Diagnósticos de normalidade

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Geovana Sanches, TXXIV 
DIAGNÓSTICOS DE NORMALIDADE 
 
 A pediatria é o ramo da medicina 
responsável por tratar da saúde e prestar cuidados 
médicos para crianças de todas a idades. A palavra 
significa é derivada do grego pais (criança) e iatros 
(doutor ou curandeiro), podendo ser definida 
como “curandeiro das crianças” 
 A puericultura, por sua vez, é a ciência que 
reúna todas as noções (fisiologia, higiene, 
sociologia) suscetíveis de favorecer o 
desenvolvimento físico e psíquico das crianças, 
desde o período da gestação até a puberdade. 
 Dentro desse contexto, são avaliados os 
diagnósticos de normalidade, tais quais: 
• Crescimento estatural 
• Estado nutricional 
• Puberdade 
• Desenvolvimento neuropsicomotor 
• Alimentação 
• Vacinação 
• Ambiente 
A fim de não esquecermos de nenhuma 
dessas importantes áreas, podemos utilizar o 
método mnemônico “CEVADA Pura”. 
 
 
CRESCIMENTO ESTATURAL 
O crescimento estatural é dependente do 
ambiente, da genética e dos hormônios, sendo 
que, de acordo com a idade, alguns desses fatores 
predominam sobre outros. 
 
 Durante o período intra-útero, a genética é 
predominante, de forma que a saúde materna e as 
alterações placentárias alteram o crescimento do 
feto. 
 Seguindo para o período pós-natal, temos 
a nutrição como importante fator de crescimento, 
 
de forma que é essencial estimular o aleitamento 
materno exclusivo até os 6 meses e complementar 
até os 2 anos de idade. Outros fatores associados 
são a genética e os hormônios, especialmente o 
eixo tireoidiano e adrenal. Caso a criança não 
esteja crescendo nesse período, é muito 
importante descartar a presença de doenças 
crônicas. 
 Com a evolução da idade, a partir do 
período pré-púbere, o fator hormonal passa a 
predominar, com enfoque no eixo GH-IGF1. Na 
púbere, os hormônios ainda predominam, porém 
agora temos o eixo gonadal como principal. 
Apesar dessa predominância, os demais fatores – 
ambiental e genético – sempre estarão presentes. 
Diferença entre os sexos 
 Os meninos crescem cerca de 13 cm a mais 
do que as meninas, o que se dá basicamente por 
dois motivos: 
1. Meninos tem maior velocidade de 
crescimento no estirão 
o Meninas: 8 a 9 cm/ano 
o Meninos: 9 a 10 cm/ano 
2. Meninos tem maior tempo de crescimento 
pré-puberal (início da puberdade com 
atraso fisiológico de aproximadamente 2 
anos) 
 
Alvo genético 
 O alvo genético é calculado através da 
estatura da mãe e do pai. O canal familiar, por sua 
vez, é calculado através da soma ou subtração de 
8,5 cm para ambos os sexos – trata-se da variação 
da normalidade, que será definido pelos demais 
fatores (hormonais e ambientais). Esse alvo tem 
maior importância para crianças maiores de 2 
anos. 
!"#$#%&$	$()* = [(!.$/ + !1ã3) ± 67]9 
Geovana Sanches, TXXIV 
:;<;=	>;?@=@;A = BC ± 8,5	G? 
Durante o cálculo da estatura alvo, 
utilizaremos a soma de 13 para os meninos e a 
subtração de 13 para as meninas, o que é 
explicado pela diferença do crescimento entre os 
sexos já mencionada. 
Mensuração da estatura 
 A mensuração da estatura em crianças 
menores de 2 anos deve ser feita com o uso de 
régua, estando a criança deitada e reta com as 
costas apoiadas. A parte fixa da régua deve ficar na 
cabeça, enquanto a parte móvel será locomovida 
até os pés. 
 
 Já para as crianças maiores de 2 anos, 
devemos usar o estadiômetro com a criança em 
pé, reta, com as costas apoiadas e pés unidos. 
 
