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MedWeek Sanar Pós | 2ª edição Medicina de Emergência e Terapia Intensiva EBOOK MedWeek Sanar Pós | 2ª edição Olá, doutor(a)! Este material foi preparado pela Sanar Pós especialmente para você, participante da 2ª edição da MedWeek Sanar Pós - Medicina de Emergência e Terapia Intensiva. Esperamos que este ebook, assim como as aulas da MedWeek, te ajudem a se preparar e conquistar mais segurança em seus plantões de Emergência e UTI. Caso deseje se aprofundar e conquistar uma carreira médica de sucesso, a pós-graduação médica pode ser o seu caminho! A Sanar Pós possui diversos cursos de pós-graduação EAD com uma metodologia diferenciada e aulas preparadas pelos melhores profissionais do país. Conheça agora os nossos cursos: PÓS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA EAD + PRÁTICAS PRESENCIAIS PÓS EM TERAPIA INTENSIVA EAD + TELEPRÁTICAS + PRÁTICAS PRESEN- CIAIS OUTROS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO MÉDICA SAIBA MAIS! SAIBA MAIS! 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Para que isso aconteça, é preciso que dois processos ocor- ram, são eles: Troca gasosa Ventilação A ventilação mecânica (VM) vai ocorrer através da utilização de aparelhos que, de forma intermitente, irão insuflar as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT). Há dois tipos de ventilação mecânica: a por pressão negativa, onde o movimento do gás para dentro dos pulmões se dá devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéo- lo; e a ventilação por pressão positiva, onde um equipamento aumenta a pressão da via aérea proximal. Aqui nesse material serão comentados apenas os aspectos que estão relacionados à ventilação por pressão positiva, pois na prática ela possui maior aplicação clínica. Na ventilação mecânica controla- mos a concentração de O2 (FIO2), que é necessária para se conse- guir uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2) adequada. Além disso, também controlamos a velocidade com que o ar será administrado (que é denominado fluxo inspiratório), e, por último, definimos a forma da onda de fluxo. CONCEITOS MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 03 VOLUME CORRENTE (Vt) O volume corrente é o principal parâmetro analisado na VM. Esse volume pode ser inspirado ou expirado e sua relevância maior se dá quando, ao examinarmos o volume expirado, avaliamos se há ventila- ção adequada no paciente entubado. Quando há falhas no circuito, o volume corrente expirado é muito diferente do inspirado, o que indica, por exemplo, vazamentos. A frequência respiratória é definida como a quantidade de ciclos ventilatórios que são realizados em um minuto. Ela é estabelecida de acordo com a demanda real do paciente, a necessidade esperada de oxigenação e ventilação, além do impacto resultante na relação l:E (divisão do tempo inspiratório pelo tempo expiratório). DICA ! O índice de respiração rápida superficial (índice de Tobin) é derivado do Volume Corrente. Ele é calculado a partir do quociente entre frequência respiratória e volume corrente (FR/Vt). Um índice de Tobin menor ou igual a 100 respirações/min/L é indicativo de sucesso na extubação. VOLUMES VENTILATÓRIOS FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Ao final da expiração fisiológica, o ar não é todo expulso dos pul- mões. Parte dele não é expirada: a esse volume de ar damos o nome de volume residual. Esse volume é garantido pela ação das pregas vocais e ocorre de forma fisiológica em ventilação espontânea. O volume residual impede o colabamento dos alvéolos e gera uma pressão residual fisiológica nas vias aéreas. Em pacientes que estão em ventilação mecânica e intubação en- dotraqueal a glote é incapaz de manter essa pressão expiratória, de forma que o ventilador se torna responsável por gerar a pressão expiratória final positiva (PEEP). MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 04 PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS O volume-minuto é resultado do seguinte produto: Vt x FR, e significa o volume de ar ventilado em 1 minuto; como o volume-mi- nuto representa a ventilação pulmonar, tem relação direta com o CO2 alveolar e arterial (PaCO2). Ele