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Fernanda Amaral
Psicóloga 07/24287
Fone (51)995099199
FICHA DE DADOS PESSOAIS CASAL	DATA DO PRIMEIRO CONTATO: __________________________
NOME: _______________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______________________ ESTADO CIVIL: ___________________________________
CPF: __________________________________________ RG:____________________________________________
FORMAÇÃO/PROFISSÃO: ______________________________________________________________________
RENDA MENSAL(+-):____________________________________________________________________________
TEM FILHOS? IDADES?__________________________________________________________________________
CELULAR: ___________________E-MAIL: __________________________________________________________
NOME: _______________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______________________ ESTADO CIVIL: ___________________________________
CPF: __________________________________________ RG:____________________________________________
FORMAÇÃO/PROFISSÃO: ______________________________________________________________________
RENDA MENSAL(+-):____________________________________________________________________________
TEM FILHOS? IDADES?__________________________________________________________________________
CELULAR: ___________________E-MAIL: __________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR ATUAL:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMO VOCÊ CHEGOU ATÉ MIM?______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Obrigada por me escolher como sua profissional de saúde mental, lembre-se que a OMS definiu que saúde não é só ausência de doença, mas sim um estado completo de bem estar físico, mental e social, ou seja: busca pela melhor qualidade de vida.
Fernanda Amaral CRP 07/24287
PARA USO DA PSI: ______________________________________________________________________________________
ATENDIMENTO PRESENCIAL OU ONLINE? _________________________________________________________________
ACORDO DE HONORÁRIOS COM PAGAMENTO MENSAL DIA ____ DO MÊS VIGENTE VIA PIX COM REAJUSTE EM JANEIRO SENDO O VALOR DE R$ __________POR ATENDIMENTO.________________________________________

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