Considerando que sempre devemos seguir 
o procedimento do menos para o mais incômodo 
e tendo em vista que a mensuração da estatura 
descontenta os bebês, ela deve ser realizada ao 
final do exame. 
Análise dos dados 
 A partir da mensuração da estatura, os 
valores encontrados devem ser incluídos nos 
gráficos de estatura x idade da OMS, os quais são 
diferentes para ambos os sexos. 
 
Interpretação 
• < - 2DP (P3): baixa estatura 
• Entre – 2 DP (P3) e + 2DP (P97): estatura 
adequada 
• > +2 DP (P97): alta estatura 
 
Para melhor análise da estatura, sempre 
devemos marcar no gráfico qual a estatura alvo da 
criança, de forma que seguiremos o percentil 
encontrado como base. 
Velocidade de crescimento 
A velocidade de crescimento sempre deve 
ser verificada com um intervalo mínimo de 6 
meses, sendo a taxa anual comparada com a 
normalidade. Considera-se normal a criança que 
segue uma curva e ascende na estatura. Situações 
como estabilização e, especialmente, curva 
descendente, são sinais de alerta, sendo 
necessária a avaliação, por exemplo, de doenças e 
déficit nutricional. 
Velocidade de crescimento normal 
• Fetal 
o 1º ao 3º mês: 1,5 cm/semana 
o 2º ao 6º mês: 5 cm/semana 
o 7º ao 9º mês: 0,5 cm/semana 
• 1º ano 
o 25 cm/ano 
§ 1º ao 6º mês: 2,5 cm/mês 
§ 7º ao 12º mês: 1,5 cm/mês 
• 2º ano 
o 12,5 cm/ano 
• 3º e 4º ano 
o 7,5 cm/ano 
• 4º ano – puberdade 
o 5 a 6 cm/ano 
• Puberdade (2 – 3 anos) 
o Meninas: 8 a 9 cm/ano 
o Meninos: 10 a 11 cm/ano 
• Fim da puberdade (por cerca de 3 anos) 
o 1 a 1,5 cm/ano 
Avaliar proporção 
- Envergadura 
 
• Recém-nascido: Env < E (2,5 cm) 
• ♀ 10a e ♂ 12a: Env > E 
o Diferença média de + ou - 5 cm 
entre a envergadura e a estatura 
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- Relação SS/SI (segmento superior sobre 
segmento inferior) 
 
• RN: 1,7 
• 3a: 1,33 
• 5a: 1,17 
• 10a: 1,0 
• > 10a: < 1 (relação de coluna para braços e 
pernas mais proporcional) 
o Em adolescentes, as vezes a 
relação SS/SI é menor do que 1, 
pois primeiro crescem os membros 
e depois a coluna vertebral. 
Altura x comprimento 
Apesar de altura e comprimento serem 
ambas medidas da estatura, seus conceitos são 
diferentes. Chamamos de altura a medida 
encontrada com a criança em pé, utilizando o 
estadiômetro. O comprimento, por sua vez, é 
aquele obtido com a criança deitada, através da 
régua. 
A altura e o comprimento possuem uma 
diferença média de 0,8cm. 
 
ESTADO NUTRICIONAL 
Mensuração do peso 
A mensuração do peso em menores de 2 
anos (ou abaixo de 16kg) deve ser feita através da 
balança de mesa, com a criança deitada ou 
sentada. Por outro lado, para crianças maiores de 
2 anos (ou acima de 16kg) devemos utilizar 
balança de chão ou plataforma, com a criança em 
pé, com as mãos na barriga ou ao lado do corpo. 
 
 Nos casos em que a criança está 
impossibilitada de ser pesada sozinha, devemos 
pesar o responsável com a criança em seu colo e 
apenas o responsável posteriormente, subtraindo 
os valores para determinar o peso da criança solo. 
Ganho ponderal normal 
• Fetal 
o 1ª – 17ª s: 10g/semana 
o 17ª – 27º s: 85g/semana 
o 28ª – 37ª s: 200g/semana 
o > 37ª s: 70g/semana 
• Recém-nascido 
o Normal: 2500g a 4000g 
o Macrossomia: > 4000 g 
o Baixo peso (BP): < 2500g 
o Muito baixo peso (MBP): < 1500g 
o Extremo baixo peso (EBP): < 1000g 
• 1º ano 
o 1º ao 3º m: 700g/mês 
§ 25 a 30 g/dia 
o 2º ao 6º mês: 600g/mês 
§ 20 g/dia 
o 7º ao 9º mês: 500g/mês 
§ 15g/dia 
o 10º ao 12º mês: 400g/mês 
§ 12g/dia 
• 2º ano até puberdade 
o 2 Kg/ano 
o Peso estimado: idade (anos) x 2 + 8 
 
