alteracoes-toracicas-congenitas-e-cirurgia

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ORMDEDDDDIDADES CONGÊNI Texto de apoio ao curso de Especialização 
Atividade física adaptada e saúde 
Prof. Dr. Luzimar Teixeira 
A PAREDE TORÁCICA ANTERIORD 
DEFORMIDADES TORÁCICAS 
• PECTUS: 
 
PECTUS EXCAVATUM: 
 
PECTUS CARINATUM: 
PECTUS CARINATUM INFERIOR- Simétrico (PEITO DE POMBO) 
PECTUS CARINATUM ASSIMÉTRICO (LATERAL) 
PECTUS CARINATUM SUPERIOR (POUTER PIGEON) 
 
 
PECTUS MIXTO (COMBINADO) 
 
O Pectus carinatum, conhecido entre os leigos como "Peito de Pombo", "Peito de Sapateiro" e 
"Tórax em Quilha", não tem merecido, por parte dos clínicos, pediatras, ortopedistas e 
cirurgões pediátricos, o mesmo interesse que o Pectus Excavatum muito embora já desde 
1953, ocasião em que Lester publicou a primeira correção cirúrgica, os cirurgiões torácicos 
tenham se preocupado com a solução cirúrgica para esta deformidade. 
 
Robiseck cita pesquisa em 41.863 escolares de Newark onde a incidência foi de 0,6/1.000. 
Marlos Coelho, entre 106.709 escolares adolescentes de Curitiba, encontrou incidência de 
0,97/1.000. 
 
Os homens são mais frequentemente afetados que as mulheres. Na maioria das séries 
publicadas há nítida predominância do Pectus Excavatum sobre o Pectus Carinatum, variando 
de 3:1 a 13:1. Na nossa série de pacientes operados foi de 1:2 e na série de escolares 
adolescentes foi de 1:2, portanto inversão do demonstrado na literatura. 
 
O defeito é, na maioria das vezes, progressivo com o crescimento, e acompanhado de poucos 
ou nenhum sintoma cardio-respiratório. Os sintomas porventura presentes são decorrentes de 
doença associada ou perturbações de ordem psicológica que levam estes pacientes a serem 
introvertidos, desanimados, com complexo de inferioridade, as vezes queixando-se de 
palpitações, dispnéia, dor torácica, lassidão, sintomas que desaparecem com a correção 
cirúrgica, quando não existe doença associada. 
 
Qualquer limitação do trabalho ou atividade física ou esportiva deve ser atribuida as 
alterações de ordem emocional que tal deformidade produz. Estes pacientes evitam 
frequentar piscinas, praias e atividades esportivas que esponham o tórax e, mesmo quando o 
tórax está coberto, assumem atitude de curvar o tórax para diante com “os ombros caidos” 
para minimizar a visualização do defeito estético. 
 
- Chicken-breast, Pigeon breast, Peito de pombo. 
 
É a deformidade clássica, constituida pela proeminência do esterno, principalmente na sua 
porção média e inferior e acompanhada, quase sempre, de depressão costal bilateral inferior, 
causada pelo encurvamento para baixo das cartilagens costais e das extremidades das 
costelas. Nós temos denominado, por acharmos que tem a mesma etiopatogenia, de Pectus 
Carinatum Simétrico ou Clássico e Pectus Carinatum Assimétrico ou Lateral. A radiografia do 
tórax em perfil mostra protusão do esterno para diante com articulação manubrio-gladiolar e 
suturas esternais evidentes. A tomografia do esterno e tomografia computadorizada do tórax 
mostra a deformidade e a estrutura normal do esterno. Esta deformidade está presente no 
nascimento, de forma discreta,a em pequeno número de pacientes, tornando-se mais visível 
na puberdade quando se acentua o seu crescimento. 
Nos casos de Pectus Carinatum Lateral a tomografia computadorizada do tórax evidência a 
obliquidade do esterno em relação ao eixo do corpo, importante no planejamento cirúrgico. 
 
 
 
Simétrico ou 
Clássico 
 
Assimétrico ou 
Lateral 
 
 
 
 
Simétrico 
 
Simétrico 
 
 
 
Assimétrico 
 
 
 
Assimétrico 
 
Simétrico 
 
 
 
Radiografia demonstrando 
grande protusão esternal 
 
Radiografia demonstrando 
grande protusão esternal 
 
 
 
Tomografia computadorizada mostrando 
protusão condro esternal assimétrica 
 
 
 
- Pouter pigeon, Pectus Mixto, Protusão condro-manubrial com depressão condro-gladiolar ou 
Síndrome de Currarino Silverman. 
 
