INSUFICIÊNCIA E ESTENOSE

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SOPROS 
Os sopros são produzidos por 
vibrações decorrentes de alterações 
do fluxo sanguíneo. Em condições 
normais, o sangue flui como corrente 
laminar, com velocidade um pouco 
mais rápida na porção central, tal 
como as águas de um rio sem 
obstáculos em seu leito. Fato 
fundamental é que flui sem formar 
turbilhões, pois, quando isso acontece, 
o fluxo deixa de ser laminar e surgem 
vibrações que originam os ruídos 
denominados sopros. 
Para avaliar semiologicamente um 
sopro, é necessário investigar os 
seguintes parâmetros: situação no 
ciclo cardíaco, localização, irradiação, 
intensidade, timbre e tonalidade, 
modificação com a fase da respiração, 
com a posição do paciente e com 
exercício físico. 
Situá-los corretamente no ciclo 
cardíaco é a primeira e mais 
importante análise semiológica. Não 
pode haver qualquer dúvida sobre 
isso, sendo essencial o 
reconhecimento das 1 a e 2 a bulha 
Quanto à situação no ciclo cardíaco, 
os sopros podem ser sistólicos, 
diastólicos e sistodiastólicos ou 
contínuos. 
 
 
 
 
SOPROS SISTÓLICOS 
Os sopros sistólicos são classificados 
em: sopro sistólico de ejeção e sopro 
sistólico de regurgitação 
Os sopros sistólicos de ejeção são 
causados por estenose da valva 
aórtica ou pulmonar e se originam 
durante o período de ejeção 
ventricular, particularidade tão 
importante que deu origem à sua 
designação 
CARACTERÍSTICAS DO SOPRO DE 
EJEÇÃO 
O sopro de ejeção começa alguns 
centésimos de segundo após a 1 a 
bulha, intervalo que corresponde à 
fase de contração isovolumétrica. 
Como foi visto anteriormente, neste 
período, a pressão intraventricular se 
eleva e as valvas atrioventriculares 
(mitral e tricúspide) se fecham, dando 
originando à 1 a bulha. Contudo, a 
pressão intravascular (aorta e 
pulmonar) ainda está mais elevada que 
a pressão dentro dos ventrículos, e 
por isso as valvas sigmoides (aórticas 
e pulmonares) continuam fechadas 
sem que haja saída de sangue dos 
ventrículos. Em consequência deste 
fato, percebe-se o sopro após a 1 a 
bulha 
INSUFICIÊNCIA E ESTENOSE 
Quando a pressão intraventricular 
ultrapassa a pressão intraaórtica e 
intrapulmonar, o sangue começa a ser 
expulso dos ventrículos. A princípio, a 
ejeção é lenta, passando a ser 
máxima na mesossístole e voltando a 
reduzir na telessístole. Por este 
motivo, do ponto de vista 
estetoacústico, o que se observa é 
um sopro em crescendo-
decrescendo. 
O sopro termina antes da 2 a bulha 
porque, na última fase da sístole, as 
pressões dentro dos ventrículos 
praticamente se igualam às pressões 
na aorta e na pulmonar, não havendo 
quase nenhuma ejeção de sangue 
neste momento. 
Estenose Aórtica 
I: Hipertrofia Ventricular Esquerda 
II: Fadiga 
III: Dispneia 
IV: Dor pré-cordial aos esforços 
V: Tonteira 
VI: Síncope 
Tem-se o Ictus palpável, 
habitualmente aumentado, visível e 
propulsivo 
A irradiação é de acordo com a 
direção do sangue 
A sua ausculta é não contínua, com 
impressão de que o sopro cresce e 
decresce 
OBS: Pode haver estalido de abertura 
OBS: Habitualmente, é panfocal 
 
CARACTERÍSTICAS DO SOPRO DE 
REGURGITAÇÃO 
Este tipo de sopro é audível desde o 
início da sístole; por isso aparece com 
a 1 a bulha, recobrindo-a e 
mascarando-a. Ocupa todo o período 
sistólico com intensidade mais ou 
menos igual e termina imediatamente 
antes da 2 a bulha ou pode recobri-la 
Esses sopros são causados pela 
regurgitação de sangue dos 
ventrículos para os átrios, quando há 
insuficiência mitral ou tricúspide, ou de 
um ventrículo para o outro, quando 
existe uma comunicação entre eles. 
Para se compreender o sopro de 
regurgitação, é necessário lembrar 
que, durante a fase de contração 
isovolumétrica, período em que as 
valvas atrioventriculares (mitral e 
tricúspide) estão se fechando, a 
pressão dentro dos ventrículos já 
está mais alta que no átrio e, por este 
motivo, o sangue regurgita para a 
câmara de menor pressão desde o 
início da sístole. Durante todo o 
período sistólico, o sangue continua 
regurgitando e só deixa de fazê-lo ao 
terminar a contração ventricular. 
 