 A partir disso, temos que o peso duplica em 
até 5 meses de vida e triplica com até 1 ano de 
idade. 
Importante 
Nos primeiros dias de vida, a criança 
perda até 10% do seu peso de nascimento (PN), 
o qual é recuperado em 10 a 14 dias para os 
AIG/Termo. Para as crianças PIG/Pré-termo, 
pode ocorrer uma perda maior do que 10% do 
peso de nascimento, com recuperação em até 
14 dias de vida e catch-up até os 2 anos. 
 Assim como fazemos com a estatura, após 
aquisição do peso da criança, os dados devem ser 
inseridos no gráfico de peso x idade da OMS, 
principalmente para crianças abaixo de 2 anos. 
 
• < -3DP (P0,1): Muito baixo peso 
• - 3DP a -2DP: baixo peso 
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• - 2DP a +2DP: peso adequado 
• > + 2 (DP97): peso elevado 
 
 
Após os 2 anos de idade, utilizamos 
principalmente o gráfico de índice de massa 
corpórea (IMC) x idade, também proveniente da 
OMS. 
 
• < -3DP (P0,1): Magreza acentuada 
• -3DP (P0,1) a -2DP (P3): Magreza 
•- 2DP (P3) a +1DP (P85): Eutrofia 
• + 1 DP (P85) a +2DP (P97) 
o Risco de sobrepeso (< 5 anos) 
o Sobrepeso (> 5 anos) 
• + 2DP (P97) a +3DP (P99,9) 
o Sobrepeso (< 5 anos) 
o Obesidade (> 5 anos) 
• > +3DP (P99,9) 
o Obesidade (< 5 anos) 
o Obesidade grave (> 5 anos) 
 
 
Para crianças menores de 5 anos de idade, 
somos menos rigorosos pelo risco de inserir uma 
dieta nesse período. 
 
PERÍMETRO CEFÁLICO 
 A mensuração do perímetro cefálico é 
obrigatória para crianças menores de 2 anos de 
idade e deve ser obtida através da maior 
circunferência fronto-occipital. Acima dessa idade, 
recomenda-se mensurar na primeira consulta para 
avaliar casos de macro ou microcefalia. 
Valores normais de PC 
• Recém-nascido: aproximadamente 35cm 
• 1º ano: 12 cm/ano 
o 1º ao 3º mês: 2cm/mês 
o 4º ao 6º mês: 1cm/mês 
o 7º ao 12º mês: 0,5cm/mês 
• 4º ano: completa-se a medida do PC 
 
Assim como nas mensurações anteriores, a 
medida encontrada deve ser colocada no gráfico 
perímetro cefálico x idade da OMS. 
• < -2 DP: microcefalia 
• - 2DP a +2DP: normal 
• > 2 DP: macrocefalia 
 
PUBERDADE 
 A puberdade é a fase de transição entre a 
imaturidade sexual e o estágio potencialmente 
fértil. Nesse período, ocorrem algumas mudanças, 
tais quais: (1) aparecimento de características 
sexuais secundárias; (2) estirão do crescimento; 
(3) maturação esquelética; (4) alterações 
psicossociais. 
 O primeiro sinal puberal é o aparecimento 
do broto mamário nas meninas – entre os 8 e 13 
anos, e o aumento testicular nos meninos (volume 
> 4cm3 e diâmetro > 2,5cm) – entre os 9 e os 14 
anos. 
Estadiamento de Marshall e Tanner 
 O estadiamento de Tanner consiste na 
avaliação do estadio de maturação das mamas, 
testículos / pênis e dos pelos pubianos. Essa 
análise deve ser feita inclusive em bebês, para 
avaliar possíveis alterações. 
Meninas 
 