É a forma menos frequente, ocorrendo na proporção de 1:9 em relação ao Pectus 
Excavatum. Na série de escolares deCuritiba foi de 1:5. É constituido de protusão superior do 
manúbrio e proximal do corpo ou gladíolo e depressão aguda do esterno, na maioria das 
vezes, pseudodepressão inferior. Para alguns seria forma mixta de Pectus 
Excavatum/Carinatum . A radiografia do tórax em perfil mostra o esterno arciforme, as vezes 
em forma de “s” como osso único, menor que o esperado, com união completa entre o corpo e 
manúbrio esternal. A tomogarfia do esterno e tomografia computadorizada do tórax mostra 
ausência da articulação manubrio gladiolar com obliteração das suturas esternais e 
ossificação de todos os núcleos de ossificação esternais. Esta deformidade está presente 
desde o nascimento e não muda de aspecto com o crescimento, cresce proporcionalmente 
com o desenvolvimento normal da criança. 
 
Outras formas bizarras podem ocorrer, que a nosso ver, são variantes das descritas acima. A 
protusão costal superior ou inferior, uni ou bilateral são, a nosso ver, alterações isoladas das 
cartilagens costais. 
 
 
carinatum 
superior 
 
 
carinatum superior 
 
 
 
carinatum 
superior 
 
carinatum 
superior 
 
carinatum 
superior 
 
carinatum 
superior 
 
 
Radiografia evidenciando 
esterno arciforme 
 
Radiografia evidenciando 
esterno arciforme 
 
O Pectus Carinatum Clássico é menos freqüente percebido ao nascimento que o Pectus 
Excavatum, motivo pelo qual acredita-se que a sua ocorrência seja mais adquirida que 
congênita. Na maioria das vezes é percebido por volta dos 10 anos de idade. 
 
Favorecem a teoria da etiologia congênita: a ocorrência de dois Pectus Carinatum na mesma 
família e sua observação em gêmeos univitelinos; a ocorrência de outras deformidades 
torácicas na mesma família; a observação do Pectus Carinatum Superior, em todos os casos, 
já ao nascimento: a ocorrência de Pectus Carinatum com Síndrome de Marfan e com 
cardiopatias congênitas e agenesia de mão. 
 
A relação íntima com bronquite asmatiforme e asma brônquica, segundo Haller, por aumento 
da pressão intratorácica poderia levar ao Pectus Carinatum que inicia na puberdade. Coelho 
cita ocorrência de 67% de asma brônquica/bronquite crônica. 
 
Currarino e Silverman demostraram que a obliteração prematura das suturas esternais e dos 
núcleos de ossificação esternais é característica do Pectus Carinatum Superior, estando 
presente desde o nascimento, sendo congênito, porém não hereditário. A maioria dos autores 
considera que o crescimento exagerado das cartilagens envolvidas na deformidade 
empurraria o esterno, protundindo-o (Pectus Carinatum) ou, para trás, deprimindo-o (Pectus 
Excavatum). Caso o crescimento fosse unilateral ou assimétrico, a protusão seria unilateral ou 
predominante unilateral. Não é explicado o que levaria a este crescimento. É nossa 
observação que o Pectus Carinatum se acentua na adolescência. 
 
 
FISIOTERAPIA 
 
Há, praticamente, unanimidade em se afirmar que não há melhora da deformidade com este 
tipo de tratamento. A melhora observada seria a daqueles defeitos discretos que seriam 
corrigidos com o crescimento e, passíveis, portanto apenas de observação. Nós temos 
recomendado a pratica de esportes de modo geral e, em especial, da natação. A musculação 
só disfarça o defeito. A exemplo do Pectus Excavatum a Reeducação Postural Global (RPG) é 
indicada para tratamento dos vícios posturais e da cifose ou escoliose que podem estar 
associadas. 
 
ORTOPÉDICO / ORTÓTICO 
 
Há referências ao uso de aparelhos e cintos, com o objetivo de comprimir o tórax e, portanto 
modelar o defeito. As cintas e faixas certamente não tem nenhum efeito terapêutico. 
 
