Saúde da Mulher - PROPEDÊUTICA

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Saúde da Mulher - PROPEDÊUTICA
PRÉ-NATAL
É um programa de cuidados que devem ter início antes da concepção até o momento do parto!
Devem incluir cuidados pré- concepcionais, diagnóstico precoce da gestação, avaliação pré- natal inicial e consultas de acompanhamento pré- natais até o parto.
· OBJETIVOS:
Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (p. ex., diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica [HAS], prematuridade);
Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (p. ex., transmissão vertical de infecções);
Tratar enfermidades intercorrentes (p. ex., infecção do trato urinário [ITU], infecções vaginais, enfermidade sexualmente transmissível [EST]);
Educar a gestante para um estilo de vida saudável (p. ex., abandono do fumo e do álcool, correção dietética, uso seguro de medicamentos);
Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério, ouvindo suas expectativas, esclarecendo dúvidas e passando confiança e segurança.
CUIDADOS PRÉ- CONCEPCIONAIS
Deve ser realizada pelo menos uma consulta na pré-concepção para o aconselhamento e avaliação de eventuais riscos. 
-Anamnese cuidadosa; 
-Exame físico geral e ginecológico (PA e IMC);
EXAMES:
-HIV, sífilis, antígenos e anticorpos da hepatite B, glicemia de jejum para detectar e corrigir hiperglicemia, hemograma para detectar se há alguma anemia despercebida.
30 dias antes da concepção até a 12ª semana de gestação: ÁCIDO FÓLICO 0,4 mg/dia por via oral (VO), pacientes de alto risco devem receber 4 mg/dia –diabetes e antecedentes de fechamento do tubo neural- para diminuir o risco de defeitos de fechamento do tubo neural do futuro bebê.
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
ANAMNESE + EXAME FÍSICO + TESTES LABORATORIAIS
História típica: “Mulher na menacme, com vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo, referindo atraso menstrual ou amenorreia secundária”.
Pode haver sinais e sintomas de presenção, probabilidade e de certeza.
SINTOMAS DE PRESUNÇÃO:
1. Náuseas e vômitos no 1º trimestre;
2. Aumento do volume e sensibilidade das mamas;
3. Polaciúria e nictúria;
4. Percepção de movimentos fetais;
5. Mudança do apetite (desejos);
6. Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras e lombalgia;
SINAIS DE PRESUNÇÃO:
1. Atraso menstrual de 10 a 14 dias ou amenorreia secundária;
2. Congestão mamária e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos de Montgomery, aparecimento do colostro e rede venosa visível;
3. Alterações na vulva e na vagina (coloração violácea vaginal, cervical e vulvar);
4. Alterações do muco cervical (maior quantidade e ausência de cristalização);
5. Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face- cloasma e linha nigra); 
SINAIS DE PROBABILIDADE
1. Alteração do formato e consistência do útero (flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual- sinal de Hegar) e sinal de Nobile- Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal);
2. Consistência cervical amolecida;
3. Aumento do volume abdominal;
SINAIS DE CERTEZA
1. Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) –USG transvaginal a partir da 6ª semana; SONAR Doppler: 10ª semana; Estetoscópio de Pinard a partir da 18ª à 20ª semana-;
2. Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque);
3. Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinados (18-20ª semana);
ANAMNESE
Perguntar nos antecedentes familiares acerca de doença hipertensiva específica da gestação, diabetes, cardiopatia, hemopatia, gemelidade, epilepsia, tuberculose, neoplasia, depressão, bipolaridade, alcoolismo, drogas e malformações congênitas.
Perguntar nos antecedentes pessoais acerca de hipertensão, diabetes, tireoidopatias, cardiopatias, hemopatias, nefropatias, epilepsias, pneumopatias, depressão, sífilis e DSTs.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE GESTAÇÃO
Feito com base na detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) urinária ou sérica- ambas tem alta sensibilidade, mas a urinária é menos sensível do que o sérico. O β-hCG é detectável no plasma ou urina em 8 a 9 dias após a ovulação, tendo o resultado positivo após 25 mUI/mL. O β-hCG cresce exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo 150.000 mUI/mL em torno da 8ª a 10ª semana, cai até a 20ª semana e se mantêm estáveis a partir daí.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DE GESTAÇÃO
Com 4, 5 semanas de atraso, já é possível visualizar o saco gestacional. 
IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO
IG: Número de semanas desde o primeiro dia da data da última menstruação (DUM) de um ciclo regular e ovultatório, até a data estimada.
A data pela DUM deve ser sempre confirmada por métodos mais precisos, principalmente quando a DUM não é confiável (ciclos irregulares/ uso de anticoncepcionais orais).
DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP): Regra de Naegele: +7 ao primeiro dia da DUM e -3 ao mês que ocorreu a DUM. 
ALTURA UTERINA: Relaciona a IG calculada com a medida da AU em cada consulta.
USG OBSTÉTRICA: Feita no 1º trimestre por via transvaginal, faz-se a medida do comprimento cabeça- nádega (CCN), a partir de 14 semanas, o parâmetro utilizado é o diâmetro biparietal (DBP).