Insuficiência Mitral 
Sopro sistólico 
I: Ictus mais difuso 
OBS: Sopro pode irradiar para a 
região da axila 
II: BI hipofonético 
III: B3 com sobrecarga de volume para 
o VE: causa turbilhonamento que 
lembra uma bulha 
SOPROS DIASTÓLICOS 
Os sopros diastólicos, como o nome 
indica, aparecem durante a diástole e, 
conforme o momento em que nela 
se situam, são classificados em 
protodiastólicos, mesodiastólicos e 
telediastólicos ou présistólicos. 
Ocorrem em dois grupos de 
afecções: estenoses atrioventriculares 
(mitral e tricúspide) e insuficiência das 
valvas aórtica e pulmonar 
ESTENOSE ATRIOVENTRICULAR 
O sopro diastólico das estenoses 
atrioventriculares (estenose mitral e 
estenose tricúspide) ocupa a parte 
média da diástole, momento em que 
se dá o enchimento rápido dos 
ventrículos; algumas vezes se 
prolonga, podendo sofrer certo 
reforço no fim da diástole ou pré-
sístole. 
Existe um nítido intervalo entre a 2 a 
bulha e o início desses sopros. Isso 
porque, nesse período, as pressões 
intraatriais e intraventriculares são 
quase iguais e passa pouco sangue 
pelos orifícios valvares. Outra 
característica importante é sua 
qualidade, ou seja, são sopros de 
baixa frequência e tonalidade grave, o 
que lhes confere o caráter de “ruflar”, 
designação muito usada para 
caracterizá-los 
Estenose Mitral 
Sopro diastólico 
I: Dispneia Paroxística Noturna 
II: Fibrilação atrial com queixa de 
palpitação 
III: Hipertrofia atrial 
IV: B1 Hiperfonética: Descrição do 
sopro 
V: Sopro ruflar. À medida que ele 
cresce e ocupa todo o período, é 
critério de gravidade 
VI: Pode possuir estalido na valva 
 
Estenose Tricúspide 
Sopro diastólico 
I: Congestão venosa 
 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
É um sopro diastólico 
 
Sintomas 
I: Dispneia 
II: Tosse 
III: Dor pré-cordial 
Sinais 
I: Ictus mais difuso 
II: O sopro lembra algo que está 
sendo “sugado” ou “aspirado” e, 
frequentemente, mascara B2 
III: Pulso em martelo d’água 
OBS: Habitualmente, é panfocal, mas 
não irradia em direção do sangue 
 
