MARC 2 Assistência Pré-natal

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1 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
Alterações Fisiológicas na gestante/ Assistência Pré-Natal/ Sífilis 
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTANTE 
No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações; são as 
modificações fisiológicas. Essas transformações vão produzir alguns sinais e 
sintomas, e por vezes ficará difícil a distinção entre o normal e o patológico. Tais 
modificações acontecem de forma sistêmica e no aparelho reprodutor feminino 
especificamente. Existem as modificações sistêmicas e a do aparelho reprodutor. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 ↑ FC: a partir da quarta semana 
 ↑ debito cardíaco: inicia essa elevação por volta da 10ª a 12ª semana de 
gravidez 
 ↑ volume sanguíneo e plasmático: na sexta semana 
 ↓ resistência vascular: devido aumento dos níveis de prostaciclinas, as 
quais têm importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos 
vasos sanguíneos que sobrepujam o desempenho vasoconstritor do 
tromboxano, produzido pelas plaquetas. 
 ↓ PA: queda na pressão sistólica (5 a 10 mmHg) e diastólica (10 a 15 mmHg), 
atingindo os menores valores por volta de 20 semanas, decorrente da 
diminuição da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco. 
 No terceiro trimestre, a frequência cardíaca se situa cerca de 20% acima dos 
valores não gravídicos e o volume sanguíneo sofre acréscimo de 45% a 50%. 
Com a elevação de 30% a 50% do volume plasmático e de 25% do volume 
globular, a grávida desenvolverá a anemia fisiológica. 
 O débito cardíaco de gestantes normais encontra-se duas vezes maior por 
volta de 32 semanas, em comparação com não gestantes, isso decorre do 
aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca. 
 
 O débito cardíaco tem acréscimo de 34% (300 a 500 mL) durante as 
contrações e 12% nos intervalos. 
 A FC tende a aumentar durante o trabalho de parto pela dor e pela ansiedade. 
 Hipervolemia induzida → adaptação do organismo materno no sentido de 
suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora 
do parto. 
 Após a 20ª semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela 
compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico, dificultando o retorno 
venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo 
favorece a descompressão e restaura o débito cardíaco. 
 O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 
4 cm do diafragma. Pela hipervascularização mamária, na avaliação clínica, 
podem ser detectados sopros cardíacos. Essas modificações provocam as 
seguintes alterações no eletrocardiograma: o desvio do eixo do elétrico 
(ÂQRS) tende acima de 0º, a onda T pode ter discreto desvio para a esquerda, 
com mais frequência, outras vezes aparecem de forma achatada ou invertida. 
Ainda podem ocorrer a taquicardia supraventricular paroxística devida a 
batimentos ectópicos frequentes e o desnivelamento do segmento ST. 
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO 
 Com o aumento das hemácias, ocorre a necessidade de reposição do ferro, 
cerca de 1.000 mg durante a gestação. 
 Leucócitos → leve aumento, no parto e no puerpério chega a atingir cifras de 
30 mil. 
 De modo geral, os fatores de coagulação encontram-se mais elevados, 
principalmente o fibrinogênio (300 a 600 mg), e, associados à estase venosa 
e ao útero gravídico, comprometendo o retorno venoso, proporcionam um 
quadro propício para o tromboembolismo. 
 Os fatores XI e XIII não se alteram na gravidez. 
 Os níveis plaquetários estão pouco reduzidos principalmente pela 
hemodiluição. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), 
apesar do aumento da circunferência torácica (5 a 7 cm). 
 
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 Frequência respiratória não se altera, contudo o volume corrente e a 
ventilação-minuto em repouso aumentam com o decorrer da gravidez. Esta 
última se modifica à custa da progesterona, da redução do volume de reserva 
expiratória e da alcalose respiratória compensada. 
 A capacidade respiratória total encontra-se reduzida (cerca de 200 mL), pois 
ocorre diminuição da capacidade residual funcional. Esta é constituída pelo 
volume residual e pela reserva expiratória, que na gravidez estão com valores 
menores. 
 A capacidade inspiratória é composta pela reserva inspiratória e pelo volume 
corrente, e apresenta aumento em decorrência deste último. 
 O volume corrente provoca hiperventilação, que tem como efeito a 
diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2). Esse fenômeno 
facilita a excreção fetal de CO2 devida ao gradiente materno-fetal. 
 Além disso, a curva de dissociação de oxigênio encontra-se desviada para a 
esquerda pelo aumento do pH, ocasionando dificuldade de liberação de 
oxigênio para os tecidos maternos. A redução dos níveis circulantes de 
bicarbonato tem como consequência a alcalose respiratória compensada. 
 A dispneia e sintomas relacionados com congestão nasal são comuns pela 
hiperventilação e pela hipervascularização e edema da mucosa nasal, 
respectivamente. 
APARELHO DIGESTIVO 
 Náusea e vômitos → muito frequente. Geralmente ocorre pela manhã e 
talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica 
(hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre. 
 Evidencia-se também hiperemia e amolecimento gengival que justificam os 
sangramentos gengivais após traumatismos leves. A associação da placa 
bacteriana pode desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se 
pode correlacioná-las com parto pré-termo. 
 Ação hormonal (principalmente da progesterona) → aparelho digestivo 
permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, 
obstipação, hemorroidas etc. 
 Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a 
direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e 
agravando a pirose. 
 Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de 
ácidos. 
 O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a 
obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas. 
 Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de 
colesterol pela potente ação relaxante da musculatura lisa provocada pela 
progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no 
período gestacional. A progesterona age inibindo a estimulação da 
musculatura lisa mediada por citocinas. O aumento dos níveis de estrógeno 
também facilita a colestase intra-hepática por meio da inibição do transporte 
intraductal dos ácidos biliares. 
 O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta sofrem grande 
aumento, enquanto o fígado permanece nas mesmas dimensões. 
 Fosfatase alcalina: níveis mais elevados (dobro) 
 Albumina sérica: valores reduzidos 
 Demais exames para avaliação da função hepática podem aparecer normais 
e às vezes com discreta diminuição. 
APARELHO URINÁRIO 
 Alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas. 
 Rins, ureteres e bexiga → sofrem compressão pelo útero gravídico. 
 Pela dextrorrotação uterina, a hidronefrose à direita é mais pronunciada, 
enquanto o sigmoide protege o ureter esquerdo. 
 Progesterona → atua no tônus da musculatura lisa ureteral, promovendo a 
dilatação do trato urinário e causando estase urinária. → maior propensão a 
infecções urinárias. 
 As alterações circulatórias desencadeiam o aumento de fluxo plasmático 
renal (50% a 80%) e da taxa de filtração renal – TFR (40% a 60%). 
- A creatinina plasmática (0,73, 0,58 e 0,53, respectivamente, no primeiro, 
segundo e terceiro trimestre) e a ureia (10 a 20 mg) encontram-se em valores 
menores que em não gestantes em decorrência da elevação da TFR. 
 