Se a gestação já está avançada com a DUM desconhecida, pode avaliar os sinais ultrassonográficos de maturidade fetal, por exemplo, a ossificação da epífise femoral distal sugere IG de pelo menos 32 semanas, a ossificação da tíbia proximal e epífises umerais sugere IG de pelo menos 35 semanas.
CONSULTA PRÉ NATAL
Na 1ª consulta a gestante deve receber o cartão do pré-natal.
OBJETIVOS: 
Definir o estado de saúde da mãe e do feto;
Avaliar a IG e compará-la com o crescimento uterino (medida em cm da sínfise púbica até o fundo uterino);
Realizar um plano de cuidado obstétrico continuado;
Sempre perguntar sobre movimentação fetal, contrações uterinas e perdas vaginais.
GESTANTES SEM FATORES DE RISCO: No mínimo 6 consultas no total. 1 no primeiro (até a 28ª semana de gestação), 2 no segundo (até a 36ª semana) e 3 no terceiro trimestre, com intervalo máximo de 8 semanas entre elas.
No fim da gestação, deve explicar a paciente sobre os sinais previstos de início de trabalho de parto (ritmo, frequência e intensidade das contrações), ressaltando a possibilidade de ruptura da bolsa de líquido amniótico, sinais de alerta para uma consulta de emergência obstétrica e os procedimentos realizados durante a internação.
Deve realizar orientação a respeito da amamentação.
EXAMES DE PRIMEIRA CONSULTA:
Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh (Rh negativo: Coombs indireto), glicemia de jejum, toxoplasmose IgM e IgG, VDRL/ sífilis, hepatite B/ HbAg e HIV, exame de urina, urocultura e USG obstétrica.
Se necessário, pode solicitar citopatológico de colo de útero, e se houver indicação clínica, o exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes. 
Eletroforese de hemoglobina caso seja gestante negra, antecedentes familiares de anemia falciforme ou história de anemia crônica.
EXAMES DO SEGUNDO TRIMESTRE
TOTG/ Teste de tolerância para glicose com 75 gramas se a glicemia tiver abaixo de 92 mg/dL da 24ª a 28ª semana. Se o Rh for negativo, repete o Coombs indireto.
EXAMES DO TERCEIRO TRIMESTRE
Hemograma, Coombs indireto (se Rh negativo), VDRL, anti HIV e HbsAg- hepatite B. Se toxoplasmose foi IgG negativo, repete, urocultura e urina tipo I. 
Pesquisa de estreptococo do grupo B na região perineal (35-37 anos. Protocolos do mundo inteiro fala, menos a OMS).
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO
Ausência de ganho de peso ou perda podem estar associados a crescimento fetal insuficiente, da mesma forma que ganho de peso repentino (700 g ou mais em 1 semana) deve levantar suspeita de retenção líquida/ edema relacionada com pré- eclampsia. 
Já ganho de peso excessivo, pode ser um feto macrossômico, grandes para IG ao nascimento e maior dificuldade para perder peso no puerpério. 
O normal é ganhar 400 g semanal no segundo trimestre e 300 g semanal no terceiro trimestre. 
A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada,pois uma alimentação saudável é suficiente para suprir as necessidades diárias. 
A partir da 20ª semana, está indicada a suplementação do sulfato ferroso.
40 mg, 1 comprimido, via oral, 1 hora antes do almoço.
Constipação intestinal é uma queixa comum entre as gestantes, deve ser realizada suplementação dietética com fibras vegetais.
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Deve ser realizada a cada consulta, permitindo o diagnóstico precoce de HAS e de outros distúrbios na gestação, como pré-eclâmpsia.
Hipertensão arterial: >140mmHg e >90 mmHg, medidos duas vezes com intervalo de pelo menos 6 horas.
ALTURA UTERINA- CRESCIMENTO FETAL
Importante para acompanhar o crescimento uterino, por meio de uma avaliação indireta do crescimento do feto, compará-lo com a IG presumida e detectar desvios do crescimento. 
As medidas devem estar entre os percentis 10 e 90, se seguir aumentando em um mesmo percentil, deve-se seguir o calendário mínimo de pré- natal, mas se ocorrer queda ou elevação abrupta da curva, deve-se atentar para um possível erro na medida ou prosseguir investigação diagnóstica para distúrbio de crescimento fetal por meio da USG do feto.
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS
Nem sempre a não ausculta tem relação com a vitalidade do bebê, podendo ser devido a problemas no sanar, dificuldade em identificar o dorso fetal, polidrâmnio e obesidade podem dificultar a ausculta dos BCF. Se for gestação gemelar, o correto é utilizar dois sonares e avaliar simultaneamente a frequência e ritmo dos dois fetos.
A frequência dos batimentos é ouvido durante 1 minuto, devendo estar entre 110 e 160 bpm. Se tiver acelerações transitórias (elevações de frequência de pelo menos 15 batimentos, por no mínimo, 15 segundos) é sinal de boa vitalidade e está frequentemente associado com às movimentações fetais, aos estímulos mecânicos sobre o útero ou à contração uterina.
No terceiro trimestre, se o dorso fetal estiver à direita da mãe, pode haver compressão da aorta e da veia cava inferior (hipotensão supina postural), causando síndrome de compressão aorto-cava, ou seja, então pode ter queda dos BCF (efeito Poseiro) devido a diminuição do fluxo sanguíneo uterino e da perfusão placentária, quando ocorre a lateralização da paciente para a esquerda, a situação é normalizada.
