Distúrbios respiratórios na pediatria

Prévia do material em texto

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
 
INTRODUÇÃO 
 Quando o bebê deixa o útero materno, 
iniciam-se os movimentos respiratórios, de forma 
que oxigênio inspirado entra nos alvéolos. Quando 
isso ocorre, o líquido que antes o ocupava é 
expulso, levando a redução da pressão pulmonar 
e, consequentemente, a resistência. Assim, há 
aumento do fluxo aos pulmões e fechamento do 
forame oval. 
 Quando esse processo fisiológico não 
ocorre, o bebê apresenta um quadro de 
desconforto respiratório. Diante disso, devemos 
pensar nos distúrbios respiratórios do recém-
nascido, tais quais: 
• Doença da membrana hialina 
• Taquipneia transitória do recém-nascido 
• Síndrome de aspiração meconial 
• Hérnia diafragmática 
• Broncodisplasia 
Sinais de desconforto respiratório 
• Batimento de asa de nariz 
• Gemido expiratório 
• Tiragem intercostal 
• Retração esternal (xifoide) 
• Sincronização 
Boletim de Silverman Andersen 
 O boletim de Silverman Andersen avalia os 
sinais de desconforto respiratório, dando ao bebê 
uma pontuação que indicará a conduta – quando 
pior a pontuação, mais desconfortável ele se 
encontra. 
 
Conduta 
• 0 a 5 pontos à oxigênio 
o Obs.: Cianose que melhora com 
oxigênio provavelmente é de 
origem respiratória. Caso não 
melhore, devemos estar diante de 
uma alteração cardiológica 
• 6 ou 7 pontos à CPAP 
 
• > 7 pontos à indica-se IOT (intubação 
orotraqueal), pois caso contrário, o bebê 
pode entrar em insuficiência respiratória 
 
FATORES ASSOCIADOS AOS DISTÚRBIOS 
RESPIRATÓRIOS 
1. História materna 
a. Diabetes mellius gestacional (DMG) 
b. Trabalho de parto prematuro (TPP) 
2. Clínica e idade gestacional do bebê 
3. Exames 
a. Hemograma 
b. Raio-X 
 
DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA 
 A doença de membrana hialina, 
atualmente denominada síndrome da angústia 
respiratória do recém-nascido (SARN) ocorre 
devido a deficiência de surfactante, substância 
que reduz a tensão superficial dos alvéolos. 
 Com a ausência/deficiência desse líquido, 
além do aumento da tensão superficial, ocorre 
diminuição da distensibilidade dos alvéolos, 
culminando com difuso colapso e atelectasia 
alveolares. 
 
Desenvolvimento normal do pulmão do bebê 
 O desenvolvimento dos alvéolos (estrutura 
responsável pela troca de oxigênio), em geral, tem 
início por volta das 24/25 semanas de gestação. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
Dessa forma, prematuros nascidos antes 
da 24ª semana de gestação tem alta probabilidade 
de vir a óbito, pois não possui a função pulmonar 
de troca gasosa. 
 