No Brasil, Haje tem usado desde longa data o aparelho denominado COMPRESSOR 
DINÂMICO DO TÓRAX (CDT) que faz compressão seletiva sobre ao esterno, utilizando como 
contrapressão a coluna vertebral. Tal aparelho tem vantagem sobre as faixas e cintos que 
fazem compressão sobre toda a caixa torácica com prejuízos óbvios para a ventilação. O 
inconveniente é a necessidade do uso diário e prolongado. O paciente deve usar o aparelhodurante todo o dia só o retirando para banho e, eventualmente no exercício e na fisioterapia 
nos primeiros seis meses, sendo que o tratamento completo pode chegar a 2 anos. A 
indicação do tratamento ortótico depende da flexibilidade da parede torácica anterior que por 
sua vez, depende da deformidade e da idade do paciente. No Pectus Carinatum Superior 
pode ser recomendado ainda na infância uma vez que a etiologia deste tipo é diferente. O 
esterno já se apresenta como osso único desde o nascimento. No Pectus Carinatum Inferior e 
no Pectus Carinatum Lateral só é indicado na infância quando a deformidade é muito 
acentuada uma vez que a criança pode se cansar do uso do aparelho e, sabe-se, que no 
estirão de crescimento da adolescência é que o defeito se acentua ou retorna A sua melhor 
indicação é na adolescência quando a deformidade é flexível e redutível. 
 
Os índices de resultados excelentes e bons dos pacientes que completaram o tratamento 
foram de 68% e 24% para Pectus Carinatum Inferior, de 47% e 39% no Pectus Carinatum 
Lateral e de 9% e 21% apenas no Pectus Carinatum Superior, sendo que os familiares devem 
ser avisados e orientados quanto aos resultados pobres neste tipo de Pectus. 
 
Haje não faz menção a porcentagem recidiva da deformidade após o término do tratamento. 
 
Há grande dificuldade nas crianças e adolescentes aceitarem este tipo de tratamento sendo 
que apenas 60% dos pacientes voltam para continuidade do tratamento. Apesar da relutância 
do uso da prótese por parte dos pacientes, este uso deve ser estimulado nos casos de Pectus 
Carinatum Inferior e Pectus Carinatum Lateral e no Pectus Carinatum Superior com ressalvas 
seguindo o organograma proposto por nós para o tratamento do Pectus Carinatum. 
 
ESTERNOCONDROPLASTIA MODIFICADA POR MARLOS COELHO 
 
 
PRINCÍPIOS: 
 
1 - Ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito. Como o pericôncrio é o 
elemento germinativo da cartilagen, isto é, “produtor “ da cartilagem, em 3 meses, haverá a 
reconstituição da cartilagem costal, em posição adequada, a partir do pericôndrio mantido. 
 
2 - Não seccionamos os feixes musculares intercostais e pericondrais lonigitudinal e 
bilateralmente, separando-os do esterno como preconizam alguns autores para a realização 
da (s) ostetomia(s) ou como etapa da técnica a ser empregada. Como alguns autores não 
reinserem estes feixes músculo-pericondrais, há flacidez da parede torácica anterior e uma 
“canaleta” para-esternal visível e/ou palpável. 
Achamos fundamental o pregueamento dos feixes músculo-cartilaginosos resultantes da 
ressecção subpericondral das cartilagens para dar estabilidade a parede anterior, “tracionar” o 
esterno lateralmente e retificar estes feixes de modo que a “nova cartilagem” adquira a 
posição correta. 
 
3 - Realizamos sempre a(s) osteotomia (s) na face anterior do esterno após a dissecção 
romba da gordura mediastinal, pericárdio e pleuras, evitando assim grandes descolamentos 
retro-esternais. 
 
4 - Molda-se a placa uitilizando moldador de placa ortopédica. A placa será colocada atrás do 
esterno de modo a permitir o suporte esternal na altura adequada e o apoio nas extremidades 
distais das costelas que servirão de sustentação. 
 
5 - Temos a nossa disposição conjunto de placas metálicas com um furo em cada 
extremidade por onde passam os fios de aço que a fixarão nas pontas das costelas de cada . 
As placas tem medidas de 10 a 25 cm., com intervalos de 1cm. como mostra a figura. A 
diferença de 1 cm. no comprimento da placa pode ser fundamental para o suporte esternal e 
apoio costal. 
 
Sob anestesia geral é feita incisão submamária bilateral (Fig.1), ocasionalmente longitudinal; 
dissecção da pele e tecido celular subcutâneo (TCS) a cautério, sendo que acima até o limite 
superior da deformidade esternal, costal e condral e abaixo até o limite inferior da deformidade 
condro-costal, expondo a musculatura anterior do tórax e superior do abdomen( Fig. 2 e 3). 
 
Os músculos peitorais são liberados na linha mediana por incisão longitudinal e dissecados 
até as articulações condrocostais, bilateralmente. Inferiormente, são desinseridos os músculos 
retos abdominais e oblíquos externos e internos para expor a porção inferior do esterno, das 
costelas e das cartilagens costais (Fig. 4). 
 