Para determinar o local de melhor ausculta dos BCFs, depende da IG. Em gestações de até 16 semanas, o ponto de ausculta deve estar próximo ao púbis, mas com o prosseguir da gestação, deve realizar as manobras de Leopold- Zweifel para averiguar o quadrante do abdome materno que está o dorso e cabeça fetal.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO PRÉ- NATAL
1. HEMOGRAMA
Importante avaliar os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht).
Na gestação, há aumento do volume plasmático e também da produção de hemácias, mas o volume plasmático é superior ao da massa eritrocitária, ocorrendo hemodiluição, em geral com queda de 2 pontos da concentração de Hb no fim do segundo trimestre e início do terceiro, alteração chamada de “anemia fisiológica da gravidez”. Valores abaixo de 11g/dL ou de Ht abaixo de 33% em qualquer período gestacional, indica anemia Ferropriva. 
2. TIPAGEM SANGUÍNEA E COOMBS INDIRETO
A tipagem sanguínea e o fator Rh devem ser solicitados na primeira consulta de pré- natal, com o intuito de identificar eventual incompatibilidade Rh no casal e prevenir a aloimunização perinatal. Se for Rh negativo, deve solicitar o teste de Coombs indireto, a fim de identificar sensibilização prévia, e se este vim negativo, a partir da 24ª semana, repeti-lo mensalmente. Mas se for Rh positivo com história prévia de transfusão sanguínea, se solicita teste de Coombs indireto e pesquisa de anticorpos irregulares, pois pode ter havido aloimunização por outros antígenos.
3. GLICEMIA DE JEJUM E TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE(TOTG)
Na primeira consulta deve pedir glicemia de jejum. O rastreamento com o TOTG deve ser feito entre a 24ª-28ª semana, medindo a glicemia de jejum, 1 e 2 horas após a carga de 75 gramas de glicose via oral, é recomendado jejum de 8 horas e restrição de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste.
OBS: Glicemia Glicada: Pedi quando já se tem o diagnóstico de diabetes, e necessita saber o nível dessa diabetes)
4. UROCULTURA
Urocultura na primeira consulta para identificar e erradicar bacteriúria assintomática e prevenir pielonefrite na gestação. Se a urocultura veio negativa, a gestante está hígida, assintomática, sem nefropatias e sem história de infecções urinárias de repetição, não há necessidade de repetir o exame durante o pré- natal. Mas se tiver cistite ou pielonefrite, após o tratamento há indicação de repetir mensalmente a urocultura nos casos que a gestante não estiver fazendo uso de quimioprofilaxia. (Diz o nome da bactéria) 
- Coleta o 2° jato de 3; positiva mais de 100 mil colônias de bactérias 
OBS: Sumário de urina ou Urina tipo 1 ou Urina simples: mais preciso; avalia o rato urinário alto e baixo; coleta o 2° jato de 3. (estuda proteínas, sais...)
Urina tipo 2: Analisa bem a presença de sais e cristais que podem formar pedras
5. SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)
Solicitar na primeira consulta, terceiro trimestre e no momento do parto, para evitar sífilis congênita. (existe o teste rápido e o VDRL)
6. SOROLOGIA PARA VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Realizado na primeira consulta de pré- natal para conseguir identificar o vírus precocemente e iniciar o tratamento para diminuir a carga viral e o risco de transmissão vertical. Se negativo, repetir o teste no terceiro trimestre e no momento do parto.
7. SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HbsAg)
Realizar na primeira consulta do pré- natal, se for negativo, recomenda a imunização antes ou durante a gestação, em qualquer trimestre. Se for reagente, não precisa repetir o teste ao longo da gestação, uma vez que a gestante já está imunizada.
Se a mãe é portadora de infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV), há grave risco para o RN, pois sem a imunoprofilaxia adequada no momento do parto, mais de 90% das crianças irão desenvolver infecção aguda pelo HBV e poderão progredir para infecção crônica com complicações de doença hepática crônica na idade adulta.
8. SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
O risco da transmissão e da infecção congênita é maior com o avanço da gestação, mas a gravidade é menor.
Se o IgM e IgG veio negativos no primeiro exame, repete no segundo e terceiro trimestre, adotando práticas preventivas, como evitar a ingestão de carnes cruas e malcozidas, lavar bem as frutas e verduras e evitar contato com animais (principalmente gatos). Se no primeiro exame veio IgM positivo, solicitar imediatamente o teste de avidez de IgG, quando há alta avidez de IgG, significa infecção antiga e exclui infecção aguda nos últimos 3 a 4 meses, já se houver baixa avidez podem significar infecção aguda.
9. SOROLOGIA PARA VÍRUS DE HEPATITE C
Não se realiza o anti- HVC de rotina porque há baixos índices de detecção em gestante e não haver imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possa prevenir a transmissão vertical. Realiza apenas em gestantes com fatores de risco, como HIV, drogas ilícitas, hemodiálise, contaminação de profissionais da saúde com material biológico, múltiplos parceiros da gestante ou do parceiro, uso de drogas injetáveis pelo parceiro, etc.