também está associado com os esto- ques corporais de CO2. VOLUME-MINUTO PEEP A pressão de pico é a pressão máxima que o ventilador mede, que pode ou não corresponder à pressão alveolar. Isso irá depender da resistência do sistema. Uma Ppico muito elevada aumenta o risco de barotrauma. Ppico MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 05 Pplatô A pressão de platô é a pressão alveolar estabilizada. Geralmente, valores de pressão de pico de 40 cmH2O e de pressão de platô de 30 cmH2O são considerados valores de risco para barotrauma. Auto-PEEP A auto-PEEP ocorre quando há um represamento de ar, com aumento das pressões pulmonares, gerando assim a pressão maior que a PEEP desejada. Quando não há tempo expiratório suficiente para esvaziar o ar inspirado, ocorre aprisionamento de ar e aumento da auto-PEEP, o que pode resultar em instabilidade hemodinâmica e redução no volume corrente com aumento progressivo das pressões. Existem várias maneiras de monitorizar a função pulmonar. Monito- rizar significa criar critérios que possam indicar limites ou mostrar de forma gráfica um evento, com o objetivo de auxiliar na decisão clínica. Por isso, a função da monitorização é identificar a causa da patologia, compreender a gravidade e acompanhar a resposta a tratamentos ou a sua evolução. Existem muitos parâmetros que analisam a função pulmonar. Além de números, existem representações gráficas que são de grande rele- vância. CURVAS MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 06 PRESSÃO-TEMPO A curva pressão-tempo pode aparecer em formato mais apicula- do, o que indica uma ventilação volume-controlada, ou em formato quadrado, indicando ventilação pressão-controlada. Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. FLUXO-TEMPO Outra curva importante é a fluxo-tempo. Existem vários tipos de curvas fluxo-tempo, mas a curva reversa é a mais fisiológica, pois per- mite melhor distribuição do gás no alvéolo e menos necessidade de ar. Na fase expiratória, o pico expiratório baixo indica sinais de obstru- ção, assim como a demora para retornar à linha basal, o que também pode demonstrar a formação de auto-PEEP. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 07 Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 08 VOLUME-TEMPO A principal função da curva volume-tempo é avaliar a perda de volume ou seu represamento, o que pode indicar a formação de auto-PEEP ou então uma falha no circuito. Outra característica da curva volume-tempo é que é possível identificar vazamento, como na figura a seguir, quando a curva não retoma ao seu ponto inicial. Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 09 CICLO VENTILATÓRIO 1 O ventilador fornece a entrada de gás para os pulmões; a válvula inspiratória está aberta e a expiratória está fechada. Aqui é a fase de transição entre a fase inspiratória e a expiratória. O oposto da fase 1 ocorre: há fechamento da válvula inspiratória eabertura da válvula expiratória. Agora que a válvula expiratória se encontra aberta e a inspiratória fechada, a pressão do sistema respiratório é equilibrada com a pressão expiratória final definida no ventilador (PEEP), resultando na saída de gás dos pulmões, que irá para o ventilador. Por fim temos a abertura da válvula inspiratória e a válvula expiratória fechada. Assim, temos o início de uma nova fase inspiratória, reiniciando o ciclo. Fase inspiratória Ciclagem Fase expiratória Disparo 2 3 4 CICLO VENTILATÓRIO O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode ser dividido em 4 fases, descritas na tabela a seguir: ANALISANDO OS GRÁFICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA CURVAS DE FLUXO O fluxo é medido diretamente pelo ventilador. O fluxo iniciará nos modos controlados depois de determinado tempo (o qual depende da FR ou da relação inspiração:expiração - TI/TE) ou através de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo) que foi pré-estabelecido. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 10 A forma da onda de fluxo pode ser alterada no ventilador diretamen- te ou indiretamente, dependendo do modo ventilatório escolhido. Mais à frente nesse material, os diferentes modos ventilatórios serão descri- tos. Abaixo, são demonstrados alguns exemplos de curva de fluxo. Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. DICA ! As formas mais utilizadas na prática clínica são a quadrada, permite a realização da monitoração da mecânica respiratória, proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado. DISPARO DO VENTILADOR Na ventilação mecânica, é preciso que uma variável que é pré-deter- minada seja atingida para iniciar a inspiração. Na ventilação controlada, essa variável é o tempo: ela não depende do esforço do paciente. Nos modos ventilatórios que permitem ciclos assistidos e espontâneos, a inspiração inicia quando é alcançado um nível de pressão ou fluxo pré-determinado. Quando o disparo se der pela pressão, o ventilador vai detectar uma queda na pressão das vias aéreas que ocorre devido ao esforço MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 11 do paciente. Isso pode iniciar a inspiração se a pressão negativa reali- zada ultrapassar o limiar de pressão para o disparo ou pode não dispa- rar o ciclo. Caso a pressão negativa não atinja este limiar, haverá apenas um maior trabalho respiratório e dissincronia. Esse limiar é selecionado pelo operador no ventilador. Já o disparo por fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório que é basal e contínuo. Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o expiratório alcança um certo limite de sensibilidade, a válvula inspira- tória é aberta e um novo ciclo ventilatório se inicia. Observe na imagem os gráficos do disparo do ventilador por pressão e fluxo: Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 12 CURVAS DE PRESSÃO A pressão é medida pelo ventilador de forma direta, através de transdutor que fica instalado próximo ao tubo endotraqueal. Durante a ventilação espontânea, fisiológica, no momento da inspi- ração ocorre a contração da musculatura inspiratória, o que vai resultar em uma queda da pressão nos alvéolos/vias aéreas, com o objetivo de que seja gerado o fluxo inspiratório. Isso está representado no gráfico a seguir: Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. Por outro lado, durante a ventilação assistida, a contração da mus- culatura depende da demanda metabólica do paciente, concedendo a queda de pressão no circuito e, de acordo com a sensibilidade ajusta- da, irá proporcionar a abertura da válvula (disparo), provocando um pico de fluxo inspiratório, aumentando de forma progressiva a pressão no sistema respiratório do paciente. Na expiração, ocorre o contrário: como a pressão no sistema está alta, a abertura da válvula expiratória acarreta a saída do volume corrente de forma passiva. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 13 Na ventilação espontânea, a pressão intratorácica é negativa na inspiração e positiva na expiração. Já na ventilação mecânica, a pres- são nas vias aéreas é mantida positiva durante todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). À medida que o fluxo de ar penetra o sistema respiratório, eleva-se a pressão inspiratória, pois essa pressão é essencial para vencer dois componentes: o componente resistivo (1), devido à resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas; e o componente elástico (2), oriundo da distensão dos pulmões e da parede torácica. Estes dois componentes da pressão inspiratória são demonstrados no gráfico abaixo. Quando um determinado volume é fornecido com fluxo constante até determinado ponto (observe no número 1 do gráfico), ocorre uma interrupção do fluxo (pausa inspiratória) que de- termina a pressão de platô (representada pelo número 2 do gráfico). Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. O primeiro ponto (1) está representando o pico de pressão (PPI) nas vias aéreas, que sofre interferência tanto do fluxo (Pres = pressão resis- tiva) como da variação de volume (Pel = pressão elástica). E o segundo ponto (2) está demarcando a pressão de platô (PPLATÔ) das vias aéreas, que significa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência de fluxo. Se não existe fluxo, então não existe o componente de resistência das vias aéreas. Na circunstância de fluxo zero, ou seja, durante a pausa inspiratória, a pressão resistiva é zero e a pressão observada no sistema (pressão de platô) corresponde à pressão elástica do sistema respiratório (diferença entre a PPLATÔ e a PEEP). 