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- Ainda, pode-se considerar valor normal proteinúria de até 300 mg/24h. 
- A glicosúria deve-se a aumento da oferta de glicose em nível renal, que 
ultrapassa acapacidade de absorção. 
- O aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e a ação dos estrógenos 
promovendo uricosúria levam à diminuição do ácido úrico sanguíneo 
durante a gravidez, atingindo valores próximos ou menores que 3 mg/l no 
primeiro trimestre, contudo no último trimestre sofre acréscimo, podendo 
alcançar níveis de 4 a 5 mg/dl. 
 A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a redução do 
limiar do hormônio antidiurético (ADH) promove a diminuição da 
osmolaridade plasmática. Os rins gravídicos têm certa dificuldade em 
concentrar a urina. 
 Pela ação da aldosterona e ADH, ocorre a reabsorção de sódio e água no 
túbulo renal, que compensa a maior quantidade desses no glomérulo. 
 Contribuem também para essas modificações do aparelho urinário algumas 
substâncias como óxido nítrico, a endotelina (estabilidade do tônus vascular) 
e a relaxina (aumento da TFR). 
 A bexiga apresenta-se com retificação do trígono vesical pela sua posição 
mais elevada na gestação, provocando refluxo vesicoureteral. Essas 
transformações podem favorecer a formação de cálculos renais, infecções, 
incontinência urinária e até hematúria, esta principalmente mais frequente 
em parturientes. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
 ↑de volume e peso da hipófise → devido hipertrofia e hiperplasia da 
adenoipófise por estímulo dos estrógenos. 
 ↑ prolactina → preparará as mamas para a lactação no pós-parto 
 Hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado, e o 
sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse hormônio. 
 O hormônio estimulante da tireoide sofre diminuição pela presença da 
fração beta do hormônio gonadotrófico que apresenta semelhança 
molecular. 
 A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento 
durante o primeiro trimestre. Após esse período, a placenta passa a ser a 
principal fonte do hormônio de crescimento. Atinge pico máximo com 14 a 
15 semanas, apresentando valores decrescentes até 36ª semana, quando 
alcança níveis basais. 
 O hormônio de crescimento placentário parece ter importância no 
crescimento fetal e no desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Ele é o elemento 
vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da 
gestação. Seu nível sérico materno tem correlação direta com o peso do 
recém-nascido e inversa com a restrição ao crescimento fetal e resistência 
arterial uterina. 
 A prolactina produzida pela adenoipófise durante a gravidez é encontrada 
em valores elevados com a finalidade de garantir a lactação. 
Paradoxalmente, seu nível diminui após o parto e apenas com o estímulo da 
sucção ocorrem pulsos de sua secreção. 
 O ADH e a ocitocina são armazenados na neuroipófise. O ADH e a ocitocina 
não apresentam alterações durante a gestação, apenas esta última aumenta 
no trabalho de parto e no parto. Contudo, a liberação do ADH é mais sensível, 
tendo resposta com osmolaridade sanguínea inferior ao pré-gravídico pela 
hemodiluição materna. 
 Na tireoide, observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em 
decorrência do nível do iodo reduzido pela TFR, pelo aumento da globulina 
transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e 
pela ação da gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com 
o hormônio estimulante da tireoide. 
 Desde o primeiro trimestre, a globulina transportadora de hormônios 
tireoidianos encontra-se aumentada e atinge seu pico com 20 semanas, 
permanecendo em um platô com valores de cerca do dobro de não gestantes. 
A tiroxina sérica total (T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos 
com seis a nove semanas e 18 semanas, respectivamente. O T4 livre alcança 
o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal. 
 A taxa metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de 
maior consumo de oxigênio para suprir o metabolismo fetal. 
 O cortisol e a androsterona na suprarrenal têm papel fundamental em 
manter a homeostase. A suprarrenal não aumenta a secreção do cortisol, 
entretanto ele sofre redução de sua excreção e apresenta aumento de sua 
meia-vida. As altas concentrações de progesterona provocam uma má 
 
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resposta dos tecidos ao cortisol. A desoxicorticosterona de produção renal 
por estímulo dos estrógenos apresenta níveis elevados. Os valores maiores 
desse mineralocorticoide encontrado em sangue fetal sugere que ocorra 
transferência para sangue materno. 
 O sulfato de deidroepiandrosterona encontra-se reduzido pela conversão 
placentária em estrógenos. 
 A androstenediona e a testosterona mantêm-se aumentadas durante toda a 
gravidez. 
 A paratireoide, por meio do paratormônio (PTH), controla a concentração do 
íon cálcio no soro por aumento da absorção pelo intestino e rins e liberação 
nos ossos. Esse hormônio tem sua liberação na dependência da redução de 
cálcio e de magnésio. Após o primeiro trimestre, o PTH se eleva em resposta 
à diminuição de cálcio pelo aumento do volume plasmático e da TFG, além 
da transferência de cálcio materna para o feto. 
 A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos e diminui a 
concentração desse íon no líquido extracelular. Na gravidez e na lactação, 
ocorrem altos níveis desse hormônio. 
 A vitamina D estimula a reabsorção de cálcio nos ossos e a absorção nos 
intestinos. O fígado realiza a conversão dessa vitamina obtida pela síntese na 
pele ou pela ingestão oral em 25(OH) vitamina D3. O composto 
biologicamente ativo é o 1,25(OH) vitamina D3 produzido nos rins, placenta 
e decídua, que está aumentado na gestação. 
SISTEMA METABÓLICO 
Tais modificações acontecem como resposta ao processo adaptativo materno, bem 
como para viabilizar o desenvolvimento fetal. 
 O consumo de glicose fetal é contínuo, enquanto a ingestão materna passa 
por períodos de jejum, como é o caso do período noturno, quando a grávida 
está dormindo. 
 Para manter a fonte de energia contínua ao feto, o transporte da glicose, 
através da placenta, ocorre por difusão facilitada, mesmo com pequenas 
diferenças nos gradientes de concentração. 
 Para manter a disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da 
resistência insulínica materna, conhecido como efeito diabetogênico, que é 
determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em 
associação ao hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e 
adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa – TNFα – e 
interleucina-6). Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da 
gravidez e estão associadas às alterações catabólicas do metabolismo 
lipídico. 
 As alterações no metabolismo lipídico ocorrem de forma diferenciada, de 
acordo com o período gestacional. 
- A fase anabólica acontece no primeiro e segundo trimestre, quando existe 
favorecimento da lipogênese aumentando o depósito de gordura e a reserva 
energética materna. 
- Na fase catabólica, evidenciada no terceiro trimestre, há incentivo à lipólise. 
Nesse processo, a resistência insulínica reduz o efeito inibitório da insulina 
sobre a lipólise e favorece o recrutamento dos depósitos de gordura como 
fonte energética para compensar o jejum materno e priorizar a 
disponibilização de glicose e aminoácidos ao feto. Outro objetivo da lipólise 
é facilitar a disponibilização dos ácidos graxos que são necessários à 
constituição de estruturas importantes do cérebro e do aparelho ocular, bem 
como exercem fundamental importância na composição das membranas 
celulares fetais. 
 Elevam-se os triglicerídeos e as lipoproteínas, em especial a lipoproteína de 
muito baixa densidade (VLDL-colesterol). Em menor escala, também 
aumentam as demais lipoproteínas (HDL-colesterol e LDL-colesterol). 
 O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do 
componente hídrico intra e extravascular. Os demais componentes como 
proteínas, carboidratos e lípides contribuem em menor escala. O ganho 
ponderalde 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado. 
 No metabolismo proteico, verifica-se maior concentração dos aminoácidos 
fetais em relação aos níveis maternos. As proteínas totais maternas, embora 
em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas 
devido à hemodiluição. A albumina está reduzida e, em menor evidência, as 
globulinas. Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da 
betaglobulina. 
 No metabolismo hidroeletrolítico, advém a retenção de líquido intra e 
extracelular determinada por mecanismos adaptativos no sistema renina-
 