10. SOROLOGIA PARA RUBÉOLA E CITOMEGALOVÍRUS
Não há recomendação de ficar rastreando como rotina. Mas todas as gestantes tem que ter a imunidade de rubéola avaliada na consulta inicial. 
11. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Devem ser rastreadas na primeira consulta do pré-natal.
12. INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
Entre 35 e 37 semanas, realiza culturas vaginais e retais para estreptococos do grupo B, e se vim positivo ou gestantes que tenham tido outro filho com doença invasiva, é administrada profilaxia intraparto empírica.
 
13. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
-Impossibilidade de determinar IG correta;
-Presença de intercorrências clínicas ou obstétricas;
ÉPOCA IDEAL: 15-20 semanas
-Detecta malformações fetais;
-Calcular a idade gestacional;
VACINAÇÃO
VÍRUSVIVO ATENUADO NÃO PODE!
Rubéola (NÃO PODE EM GRAVIDAS!)
Dupla adulto- difteria e tétano. São 3 doses ao longo da vida e se o ultimo reforço nos últimos 5 anos, não precisa de outra, mas se tem mais de 5 anos ou só usou 2 doses, deve receber mais uma dose.
dTpa: Tem que vacinar, independente do calendário vacinal.
Pertussis acelular
Influenza nas campanhas
Hepatite B (se não tiver imunidade) –se só recebeu 2, completa a 3ª; 
Se tem 3 doses da dT com o reforço a menos de 5 anos, toma a dTpa;
Se tem 3 doses e reforço a mais de 5 anos, toma a dTpa;
Se tem 2 doses da dT, ela toma uma dT pura + dTpa.
A dTpa recebe a partir da 20ª semana de gestação.
OBSERVAÇÕES:
1. O hematócrito ou a dosagem de hemoglobina, assim como a sorologia para sífilis, caso prevalente na população, devem ser repetidas entre 28 e 32 semanas.
2. Se a mulher for alto risco para contaminação por HIV durante a gestação, deve-se repetir o teste no terceiro trimestre, de preferência antes de 36 semanas de gestação;
3. Mulheres Rh negativo não sensibilizadas, devem repetir o exame de rastreamento para anticorpos com 28 ou 29 semanas, sendo administrada anti- D caso ainda estejam não sensibilizadas;
EXAMES
DA PELVE:
Pode ser realizado empregando um espéculo lubrificado com água morna ou gel lubrificante à base de água, pode haver hiperemia passiva vermelho- azulada, característica da gestação, mas não dá diagnóstico! Pode haver os cistos de Naboth proeminentes, que são são glândulas obstruídas sob a mucosa ectocervical. 
O exame bimanual é realizado por palpação, com atenção especial para a consistência, comprimento e dilatação do colo, dimensões do útero e dos anexos, arquitetura óssea da pelve, com apresentação fetal.
VIGILÂNCIA PRÉ- NATAL
A cada consulta de retorno, deve avaliar o feto e a mãe. 
Pergunte sobre sintomas como cefaleia, alterações visuais, dor abdominal, náuseas e vômitos, sangramento, perda de líquido pelo canal vaginal e disúria.
 Conduta 
· Fazer o pré-natal (mínimo 6 consultas – 1 no 1°; 2 no 2° e 3 no 3° trimestre) e as consultas odontológicas (prevenir gengivite)
· Vacinação (dT(a partir de 20 semanas; 3 doses mais o reforço da dTpa); dTpa (27° a 36° semana); hepatite B (0,1 e 6 meses; se não imunizada) ; influenza (campanha; em qualquer momento); febre amarela e malária (só em situação de risco) pneumocócicas (gestante com problema pulmonar) Covid (coronavac, astrazênica, johson, pfizer). 
OBS: hepatite A e B (combinada) ou Hepatite A (2 doses)
OBS: Sarampo, caxumba e rubéola (vírus atenuado, não pode) 
· Exames:
1° trimestre: Hemograma, Tipo sanguíneo e Fator RH (negativo pedi o Coombs indireto), Glicose em Jejum, urocultura, Sumário de urina, Sorologia (hepatite B, Sífilis (rápido e VDRL), HIV, Toxoplasmose, citomegalovírus, Rubéola. 
2° trimestre: ultrassonografia (10 a 15 semana); urina tipo 1, urocultura, hemograma, toxoplasmose, VDRL, TOTG, HIV e Hepatite B.
3 Trimestre: Hemograma, Tipo sanguíneo e Fator RH (negativo pedi o Coombs indireto), Glicose em Jejum, urocultura, Sumário de urina, Sorologia (hepatite B, Sífilis (rápido e VDRL), HIV, Toxoplasmose, citomegalovírus, Rubéola.
· Vitaminas: ácido fólico (começa a tomar um mês antes da gestação; ajuda a fechar o tubo neural do feto); Sulfato ferroso (a partir da 20° semana e vai até o 3° mês do pós-parto) 
- Vitamina D: usa quando a gestante apresenta valores bem baixos(< de 30mg/dl), para evitar pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, e parto prematuro.
