TRATAMENTO PRECOCE DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES

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TRATAMENTO PRECOCE DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Para fazer o diagnóstico diferencial nas mordidas cruzadas anteriores, nós tínhamos alguns fatores importantes como:
· Número de dentes envolvidos, 
· Se a mordida cruzada ela influenciava ou não o perfil facial, 
· Se existia uma discrepância do padrão de oclusão,
· Alteração em máxima cuspidação e RC, 
· Padrão esquelético do paciente, se é de classe I, II ou III
Esses são os fatores importantes no diagnóstico diferencial entre mordida cruzada anterior dentária ou dentoalveolar, funcional e esquelética.
Para as mordidas cruzadas posteriores o diagnósticos diferencial temos os seguintes fatores:
· Números de dentes envolvidos
· Simetria do arco dental, ou seja, se o arco dental é simétrico ou assimétrico. Por exemplo, se está contraído só de um lado ele é assimétrico, se estar contrito dos dois lados ele é assimétrico.
· Padrão de oclusão - Se coincide mais para uma alteração em MIH e RC
· Relação entre linhas médias dentárias, se as linhas médias dentárias superior e inferior coincidem ou não.
São esses 4 fatores que fazem com que a gente faça o diagnóstico diferencial das mordidas cruzadas posteriores, dentoalveolar ou dentária, esquelética e funcional.
MORDIDA CRUZADA POSTERIORES DENTÁRIAS:
· FATORES ETIOLÓGICOS:
Esses fatores etiológicos envolvidos são diferentes nas dentárias, nas funcionais e nas esqueléticas. Na DENTÁRIA geralmente é
· Retenção prolongada de decíduos. Por exemplo, situação em que tem 1º Molar decíduo retido maior tempo que o normal, com isso o 1º pré-molar que é o dente sucessor ao 1º molar decíduo, ele muda a sua guia de erupção e rompe cruzado.
· Força postural produzida na área dentoalveolar. São exemplos aquelas crianças que apoiam o queixo nas mão e nos braços quando estão na escola e ficam pressionando, essa compressão vai gerar uma constrição, uma atresia assimétrica pois é um lado só que está tendo a pressão e vai atresiar.
· Desvio no eixo de erupção do dente com alteração na inclinação axial do dente. Ou seja, é um desvio sem ter causa aparente, o dente muda a sua inclinação axial.
· CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Vamos levar em consideração aqueles fatores do diagnóstico diferencial.
Em relação ao NÚMERO DE DENTES: 
· Geralmente temos envolvimento de poucos dentes.
· Atresia assimétrica do arco dentoalveolar superior, ou seja, está estreito o arco dental superior só de um lado, assimétricamente. 
· Não ocorre desvio funcional da mandíbula, ou seja, o paciente fecha em MIH coincidindo com a RC.Ele não joga a mandíbula para os lados.
· Linhas médias dentárias coincidentes - ou seja, a linha média dentária superior e inferior estão coincidentes. 
· TRATAMENTO: 
· Depende da extensão da mordida cruzada. 
· Podemos usar elásticos cruzados. 
· Podemos usar placa com parafuso
No caso clínico abaixo: Olhando esse garoto com 10 anos e 10 meses, olhando a linha média dentária superior coincidindo com linha média facial. Então a linha média superior não está desviada. 
Agora olhando as imagens intraorais - a linha média inferior coincide com a linha média superior. No lado esquerdo a relação transversal está normal. E o lado direito está cruzado, o 1º molar permanente. O canino decíduo está cruzado, mas esqueçam, esse é um dente que já está no processo de rizólise bem avançada, esse dente está preso só pela mucosa, e como está bem mole ele cruzou na hora do fechamento. 
Nesta imagem o importante é o cruzamento do 1º molar permanente.
Numa visão mais próxima, podemos ver o cruzamento do 1º molar permanente, ou seja, está numa situação transversal errada. Então esse paciente nos movimentos de lateralidade ele terá travamento.
Um sistema que tem fácil para descruzar é o sistema com elásticos cruzados. É colado ou soldado um gancho na palatina e é colado ou soldado um gancho na vestibular de um inferior, e daí um elástico cruzado de 1/4 ou de 1/8.
Na outra imagem vemos o final do tratamento, como podem ver os dentes descruzaram. 
MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES FUNCIONAIS:
ETIOLOGIA:
· Hábito de sucção de chupeta ou polegar;
· Hábito de respiração bucal;
· Irrupção dos caninos decíduos antecedendo os 1ºs molares decíduos - quando estudamos a normalidade, nós vemos a sequência favorável de irrupção dos dentes decíduos, e assim nós vimos que essa sequência favorável na dentição decídua é: primeiros os incisivos, depois são os 1º molares decíduos. Então quando você tem os caninos decíduos antecedendo os 1º molares decíduos tem uma possibilidade de se estabelecer uma mordida cruzada posterior funcional. Isso porque quando a criança começa a sua primeira fase de irrupção dos dentes decíduos que é a irrupção dos incisivos, ela não tem nenhum dente na boca e é muito comum a criança começar a movimentar muito a mandíbula para frente pois ela não tem relação de oclusão muito bem definida. Quando irrompe os primeiros molares decíduos, começa a ter a primeira bandeja oclusal e ele começa a ter a primeira guia de irrupção. Depois, se você tem uma situação em que os caninos irrompem antes dos primeiros molares decíduos, ele não tinha guia de oclusão muito bem estabelecida e se ele já jogava muito a mandíbula para frente, agora ele vai jogar também a mandíbula muito para o lado por causa dos caninos. E então é possivel estabelecer uma mordida cruzada posterior funcional.
Características clínicas
· Geralmente há o envolvimento de todo segmento do arco cruzado - diferente das dentárias em que são poucos dentes cruzados, aqui é todo o segmento do lado cruzado: canino decíduo, primeiro molar decíduo, segundo molar decíduo e primeiro molar permanente.
· Atresia simétrica do arco dentoalveolar superior - aqui os dois lados estão atresiados, diferente da dentária em que apenas um lado é atresiado, sendo assimétrica.
· Ocorre desvio funcional da mandíbula - por isso que o nome é funcional, pois ele desvia funcionalmente a mandíbula para um dos lados. Do mesmo jeito que na mordida cruzada anterior funcional o paciente tem um desvio funcional na mandíbula, o paciente vai fechando em RC e ele tem uma interferência oclusal que acaba jogando a mandíbula para frente. Mas aqui, na posterior funcional, ele vai fechando em RC e ao fechar em MIH, por ter interferência, ele joga a mandíbula para o lado e cruza tendo discrepância entre RC e MIH.
· Linhas médias dentárias não coincidentes - igual às dentárias que vimos.
CASO: criança de 4 anos e 11 meses, face sem necessidade de nenhuma colocação, ela tem uma mordida cruzada posterior do lado direito e o esquerdo não está. Observe que as linhas médias dentárias não são coincidentes. A linha média dentária inferior está desviada para o lado que a mordida estava cruzada, que é uma característica da mordida cruzada posterior do tipo funcional. 
Existe uma relação muito grande entre esse desvio da linha média do lado do cruzamento e essa mordida cruzada posterior do tipo funcional. Acontece que o arco dental superior é muito estreito para se relacionar com o arco dental inferior, quando vocês viram as características normais de uma arcada decídua, vocês viram que a arcada inferior tem uma forma semicircular, são arcos amplos, já o arco superior é estreito e triangular. neste caso, o arco superior é estreito simetricamente, fica cruzado em apenas um lado porque quando o paciente está fechando a boca em RC, em ambos os lados será em topo, e qualquer relação de topo, é uma relação de instabilidade, é desconfortável, o paciente não vai conseguir ficar mordendo em topo e aí ele joga a mandíbula para um dos lados na máxima intercuspidação habitual porque aí o paciente encontra uma mordida mais confortável. No exemplo acima, o paciente joga à direita, mas se este estivesse em posição RC, as linhas médias estariam coincidindo e estaria topo dos dois lados, denotando que teria uma assimetria simétrica
Então, precisamos de um aparelho como o acima, em quadrihélice, o qual atua alargando o arco superior simetricamente, que o problema é simétrico. posteriormenteao uso, o paciente ficará adequado para se relacionar com o arco inferior, as linhas médias coincidem e não há mais a mordida cruzada posterior do lado direito. Antes existia uma atresia simétrica, embora em MIH só cruzava de um lado, mas o que vale não é em MIH e sim em RC.
Abaixo seguem trabalhos dele na área, caso alguém tenha curiosidade:
Aparelhos Expansores
Esses aparelhos para realização de expansão, seja lenta ou rápida, podem ser removíveis ou fixo. Por exemplo, para expansão lenta, eu posso usar o aparelho removível de Mola Coffin ou Placa com parafuso ou fixo, um arco em W, quadrihélice ou bi-hélice. 
Para a expansão rápida, nós não temos como fazer com o removível, tem que ser fixo. Podemos usar o HAAS, que é esse disjuntor da primeira foto, ele é capaz de abrir a sutura palatina mediana; temos o HYRAX que é o da terceira foto; e, temos o expansor colado com cobertura. 
Nesse caso clínico abaixo, temos uma paciente que possui uma mordida cruzada posterior do lado direito, e vemos também que as linhas médias não são coincidentes. Número de dentes envolvidos: todo o seguimento está cruzado. Linhas médias dentárias: não coincidentes. Na foto, a criança está em máxima intercuspidação habitual, se eu manipulá-la para relação cêntrica, vai coincidir as linhas médias, aí vai ficar topo bilateral; ou seja, há uma discrepância entre MIH e RC
Vemos aqui abaixo que o arco superior é muito estreito para se relacionar com o arco inferior, precisamos expandir esse arco superior. 