• M1: ausência de broto mamário 
• M2: broto mamário < aréola 
o Início do estirão 
• M3: broto mamário > aréola 
o Pico do estirão 
• M4: duplo contorno 
o Menarca 
• M5: mama adulta 
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Meninos 
 
• G1: testículos < 4 cm3 ou diâmetro < 2,5 cm 
• G2: testículos entre 4 e 8 cm3 ou diâmetro 
entre 2,5 e 3,3 cm 
• G3: testículos entre 9 e 12 cm3 ou diâmetro 
entre 3,4 e 4 cm, acompanhado de 
aumento do comprimento peniano 
o Início do estirão 
• G4: aumento do diâmetro peniano e 
diferenciação da glande; testículos com 15 
a 20 cm3 ou diâmetro de 4,1 a 4,5 cm 
o Pico do estirão 
o Espermarca 
• G4: pênis adulto; testículos > 20 cm3 ou 
diâmetro > 4,5 cm 
Pelos 
• P1: ausência de pelos ou lanugem (pelo 
fino, claro e liso) 
• P2: pelo escuro, grosso e encaracolado em 
grandes lábios ou na base do pênis 
• P3: pelo escuro, grosso e encaracolado em 
púbis 
• P4: pelo escuro, grosso e encaracolado 
ultrapassa a sínfise púbica 
• P5: pelo escuro, grosso e encaracolado nas 
raízes das coxas 
• P6: pelo escuro, grosso e encaracolado na 
linha alba 
Puberdade precoce 
 Em meninas, a maior parte dos casos de 
puberdade precoce é idiopática. Já nos meninos, 
50% dos casos são idiopáticos, enquanto os outros 
50% são ocasionados por tumores de SNC – 
especialmente amartoma (tecido produtor de 
GnRh). 
 É importante lembrar, ainda, da Síndrome 
de McCune-Albright, a qual cursa com puberdade 
precoce central, mas apresenta outros sinais e 
sintomas, tais como alterações esqueléticas e 
manchas café com leite espalhadas pelo corpo. 
 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
 O desenvolvimento neuropsicomotor diz 
respeito a capacidade de realizar funções 
progressivamente mais complexas. Inclui a 
maturação neurológica, cognitiva, 
comportamental, social e afetiva. 
 Esse desenvolvimento, com transição de 
funções reflexas para voluntárias, ocorre de 
acordo com o processo de mielinização, o qual se 
dá em sentido céfalo-caudal, fronto-occipital, 
centro-periferia (próximo-distal) e ulna-rádio 
(mediano-lateral). Até os 4 anos de idade, há 90% 
do desenvolvimento, sendo os demais 10% até a 
adolescência. 
 
 A observação sempre deve iniciar com a 
criança no colo da mão. Posteriormente, devemos 
ficar na mesma altura da criança, conversando e a 
distraindo (com brinquedos, estetoscópio...) 
sempre que possível. 
Setores do desenvolvimento neuropsicomotor 
 
 Esses quatro setores devem ser avaliados 
tanto em bebês, quanto em crianças maiores. 
Devemos analisá-la desde o momento em que ela 
entra no consultório, verificando o modo de 
andar, a socialização, interação com o médico, 
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entre outras coisas. Todo o observado nos quatro 
eixos deve ser descrito em prontuário. 
Teste de Denver II 
 O teste de Denver II 
tem como objetivo avaliar 
os quatro setores do DNPM 
de acordo com a idade da 
criança. 
Ele pode ser 
realizado desde o recém-
nascido até os 6 anos de 
idade, mas apresenta maior 
sensibilidade até os 2 anos. 
Após esse período e especialmente depois dos 6 
anos, devemos continuar avaliando os 4 setores 
do desenvolvimento neuropsicomotor, como 
através de: 
• Motor grosso: avaliar se a marcha da 
criança é adequada, quando ela está vindo 
em direção ao consultório; 
• Motor fino: podemos solicitar que a criança 
escreva algo ou desenhe, avaliando suas 
habilidades motoras 
• Psicossocial: avaliada através da interação 
que a criança tem com a equipe médica 
• Linguagem: avaliada durante a consulta, 
conversando com a criança. 
 