· Analgésico e anti-inflamatório: paracetamol (dor de cabeça e gripes)
· Antibiótico para infecções: Cefalexina
· Dores abdominais: Buscopam 
· Gestantes hipertensas: Metildopa
· Enjoo: Medicamentos fitoterápico (chá de gengibre, picolé de limão), outros medicamentos podem causar má formação fetal. OBS: Hiperêmese gravídica (Um tipo forte de náusea e vômito durante a gestação): usa Dramin b12 (é seguro tanto para a gestante, quanto para o bebê, e pode ser usado tranquilamente durante a gestação.)
· Atividade Física: De médio a moderada intensidade. 
Consulta ginecológica 
Mamas
Inspeção estática Inspeção dinâmica 
 
Na sequência pedimos que a paciente coloque as mãos na cintura e faça compressão sobre os quadris.
Palpação 
Linfonodos
As fossas supra claviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior.
Mamas Para a palpação das mamas, a paciente deve estar em decúbito dorsal, de forma que toda a mama se distribua sobre a parede torácica. Os braços devem estar elevados com as mãos atrás da nuca. Rotação centrípeta, e apertar os mamilos no final 
Genitália (posição litotônia ou ginecológica)
Genitália externa 
Estática: observando-se a forma do períneo, a disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). 
Dinâmica: Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e Bartoline e a fúrcula vaginal. 
Genitália interna 
Exame especular 
Colocar o dedo antes. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.
Toque genital 
O polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina (em algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador).
Homem
Genitália
Inspeção 
Após colocar as luvas, inspecione o pênis, saco escrotal e virilha, em busca de alterações (lesões, manchas, verrugas etc.).
Em seguida, exponha a glande (normal/ hipospádia/ epispádia), retraindo o prepúcio, e observe a coroa, que pode apresentar nodulações fisiológicas, não associadas a doenças – as glândulas de Tyson.
-Siga com a exposição da glande, avaliando se a mesa consegue ser totalmente exposta ou não (nos casos de fimose). 
- Realizar a manobra de ordenha da uretra, para identificar a saída de secreções patológicas. 
-Solicite á pessoa que contraia o musculo cremaster, o que movimenta os testículos no sentido para dentro da pelve – reflexo cremastérico positivo. 
- Palpe os testículos, procurando irregularidades ou nódulos; localize o epidídimo e identifique toda sua extensão; palpe o cordão espermático.
- Peça à pessoa que faça a manobra de Valsalva, em pé e deitado, para identificar presença de varicoceles (permitindo identificar as veias acometidas) 
-Para realizar o exame digital transretal, utilize luvas descartáveis, lubrifique com vaselina, e coloque a pessoa na posição que for mais adequada. 
Observe: se (esforço de evacuação) há simetria da cavidade anal, presença de cicatrizes, fissuras, fístulas, hemorroidas externas ou outras alterações 
Introduza: o dedo até cerca de 5 cm da borda anal anteriormente. Gire o dedo em sentido horário e anti-horário
a) Durante a palpação, procure identificar a textura, se lisa, e sua consistência, se fibroelástica. Correlacione sua polpa digital com o peso da próstata da seguinte forma: para cada polpa palpável, corresponda a 10 gramas (dessa forma, se você sentiu duas polpas digitais, o órgão terá cerca de 20g). O peso máximo esperado na glândula saudável é cerca de 30 g. 
b) Deve-se investigar durante o toque a presença de nodulações ou irregularidades, e da consistência endurecida ou pétrea (suspeitas de tumores). 
c) Ao retirar o dedo sem forçar, observe se há presença de sangue, fezes ou outras secreções, sua aparência e coloração,que poderão fornecer pistas de outras patologias.
 
Conduta 
Exames 
 Homem: 
PSA antígeno específico da próstata exame de sangue para avaliar a quantidade do antígeno prostático específico (PSA). Trata-se de uma proteína produzida pelo tecido da próstata, mas também pelas células cancerosas.
Exame de urina simples (PH da urina, a densidade urinária, a presença de leucócitos, hemácias, proteínas, glicose, bilirrubina)
Exame de fezes (Sangue oculto das fezes)
Ultrassonografia transretal 
Hemograma (algumas proteínas específicas têm sua concentração aumentada no sangue com câncer)
Mulher: 
Mama 
OBS: biópsia, que consiste na retirada de um fragmento do nódulo ou da lesão suspeita por meio de punções (extração por agulha) ou de uma pequena cirurgia
Mamografia (raio X que permite observar se existem lesões nos tecidos da mama)
A cada 2 anos a partir dos 40 anos
Histórico de câncer de mama na família devem fazer o exame todos os anos a partir dos 35 anos de idade, e até os 69 anos.
 Hemograma (algumas proteínas específicas têm sua concentração aumentada no sangue com câncer)
Colo de útero 
Ultrassom transvaginal (investiga o aparecimento de doenças no colo não percebidas a olho nu) 
Papanicolau (já fiz)
Exame de urina simples (PH da urina, a densidade urinária, a presença de leucócitos, hemácias, proteínas, glicose, bilirrubina)
Hemograma (algumas proteínas específicas têm sua concentração aumentada no sangue com câncer)
Mamografia a partir dos 40 anos 
Plano de cuidado
OMS: 150 min por semana de exercício físico de intensidade moderada e elevada (s/ conversa)
Inflamação: Anti-inflamatórios, como o ibuprofeno
Desidratado: Solução hídrica oral (soro) Ingesta de água: 35 ml x __ kg:?? ___ml 
1 litro de água filtrada, fervida; 1 colher de sopa bem cheia de açúcar (20 g);1 colher de café de sal (3,5 g).