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angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à preservação do sódio, 
bem como à redução da pressão coloidosmótica, que está associada à 
redução da concentração plasmática da albumina. 
SISTEMA ESQUELÉTICO 
 A embebição gravídica acomete todas as articulações. Por meio dela, 
articulações da bacia apresentam mais elasticidade e maior capacidade 
pélvica. Ainda promove modificação da postura e da deambulação. 
 A marcha anserina da gestante decorre da necessidade de mudança de 
centro da gravidade para manter o equilíbrio. Ela projeta o ventre para frente, 
afasta a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros se inclinam 
para trás. Esse esforço faz com que ela utilize um conjunto de músculos tanto 
cervicais como lombares pouco empregados fora da gestação. Em 
contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades 
e dores cervicais e lombares decorrentes da compressão de raízes cervicais 
(nervo ulnar e mediano). 
SISTEMA NERVOSO 
 A queixa mais frequente é a sonolência → associada aos altos níveis de 
progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à 
hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória. 
 Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final 
da gravidez, facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, 
enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão). 
 Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, 
talvez decorrente das alterações vasculares da artéria cerebral média e da 
posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez. 
PELE 
 As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis 
elevados da progesterona e da produção placentária de estrógenos. 
 Ocorre ainda maior dissipação materna de calor pela pele devido à 
vasodilatação periférica. 
 As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, 
vascularização e atrofia. 
 A hiperpigmentação atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba 
(linha nigra), aréolas mamárias, períneo e axilas; geralmente desaparecem 
após o parto e pioram com a exposição ao sol. 
 Do ponto de vista vascular, podem surgir eritema palmar, teleangiectasias, 
hipertricose, secreção sebácea exacerbada e sudorese. 
 Quanto à atrofia, 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, 
violáceas, quando recentes, e nacaradas, quando antigas. 
SISTEMA GENITAL FEMININO 
 O útero não gravídico possui peso de 70g, cerca de 7 cm de comprimento e 
10 mL de volume; com o decorrer da gestação, seu peso alcança 1.100g e seu 
volume atinge 4.500 a 5.000 mL. 
 Na prática clínica, pode-se observar o crescimento uterino de 4 cm por mês 
após ultrapassar os limites da pelve, alcança a cicatriz umbilical na 20ª 
semana e o apêndice xifoide ao termo. Portanto, a medida do púbis ao fundo 
uterino constitui ferramenta importante no evoluir da gestação. 
 Útero → cor violácea, pelo aumento da vascularização e a vasodilatação 
venosa 
- Enquanto ocupa a pelve materna, a forma do útero é de pera, evoluindo ao 
redor de 12 semanas para esférico, pelo aspecto globoso do corpo e fundo 
uterino. Posteriormente, torna-se ovoide pelo crescimento longitudinal 
maior que a largura. 
 O sinal de Piscacek aparece pela assimetria uterina provocada no local da 
implantação do embrião. 
 A embebição gravídica leva à diminuição da consistência uterina, além do 
adelgaçamento das fibras uterinas com o evoluir da gestação, propiciando a 
palpação de partes fetais. 
 Sinal de Nobile-Budin: ocupação dos fórnices vaginais laterais pelo 
amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo peso uterino. 
 A polaciúria do início da gestação devida à anteversoflexão (sinal de Hegar, 
amolecimento do istmo sentido ao toque vaginal) melhora com o 
 
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crescimento uterino que leva à dextrorrotação do mesmo devido à presença 
do sigmoide. 
 A conversão uterina acontece quando o útero adquire a forma esférica, para 
promover melhor circulação uterina ao redor de 20 semanas. Nesse 
momento, o istmo é incorporado ao corpo uterino e vai se denominar 
segmento inferior. 
 O endométrio desenvolve a: 
- decídua basal: onde o embrião se implanta 
- decídua parietal: restante da cavidade uterina em que não ocorre a 
implantação 
- decídua reflexa: que envolve o embrião e se funde com a parietal com 16 
semanas, quando o embrião passa a preencher toda a cavidade uterina. 
 O miométrio é constituído por fibras musculares, colágeno e matriz 
extracelular. 
 As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas da 
gestação, importante hipertrofia (50 µ passam a 500 µ) e, finalmente, 
alongamento em resposta ao crescimento do feto. 
- dispõem em sistemas de espirais, que se originam de cada lado das tubas e 
vão formar ângulos na porção mediana. 
- Essa disposição das fibras facilita o estiramento durante a evolução da 
prenhez. Também tem fundamental papel no pós-parto para o tônus uterino 
e o clampeamento fisiológico dos vasos, ligadura viva. 
 Apesar da existência de contrações irregulares e indolores desde a gestação 
inicial, somente as contrações de Braxton-Hicks podem ser detectadas por 
palpação após o segundo trimestre. Essas têm intensidade cerca de 5 a 25 
mmHg e aparecem aleatoriamente sem intervalo ou frequência 
predeterminados. 
 As artérias uterinas e as artérias ovarianas são responsáveis pela 
vascularização. O fluxo sanguíneo local chega a níveis de 500 a 700 mL/min. 
Na região do istmo, os ramos das artérias uterinas passam transversamente 
e paralelamente às fibras musculares. A recomendação de incisão transversa 
segmentar para a cesárea favorece a menor perda sanguínea e poupa as 
fibras musculares. 
 As ondas de invasão trofoblásticas aumentam o número de vasos 
placentários, destruindo a camada média das arteríolas espiraladas para 
transformá-las em uteroplacentárias. Em decorrência, obtém-se aumento do 
fluxo e redução da resistência das artérias uterinas. 
 O sistema nervoso autônomo promove a inervação uterina, através de fibras 
aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras, secretoras, simpáticas e 
parassimpáticas). O plexo uterovaginal (plexo de Frankenhauser) é o 
principal e age na atividade contrátil involuntária da musculatura uterina, 
tubária e vaginal. Essa região tem ainda outros plexos importantes como 
hipogástrico e pélvico. 
 O colo uterino gravídico apresenta, ao toque, amolecimento, que pode 
auxiliar no diagnóstico da gravidez (regra de Goodell – consistência 
semelhante à do lábio, na presença de gravidez). 
 O esvaecimento do colo em primíparas e a perda do tampão mucoso são 
sinais clínicos importantes da proximidade do parto. 
 Não se observa o apagamento em multíparas, pois os ligamentos 
uterossacros encontram-se frouxos, de forma que as contrações de Braxton-
Hicks não conseguem pressionar a apresentação na pelve. 
 O colo do útero pode ser influenciado pelos hormônios e sofrer eversão da 
mucosa da endocérvice, o que constitui a mácula rubra, evidenciada ao 
exame especular. Também pela intensa vascularização, possui sangramento 
fácil. 
 No ovário, o corpo lúteo gravídico fornece quantidades suficientes de 
progesterona para preparar a decídua para a implantação do blastocisto. Os 
altos níveis debeta-hCG mantêm o corpo lúteo. A regressão dele começa por 
volta de 12 semanas. 
 Sinal de Jacquemier-Chadwick: vulva com cor arroxeada pelo aumento 
vascular local. 
 Sinal de Kluge: vagina arroxeada 
 Sinal de Osiander: é a percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas 
nos fórnices laterais. 
 O pH vaginal oscila entre 3,5 e 6,0 e age na defesa contra infecções 
bacterianas, contudo pode facilitar a candidíase. 
 O epitélio da vagina é submetido a altos níveis de progesterona, que 
propicia a proliferação de Lactobacillus acidophilus por meio do acúmulo de 
glicogênio e da excessiva descamação. 
 
