Atresia intestinal

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Atresia intestinal
Apesar do nome, engloba a atresia intestinal (interrupção total da luz intestinal -
oclusão) e a estenose intestinal (interrupção parcial na luz intestinal - suboclusão).
Podem ocorrer em qualquer parte do intestino (delgado ou grosso).
EPIDEMIOLOGIA: é a causa mais frequente de obstrução intestinal congênita –
representa 1/3 das obstruções intestinais neonatais; 2 vezes mais frequente que
atresia esofágica; 2 vezes mais frequente que hérnia diafragmática; 3 vezes mais
frequente que megacólon congênito. Incidência :duodenal de 1:5.000 a 1:10.000;
jejuno-ileal de 1:3.000 a 1:5.000 (mais comum); colón de 1:40.000 a 1:60.0000.
ETIOPATOGENIA: causa varia dependendo do tipo e localização da atresia. Falha
na recanalização intestinal (vacuolização): no desenvolvimento embriológico o tubo
intestinal começa sólido e depois canaliza. Uma falha nesse processo causa a
atresia. É mais comum no duodeno que em outras regiões. Acidentes vasculares:
explica melhor a atresia jejuno-ileal e colônica do que a duodenal. Ocorrem no intra
útero, podendo ser por: + Volvos: rotação e obstrução, com oclusão da circulação
local. + Invaginação + Herniação pelo anel umbilical: durante a herniação fisiológica
do intestino (com rotação) o cordão umbilical pode comprimir a artéria mesentérica,
causando um acidente vascular de grandes proporções. Essa situação causa um
tipo especial de atresia, a chamada apple-peel ou casca de maçã.
DIAGNÓSTICO
Pré-natal: + Polidrâmnio: feto para de deglutir líquido amniótico e reabsorve-lo.
Polidrâmnio está presente em 50% das atresias duodenais e jejunais altas, sendo
que quanto mais proximal a atresia maior é o polidrâmnio. + Ultrassonografia
mostrando alças com diferentes calibres (dilatação do segmento proximal e
diminuição do calibre do segmento distal). Quadro clínico: varia de acordo com a
altura da atresia. + Aspirado gástrico feito por sonda na sala de parto (não é mais
obrigatório fazer) mostrando um aumento de volume (mais de 20 ml) ou qualquer
quantidade de líquido bilioso (normalmente nesse aspirado vem líquido de estase
gástrica). + Resíduos pós-alimentares e vômitos. + Vômitos geralmente biliosos,
com exceção da atresia duodenal alta (acima da ampola). + Débito aumentado na
sonda orogástrica (não se faz nasogástrica em criança). + Parada na eliminação de
gases e fezes. Lembrando que crianças com atresia podem eliminar mecônio
(começa a ser produzido no 3° mês de gestação). + Distensão abdominal, sendo
que a localização varia com o local afetado. Radiológico: + Raio x simples: é o
melhor exame para diagnóstico, podendo indicar cirurgia só com ele. - O melhor
contraste é o ar, sendo que na atresia não há ar distal (vê só segmentos dilatados) e
na estenose há ar distal (vê segmentos dilatados e segmentos finos). - Observa-se
distensão de alças a montante da obstrução. - Níveis hidroaéreos. + Exames
contrastados: EED, trânsito intestinal e enema opaco (mostra microcolon de
desuso). Podem ser usados quando há dúvida do diagnóstico, não são usados de
rotina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: íleo meconial, peritonite meconial, duplicidade
intestinal, má rotação intestinal, megacólon congênito.
ATRESIA DUODENAL:
geralmente são atresias únicas, as múltiplas são raras. Podem ser pré (20%) ou
pós-ampular (80%). Podem ser atresias ou estenoses, sendo que a estenose é
comum. Estenoses duodenais: podem ocorrer por pâncreas anular ,banda de Ladd,
membrana perfurada.
Tipos: podem ser de membrana ou cordão fibroso. Associações: + 30% dos casos
está associada a síndrome de Down. + 45 a 50% são prematuros ou PIG.
Manifestações clínicas + Vômitos biliosos (pós-ampular). + Distensão abdominal no
andar superior. + Icterícia em 40% dos pacientes com obstrução proximal (duodenal
e jejunal proximal [ciclo entérico de bilirrubina]). + 20% dos pacientes apresentam
evacuações. Raio x: sinal da dupla bolha – gástrica e duodeno. Nas estenoses há ar
distal e nas atresias não.
ATRESIA JEJUNOILEAL: a maioria ocorre no jejuno proximal (31%). Anomalias
extra intestinais são raras (não tem outras malformações). Quanto mais baixa a
atresia maior a distensão abdominal. Diagnóstico: + Raio X simples: múltiplas
bolhas. + Ultrassom fetal: presença de artéria umbilical única levanta suspeita de
atresia jejuno-ileal e de malformações do trato urinário (ex. agenesia renal).
Classificação: + I - Atresia de membrana: entre os dois segmentos atrésicos há uma
membrana que não deixa passar conteúdo. + II - Cordão fibroso: tem um cordão
fibroso ligando os pedaços atrésicos, sem nenhuma falha de mesentério. + IIIa -
Falha do mesentério: dois segmentos separados por uma falha de mesentério, sem
cordão fibroso. + IIIb - Apple-peel ou casca de maçã: uma das atresias mais graves,
causada por acidente vascular na artéria mesentérica superior e está associada
com síndrome do intestino curto. Intestino enrolado no fim da mesentérica superior.
+ IV - Múltiplas atresias: pode seguir qualquer um dos padrões anteriores.
Geralmente só faz diagnóstico da primeira atresia e as outras são descobertas na
cirurgia. Por isso sempre faz injeção de soro na primeira atresia e ver progressão
na alça.
ATRESIA DE CÓLON: mais rara forma de atrasia (5-15% das atresias). Mais
frequente no cólon direito. Faz grandes distensões abdominais. Raras
malformações associadas. Pode vir junto com a gastrosquise.
TRATAMENTO: Clínico: antes da cirurgia fazer jejum oral, sonda gástrica, manter
temperatura, correção hidroeletrolítica, antibioticoterapia, vitamina K (normalmente
recém-nascidos têm deficiência). Cirúrgico: para atresia jejunal, ileal e colônica. +
Enterectomia e enteroanastomose (difícil pela diferença de tamanho das alças). +
Manobras para ampliação da boca anastomótica. Ex. anastomose terminal dorso
terminal; corte oblíquo na parte dilatada (afilando). + Injeção de soro fisiológico
morno para verificar atresias múltiplas (ex. atresias de membrana).