Febre: Antitérmico (dipirona ou anador) 
Alimento: Verduras legumes, redução de gordura, aumento de fibras; redução de carne 
Cólica e dores abdominais: Buscopan composto (analgésico) dipirona (analgésico e antitérmico)
(antibióticos ou antifúngicos) Metronidazol – Mulher 
Banho de assento com Chá de camomila (3 colheres um litro de água quente – 10 min) – M e H
OBS: como é feito o sumário de urina 
 
 Glicose em Jejum na gestante
· Maior ou igual a 125 mg/dL: DM prévio a gestação 
· Maior ou igual a 92 mg/dL e menor que 126 mg/dL DMG
· Menor que 92 (normal) pedir TOTG na 24 a 28 semana de gestação (Guicemia em jejum maior ou igual a 92 mg/dL; após 1 hora: maior ou igual a 180 mg/dL; após 2 horas: maior ou igual a 153 mg/dL
OBS: sífilis positivo (VDRL – analisa anticorpos que podem combater bactéria ou vírus) pedir o específico para o treponema (FTAABS – IgG e IGM: mesmo tratado o IgG permanece positivo) Se o tratamento tiver levado à cura da sífilis, os valores do VDRL cairão, no mínimo, 4 titulações após os primeiros 6 meses, e continuarão caindo ao longo dos anos.
Exemplos:
Se o VDRL era 1/256 ele deve cair para 1/64.
Se o VDRL era 1/128 ele deve cair para 1/32.
Se o VDRL era 1/64 ele deve cair para 1/16.
O VDRL não precisa chegar a zero para se confirmar a cura. Basta que os sintomas desapareçam e o VDRL caia de forma relevante. Os valores do FTA-ABS não servem para serem usados no controle de cura.
OBS: o VLDL não é específico para sífilis, mas já começa a tratar a partir dele (brasil subdesenvolvido) 
Tratamento mais indicado: Penicilina G cristalina 3 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas por via intravenosa, por 10 a 14 dias.
POR QUE GRÁVIDAS TEM RISCO AUMENTADO DE ITU?
ITU são uma das mais comuns complicações médicas da gestação e de internações não obstétricas.
Durante a gestação, há várias modificações fisiológicas no corpo materno, como:
1. Ação relaxante da prostaciclina e progesterona na musculatura lisa, com consequente hipotonicidade, dilatação (hidronefrose e refluxo vesicoureteral fisiológicos) e hipomotilidade do trato urinário; 
1. Aumento fisiológico de 30%-50% no fluxo plasmático renal e na taxa de filtração glomerular, com aumento do débito urinário, menor concentração da urina, alcalinização, glicosúria e aminoacidúria; 
1. Dextrorrotação uterina, com ação mecânica compressiva sobre o trato urinário, aumentando as afecções em ureter e rim direitos, principalmente.
O mecanismo hipotético pelo qual o trabalho de parto prematuro espontâneo ocorre em infecções menos severas, como é o caso da BA, está relacionado à produção de fosfolipase A2 por bactérias infectantes, levando à corioamnionite subclínica e ativação de prostaglandinas iniciadoras do trabalho de parto.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTANTE
Presença de ≥100.000 colônias/ ml ou pelo menos 100 UFC/ml em urina coletada por cateterismo uretral de um único agente patogênico, em duas amostras de urina coletadas adequadamente (jato médio com técnica asséptica), em mulher sem sintomatologia urinária- a necessidade da 2ª amostra não é um critério aceito por todos.
Incidência em 2 a 7% das grávidas- mesma incidência das não grávidas. No entanto, as que possuem bacteriúria assintomática na gravidez têm risco aumentado de 20 a 30 vezes de desenvolver pielonefrite- enquanto que o tratamento diminui o risco de 20-35% para 1-4%! Além do risco aumentado de várias complicações na gravidez, como parto prematuro, aumento da mortalidade perinatal e recém-nascido de baixo peso (o risco diminui de 15 para 5% com o tratamento).
Os agentes patógenos são os mesmos da não grávida: Escherichia coli (80%), Klebsiella, Proteus, Enterobacter e estreptococo do grupo B.
Devido a predisposição da grávida de desenvolver pielonefrite aguda se for portadora da bacteriúria assintomática, a coleta de urina é um exame obrigatório na 1ª consulta de pré- natal.
CISTITE NA GESTANTE
É uma infecção e/ou inflamação da bexiga. Em geral, é causada pela bactéria Escherichia coli, presente no intestino e importante para a digestão. No trato urinário, porém, essa bactéria pode infectar a uretra (uretrite), a bexiga (cistite) ou os rins (pielonefrite).
O quadro clínico de frequência e urgência pode ser confundido com aquele próprio da gravidez, devido a alterações funcionais e anatômicas do sistema urinário;
Apresenta disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica e hematúria – sintomas suficientes para o diagnóstico em gestantes, uma vez afastadas uretrites e vaginites. Nestes casos, o profissional deve questionar se a gestante tem febre, dor lombar ou outros sintomas sistêmicos que possam sugerir uma infecção generalizada (sepse). Se a resposta for não, o provável diagnóstico será uma cistite.