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 As células naviculares são típicas de esfregaços de gestantes, provenientes 
da descamação da camada intermediária. 
 
 As modificações das mamas ocorrem na gestação incipiente. 
 Aumento da temperatura mamária (hipervascularização da rede venosa, 
denominada de rede de Haller), mastalgia e hipersensibilidade são sintomas 
comuns. 
 A prolactina, produzida pela adenoipófise, os estrógenos e a progesterona 
procedentes do compartimento placentário têm a função de preparar as 
mamas para a lactação. 
 O aumento do volume mamário se inicia com seis semanas. Os mamilos se 
apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola não precisos dão 
origem à aréola secundária ou de sinal de Hunter. Os tubérculos de 
Montgomery são elevações visíveis nas mamas (aréolas e mamilos), 
decorrentes da hipertrofia das glândulas sebáceas. 
 Não existe correlação do tamanho pré-gravídico das mamas com o êxito da 
produção láctea. 
 À expressão mamária, pode-se observar saída de colostro após a segunda 
metade da gestação. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA GRAVIDEZ 
O diagnóstico de gravidez deve ser o mais precoce possível, porque permite o 
imediato início do pré-natal, o que representa papel fundamental em termos de 
prevenção e/ou detecção precoce de doenças tanto maternas como fetais, 
permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo os riscos da gestante. 
 Diagnóstico precoce baseia-se: gonadotrofina coriônica humana (hCG) na 
urina ou no sangue. 
 História e o exame físico: não são métodos sensíveis para o diagnóstico 
precoce, mas o conhecimento dos achados característicos de gravidez 
normal pode ser útil para alertar o clínico para a possibilidade de uma 
gravidez anormal, como a gravidez ectópica ou a presença de distúrbios 
coexistentes. 
Os achados na gravidez podem ser divididos em sinais de presunção, probabilidade 
e certeza: 
Sinais de presunção: 
 Náuseas e vômitos; 
 Polaciúria; 
 Atraso menstrual até 14 dias; 
 Aumento da sensibilidade álgica mamária; 
 Cloasma gravídico: manchas provocadas pelo aumento da produção de 
melanina circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio 
superior; 
 Linha nigra: pigmentação da linha alba; 
 Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo; 
 Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas; 
 Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama; 
 Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da 
aréola secundária com limites imprecisos. 
Sinais de probabilidade: 
 Atraso menstrual maior que 14 dias; 
 Sinal de Godel: amolecimento do colo uterino percebido pelo toque 
(semelhante à consistência labial) a partir de seis semanas de gestação; 
 Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, 
a sensação é semelhante à separação do corpo da cérvice); 
 Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação; 
 Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de 
saco pelo útero gravídico (útero se torna globoso); 
 Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal; 
 Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 
8 e 12 semanas; 
 Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas; 
 Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se 
cristaliza; 
 
8 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 Aumento do volume uterino: o útero aumenta de tamanho em cerca de 1 
cm por semana após quatro semanas de gestação. A correlação entre o 
tamanho uterino e a idade gestacional é frequentemente descrita em termos 
de fruta (por exemplo, tamanho de seis a oito semanas = pera pequena, 
tamanho de 8 a 10 semanas = laranja, tamanho de 10 a 12 semanas = toranja 
ou grapefruit). O útero permanece um órgão pélvico até aproximadamente 
12 semanas de gestação, quando se torna suficientemente grande para se 
palpar abdominalmente logo acima da sínfise do púbis, a menos que a mulher 
seja obesa. Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável a meio caminho entre 
a sínfise do púbis e o umbigo. 
Sinais de certeza: 
 Ausculta dos batimentos cardiofetais 
 Estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) 
 Sonar dopler (a partir de 10 a 12 semanas); 
 Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da 
palpação abdominal, a partir de 18 a 20 semanas; 
Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um 
discreto impulso no útero, por meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no 
líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do 
feto faz com que ele seja novamente palpável. 
GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA 
 O hCG é secretado na circulação materna após a implantação, que ocorre 6 a 
12 dias após a ovulação. Esse é o primeiro momento em que o hCG pode ser 
detectado com um teste ultrassensível, e valores acima de 25 mUI/mL 
sugerem gravidez em curso. 
ULTRASSONOGRAFIA 
 É possível visualizar o saco gestacional por meio da ultrassonografia 
transvaginal. 
 Entre 4,5 e 5 semanas de gestação, quando atinge tamanho de 2 a 4 
mm no seu diâmetro médio. 
 O saco vitelino é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional 
e aparece entre 5 e 6 semanas, permanecendo até aproximadamente 10 
semanas; 
 Atividade cardíaca pode ser detectada pela primeira vez em 5,5 a 6 semanas. 
 Essas estruturas são observadas um pouco mais tarde com a abordagem 
transabdominal. 
 Medições biométricas (por exemplo, tamanho do saco gestacional, 
comprimento cabeça-nádega, diâmetro biparietal, comprimento do fêmur) 
são utilizadas para estimar a idade gestacional (i.e., duração da gravidez) e a 
data de parto. O comprimento cabeça-nádega é o principal referencial para 
avaliar a idade da gravidez no primeiro trimestre. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de gravidez baseia-se na presença de qualquer um dos seguintes 
achados: 
 Detecção de hCG no sangue ou na urina; 
 Identificação da gravidez por ultrassonografia; 
 Identificação da atividade cardíaca fetal por ultrassom Doppler. 
Tipos de testes de gravidez 
Teste de gravidez no soro 
 Método mais sensível para detectar hCG no início da gravidez 
 Concentração mediana de hCG é maior no soro do que na urina 
 Testes de gravidez séricos qualitativo e quantitativo: 
 Qualitativo: detectam níveis de hCG de 5 a 10 mUI/mL → vantagem 
em relação ao quantitativo é que o resultado do teste pode ser dado 
com mais rapidez. 
 Quantitativo: alta sensibilidade, pode medir valores de hCG tão 
baixos quanto 1 a 2 mUI/mL. 
Teste de gravidez na urina 
 O teste de gravidez na urina não precisa de laboratório e leva apenas 1 a 5 
minutos para se ter o resultado. 
 
9 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 O resultado apresenta positividade para valores de hCG urinário a partir de 
20 a 50 mUI/mL. 
 Uma amostra aleatória de urina pode ser usada para testar, porque a 
produção de hCG não é circadiana. 
Testes rápidos de gravidez (caseiro ou de farmácia) 
 Há atualmente no mercado farmacêutico dezenas de marcas diferentes de 
testes de gravidez que podem ser feitos sem a necessidade de laboratório e 
que fornecem o resultado em poucos minutos. Eles detectam hCG na urina usando métodos de ensaio imunométrico. 
 A maioria dos produtos tem orientação de uso após o atraso menstrual de 
sete ou mais dias. 
 O desempenho do TRG é afetado pela técnica e interpretação dos usuários. 
 O TRG mais utilizado no Brasil é o de tira. 
 No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza o TRG para as equipes de 
atenção básica e maternidades. 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
A assistência pré-natal nada mais é do que um conjunto de cuidados destinados à 
mulher e, consequentemente ao feto, que visa oferecer o desenvolvimento 
saudável da gestação permitindo o parto de um recém-nascido saudável sem 
impacto para a saúde materna. 
A assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível diante do diagnóstico 
de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce das consultas pré-natal. 
O número mínimo de consultas é 6 conforme recomendação da OMS e do 
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde, 
devendo ser realizada: 
 1 no 1º trimestre 
 2 no 2º trimestre 
 3 no 3º trimestre 
Já a FEBRASGO recomenda: 
 Até as 28 semanas: mensal 
 Entre 28 e 36 semanas: quinzenal 
 36 a 41 semanas: semanal 
DATAÇÃO GESTACIONAL 
Cálculo da idade gestacional (IG): 
 Regra de Nagele: baseia-se na data da última menstruação (DUM), sendo 
realizada da seguinte maneira: somar o número de dias corridos desde a DUM 
até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir por 7. 
 