14 MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 15 Fonte: https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800002. SENSIBILIDADE E TEMPO DE RESPOSTA DO VENTILADOR Quando o disparo é determinado pelo paciente há um intervalo entre o início da deflexão negativa da pressão e o início do fluxo inspi- ratório. Este intervalo é denominado de "tempo de resposta do ven- tilador". Este tempo depende de alguns fatores, que são a sensibilida- de da válvula inspiratória do ventilador e a capacidade do ventilador em gerar o fluxo. Quando o tempo de resposta do ventilador é elevado, o paciente necessita fazer um esforço acima do necessário até que o fluxo se inicie, o que gera mais trabalho respiratório, resultando em dissincro- nia paciente-ventilador. Em geral, a responsividade é aceita quando está abaixo de 150 milissegundos. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 16 Fonte: https://doi.org/10.1590/S180637132007000800002. CURVAS DE VOLUME Ao analisar o gráfico de volume em sua porção ascendente, temos o volume pulmonar inspirado e, em sua curva descendente, o volume pulmonar total expirado. Os volumes devem ser iguais. Caso não sejam, estará ocorrendo: (1) vazamento, (2) desconexão do circuito ou (3) aprisionamento aéreo. Ao lado temos o gráfico representando a curva de volume. CURVAS DE FLUXO, PRESSÃO E VOLUME EM FUNÇÃO DO TEMPO De forma individual, as curvas de fluxo, pressão e volume são importantes. Todavia, podemos utilizar e completar melhor as curvas quando estão associadas. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 17 Fonte: https://doi.org/10.1590/S180637132007000800002. MODALIDADES VENTILATÓRIAS Após todos esses conceitos, estamos aptos a entender como operar o ventilador mecânico de fato. E é aí que entram as modalidades venti- latórias. Tudo começa com os parâmetros que colocamos no ventilador. Existem parâmetros que independem do modo ventilatório escolhi- do. Eles podem ser utilizados em qualquer situação. Por outro lado, há parâmetros que dependem do modo selecionado. No esquema a seguir esses parâmetros são mostrados: MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 18 FiO2 Sensibilidade Alarmes PEEP Frequência respiratória (FR) Volume corrente (VC) Relação I:E (divisão do tempo inspirartório pelo tempo expiratório) ou o Tempo inspiratório (Tins) Pressão Fluxo INDEPENDENTE DO MODO A DEPENDERDO MODO VENTILAÇÃO CONTROLADA Esse é o modo de menor interação entre paciente e ventilador. A frequência respiratória, o volume corrente (ou pressão inspiratória), a relação I:E e o fluxo são definidos totalmente pelo aparelho. Nesse modo o aparelho ignora os esforços do paciente e as respirações me- cânicas são fornecidas de acordo com os parâmetros definidos no ventilador. Esse modo é utilizado quando o paciente não realiza nenhum esfor- ço respiratório (ou praticamente nenhum), como durante uma aneste- sia ou uma sedação profunda. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 19 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE E VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (IMV E SIMV) A ventilação mandatória intermitente é caracterizada pela associa- ção entre um número de ventilações controlada mandatórias e ventila- ções espontâneas intermitentes, podendo ser assistidas ou não pelo aparelho. VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA Já nesse modo, os esforços inspiratórios podem ser detectados e deflagrar disparos do ventilador e, portanto, o início da inspiração. O aparelho pode detectar os esforços inspiratórios de duas formas: Baseado em pressão: quando o paciente realizar um esforço inspi- ratório, será gerada uma pressão negativa no circuito que, ao atingir um valor definido no aparelho, desencadeia o disparo. Baseado em fluxo: o aparelho irá manter um fluxo constante de ar da alça inspiratória para expiratória, e quando o paciente realizar um esforço inspiratório, o fluxo será desviado para os pulmões e uma diferença entre as alças será percebida. DICA ! Alguns fatores podem levar a maiores atrasos entre o esforço inspiratório e a detecção da variação de pressão, atrasando o disparo. Podemos citar como exemplo a presença de aprisionamento aéreo/autoPEEP, a qual requer grande esforço do paciente para equalizar as pressões das vias aéreas. Outro desses fatores é a distância entre o sensor e as vias aéreas, a qual pode atrasar a transmissão de pressão do paciente ao ventilador. Isso é relevante pois pequenos atrasos nessa transmissão podem causar grande gasto energético e desconforto desses pacientes. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 20 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) A VNI envolve todos os modos de suporte ventilatório com pressão positiva que podem ser oferecidos sem que haja a necessidade de prótese endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Exemplos de VNI são as máscaras faciais e as nasais. Essa modalidade é utilizada em situações como a exacerbação da DPOC, edema pulmonar agudo cardiogênico, doenças da caixa torácica e apneia do sono. As suas contraindicações são rebaixamento do nível de consciência, vômitos/ secreções abundantes, inabilidade de proteger adequadamente as vias aéreas e choque circulatório. VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA COM PRESSÃO DE SUPORTE Modo espontâneo de ventilação à pressão, no qual o aparelho assiste ao paciente com um valor de pressão positiva na inspiração, gerando fluxo inspiratório e entrada do gás. Com o aumento do volume pulmonar durante a inspiração, ocorre aumento também da pressão de retorno elástico, diminuindo assim, de forma progressiva, o fluxo inspiratório até gere a abertura da válvula expiratória e o início da expiração. Dessa forma, é um modo assistido. Esse é um modo utilizado nos pacientes que estão acordados e para desmame ventilatório. Nele é possível que ocorra a assincronia expiratória, ou seja, o aparelho conti- nua ofertando fluxo inspiratório mesmo após cessação de uso da musculatura inspiratória. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 21 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica é fundamental na manutenção das trocas gasosas e da vida em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Porém, quanto mais tempo se utiliza, maiores serão as complicações associadas. As principais complicações que a VM gera são pneumonia associa- da ao ventilador, lesão pulmonar induzida pela ventilação, trauma de vias aéreas, uso excessivo de sedativos, complicações hemodinâmicas e fraqueza muscular. Tudo isso leva ao aumento da morbidade e mor- talidade, do tempo de internação e, como consequência, dos custos hospitalares. No entanto, retirada prematura do suporte ventilatório invasivo também traz prejuízos ao paciente, aumentando o risco de reentuba- ção, além de aumento da morbidade e mortalidade. Dessa forma, é muito importante que se estabeleçam estratégias que tenham como objetivo reduzir a duração da ventilação mecânica sem que haja aumento do risco de reentubação. CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Para que o desmame da ventilação mecânica seja realizado com sucesso, é necessário que haja a recuperação do evento que levou à falência respiratória. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 22 Por isso, é de extrema importância que seja realizada uma avaliação clínica frequente para a determinação exata do momento no qual o paciente estará pronto para iniciar a retirada do suporte ventilatório e, posteriormente, poderá ser extubado. Os critérios usados para decidir se um paciente consegue aguentar a retirada do suporte ventilatório ainda não estão bem definidos. Nor- malmente, é feito o uso de combinações de critérios subjetivos e objetivos para avaliação dos sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico, além do equilíbrio acidobásico, da presença de distúrbios eletrolíticos e, em algumas situações, da força muscular. A presença de todos os critérios não é suficiente para a extubação, mas sugere que esse paciente possui uma estabilidade clínica, que é o primeiro passo para o início do desmame. Posteriormente, é necessária uma avaliação mais específica antes de decidir pela descontinuação da VM e pela extubação. Um dos índices preditores para sucesso no desmame é o Índice