PIELONEFRITE NA GESTANTE
A pielonefrite é uma inflamação renal provocada pela ação de bactérias nos rins e nos ureteres, os ductos pelos quais a urina chega até a bexiga. A condição pode se manifestar de repente, de forma aguda, ou se tornar crônica após um episódio repentino.
Incide em 2% das grávidas, e a maioria das infecções (80-90%) ocorre no 2º e 3º trimestre, quando a hidronefrose fisiológica e a estase urinária são mais pronunciadas, podendo ser devido a uma ITU baixa inicial não tratada. 
São mais comuns à direita (50%, devido à dextroversão uterina e compressão ureteral ipsilateral), bilaterais (25%) e nos outros 25% à esquerda.
A pielonefrite é a principal causa de choque séptico na gravidez, e seus sintomas são febre, calafrios, náuseas, vômito e dor à punho percussão no ângulo costovertebral- sinal de Giordano, podendo ou não ter sintomatologia semelhante às infecções baixas, esse quadro pode levar à insuficiência renal aguda, síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), septicemia e parto pré-termo
As pacientes devem ser hospitalizadas, monitoradas para eventual sepse, choque e parto prétermo, e tratadas com antibiótico venoso. Após resposta adequada ao tratamento antibiótico e 24 a 48 horas afebril, a grávida pode ter alta hospitalar e seguir regime de antibiótico oral.
NEFROLITÍASE NA GESTAÇÃO
Devido a hipercalciúria própria da gravidez, e,assim como a pielonefrite, a maioria dos quadros ocorre no 2º e 3º trimestre, quando acentua a compressão pelo útero gravídico.
O quadro clínico é cólica renal, caracterizado por dor lombar, náuseas, vômitos, hematúria e piúria.
O diagnóstico é de imagem, com a ultrassonografia abdominal o exame inicial de escolha, mas se o cálculo tiver distalmente, pode estar indicada a ultrassonografia transvaginal, e caso as USG sejam inconclusivas, deve-se realizar tomografia compultadorizada.
O tratamento é conservador, pois cerca de 70% das pacientes eliminam o cálculo apenas com medidas de suporte: analgésicos e hidratação, a intervenção cirúrgica está reservada para os casos de dor intratável, febre ou obstrução urinária. 
ANTIBIÓTICOS PARA ITU EM GESTANTES
Devido a passagem placentária, nem todos os antibióticos são liberados para as gestantes!
Amoxiclina de 500mg a cada 8 horas
NÃO SE MEDIQUEM SOZINHAS, PROCURE UM MÉDICO DE SUA CONFIANÇA ANTES DE INGERIR QUALQUER MEDICAMENTO!	
SOU GESTANTE E COMO SABER SE TENHO INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO? 
As ITUs passam a ser classificadas como recorrentes nas seguintes situações: 
• dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomáticos ou não; 
• duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três nos últimos 12meses, antes do início da gestação.
SOU GESTANE E TIVE PIELONEFRITE, E AGORA?
A conduta é realizar culturas mensais de urina e quimioprofilaxia.
A profilaxia também é indicada para infecções recorrentes na gestação!
O medicamento deve ser utilizado durante toda a gravidez! 
Uma opção terapêutica é a nitrofurantoína, 50-100 mg/dia à noite.
NÃO SE MEDIQUEM SOZINHAS, PROCURE UM MÉDICO DE SUA CONFIANÇA ANTES DE INGERIR QUALQUER MEDICAMENTO!	
Por que as pernas incham durante a gravides?
O inchaço ou edema é causado pela pressão que o útero exerce nas veias pélvicas e cava (aquela que recebe sangue dos membros inferiores). Isso traz uma desaceleração da circulação. Com o fluxo sanguíneo mais lento, o organismo da grávida envia mais água para essas regiões do corpo, aumentando o volume de líquidos, o que gera um acúmulo e causa o inchaço. As partes mais afetadas, normalmente, são pernas, tornozelos e pés, mas braços e mãos também podem ser atingidos.
A retenção de líquidos também pode ocorrer devido a alterações hormonais próprias da gravidez, a problemas como varizes e obesidade, por conta do calor ou mesmo pelo uso de roupas e sapatos apertados.
Normalmente, o inchaço nos pés e pernas durante a gravidez não é um problema prejudicial para a saúde da mãe ou do bebê. No entanto, quando se agrava, atingindo outras partes do corpo, ou não melhora mesmo após uma noite de descanso, é preciso investigar o motivo - pois pode ser um sinal de trombose e/ou pressão alta.
Tratamento: Elevar as pernas, para facilitar o retorno de sangue para o coração; beber bastante sucos drenantes (maracujá com hortelã). Fazer atividade física, controlar o consumo de sal, pois junto com sal, há maior retenção de líquido e, portanto, mais inchaço, são fundamentais 
Por que a gestante tem mais facilidade de ter diabetes? 
A placenta produz diversos hormônios contra reguladores, como o lactogênio placentário, prolactina e glucagon, os quais podem bloquear parcialmente a ação de insulina, hormônio responsável pelo transporte do açúcar do sangue para dentro das células. Essa alteração tem como objetivo garantir glicose para o feto. Com isso, o corpo busca manter os níveis glicêmicos normais, aumentando a produção hepática de insulina, mas caso essa compensação não seja atingida, será uma mamãe com diabetes melito gestacional.