Cálculo da data provável do parto (DPP): 
 Para este cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao mês 
em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e 
março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês 
correspondente. 
 
 
 Ou (se a DUM ocorreu em Janeiro, Fevereiro ou Março): 
 
A datação ultrassonográfica é mais precisa entre 7 e 12 semanas de gestação. Se 
a datação da DUM for compatível com a datação ultrassonográfica, dentro do 
limite estabelecido de acurácia para ultrassonografia, a data provável é baseada na 
DUM. 
AVALIAÇÃO DO RISCO 
 O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1º consulta pré-natal devendo 
ser reavaliado a cada retorno na tentativa de avaliar o quanto antes possíveis 
anormalidades clínicas ou obstétricas. 
 
10 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 A caracterização do risco gravídico inicia-se com anamnese e exame clínico, 
aliada aos exames complementares. Atenção especial deve ser direcionada 
às gestantes que possuem critérios de risco, devendo as mesmas serem 
referenciadas para uma Unidade que realize acompanhamento de pré-natal 
de alto risco. Porém, ainda assim a gestante deve continuar tendo seu 
seguimento na unidade de saúde onde iniciou seu pré-natal. 
Inúmeros são os fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal 
de alto risco segundo o Ministério da Saúde, entre elas podemos destacar: 
 
EQUIPE DE SAÚDE PARA ASSISTÊNCIA AO BAIXO RISCO 
 O acompanhamento da gestante na atenção básica deve ser 
multiprofissional e compartilhado pela equipe, com competência e 
disposição para fornecer apoio, considerando sua dinâmica social. 
 A equipe deve dar especial atenção às gestantes de grupos mais suscetíveis 
a complicações, incluindo adolescentes, portadoras de dificuldade de 
comunicação, de necessidades especiais, usuárias de drogas, imigrantes, 
com dificuldade socioeconômica e/ou da estrutura familiar, entre outras, e 
particularizando cuidados específicos, sempre que necessário. 
 O atendimento clínico de pré-natal de baixo risco pode ser compartilhado por 
médico e enfermeira, enfermeira obstétrica ou obstetriz, complementado 
por atuação de agente de saúde e outros profissionais a depender do caso. 
 Também se deve estimular a participação do companheiro ou alguém de 
escolha da gestante, que lhe ofereça apoio e se prepare para estar presente 
também durante o parto e o puerpério. 
Para adequado registro clínico, os seguintes instrumentos devem apoiar a dinâmica 
da assistência pré-natal: 
 Ficha de acompanhamento pré-natal: para registro dos dados relevantes da 
gestação, parto e puerpério, e dados do concepto (utilizar ficha das 
Secretarias de Estado da Saúde ou do Sistema Único de Saúde – SUS); 
 Cartão da gestante: para ser preenchido com as informações principais sobre 
a evolução da gestação, anotando-se os riscos quando existirem, que deve 
ser utilizado como um instrumento dinâmico, atualizado a cada consulta, 
servindo de comunicação entre as consultas e os atendimentos posteriores e 
em outros serviços. A gestante deve portá-lo continuamente (utilizar ficha 
das Secretarias de Estado da Saúde ou do SUS); 
 Relatório de encaminhamento: com texto legível, sem abreviaturas ou 
códigos, contendo todos os dados relevantes, incluindo o nome do 
profissional, seu número de registro profissional e assinatura. 
SEMIOLOGIA 
É de fundamental importância que a anamnese e exame físico realizados, 
sobretudo na 1ª consulta pré-natal, sejam detalhados e abrangendo o maior 
número possível de informações. 
PRIMEIRA COSULTA 
Anamnese 
 Identificação: nome, idade (<15 a. e >35 a.), etnia, estado civil, profissão, 
procedência. 
 Antecedentes pessoais: hipertensão, diabetes, transfusão sanguínea, 
anemia, doenças infecciosas, doenças neuropsiquiátricas (uso de 
anticonvulsivantes), tireoidopatias, cardiopatias, doença renal, asma, 
cirurgias previas (miomectomia). 
 Antecedentes familiares: hipertensão/eclampsia, diabetes, doenças 
congênitas, gemelarilade, CA de mama, tuberculose, hanseníase, doenças 
infectocontagiosas. 
 Hábitos de vida: tabagismo (10 a 12 cigarros) – causa de abortamento; 
etilismo (ausência de dose segura) 
 
11 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais, método anticoncepcional 
(ACO, DIU) infertilidade ou esterilidade, IST, doença ginecológica, cirurgia 
ginecológica, inicio de atividade sexual, número de parceiros 
 Antecedentes obstétricos: nº de gestações (gesta/para), abortos 
espontâneos ou induzidos/curetagens, parto prematuro, doença induzida 
por gestação (pré-eclâmpsia), nº de filhos vivos, neomortos e natimortos, 
peso dos RN, aleitamento, parto cesáreo anterior e puerpério, intervalo 
interpartal = 2 anos. 
 Gestação atual: 
 DUM (dia/mês/ano) 
 Gravidez planejada e desejada 
 Fez uso de drogas no início da gestação 
 Houve tentativa de aborto 
Exame Físico 
 Estatura e peso; 
 PA, FC e característica da pele; 
 Cabeça e pescoço (dentes e tireoide); 
 Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar; 
 Abdome: palpar órgãos internos (fígado, baço, útero); 
 Membros: edema e varizes; 
 Mamas e mamilos (preparar para a amamentação); 
 Altura uterina; 
 BCF; 
 Exame especular: leucorreias; 
 Toque vaginal: tamanho do útero está compatível com IG ou não? 
Exames complementares 
 Hemograma 
 Glicemia de jejum 
 EAS 
 Urocultura com TSA 
 Tipagem sanguínea e coombs indireto 
 Exames sorológicos: sífilis (VDRL e FTAbs), HIV (ELISA), e teste rápido, 
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus (IgM e IgG), hepatite B (HBSAg/anti-
HBs), hepatite C (anti-HCV) 
Não obrigatórios 
 USG obstétrico; 
 Colpocitologia oncótica; 
 Exame de secreção vaginal; 
 Parasitológico de fezes; 
 Eletroforese de hemoglobina. 
VACINAS 
 Influenza; 
 Hepatite B; 
 DTPa (após 20 sem / reforço a cada 10 anos); 
 Febre amarela 
 Raiva 
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
Anamnese 
Conversar sobre os sintomas anteriores e novos. 
2º Trimestre 
 Diminuição síndromes dispépticas, fraqueza e desmaio, dor abdominal, 
cólica, flatulência e obstipação intestinal, sangramento gengival, dispneia, 
epixtase, aumento do número de micções, cãibras, sonolência 
 
3º Trimestre 
 Dor lombar (modificação da postura), varizes/telangiectasias, hemorroidas, 
estrias, desconforto para dormir, dispneia, edema, ganho de peso, cansaço. 
 