de Tobin, em que a frequência respiratória (FR) é dividida pelo volume corrente (Vt). Em um resultado onde a FR/Vt ≥ 105 ipm/L, considera-se que houve fracasso no desmame ventilatório. TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE) Após atestar que um paciente se encontra apto para o desmame da VM, com os índices preditores, como o índice de Tobin indicando o sucesso do processo, deve-se iniciar o teste de respiração espontânea (TRE). MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 23 O teste de respiração espontânea é realizado permitindo que o paciente ventile de forma espontânea através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou colocando-o em ventilação com pressão de suporte (PSV). O TRE dura normalmente de 30 a 120 minutos. A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 de até 0,4, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. Os parâmetros que indicam insucesso e necessidade de interrupção do teste são: É considerado que houve sucesso no TRE, quando o paciente que consegue manter o padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto. Esse paciente está apto para a retirada do suporte ventilatório e para a extubação. A falência da extubação pode ocorrer não só por incapacidade do paciente de satisfazer suas demandas ventilatórias, mas também por incapacidade de proteger as vias aéreas superiores e manipular de forma adequada as secreções, ou até por alguma obstrução de vias aéreas superiores, o que torna necessária uma avaliação cuidadosa antes da extubação, mesmo após o paciente tolerar o teste de ventila- ção espontânea. FR > 35 irpm; SatO2 < 90%; FC 20% > ou < em relação ao basal PAS >180 mmHg ou < 90 mmHg; Agitação, sonolência, ansiedade, sudorese e/ou uso de musculatura acessória MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 24 A capacidade de proteger as vias aéreas, eliminar secreções e a pre- sença de tosse efetiva são vitais para o sucesso da extubação. Por isso, quando pacientes apresentam tosse ineficaz e secreção abundante ou que seja espessa, é preciso que se leve em considera- ção a possibilidade de postergar a extubação, mesmo nospacientes que toleraram o TRE. Após a extubação do paciente, é definido fracasso de extubação quando existe a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A rein- tubação é considerada precoce quando ela ocorre em menos de 48 horas. Dependendo do grau de dificuldade e duração do processo de desmame ventilatório, este pode ser classificado em três tipos: As causas geralmente associadas a um desmame difícil são: a) Doença neuromuscular; b) Doença clínica grave, determinando disfunção de múltiplos órgãos; c) Doença cardiorrespiratória preexistente, descompensada por cirur- gia ou por doença aguda; 1 - Desmame simples: é definido como uma interrupção da ventilação mecânica sem necessidade de retorno para VMI em até 48h após o primeiro TRE; 2 - Desmame difícil: refere-se aos casos em que são necessá- rios até três TRE ou tempo de VMI de até 7 dias após o primeiro TRE; 3 - Desmame prolongado: são aqueles nos quais ocorrem falhas em mais de três TRE ou paciente permanece em VMI por mais de 7 dias após o primeiro TRE. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 25 MANEJO DOS PACIENTES QUE FALHAM NO TESTE DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA A falência no teste de ventilação espontânea pode ser causada por alterações na mecânica do sistema respiratório, broncoespasmo, fra- queza muscular congestão pulmonar, ansiedade, controle inadequado da dor, distensão abdominal ou uso excessivo de sedativos. A principal causa de intolerância ao teste é o desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória, resultante de alterações na me- cânica respiratória, tornando, desse modo, imprescindível a procura e o tratamento de qualquer outra causa que possa interferir no desma- me. Sugere-se que um novo teste de ventilação espontânea seja reali- zado somente após um intervalo de pelo menos 24 horas. O intervalo deve ter essa duração mínima pois os pacientes que falham no teste frequentemente desenvolvem fadiga muscular, de forma que necessi- tam de pelo menos 24 horas para recuperação. Ademais, a realização do TRE por duas ou mais vezes ao dia não tem vantagem sobre a realização de um único teste por dia, levando apenas ao desperdício de recursos e aumentando o risco de surgimento de fadiga muscular. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 26 INDICAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA NOS PACIENTES DEPENDENTES DE VM A traqueostomia é realizada em pacientes que estão em ventilação mecânica prolongada. Dentre seus benefícios podemos citar: maior conforto, maior facilidade na aspiração de secreções, maior mobilida- de do paciente, acesso mais seguro à via aérea; permite a possibilida- de de articular a fala e de se alimentar por via oral e há menor necessi- dade de sedação. Essas vantagens podem resultar em um desmame mais rápido e com menos complicações. Pacientes que podem se beneficiar da realização da traqueostomia precoce são: - Os que necessitam de níveis elevados de sedação para tolerar o tubo traqueal; - Que possuem lesões neurológicas graves; - Aqueles com mecânica respiratória limítrofe, na qual a redução da resistência das vias aéreas pode reduzir a sobrecarga dos músculos respiratórios; - E os pacientes que podem apresentar benefícios psicológicos em se comunicar melhor, ter maior mobilidade e alimentar-se por via oral. Com relação aos riscos, a traqueostomia é considerada um procedi- mento seguro. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 27 AJUSTES INICIAIS Para o início da VMI, após a intubação orotraqueal, devemos optar entre os dois principais modos assistidos-controlados utilizados na prática: VCV ou PC. Os parâmetros gerais são mostrados na figura a seguir: LEGENDA - VCM: VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME - PCV: VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO - VC: VOLUME CORRENTE - P: PRESSÃO (PMÁX- PEEP) APLICANDO NA PRÁTICA F i O 2 1 0 0 % ( V C V ) V C : 4 2 0 m L ( 6 m L / k g ) F R 1 2 i p m P E E P5 c m H 2 O R E L A Ç Ã O I : E 1 : 2 -1 : 3 ( P C V ) P : 1 2 c m H 2 O PARA AJUDAR A F I X A R MedWeek Sanar Pós | 2ª edição 28 C u r v a A s c e n d e n t e C u r v a Q u a d r a d a C u r v a S i n u s o i d a l C u r v a D e s c e n d e n t e V E N T I L A Ç Ã O M E C Â N I C A P r e s s ã o d e P i c o P r e s s ã o d e Va p o r P E E P C U R VA F L U XO -T E M P O C U R VA V O L U M E -T E M P O F I O 2 1 0 0 % F R 8 -1 8 I P M P E E P 5 C M H G S E N S I B I L I D A D E C U R VA P R E S S Ã O -T E M P O C I C L O V E N T I L AT Ó R I O FA S E E X P I R AT Ó R I A FA S E I N S P I R AT Ó R I A C I C L A G E MD I S PA R O MedWeek Sanar Pós | 2ª edição REFERÊNCIAS 1. Azevedo, Luciano César Pontes de; Taniguchi, Leandro Utino; Ladeira, José Paulo; Martins, Herlon Saraiva; Velasco, Irineu Tadeu; Azevedo, Luciano César Pontes de; Taniguchi, Leandro Utino; Ladeira, José Paulo; Martins, Herlon Saraiva; Velasco, Irineu Tadeu (eds). Medi- cina intensiva: abordagem prática [3ed.]. BARUERI: Manole, 2018. 1156p. 2. Carvalho, Carlos Roberto Ribeiro de; Toufen Junior, Carlos; e Franca, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2007, v. 33, suppl 2, pp. 54-70. Disponível em: <https://doi.or- g/10.1590/S1806-37132007000800002>. Acesso em jul. 2021. 3. CORDEIRO, Andre Luiz Lisboa. Manual de Ventilação Mecânica nas Afecções Virais. Editora Sanar, 1ª edição, 2020, 352p. MedWeek Sanar Pós | 2ª edição E aí, curtiu este conteúdo? Invista em sua carreira médica! Aprimore-se e esteja ainda mais preparado(a) para os desafios dos plantões com a Sanar Pós: PÓS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA EAD + PRÁTICAS PRESENCIAIS PÓS EM TERAPIA INTENSIVA EAD + TELEPRÁTICAS + PRÁTICAS PRESEN- CIAIS OUTROS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO MÉDICA SAIBA MAIS! SAIBA MAIS! SAIBA MAIS! https://pos.sanarmed.com/posemmedicinadeemergencia/?utm_source=materiais&utm_medium=referral&utm_campaign=ebook-ventilacao-mecanica-medweek-link-2 https://pos.sanarmed.com/terapiaintensiva/?utm_source=materiais&utm_medium=referral&utm_campaign=ebook-ventilacao-mecanica-medweek-link-2 http://pos.sanarmed.com/?utm_source=materiais&utm_medium=referral&utm_campaign=ebook-ventilacao-mecanica-medweek-link-2
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