Fisiopatologia 
• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª 
semana gestacional 
• A produção atinge a quantidade suficiente 
por volta das 34 ou 35 semanas 
o RNs nascidos com mais de 34 
semanas de idade gestacional tem 
menor probabilidade de cursarem 
com essa doença 
• O diabetes materno prejudica a quantidade 
e a qualidade do surfactante 
o Mãe diabética à hiperglicemia à 
inibição da produção de cortisol à 
deficiência / insuficiência de 
surfactante 
• O uso de corticoide antenatal protege o 
surfactante pulmonar 
o Condições que cursam com 
aumento do cortisol reduzem a 
probabilidade de doença de 
membrana hialina 
Fatores de risco 
• Idade gestacional < 35 semanas 
• Diabetes materno, asfixia perinatal, 
sangramento materno 
• Recém-nascidos pré-termo e AIG 
o Bebês PIG apresentam sofrimento 
no ambiente uterino, o que 
promove secreção elevada de 
cortisol à menor probabilidade de 
desenvolver doença da membrana 
hialina, mas pode ter outras 
alterações 
• Mae que não recebeu tratamento 
adequado com corticoide 
• Produção insuficiente de surfactante 
Quadro clínico 
 Os sinais e sintomas da doença da 
membrana hialina tem início logo após o 
nascimento, piorando progressivamente nas 36 a 
48 horas subsequentes – relacionado com o 
consumo do pouco surfactante que obebê 
apresentava. 
Baseiam-se nos sinais de desconforto 
respiratório, tais quais o gemido expiratório, 
batimento de asa de nariz, taquipneia, retração da 
caixa torácica e xcanose. 
Exames complementares 
Raio-X 
• Infiltrado reticulogranular (vidro moído) 
• Bilateral, uniforme e com broncograma 
aéreo 
 
 
Hemograma 
O hemograma é normal, pois não se trata 
de um processo infeccioso, mas sim alteração no 
desenvolvimento estrutural. 
Tratamento 
• Suporte hemodinâmico 
• Assistência respiratória 
o Oxigênio 
o CPAP 
o Ventilação mecânica (VMP) 
• Terapia com surfactante exógeno 
o Survanta: proveniente da vaca 
o Curosurf: proveniente do porco 
o Exosurf: não está mais disponível 
em são Paulo. 
Geovana Sanches, TXXIV 
Modo de administração do surfactante 
• Minimamente invasivo 
o Menos danos ao recém-nascido 
§ Necessário profissional 
treinado, pois é uma técnica 
mais rebuscada 
o Realizado quando o bebê está no 
CPAP 
o Passa-se sonda no estômago para 
descomprimi-lo e um cateter na 
traqueia do bebê, a partir do qual 
conecta-se o surfactante, 
infundindo-o diretamente nos 
pulmões 
• Insure 
o Técnica invasiva, muito agressiva 
o Realizado em bebês intubados 
o Administração do surfactante 
diretamente na cânula 
 
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO 
 Durante a vida fetal, os pulmões são 
expandidos pela presença de fluido. Durante e 
após o nascimento, esse líquido deve ser removido 
e trocado por ar. 
 Um dos fatores que auxilia essa troca é a 
passagem pelo canal de parto, sendo o restante 
removido posteriormente pelos capilares e vasos 
linfáticos pulmonares. 
 A taquipneia transitória do recém-nascido 
(TTRN) é caracterizada pela retenção desse fluido 
pulmonar fetal, de forma que também é 
denominada doença do pulmão úmido. Trata-se 
de um quadro autolimitado e de evolução 
benigna, mas alguns pacientes têm necessidade 
de altos parâmetros respiratórios. 
Epidemiologia: maior incidência 
• Recém-nascidos prematuros limítrofes 
• Recém-nascidos a termo nascido de parto 
cesárea eletiva 
o Distúrbio respiratório mais 
frequente em hospitais particulares 
devido a essa condição 
• Sexo masculino 
Fatores predisponentes 
• Cesárea eletiva 
• Sedação materna 
• RN de mãe diabética 
• Trabalho de parto prolongado 
• RN GIG 
• Apgar < 7 
 