Exame físico Avaliar aumento de peso 
 Níveis pressóricos 
 Altura uterina (após 20 semanas – 1cm/semana) 
 
12 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 Manobra de Leopold-Zweifel 
 MF e BCF 
 Edema 
Cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso 
 Apesar do ganho de peso habitual nas gestantes não é recomendado que este 
ganho saia dos parâmetros esperados por representar mais riscos à saúde da 
gestante e, consequentemente, do feto. Para isso, recomenda-se saber o 
valor de IMC da mesma antes de engravidar para então estabelecer quanto 
espera-se que a mesma ganhe de peso dentro da gestação conforme tabela 
abaixo: 
 
Palpação obstétrica 
 Tem por objetivos: 
- avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus (hipertonia – 
descolamento prematuro de placenta) e superfície (irregularidade – miomas) 
- determinar apresentação/situação/posição/insinuação fetal com auxílio das 
4 manobras de Leopold- Zweifel. 
 Situação fetal diz respeito à relação entre o maior diâmetro fetal e 
maior diâmetro materno, podendo, portanto, ser longitudinal ou 
transversa. 
 A posição diz respeito ao lado do dorso fetal em relação ao lado 
direito ou esquerdo materno. 
 A apresentação indica o grau de penetração do feto na bacia, 
podendo o mesmo apresentar-se de maneira cefálica, pélvica ou 
córmica (feto na situação transversa). 
 Já a insinuação mostra o quanto o feto está preenchendo a pelve 
materna. 
 Uma vez que sejam realizadas as manobras a seguir, torna-se mais fácil a 
ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), pois o direcionamento dos 
parelhos de ausculta, sejam ele Pinard ou sonar, são mais bem escutados na 
região dorsal do feto sendo melhor guiar-se pela posição fetal. 
 
 
Altura uterina 
 Tem por objetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, 
diagnosticando crescimentos acima ou abaixo do esperado para determinado 
período da gestação. 
 Tal medida deve ser realizada seguido a seguinte técnica: posicionar a 
gestante em decúbito dorsal com abdome descoberto, delimitar a borda 
 
13 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
superior da sínfise púbica e fixar a extremidade 0 cm da fita métrica na 
mesma, com a outra mão posiciona-se a fita entre os dedos indicador e médio 
procedendo a leitura da fita até a fossa cubital desta mão atingir o fundo 
uterino. 
 
 
Toque vaginal 
 Esta etapa do exame é tão importante quanto as outras, devendo ser 
realizado apenas quando necessário e, lembrando de explicar para a 
gestante que tanto o toque como o exame especular não representam 
riscos à saúde fetal. 
 O toque vaginal tem alguns objetivos dentro do exame da assistência pré-
natal: importante para o diagnóstico de gestação, analisar a pelvimetria 
interna, analisar esvaecimento e dilatação do colo uterino. 
Exame especular 
 Deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa de perda de 
líquido amniótico, leucorreia ou sangramento. 
 Através deste é possível caracterizar a parede vaginal e uterina, podendo 
perceber conteúdo vaginal decorrente de infecções ginecológicas e, caso a 
paciente não tenha realizado preventivo (citologia oncótica) recentemente, 
faz-se necessário a realização do mesmo com devido seguimento em caso de 
lesão cervical. 
Exames complementares 
2º Trimestre 
 TOTG 75g se glicemia < 92 (24 a 28 sem) 
 Coombs indireto se Rh negativo 
3º Trimestre 
 Hemograma 
 Coombs indireto 
 VDRL 
 HIV 
 Hepatite B 
 Toxoplasmose (se susceptível) 
 Urocultura 
 Streptococcus do grupo B (35/37 sem) 
USG OBSTÉTRICA 
1º Trimestre 
 6 a 9 semanas (após o diagnóstico de gravidez) 
 11 a 14 semanas (morfológico – TN, doppler do ducto venoso e presença do 
osso nasal); 
2º Trimestre 
 18 a 24 semanas (morfológico – malformações e cromossomopatias) 
 
3º Trimestre 
 Crescimento fetal e perfil biofísico fetal 
 
ORIENTAÇÕES GERAIS 
 Evitar duchas vaginais por aumentar as taxas de vaginose bacteriana 
 Evitar esforço físico extenuante, evitar radiação ionizante 
 Ressaltar que não há restrição para atividade sexual 
 
14 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 Drogas ilícitas/álcool/tabaco devem ser suspensos, assim como 
medicamentos devem apenas ser utilizados sob prescrição médica. 
 Uma orientação de extrema importância que deve ser feita é referente aos 
sinais de alarme, os quais essa gestante deve estar atenta para que na 
presença de qualquer um dos mesmos procure um serviço de saúde para que 
seja feita a devida avaliação com encaminhamentos devidos subsequentes. 
São eles: perda de liquido, sangramento genital, redução dos movimentos 
fetais. 
 
OLIGOELEMENTOS 
 Ferro: O Ministério da Saúde recomenda a ingesta de 40mg/dia de ferro 
elementar (200mg de sulfato ferroso) sempre 1 hora antes das refeições 
devendo a mesma ser mantida por 3 meses no pós-parto ou pós-aborto. 
 Ácido fólico (vitamina B9): Esta vitamina contribui para o fechamento do 
tubo neural que acontece na 6ª semana de gestação, sendo fundamento da 
prevenção de defeitos de fechamento de tubo neural como espinha bífida, 
meningomielocele, acrania, anencefalia, meningocele, encefalocele. Nas 
populações de baixo risco para tal patologia recomenda-se o uso de 0,4-
0,8mg/dia de ácido fólico 1 mês antes da gravidez até a 12ª semana de 
gestação. Para aquelas populações de alto risco recomenda-se a dose de 
5mg/dia. 
 Cálcio: Recomenda-se a suplementação deste oligoelemento em populações 
que possuem deficiência do mesmo e, naquelas mulheres que tem risco de 
desenvolver hipertensão e pré-eclâmpsia. A suplementação pode ser feita 
com 1,5-2g de cálcio diariamente, ressaltando que a gestante precisa ter 
cerca de 30g de cálcio por dia para garantir uma boa formação do esqueleto 
fetal. 
 
SÍFILIS 
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria 
Treponema pallidum, da ordem das espiroquetas. 
TRANSMISSÃO 
 Através do contato direto com a lesão infecciosa durante o ato sexual. 
 Para ocorrer infecção, a lesão deve estar aberta e com presença de 
microrganismos, como ocorre na lesão primária e em algumas manifestações 
secundárias da sífilis (manchas mucosas e condiloma lata). 
 Já as lesões cutâneas apresentam baixas risco de transmissão por conter 
poucos treponemas. 
 Pacientes com sífilis latente também são considerados infecciosos. O 
desenvolvimento da doença é feito por inoculação do agente em qualquer 
parte do corpo, levando ao desenvolvimento de uma sífilis primária naquele 
local, podendo se espalhar por todo o corpo. 
 Além disso, gestantes que não foram tratadas ou tratadas inadequadamente, 
a sífilis pode ser transmitida para o feto (transmissão vertical), mais 
frequentemente intraútero (com taxa de transmissão de até 80%), embora a 
transmissão também possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. 
 