Em outras palavras, a produção de insulina é insuficiente para que o corpo processe adequadamente no novo cenário de resistência aos níveis normais de insulina. Sendo assim, a partir da segunda metade de gestação, eleva-se o risco de o diabetes surgir.
Por que a insulina não é produzida? 
Na maioria das mulheres, o pâncreas reage a essa situação liberando mais insulina para superar essa resistência, mas em pacientes com o diabetes gestacional, é como se a glândula não desse conta do recado, provavelmente porque as células beta pancreáticas sorem hiperplasia decorrente ao aumento do estrogênio e progesterona durante a gestação. 
Tratamento: as estratégias de tratamento incluem monitoramento diário de glicemia, uma dieta saudável, exercícios físicos e observação do bebê. Se a glicemia estiver muito elevada, será necessário utilizar medicamentos, como a insulina. É importante acompanhamento no período após o parto, pois essas mulheres apresentam uma taxa maior de DM2.
pressão alta na gestação
A pressão alta na gravidez surge quando a pressão arterial está acima de 140/90 mmHg, especialmente em mulheres que nunca tiveram aumento da pressão arterial, podendo causar dores na nuca, dor na barriga, visão embaçada ou inchaço do corpo.
As causas de pressão alta durante a gestação podem estar relacionadas com uma alimentação desequilibrada ou malformação da placenta. Além disso, a mulher tem maior risco de ter pressão alta na gravidez quando está grávida pela primeira vez, tem mais de 35 anos, é obesa ou diabética.
Normalmente, a pressão arterial fica mais baixa na primeira metade da gestação, voltando ao normal ou podendo até subir ligeiramente na segunda metade da gravidez e mais perto do parto. Por isso, se a gestante tiver a pressão alta, principalmente depois das 20 semanas de gestação, deve consultar imediatamente o obstetra, ois esse quadro clínico pode ocasionar pré-eclâmpsia. 
O que é Pré-eclâmpsia? 
É um diagnóstico de hipertensão arterial ou de piora de hipertensão arterial preexistente, que é acompanhada de um excesso de proteína na urina e que surge após a 20ª semana de gestação, no qual durante o trabalho de parto pode impulsionar eclâmpsia que são convulsões que ocorrem em mulheres e que não apresentam outra causa. 
Tratamento: Para tratar a pressão alta na gravidez deve-se repousar bastante durante o dia e fazer uma alimentação equilibrada com pouco sal ou alimentos industrializados. Caso não diminua pode-se usar anti-hipertensivos como metildopa ou a hidralazina 
Por que a mulher durante a gestação pode ter anemia? 
A gestante requer maior quantidade de ferro alimentar para suprir as suas necessidades e as do feto, e, na verdade, há aumento na absorção desse elemento no intestino. A gravidez impõe solicitações acentuadas no sistema hematológico materno, tendo o ferro expressão maior na síntese da hemoglobina.
O volume plasmático aumenta, e mesmo com o aumento da quantidade de hemácias, elas ainda permanecem em proporção menor do que o volume plasmático devido a hemodiluição, ocasionando a anemia gestacional, que é uma anemia por hemodiluição. 
OBS: Sua prevenção se dá com o uso de ferro, o sulfato ferroso a partir da 20° semana até 3 meses de após o parto.
Tratamento: Para tratar a anemia na gravidez recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em ferro e ácido fólico como carnes, bife de fígado, feijão, espinafre, lentilha e couve, pois assim é possível repor os níveis de ferro no organismo, o que influencia diretamente na quantidade de hemoglobina circulante. Mas, na maioria das vezes, é necessário suplementação medicamentosa.
OBS: A concentração de hemoglobina reduz de 13,3 g/dℓ, valor médio não gravídico, para 11 g/dℓ, no 3 o trimestre da gravidez. É a clássica “anemia fisiológica da gravidez”, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Êmese gravídica: vômitos simples no início da gestação;
Hiperêmese gravídica: vômitos incoercíveis da gravidez, associada com perda ponderal de, no mínimo, 5% do peso prégravídico e as anormalidades como desidratação e desnutrição (cetonúria) podem estar presente;
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
É imprecisa a etiologia de náuseas e vômitos, mas parece que os hormônios placentários, hCG e estrogênios estejam relacionados.
Mas, com certeza, o pico dos sintomas de náuseas e vômitos está associada ao hCG, além do fato dos níveis hormonais estarem aumentados em gestações gemelare molar, relacionadas com o exagero de náuseas e vômitos da gestação.
FATORES DE RISCO:
História de hiperêmese gravídica em gestação anterior, história familiar (mãe, irmã) e gravidez de feto feminino.
TRATAMENTO
O uso de suplementos multivitamínicos no início da gravidez pode reduzir a intensidade das náuseas e vômitos, e simples mudanças alimentares (refeições fracionadas e ricas em proteínas) podem resolver casos leves. Nos mais graves, deve procurar um médico.
Dramin B12; Vonal 
E remédios caseiros?
O uso de gengibre, em doses de até 250 mg 4vezes/dia, também tem sido efetivo.