História materna 
• RNT ou RNPT > 34 semanas 
• Parto cesárea, principalmente se for sem 
que o trabalho de parto tenha se iniciado 
• Pode acontecer no parto normal, mas é 
extremamente raro 
• Demora no clampeamento do cordão 
• Asfixia perinatal 
Quadro clínico 
 A taquipneia transitória do recém-nascido 
tem início precoce, nas primeiras horas após o 
nascimento. Ela evolui com melhora progressiva e 
se resolve com aproximadamente 72h. 
Os sintomas são significativamente menos 
graves quando comparados com a doença da 
membrana hialina (DMH). 
• Taquipneia, com FR entre 80 e 100 bpm 
o FR normal do RN: 40 a 60 bpm 
• Sinais de desconforto respiratório 
o Retração intercostal 
o Batimento de asas do nariz 
o Gemido 
o Cianose que melhora facilmente 
com o aumento da concentração 
de oxigênio 
• Ausculta normal ou com estertores 
subcreptantes finos 
• Melhora bem com oxigênio 
Exames complementares 
Raio-X 
• Costelas retificadas 
• Congestão para-hilar simétrica 
o Aumento da trama vasobrônquica 
• Espessamento das cisuras interlobares 
(cisurite) 
• Hiperinsuflação 
• Ocasionalmente, pode ocorrer discreta 
cardiomegalia ou derrame pleural 
 
Hemograma 
• Sem alterações 
Geovana Sanches, TXXIV 
Tratamento 
• Suporte respiratório, de acordo com o 
boletim de Silverman Andersen 
o 0 a 5 pontos à oxigênio 
§ Geralmente é suficiente 
o 6 e 7 pontos à CPAP 
o > 7 contos à IOT 
 
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL 
 O mecônio se refere a primeira evacuação 
do recém-nascido. 
A síndrome da aspiração meconial, por sua 
vez, se refere a condições em que o bebê aspira 
esse mecônio; ela pode ser observada em RN a 
termo, pós-termo ou com RCIU – não é uma 
condição habitual em prematuros. Está presente 
em 2 a 3% dos nascimentos. 
Fatores de risco 
• Asfixia 
• Mães que usam drogas 
• Hipertensas 
• Pneumopatiase cardiopatias 
• Gestação prolongada 
• Partos laboriosos (complicados) 
• Apresentação pélvica 
• Bradicardia fetal 
• Mecônio espesso 
História materna 
• IG > 37 semanas ou pós maturos 
o 3x mais frequente em RN pós-
termo e RN GIG 
• Todas as causas de insuficiência placentária 
aguda ou crônica 
• Presença de líquido amniótico meconial 
o Observado como um LA amarelado 
Fisiopatologia 
 Quando o mecônio é fino, há obstrução dos 
bronquíolos. Já quando é espesso, causa 
obstrução mecânica (mecanismo valvular). 
Mecanismo de válvula: na expiração, o ar 
permanece aprisionado devido ao colapso das vias 
aéreas em torno da obstrução. esse ar aprisionado 
pode alcançar o interstício, levando ao enfisema 
intersticial e pneumotórax – necessário ventilação 
mecânica. 
Associado a essa obstrução, a presença do 
mecônio nos alvéolos leva a uma inibição do 
surfactante pulmonar, agravando ainda mais o 
prolapso alveolar – necessário reposição de 
surfactante. 
Complicação: hipertensão pulmonar 
Quadro clínico 
 Caracteriza-se por hipoxemia, hipercapnia, 
acidose respiratória ou metabólica. 
• Impregnação de mecônico 
• Presença de mecônio na traqueia 
• Sinais e sintomas variáveis, desde 
assintomático até desconforto severo 
• A cianose e a Hipoxemia resistentes são 
indicadores de extrema gravidade 
• Quando não há complicações, evoui com 
melhor em 5 a 7 dias 
Exames complementares 
Raio-X de tórax 
• Hiperinsuflação pulmonar 
o Sem aeração 
• Infiltrados nodulares grosseiros, podendo 
ser mais evidente a direita 
 
• Pode ocorrer derrame pleural, pneumo-
mediastino e pneumotórax (20 a 50%) 
 
Gasometria 
• Redução nos níveis de O2 
• Aumento nos níveis de CO2 
Hemogramas seriados 
• Inicialmente normal, mas o bebê pode 
evoluir com infecção 
Tratamento 
• Reanimação certa 
• Suporte respiratório 
o IOT imediata 
• Aspiração do mecônio 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Antibioticoterapia 
o Penicilina contra Streptococcus 
o Aminoglicosídeo para E. coli 
• Surfactante exógeno 
o 100 a 150 mg/kg/dose 
• Tratamento semelhante à pneumonia 
 