Um ponto importante é que, para crianças 
prematuras, devemos utilizar a idade corrigida até 
os 2 anos. 
 
ALIMENTAÇÃO 
 Para avaliarmos a alimentação das 
crianças, é sempre interessante fazer um 
recordatório alimentar de 24h, incluindo o 
horário, o tipo de alimento e a quantidade 
ingeridos. 
Proporções adequadas 
• 50% vegetais 
• 25% cereais e 
tubérculos 
• 12,5% leguminosas 
• 12,5% carnes e ovos 
 
Para auxiliar na 
compreensão da criança sobre como o prato deve 
ser montado, podemos utilizar o parâmetro das 
mãos: 
• “Mão fechada”: arroz e feijão 
• “Palma da mão”: carne e frango 
• “Mão aberta”: peixe 
o Recomenda-se a ingestão de peixe 
ao menos 1x/semana 
• “Ponta do dedo”: gorduras, como óleo e 
manteiga 
• “Duas mãos abertas”: verduras e legumes 
 
VACINAÇÃO 
 As vacinações sempre são feitas de acordo 
com o Programa Nacional de Imunização (PNI). 
Na prática, ao visualizarmos a carteira de 
vacinação da criança, os campos preenchidos com 
carimbo ou caneta se referem as vacinas já 
aplicadas. Por outro lado, as áreas preenchidas 
com lápis se referem as vacinas não aplicadas. 
Caso haja atraso no calendário, questionar aos 
pais o motivo pelo qual não ocorreu a aplicação. 
 
Ao nascer 
• Bebê 
o BCG 
o Hepatite B 
2 meses 
• 5 Rotas VIP para o Pulmão 
o Pentavalente 
o VIP (poliomielite) 
o Pneumocócica 10 
o VRH (rotavírus) 
3 meses 
• 3 ao contrário = M 
o Meningo C 
4 meses 
• 2 + 2= 4 
o Segunda dose das vacinas 
aplicadas no 2º mês de vida 
o Pentavalente 
o VIP (poliomielite) 
o Pneumocócica 10 
o VRH (rotavírus) 
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5 meses 
• 2 + 3= 5 
o Segunda dose da vacina aplicada 
no 3º mês de vida 
o Meningo C 
6 meses 
• 5 + 1= 6 
o Pentavalente 
o VIP 
o Sarampo (dose 0) 
9 meses 
• Setembro amarelo 
o Febre amarela 
12 meses 
• TPM 
o Tríplice viral (SCR) 
o Pneumocócica 10 
o Meningo C 
15 meses 
• As 4 Vós DeTurPadas 
o Hepatite A 
o SCRV 
o VOP 
o DTP 
4 anos 
• “FaVa de Vó” 
o Febre amarela 
o Varicela 
o VOP 
o DTP 
Dos 6 meses aos 6 anos 
• Influenza 
o A primeira dose tomada deve ser 
fracionada, de forma que a criança 
tomará duas doses 
Dos 9 aos 14 anos (♀), 11 aos 14 anos (♂) 
• HPV (dose 1) 
• HPV (dose 2) 
Dos 11 aos 12 anos 
• ACWY (meningite) 
Adolescência 
 Durante a adolescência, temos três vacinas 
obrigatórias e três vacinas que dependem do 
calendário vacinal prévio: 
• Obrigatórias= HPV, ACWY e DT (dupla 
adulto) 
• Dependentes do calendário vacinal= tríplice 
viral (SCR), hepatite B e febre amarela 
 
 
 
AMBIENTE 
 O ambiente deve ser seguro e acolhedor 
parao correto desenvolvimento da criança. 
Devem ser avaliados: 
• Local da habitação 
• Moradores 
• Número de cômodos 
• Condições sanitárias 
• Tabagismo na família 
• Animais de estimação 
• Atividade física e escolar 
o Mínimo: 150 minutos/semana ou 
30 min/dia 
o Não há restrição de esporte, sendo 
interessante que a criança faça 
algo que goste (futebol, natação, 
caminhada, corrida etc.) 
• Tempo de tela recreativo 
o < 2 anos: nenhum 
o > 2 anos (incluindo adolescentes): 
até 2h/dia