15 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
OBS: Não há vacinas contra a sífilis e a infecção pela bactéria causadora não 
confere imunidade protetora. Assim, pessoas infectadas pelas sífilis podem ser 
reinfectadas tantas vezes quantas forem expostas ao Treponema pallidum. 
CLASSIFICAÇÃO 
A sífilis pode ser classificada de duas formas: 
Segundo o tempo de infecção: 
 Sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução); 
 Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução). 
Segundo as manifestações clínicas da sífilis adquirida: 
 Sífilis primária 
 Sífilis secundária 
 Sífilis latente 
 Sífilis terciária 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A sífilis precoce compreende a sífilis primária e secundária que ocorre, geralmente, 
semanas a meses após a infecção inicial. Quando não tratada, essa infecção pode 
progredir para uma doença latente tardia ou desenvolver uma sífilis terciária. A 
manifestação clínica tardia pode ocorrer de 1 a 30 anos após a infecção inicial e 
apresenta repercussões sistêmicas. 
OBS: As manifestações clínicas em gestantes são as mesmas que a da população 
em geral,não sendo afetadas pelo estado gravídico. 
Sífilis primária ou cancro duro 
 Após um período médio de 21 dias de incubação (variando de 3 dias a 3 
meses), pode ocorrer o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase 
sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em 
treponemas. 
 Essas lesões ulceradas, geralmente não possuem uma base exsudativa e 
podem ocorrer em outras regiões além de genitália, como região oral, faringe 
posterior e ânus. 
 A lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente. Além 
disso, pode ocorrer, associado à lesão, adenopatia satélite inguinal indolor, 
que se diferencia do linfogranuloma venéreo por se apresentar, em geral, 
bilateralmente. 
 O cancro representa uma infecção local inicial, mas a sífilis rapidamente se 
torna sistêmica com ampla disseminação das espiroquetas. Essa 
disseminação pode ou não estar associada a sintomas sistêmicos 
concomitantes, mas é a base fisiopatológica da sífilis secundária e/ou tardia 
subsequente, incluindo a neurossífilis. 
 
Sífilis secundária 
 Cerca de 25% dos pacientes com sífilis primária não tratada desenvolvem 
uma doença sistêmica que representa a sífilis secundária. 
 Pacientes com sífilis secundária podem não ter tido apresentação do cancro 
(assintomáticos) ou essa lesão ter passado despercebida. 
 Suas manifestações ocorrem cerca de 4 a 8 semanas após o aparecimento 
do cancro. 
 Assim como na sífilis primária, as lesões desaparecem espontaneamente, 
mesmo na ausência de terapia, exceto em casos mais graves como na lues 
maligna. 
 Lues maligna é uma forma grave de sífilis secundária que ocorre em 
pacientes gravemente imunocomprometidos, principalmente os 
infectados por HIV, e é caracterizada por lesões cutâneas ulcerativas 
não resolvidas. 
 
16 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 Os pacientes com sífilis secundária não tratada sofrem episódios de recidiva, 
que podem ocorrer em até 5 anos após a infecção inicial. 
 Os sintomas associados a sífilis secundária acontecem, principalmente, pela 
resposta imune rápida resultante da disseminação generalizada do T. 
pallidum. 
 Sintomas constitucionais: febre, cefaleia, mal-estar, anorexia, odinofagia, 
mialgias e perda de peso. 
 Adenopatia: aumento de linfonodos palpáveis em região cervical posterior, 
axilar, inguinal e femoral, com consistência minimamente macia, firme e 
aspecto emborrachado. 
 Erupção cutânea: É o achado mais característico da sífilis secundária. Se 
apresenta como erupção macular ou papular difusa, simétrica, envolvendo 
todo o tronco e as extremidades, incluindo palmas das mãos e sola dos pés. 
- A erupção cutânea também pode acometer superfícies mucosas, se 
apresentando com lesões grandes elevadas, cinza, esbranquiçada, 
principalmente em boca e períneo, sendo referidas como condiloma lata. 
 
 Alopecia: É vista ocasionalmente e é chamada de alopecia “devorada por 
traça”, devido ao padrão irregular de queda de cabelo. Pode ocorrer em 
região de couro cabeludo, sobrancelhas ou barba e é reversível com o 
tratamento. 
 Anormalidades gastrointestinais: A hepatite sifilítica é caracterizada por 
aumento sérico de fosfatase alcalina, geralmente com transaminases 
normais. Quando leve, desaparece com o tratamento. Pode ocorrer ainda 
infiltrados ou ulcerações em TGI, o que pode ser diagnosticado erroneamente 
como linfoma. 
 Anormalidades renais: Albuminúria transitória leve, síndrome nefrótica ou 
nefrite aguda com hipertensão e IRA. O tratamento para sífilis é capaz de 
reverter o quadro. 
 Achados neurológicos/oculares: Cefaleia, meningite aguda, déficit de nervos 
cranianos, doença meningovascular ou AVC. Paciente com sífilis pode ainda 
desenvolver uveíte anterior, posterior e panuveíte, de características 
granulomatosas, associado a diminuição de acuidade visual. O envolvimento 
ocular deve ser considerado uma manifestação da neurossífilis. 
Sífilis latente 
 Representa o período de infecção pelo T. pallidum comprovado por teste 
sorológico, mas sem apresentação sintomática. 
 Categorizaram a sífilis latente em: 
 Precoce → quando a infecção ocorreu nos 12 meses anteriores 
 Tardia → quando após 12 meses 
 Essa distinção, além da conduta terapêutica ser diferente, é importante para 
entender o risco de transmissão, visto que pacientes com sífilis latente tardia 
não são considerados infecciosos em seus contatos sexuais recentes, já que 
não apresentam lesões que possam transmitir a doença. Pacientes com sífilis 
latente precoce podem ter contaminado seus parceiros sexuais através de 
lesão recentemente ativa, mas que não está mais presente ou por meio de 
lesão obscura ou indolor que não foi descoberta no exame físico. 
Sífilis terciária 
 Cerca de 25 a 40% dos pacientes com sífilis não tratada pode evoluir para 
sífilis tardia, podendo ser latente tardia ou terciária. 
 Não necessariamente os indivíduos tiveram sífilis primária/secundária 
sintomáticas antes de desenvolver a tardia. 
 Na sífilis terciária, os achados são: 
 Sífilis cardiovascular: aortite com envolvimento do arco 
ascendente, resultando em aorta dilatada e regurgitação da valva 
aórtica. Relaciona-se esse distúrbio como consequência da vasculite 
 
17 MARC 2 – Heloísa Paraíso 7ºP 
nos vasa vasorum, levando um enfraquecimento da parede da aorta. 
Apresenta-se com sopro assintomático ou insuficiência cardíaca 
esquerda. Aparecem tipicamente 15 a 30 anos após a infecção. 
 Sífilis gomatória: Também chamado de Gummas. É mais raro, sendo 
um achado mais frequente em paciente infectados por HIV. Pode 
ocorrer em qualquer lugar, como pele, mucosas, ossos ou órgãos 
internos. 
 Sífilis cutânea: as manifestações podem ser em forma de nódulos, 
tubérculos, placas nódulo-ulceradas ou tuberocircinadas e gomas. Podem ser 
solitárias ou em pequeno número, assimétricas, com pouca inflamação, 
endurecidas, com bordas demarcadas, policíclicas ou em formato de círculos, 
destrutivas, com tendência à cura central com extensão periférica, com 
formação de cicatrizes e hiperpigmentação periférica. 
 