Incisa-se o pericôndrio a cautério e realiza-se a ressecção subpericondral das cartilagens 
envolvidas no defeito com descoladores apropriados (Fig. 5). Habitualmente resseca-se da 
terceira a sétima cartilagem costal. A ressecção é sempre bilateral, mesmo no Pectus 
Assimétrico, pois o lado no qual as cartilagens permanecem, estas empurrarão o esterno para 
diante no Pectus Carinatum, e para trás, no Pectus Excavatum promovendo a recidiva da 
deformidade. O pericôndrio é o elemento germinativo da cartilagem, isto é, produtor de 
cartilagem, de forma que a cartilagem costal será refeita em cerca de 3 meses na nova 
posição. 
 
Libera-se o processo xifóide, que quando muito angulado, é ressecado. No Pectus Carinatum 
Clássico, na maioria das vezes o esterno já toma a posição normal, não sendo necessária 
osteotomia. No Pectus Carinatum no qual o esterno não adquire posição correta, no Pectus 
Mixto e no Pectus Excavatum é necessária a realização de osteotomia(s) para correção da 
deformidade. Normalmente uma osteotomia é suficiente, porém há casos que são necessária 
3 e em um caso realizamos quatro ostetomias. (Fig. 6 ). 
Libera-se o esterno do tecido frouxo mediastinal, do pericárdio e das pleuras bilateralmente 
com cuidado para não perfurá-las. A(s) osteotomia(s) é(são) feita(s) sempre anteriormente, 
com escopo e martelo. A proteção das estruturas mediastinais é feita com valvas, variando a 
inclinação da(s) osteotomia(s) conforme a necessidade (Figura 7). Na maioria das vezes 
somente seccionamos a cortical anterior do esterno, sendo que a cortical posterior ajudará na 
manutenção do esterno na posição. Para se corrigir, adequadamente, o defeito é necessário, 
ás vezes, que a osteotomia atinja as duas corticais. A fixação da osteotomia é feita com dois 
fios de Aciflex 5. 
 
Atualmente, nos pacientes portadores de Pectus Excavatum, para suporte esternal, 
“hipercorreção” do defeito e proporcionar melhor contorno a parede torácica anterior, 
utilizamos placa metálica retroesternal, transversal, fixada bilateralmente nas costelas com fio 
Aciflex 4. A placa por nós utilizada tem um furo em cada extremidade e é moldada de acordo 
com o grau da depressão esternal e forma das pontas das costelas utilizando-se um moldador 
de placa.( Fig. 8) Nesse ponto regulariza-se as extremidades ósseas e condrais para que não 
façam saliência na pele e o contorno do tórax seja o mais perfeito possível. Pregueia-se o 
excesso de pericôndrio com polivicryl 0 de modo a dar estabilidade a parede torácica anterior 
e auxiliar na manutenção do esterno na posição ( Fig. 9). 
 
Os músculos peitorais são suturados entre si na linha mediana, e os músculos abdominais 
são suturados a margem inferior da musculatura peitoral ( Fig. 10). Aproxima-se o TCS com 
polivicryl 000 incolor e procede-se a sutura intradérmica da pele. Coloca-se um dreno tipo 
Suctor no tecido celular subcutâneo e um no plano submuscular ( Fig. 11). 
 
Figura 1 
 
Figura 2 
 
Figura 3 
 
Figura 4 
 
 
TÉCNICA 
 
 
Figura 5 
 
Figura 6 
 
Figura 7 
 
Figura 8 
 
 
TÉCNICA 
 
 
Figura 9 
 
Figura 10 
 
Figura 11 
 
 
 
A experiência do SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
CAJURU DA PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ em cerca de 200 casos 
coloca-o na vanguarda dentre os Serviços de Cirurgia Torácica Brasileiros e faz com que seja 
reconhecido como CENTRO DE REFERÊNCIA NO tratamento cirúrgico das 
DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA ANTERIOR. Esta experiência está resumida na 
Tabela 1. 
 
Saliente-se que são operados apenas 10% dos pacientes que nos procuram para orientação. 
Na maioria das vezes são deformidades pequenas e que não requerem tratamento cirúrgico.A idade dos pacientes variou dos 4 aos 40 anos, sendo que 68,8% foram operados entre 10 e 
20 anos (Tabela 2). Houve uma incidência de 6 pacientes do sexo masculino para 1 feminino. 
 