SOPROS SISTODIASTÓLICOS OU 
CONTÍNUOS 
Os sopros contínuos são ouvidos 
durante toda a sístole e a diástole, 
sem interrupção, recobrindo e 
mascarando a 1 a e a 2 a bulha. O 
examinador deve estar prevenido 
para não tomar como sopros 
contínuos aqueles que ocorrem 
combinadamente na sístole e na 
diástole, sem adquirir, contudo, o 
caráter de sopros contínuos 
propriamente ditos. A parte sistólica 
desses sopros costuma ser mais 
intensa e mais rude. São designados 
sopros “em maquinaria” porque 
lembram o ruído de máquina a vapor 
em movimento. 
Aparecem na persistência do canal 
arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas 
anomalias dos septos aortopulmonares 
e no rumor venoso. 
LOCALIZAÇÃO 
Localiza-se um sopro na área em que 
é mais audível e, como pontos de 
referência, empregam-se as áreas de 
ausculta e as demais regiões, descritas 
anteriormente. Cumpre salientar, 
entretanto, que a localização de um 
sopro, em função das áreas de 
ausculta, não tem valor absoluto, pois 
o fato de localizar-se um sopro na 
área mitral não significa, 
obrigatoriamente, que ele esteja 
sendo formado na valva mitral. Neste 
aspecto, a direção em que se irradia 
muito contribui para se conhecer o 
local de origem do sopro. 
INTENSIDADE 
+ corresponde aos sopros débeis, 
audíveis somente quando se ausculta 
com atenção e em ambiente 
silencioso 
++ indica sopros de intensidade 
moderada 
+++ traduz sopros intensos 
++++ corresponde aos sopros muito 
intensos, audíveis mesmo quando se 
afasta o estetoscópio da parede 
torácica ou quando se interpõe entre 
esta e o receptor a mão do 
examinador. 
A intensidade de um sopro depende 
de vários fatores, alguns relacionados 
com a transmissão das vibrações, 
sobressaindoa espessura da parede 
torácica e a ocorrência de enfisema 
ou de derrame pericárdico, outros 
diretamente ligados ao próprio 
mecanismo de formação do sopro. 
Dentre estes, destacam-se a 
velocidade do fluxo e o volume de 
sangue que passa pelo local em que 
ele se origina. 
A influência da velocidade da corrente 
sanguínea torna-se clara quando se 
compara a intensidade do sopro da 
comunicação interventricular de 
pequena magnitude com as grandes 
comunicações. Se for pequeno, o 
fluxo de sangue apresenta grande 
velocidade, provocando um sopro 
intenso (+++ a ++++). Ao contrário, 
nas comunicações amplas, a 
velocidade do fluxo é menor e o 
sopro fica débil ou moderado (+ a 
++). Quando o volume sanguíneo é 
pequeno, o sopro tem fraca 
intensidade; quando é grande, torna-
se mais intenso. Resta salientar que a 
intensidade do sopro não deve ser 
tomada como parâmetro absoluto e 
decisivo para a avaliação clínica de 
uma lesão vascular ou cardíaca. 
Para fins práticos, é lícito admitir que, 
quanto mais intenso, mais significativa 
costuma ser a anomalia responsável 
pelo sopro, não se esquecendo, 
contudo, que pode haver graves 
defeitos valvares com sopros de 
pequena intensidade, e vice-versa 
TIMBRE E TONALIDADE 
Essas características, com frequência 
referidas sob a designação simplificada 
de “qualidade do sopro”, estão 
relacionadas com a velocidade do 
fluxo e com o tipo de defeito 
causador do turbilhonamento 
sanguíneo. Usam-se várias 
denominações, quase todas 
procurando caracterizar de modo 
comparativo a qualidade de um sopro 
O aproveitamento semiológico das 
relações entre estes dois órgãos tem 
como melhor exemplo a manobra de 
Rivero Carvallo, com a qual se 
diferencia o sopro da insuficiência 
tricúspide do da insuficiência mitral. A 
manobra de Rivero Carvallo é 
executada da seguinte maneira: com 
o paciente em decúbito dorsal, 
coloca-se o receptor do estetoscópio 
na área tricúspide, pondo-se especial 
atenção na intensidade do sopro. Em 
seguida, solicita-se ao paciente que 
faça uma inspiração profunda, durante 
a qual o examinador procura detectar 
as modificações na intensidade do 
sopro. 
Se não houver alteração ou se o 
sopro diminuir de intensidade, diz-se 
que a manobra de Rivero Carvallo é 
negativa. Neste caso, o sopro audível 
naquela área é apenas propagação de 
um sopro originado na valva mitral. Se, 
ao contrário, o sopro aumenta de 
intensidade, pode-se concluir que sua 
origem é no aparelho valvar tricúspide. 
O mecanismo principal assim se 
explica: na inspiração profunda, há 
aumento da negatividade intratorácica, 
propiciando maior afluxo de sangue 
ao coração direito; se mais sangue 
chega ao ventrículo direito, haverá, 
ipso facto, maior refluxo de sangue 
para o átrio durante a sístole. Do 
ponto de vista estetoacústico, a 
consequência é a intensificação do 
sopro. Outra influência da respiração 
pode ser observada nas lesões 
aórticas, cujos sopros tornam-se mais 
audíveis se o paciente fizer uma 
expiração forçada. 
ATRITO PERICÁRDICO 
O atrito pericárdico é um ruído 
provocado pelo roçar de folhetos 
pericárdicos que perderam suas 
características normais. Estes folhetos 
são, normalmente, lisos, ligeiramente 
umedecidos, capazes de deslizar um 
sobre o outro sem provocar qualquer 
vibração. A causa mais frequente do 
atrito pericárdico é a pericardite 
fibrinosa, quando os folhetos desta 
serosa se tornam espessos e rugosos. 
SITUAÇÃO NO CICLO 
CARDÍACO 
O atrito pericárdico não coincide 
exatamente com nenhuma das fases 
do ciclo cardíaco, podendo ser ouvido 
tanto na sístole quanto na diástole; 
não mantém relação fixa com as 
bulhas e, às vezes, dá a sensação de 
ser independente dos ruídos 
produzidos no coração; 
habitualmente, é contínuo, com 
reforço sistólico; em algumas 
condições, restringe-se à sístole 
LOCALIZAÇÃO 
Ausculta-se o atrito pericárdico mais 
frequentemente entre a ponta do 
coração e a borda esternal esquerda. 
Irradiação. O atrito pericárdico não se 
propaga e, mesmo quando é intenso, 
sua área de audibilidade é bastante 
restrita. Intensidade. Varia muito de 
intensidade e a simples mudança de 
posição pode alterá-la. A força da 
pressão do receptor do estetoscópio 
contra a parede torácica também 
determina modificações da intensidade. 
TIMBRE E TONALIDADE 
Suas características de timbre e 
tonalidade – qualidade e ruído – são 
extremamente variáveis, podendo ter 
caráter musical ou assemelhar-se a 
um sopro. A melhor comparação para 
ele é o ruído que se obtém ao 
friccionar-se um couro novo. 
De um dia para outro, ou no espaço 
de algumas horas, o ruído pode 
apresentar mudanças na intensidade e 
na qualidade, o que não é observado 
nos sopros, nem nos estalidos. Em 
resumo, pode-se dizer que o atrito 
pericárdico é um ruído perceptível na 
sístole e na diástole, sem relação 
constante e fixa com as bulhas 
cardíacas, as quais ele pode recobrir e 
mascarar, em comparação ao ruído 
obtido pela fricção de um couro, mais 
audível entre a ponta do coração e a 
borda esternal esquerda e que 
apresenta modificações de intensidade 
e qualidade em curto período de 
tempo.