HÉRNIA DIAGRAGMÁTICA CONGÊNITA 
Características 
• Abdome escavado 
o Diafragma rudimentar 
o Alças intestinais e estômago se 
encontram no tórax do bebê 
• Ruídos hidroaéreos diminuídos no tórax 
onde há a hérnia 
o Em geral, ocorre a esquerda, pois 
do lado direito há o fígado 
impedindo a passagem do 
conteúdo abdominal 
• Desvio do ictus cardíaco 
• Grave insuficiência respiratória 
• Polidrâmnio importante 
• Hipoplasia pulmonar à pode levar ao óbito 
Raio-X 
 
 
Tratamento 
• Balão intratraqueal 
 
o Realizado intra-útero 
o Passa-se um balão na traqueia do 
bebê para gerar insuflação à 
aumento do tamanho do pulmão 
à importante para sobrevida 
posterior 
o Retirado no 2º trimestre de 
gestação 
 
 
• Intubação em sala de parto 
• Óxido nítrico 
o Vasodilatador pulmonar 
o Utilizado quando não há queda da 
pressão pulmonar 
• Ventilação mecânica 
• Surfactante 
• Nutrição parenteral 
• Correção cirúrgica 
• Sildenafil 
o Inibidor da fosfodiesterase à atua 
na hipertensão pulmonar 
 
DISPLASIA BRONCOPULMONAR 
 A displasia broncopulmonar é uma doença 
pulmonar crônica que acomete neonatos que 
permaneceram dependentes de oxigênio em 
concentrações acima de 21% por um período 
superior ou igual a 28 dias. 
 Necessidade de oxigênio às 36 semanas de 
idade gestacional: prognóstico respiratório a 
longo prazo. 
Fatores de risco 
• Prematuridade 
• Oxigenoterapia 
• Barotrauma 
• Volutrauma 
• Infecção 
• Persistência do canal arterial 
• Inflamação e cicatrização 
• Fatores genéticos 
• Desnutrição 
• Deficiência de vitamina A 
Exames complementares 
Raio-X 
• Hiperinsuflação pulmonar com 
espessamento brônquico 
• Atelectasias 
• Traves opacas de fibrose 
• Cistos 
• Enfisema intersticial 
• Tronco da artéria pulmonar evidente 
• Aumento da área cardíaca 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
Os pequenos pontos pretos no pulmão do bebê 
demonstram cistos (alvéolo fibrosado 
bilateralmente) 
Prevenção 
• Surfactante 
o De preferência administrado de 
forma minimamente invasiva 
• Pré-natal adequado 
• Corticoide 
o Nos casos de bebês prematuros 
• Ventilação mecânica gentil 
• Cafeína 
o Para menores de 34 semanas, 
promove estímulo cerebral e 
diminuição da incidência de 
displasia pulmonar 
• Óxido nítrico 
• Restrição hídrica 
• Corrigir PCA 
• Vitamina A 
Método canguru 
 O contato pele a pele com os pais faz com 
que o recém-nascido precise de um tempo menor 
de ventilação mecânica. 
 
Tratamento 
• Oxigênio 
o Target de saturação 
o Projeto COALA (controlando 
oxigênio alvo ativamente) 
§ SpO2 alvo = 91 a 95% 
§ Alarmes: 88 a 95% 
• Diurético 
• Corticoide 
• Nutrição (LM, NPP, AA) 
• Broncodilatadores 
• Vacina: palivizumabe 
o Proteção contra o vírus sincicial 
respiratório 
Exit fetal 
 Abordagem realizada no feto durante o 
parto, antes do clampeamento do cordão 
umbilical e com seu corpo já exteriorizado do 
útero parcial ou totalmente. 
 É realizado com o suporte de circulação 
placentária.