 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
1 ano 
 
Pós-Operatório 
5 anos 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
 
Pós-Operatório 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
6 meses 
 
Pós-Operatório 
5 anos 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
 
Pós-Operatório 
5 anos 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós Cirurgia
Cardíaca 
 
Pós Correção
Pectus 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
Imediato 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
Imediato 
 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
1 mês 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
30 dias 
 
Os resultados cirúrgicos foram classificados em: a) mau quando houve recidiva da 
deformidade; b) regular quando o paciente ou familiares não gostaram do resultado 
alcançado,quando houve cicatriz hipertrófica e quando não se conseguiu dar um contorno 
completamente satisfatório à parede torácica; e c) bom quando o resultado cirúrgico foi 
considerado como atingido pela equipe cirúrgica e pelos pacientes e/ou familiares. 
 
Cinqüenta e nove (95,5%) dos pacientes portadores de Pectus Excavatum ficaram satisfeitos 
com o resultado estético obtido. Houve um (1,6%) caso de recidiva da deformidade (mau 
resultado). Tratava-se de paciente com Pectus Excavatum Amplo no qual não foi colocada 
placa metálica retroesternal e que recusou nova cirurgia. 
 
Dois (3,2%) não ficaram completamente satisfeitos com o resultado estético obtido, sendo que 
um deles por ter ocorrido cicatriz hipertrófica (resultado regular). 
 
Cento e dez pacientes (95,6%) dos pacientes portadores de Pectus Carinatum Superior e 
Pectus Carinatum Inferior submetidos à cirurgia ficaram satisfeitos com o resultado estético 
alcançado (bom resultado). Três (2,6%) não ficaram completamente satisfeitos com o 
resultado estético (resultado regular), sendo que um destes em virtude de cicatriz hipertrófica. 
Dois (1,7%) pacientes apresentaram depressão esternal no pós-operatório tardio, sendo um 
de Pectus Carinatum Superior e um de Pectus Carinatum Inferior. 
 
Analisando-se globalmente o resultado foi considerado bom em 175 (95,6%) pacientes. Cinco 
(2,7%) dos pacientes apresentaram resultado regular. Três (1,6%) pacientes apresentaram 
mau resultado, um por recidiva de Pectus Excavatum e dois por depressão esternal após 
cirurgia para Pectus Carinatum. 
 
Um (0,5%) paciente que fez uma tatuagem em cima da cicatriz cirúrgica apesar do bom 
resultado estético alcançado. (Exemplo). 
 
 
Pré-Operatório 
 
Pós-Operatório 
1 ano 
 
Pós-Operatório 
5 anos 
 
 
Várias complicações tem sido relatadas: soroma, hematoma, infecção da ferida, pneumotórax, 
hemoptise, hemopericárdio, tamponamento cardíaco, necrose de pele, quelóide, necrose 
esternal, atelectasia, lesão de câmaras cardíacas, fratura e deslocamento de placas ou pinos, 
recidiva e Síndrome de Jeune Adquirida. 
 
Na nossa casuística foram encontradas 14 (7,6%) complicações pós operatórias. Dois casos 
de cicatriz hipertróficas que foram tratados por ressecção e betaterapia a partir do 6º dia com 
excelente resultado estético. Oito pacientes apresentaram soroma no pós-operatório imediato 
que necessitaram punções para seu alívio. Dois pacientes apresentaram dor torácica no pós 
operatório. Uma paciente apresentou dor torácica, mediana, a nível da coluna torácica 
atribuída, pela equipe de anestesia, ao cateter peridural para analgesia pós operatória. Um 
paciente apresentou deiscência parcial da sutura na porção mediana da incisão que foi 
solucionada com curativo local e aproximação das bordas com micropore. 
 
Levando em consideração o excelente resultado estético alcançado (95,6%), em cerca de 200 
pacientes, o baixo índice de recidiva na nossa série pessoal (0,5%), e a não ocorrência de 
complicações sérias e as perturbações de ordem psicológica e posturais que estão presentes 
em muitos portadores de Pectus Excavatum e Pectus Carinatum, somos de opinião que a 
indicação cirúrgica se faz quando a deformidade torácica seja acentuada e se os pacientes a 
desejem excetuando-as os casos de Pectus Carinatum Simétricos ou Laterais discretos em 
pacientes ainda em crescimento. Saliente-se que são operados apenas cerca de 10% dos 
pacientes a nós referidos. 
 
O DR. MARLOS DE SOUZA COELHO é referência nacional no tratamento cirúrgico das 
deformidades da parede torácica anterior conhecidas como PECTUS EXCAVATUM E 
PECTUS CARINATUM pelas quais se interessa, estuda e trata há 25 anos tendo avaliado 
neste período cerca de 2000 pacientes.