 Neurossífilis tardia: Sífilis terciária do sistema nervoso central (SNC) 
representado por paresia geral e tabes dorsalis, meningite aguda, goma do 
cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, 
paralisia geral e demência. 
NEUROSSÍFILIS 
 Existem muitas formas de sífilis do SNC, como as formas precoces (sífilis 
precoce) e tardias (sífilis terciária), podendo ocorrer até 25 anos após a 
infecção inicial. 
 Existem cepas específicas de T. pallidum que podem ter maior probabilidade 
de causar neurossífilis. 
 Esse acometimento começa com a invasão do líquido cefalorraquidiano 
(LCR) pelos organismos causadores em 25% dos pacientes com sífilis não 
tratada. A meningite persistente é resultado da falha de remoção do 
organismo no LCR, sendo que esses pacientes possuem “neurossífilis 
assintomática”, podendo evoluir para neurossífilis sintomática 
posteriormente. 
 A neurossífilis é dividida em: 
 Precoce → ocorre por acometimento do LCR, meninges e 
vasculatura. 
- Assintomática, por meningite sintomática, meningovascular, sífilis 
ocular e otossífilis. 
 Tardia → afeta parênquima cerebral e medula espinhal, podendo 
levar a paresia geral e tabes dorsalis. 
- Tabes dorsalis: Também chamado de ataxia locomotora. É uma 
doença das colunas posteriores da medula espinhal e raízes dorsais. 
Os sintomas frequentemente associados são ataxia sensorial, dores 
lancinantes (dores súbitas, breve e intensas, em pontada que podem 
afetar membros, costas ou face) e alterações pupilares (pupila de 
Argyll-Robertson). Disfunção da bexiga, como retenção urinária ou 
incontinência podem ocorrer no início do curso da doença. 
SÍFILIS CONGÊNITA 
A definição de sífilis congênita requer que: 
1. a criança apresente sinais físicos, laboratoriais ou radiográficos de sífiliscongênita (confirmada ou provável) OU 
2. criança que nasceu de mãe não tratada, inadequadamente tratada ou 
subtratada. 
A sífilis congênita geralmente é adquirida pela transmissão transplacentária de 
espiroquetas na corrente sanguínea materna ou, ocasionalmente, pelo contato 
direto com uma lesão infecciosa durante o parto. 
O T. pallidum não é transferido no leite materno, mas a transmissão pode ocorrer 
se a mãe tiver uma lesão infecciosa na mama. 
 
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As manifestações clinicas da sífilis congênita precoce (antes dos 2 anos de idade), 
apesar de 60 a 90% dos recém-nascidos vivos são assintomáticos ao nascimento, 
são: 
 Hepatomegalia 
 Icterícia 
 Corrimento nasal: secreção é branca e pode ser sanguinolenta (secundária à 
erosão da mucosa) ou purulenta se houver infecção bacteriana secundária. 
 Erupção cutânea: podem ocorrer em qualquer lugar, principalmente em 
costas, nádegas, coxas e sola dos pés. 
 Linfadenopatia generalizada 
 Anormalidades esqueléticas 
 Acometimento do SNC 
Já as manifestações da sífilis congênita tardia (após 2 anos de idade) estão 
relacionadas a cicatrizes ou inflamação persistente de infecção precoce e são 
caracterizadas pela formação de goma em vários tecidos. São representadas por: 
 Abaulamento dos ossos frontais, depressão da ponte nasal (nariz em sela”), 
maxila curta, mandíbula protuberante. 
 Alterações esqueléticas: curvatura anterior das canelas (“canela de sabre”), 
artrite indolor dos joelhos (“articulações de Clutton”). 
Na sífilis congênita, é importante o diagnóstico diferencial com condições 
semelhantes, como infecção por toxoplasmose, por rubéola, citomegalovírus e 
vírus herpes simplex. 
DIAGNÓSTICO 
Os testes sorológicos são utilizados para a triagem dos pacientes.Existem dois tipos 
de testes sorológicos para sífilis: 
 Teste não treponêmicos 
 Testes específicos do treponema 
O diagnóstico é feito com base nesses dois tipos de testes, visto que o teste 
sorológico, principalmente o não treponêmico, está associado a resultados falso-
positivos. Resultados falso-negativos também podem ocorrer, já que necessita de 
resposta imune humoral para positivar o teste. Assim, estes testes apresentam 
limitações em pacientes com imunossupressão ou doença precoce. 
Os testes não treponêmicos são os utilizados na triagem e incluem: 
 VDRL: Laboratório de Pesquisa em Doenças Venéreas 
 RPR: Reagin Rápido de Plasma 
 TRUST: Teste de Soro Não aquecido a Toluidina Vermelha 
 
 Testes não treponêmicos positivos são relatados como um título de 
anticorpo, por exemplo 1:32, que representa a detecção de um anticorpo no 
soro diluído 32 vezes. Esses títulos tendem a ir diminuindo com o tempo, 
mesmo sem tratamento. 
Os testes treponêmicos são mais complexos e mais caros para serem realizados. 
São utilizados como confirmatórios quando os testes não treponêmicos são 
reativos. Os testes treponêmicos incluem: 
 FTA-ABS: Absorção Fluorescente de Anticorpos Treponêmicos 
 MHA-TP: Teste de Micro-Hemaglutinação para Anticorpos contra T. pallidum 
 TPPA: Ensaio de Aglutinação de Partículas de T. pallidum 
 TP-EIA: Imunoensaio com Enzima T. pallidum 
Microscopia de campo escuro 
 Os testes sorológicos rápidos são feitos utilizando microscopia de campo 
escuro para examinar o exsudato de lesões quanto a presença de 
microrganismos de T. pallidum, porém não é o mais recomendado 
rotineiramente. A maioria são testes específicos do treponema que não 
distinguem entre sífilis ativa e previamente tratada. 
 
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TRATAMENTO 
Durante a gravidez, a penicilina também é a droga de escolha contra a sífilis. Nos 
casos de alergia a penicilina, deve-se preferir a dessensibilização a esse fármaco a 
utilizar os tratamentos alternativos (ceftriaxona, eritromicina). 
OBS: É importante ressaltar que a penicilina é a única droga para tratamento 
adequado na gestação. 
Sífilis adquirida recente 
Sífilis primária, secundária e latente recente (com menos de um ano de evolução). 
TRATAMENTO PREFERIDO 
 Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, IM, dose única (1,2 milhão 
UI em cada glúteo). 
 
TRATAMENTO ALTERNATIVO 
 Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 14 dias (contraindicado na gravidez) 
 Ceftriaxona 1 a 2 g por dia, IM ou IV, por 10 a 14 dias 
 Tetraciclina 500 mg, VO, 4x/dia, por 14 dias 
 Amoxicilina 3 g + Probenecide 500 mg, VO, 2x/ dia, por 14 dias 
Sífilis adquirida tardia 
Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução) ou latente com duração 
ignorada e sífilis terciária. 
TRATAMENTO PREFERIDO 
 Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, IM, 1x/semana, por 3 
semanas (1,2 milhão UI em cada glúteo). 
 
TRATAMENTO ALTERNATIVO 
 Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 4 semanas (contraindicado na gravidez) 
 Ceftriaxona 2 g por dia, IM ou IV, por 10 a 14 dias 
O Ministério da Saúde recomenda que, na ausência de história de sífilis e/ou 
tratamentos pregressos, a gestante com VDRL reagente seja considerada 
portadora de sífilis de tempo indeterminado. 
 
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REFERÊNCIAS 
 FEBRASGO, Tratado de Obstetrícia 
 Sanarflix