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ANEXO I - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ESTÁGIO
ÓRGÃO/INSTITUIÇÃO:_____________________________________________________
Nome do (a) Estagiário (a): __________________________________________________
Semestre: _________Disciplina:______________________________________________
Universidade:_____________________________________________________________
Preceptor: ___________________________________Nº CRF/Região ________/ ______
Supervisor(a) de Campo: _______________________ Nº CRF/Região ________/ ______
	
Data
	
CH
	HORÁRIO
	
ATIVIDADES REALIZADAS
	Assinatura do (a)
Responsável
	
	
	Início
	Término
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Total de horas realizadas: ______ (Obs: a soma da carga horária deverá ter 83 horas)
Preceptor
(assinatura e nº CRF)
Supervisor de Campo
(assinatura, carimbo e n° CRF)
Estagiário