E aí, nós decidimos usar um disjuntor expansor do tipo HYRAX que o parafuso quando abre é capaz de abrir a sutura palatina mediana. A característica clínica da abertura é o aparecimento do diastema. E aí a gente expande no seguimento posterior.
 
A comprovação de que abriu a sutura palatina mediana tem uma comprovação clínica que é o aparecimento do diastema entre os incisivos centrais superiores, e temos também a comprovação radiográfica através da radiografia oclusal. 
Ao final do tratamento, o diastema já tem fechado. A mordida cruzada ela não tem mais. 
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ESQUELÉTICA
Fatores etiológicos:
· Hereditariedade;
· Hábito de respiração bucal.
Características Clínicas
· Atresia simétrica do arco dento-alveolar;
· Deficiência esquelética transversal da maxila, é o osso maxilar que está muito estreito, não são os dentes;
· Você pode ter inclinações axiais compensatórias dos dentes posteriores superiores e inferiores.
Deficiência esquelética transversal
Geralmente medindo na altura do colo dental dos primeiros molares, a distância transpalatina num paciente adulto, deve ser 36-38mm. Da dentição mista, 34-35mm.
Se ele tem, por exemplo, 29mm e tem uma mordida cruzada, a gente sabe que não é uma mordida cruzada dentária. Ela pode até ter um componente funcional, mas sabe-se que o problema é esquelético, é porque a maxila não tem a largura total que deveria ter, é muito atresiada a maxila.
Inclinações axiais compensatórias dos dentes posteriores superiores e inferiores.
Ora, se a maxila é muito estreita, vai ter cruzamento, só que para resolver o problema do cruzamento dos dentes eles começam a inclinar. 
Os superiores ficam com inclinação compensatória para vestibular, eles ficam tentando compensar a deficiência transversal da maxila.
Assim como os dentes posteriores inferiores, têm inclinações compensatórias para lingual, vão inclinar para lingual tentando compensar a deficiência maxilar transversal.
Tratamento
Temos duas formas básicas para fazer a expansão esquelética do arco dental superior. Podemos fazer uma Expansão Rápida da Maxila, como também podemos fazer uma Expansão Cirurgicamente Assistida, se a sutura palatina mediana já tiver calcificado e aí ela não abre mais somente com disjuntor.
Ou seja, vamos ver aqui:
Paciente quando fecha a boca, está praticamente cruzado o lado esquerdo todo. Vejamos bem, a linha média dentária superior e a linha média dentária inferior não estão coincidentes. A linha média dentária inferior está desviada para o cruzamento. Pode ser que tenha um componente funcional também. Tem que se essa doença só é dentoalveolar, são os dentes que estão inclinados, ou ela é esquelética. Vemos que existe um componente funcional, quando manipulamos para RC, linhas médias ficam coincidentes, e fica topo bilateral. Ninguém morde de topo bilateral,, topo é uma situação de instabilidade oclusal, esse paciente vai jogar a mandíbula para o lado direito ou para o esquerdo na MIH, para encontrar uma posição mais confortável. Nesse caso a paciente jogava para o lado esquerdo, cruzando o lado esquerdo. Mas a deficiência é bilateral, é uma atresia simétrica.
Então essa mordida cruzada posterior ela não é dentária, porque dentária a atresia é assimétrica. A simétrica ou é funcional ou é esquelética. 
Nesse caso a paciente tem um componente funcional pq há uma discrepância entre RC e MIH, logo, ela tem um componente funcional, mas eu preciso saber se essa deficiência da maxila é dentária (ocorre quando os dentes estão inclinados para dentro) ou se na verdade os dentes estão com inclinação compensatória (nesse caso os inferiores estão inclinado para dentro, tentando compensar, enquanto que os superiores estão inclinados para fora tentando compensar, e aí a deficiência é esquelética, é da maxila). 
E aí eu tenho 2 possibilidades para expandir esse arco superior → expansão rápida da maxila (recomendado em pacientes jovens já que se o paciente for mais velho a sutura já está calcificada e não abrirá apenas com aparelho) ou expansão cirurgicamente assistida, que foi utilizado nesse caso (precisa do aparelho + cirurgião que fará a osteotomia). E aí, após a abertura, procede-se com o tratamento ortodôntico. Caso o paciente tenha ainda uma discrepância vertical, por exemplo, pode-se realizar ainda uma cirurgia ortognática para resolver.
MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES
Do mesmo jeito que fizemos o diagnóstico diferencial com aqueles 5 fatores envolvidos na mordida cruzada anterior, faremos o da posterior: número de dentes envolvidos; se a mordida cruzada tinha alguma interferência no perfil facial; se tinha discrepância entre mIH e RC; qual o padrão esquelético do paciente. 
*Professor lê o slide e faz algumas observações:
Com relação às linhas médias dentárias, podemos observar que na mordida cruzada dentária elas são coincidentes (a linha média dentária inferior coincide com a superior que coincide com o plano média sagital). Na funcional a linha média dentária está desviada para o lado do cruzamento).