genético 
por um espematozoide com 23x cromossomos. 
Espermatozoide 23x duplica o material genetico e 
fecunda óvulo sem material genetico --- resulta ovo 
46xx (partenogênese) --- homozigotica 46 xx 
geralmente é o sexo da mola hidatiforme na 
maioria das vezes. A mola também pode ser 
heterozigotica quando 2 espermatozoides fecunda 
óvulo sem núcleo 23x e 23y (dispermia) fecunda 
óvulo vazio = 46xx ou 46xy 
 
Citogeneticamente a mola parcial pode se resultar 
da fertilização e 2 espermatozóides com um óvulo 
normal (triploidia) 23x ou 23y fecunda óvulo 23x = 
69xxx ou 69xxy ou 69xyy 
 
QUADRO CLÍNICO 
• SANGRAMENTO VAGINAL 
• UTERO AMOLECIDO E INDOLOR E MAIOR 
QUE A IDADE GESTACIONAL 
• NAUSEAS 
• VOMITOS ( HIPERMESE) 
• TOXEMIA GRAVÍDICA PRECOCE 
• ELIMINAÇÃO DE VESÍCULAS 
• UTERO EM SANFONA 
• CISTOS TECA LUTEÍNICOS 
• HIPERTIROIDISMO 
 
DIAGNÓSTICO: Dosagem de beta hgc pode 
chegar a 400.000ui. US: imagens com aspecto de 
flocos de neve 
 
CONDUTA: Esvaziamento uterino pode ser feito 
por vácuo aspiração, curetagem uterina ou amiu; 
Histerectomia 
 
SEGUIMENTO PÓS MOLAR: Dosagem seriada da 
beta hgc durante 6 meses. US. RAIO X Torax. 
Prescrever anticoncepcional por um ano. 
CORIOCARCINOMA 
Consiste em uma tranformação maligna após 
gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez 
noemal o diagnostico é difícil , geralmente tardio, 
já apresentando metástases principalmente para o 
pulmão outros locais de metástases : vagina, pelve, 
fígado e cérebro 
 
TRATAMENTO: RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E 
HISTERECTOMIA 
TUMOR TROFOBLASTICO DO SÍTIO 
PLACENTÁRIO 
Geralmente o diagnósticoé tardio, após a gestação 
Anterior composto de trofoblasto intermediário 
beta pouco elevada, celulas produtoras de 
hormonio lqactogeneo placentário e prolactina 
 
TRATAMENTO: histerectomia + quimioterapia