WONG - ICTERICIA_rotated

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das fezes estimular a evacuação se materno fototerapia, administrar Monitorar necessário Realizar avaliação de risco (Fig. imunoglobulina intravenosa Alto risco relacionado aos fatores fisiológicos bilirrubina Realizar avaliação de risco (Fig. 9-16, A) de acordo com o protocolo; se transcutânea (BTc) 9-16, Considerar a realização de grave, realizar transfusão Hiperbilirrubinemia ou nível de Utilizar fototerapia se níveis de avaliações adicionais: glicose- Pré-natal Executar bilirrubina sérica bilirrubina aumentarem 6-fosfato desidrogenase, transfusão (feto) O termo hiperbilirrubinemia refere-se a uma quantidade excessiva de bilirrubina total (BST) significativamente ou hemólise bilirrubina sérica direta e Evitar a sensibilização Realizar avaliação significativa estiver presente indireta, a história da família, e (incompatibilidade Rh) de acumulada no sangue, caracterizando-se por icterícia, uma coloração amarelada da pele, de risco (Fig. 9-16, Se a fototerapia é instituída, outros, se necessário mãe Rh-negativa com Rh, (D) esclera e unhas. A hiperbilirrubinemia é um achado comum no recém-nascido e, na A) avaliar os benefícios e malefícios A fototerapia domiciliar pode imunoglobulina (IgRh) maioria das vezes, é relativamente benigno. Todavia, em determinados casos pode Utilizar da interrupção temporária do ser incluída com uma Se a mãe está amamentando, fototerapia se aleitamento materno; avaliações indicar um estado patológico. descontinuação temporária auxiliar na manutenção da nível de adicionais podem ser necessárias (10-12 da amamentação; a lactação e armazenagem de A hiperbilirrubinemia pode se estabelecer por elevação tanto de bilirrubina direta bilirrubina Auxiliar a mãe na manutenção BST posterior pode ser o leite ordenhado pode como indireta. A forma não conjugada ou hiperbilirrubinemia indireta (Tabela 9-2) é a aumentar da oferecer leite realizada para avaliar a queda ser ofertado com mamadeira significativamente humano ordenhado quando dos níveis séricos mais comum no período neonatal. A discussão a seguir se limita à hiperbilirrubinemia se for apropriado ao ou se hemólise apropriado Auxiliar a mãe com a ordenha tratamento indireta. significativa Após a alta, proceder o do leite materno para a Minimizar separação pais- estiver presente acompanhamento de acordo com manutenção da lactação e a bebê e encorajar o contato a hora da alta (ver pp. 249-250) manter-se confiante em relação quando apropriado Tabela 9-2 ao aleitamento materno ao Comparação entre os principais tipos de hiperbilirrubinemia não tratamento Somente utilizar fórmulas lácteas a critério médico ALEITAMENTO MATERNO ICTERÍCIA ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO descreve os padrões de icterícia em bebês nascidos a termo; padrões em prematuros variam de acordo com ASSOCIADO À ICTERÍCIA DOENÇA HEMOLÍTICA FISIOLÓGICA (INÍCIO TARDIO) fatores como idade gestacional, peso ao nascer e doença. (INÍCIO PRECOCE) Causa Fisiopatologia Função hepática Diminuição da ingesta de leite Possíveis fatores no leite materno Incompatibilidade com antígeno imatura somada relacionada com menos calorias que impedem que a conjugação sanguíneo causando hemólise A bilirrubina é um dos produtos de degradação da hemoglobina que resulta da ao aumento da consumidas pelo recém-nascido da bilirrubina intensa bilirrubina antes de o aleitamento materno Incapacidade do fígado de destruição de hemácias. Quando as hemácias são destruídas, seus produtos de Menor frequência de proveniente da estar está bem estabelecido; evacuações conjugar e excretar o excesso degradação são lançados à circulação, onde a hemoglobina se divide em duas frações: hemólise aumento da circulação êntero- de bilirrubina derivado da heme e globina. A porção globina (proteína) é usada pelo corpo, e a porção heme é hepática hemólise convertida em bilirrubina não conjugada, substância não solúvel ligada à albumina. Início No fígado, a bilirrubina é separada da molécula de albumina e, na presença da enzima Após 24 horas de dia dia Ocorre durante as primeiras 24 glicuronil transferase, é conjugada ao ácido glicurônico, gerando uma substância vida (recém- horas (níveis aumentam 5 altamente solúvel, a bilirrubina conjugada, que é então excretada na bile. No intestino, a nascidos mg/dL/dia) prematuros, bilirrubina conjugada é reduzida por meio da ação de bactérias a urobilinogênio, prolongada) pigmento responsável pela coloração característica das fezes. A maior parte da Pico bilirrubina reduzida é excretada pelas fezes; uma pequena parte é eliminada pela urina. dia dia 10°-15° dia Variável Normalmente, o corpo é capaz de manter um balanço entre a destruição de hemácias e Duração o uso e excreção de seus produtos intermediários. Todavia, quando limitações Declina entre o 5° Variável Icterícia pode permanecer 3-12 Depende da gravidade e do decorrentes do próprio desenvolvimento ou de um processo patológico interferem nesse 7° dia de vida semanas ou mais tratamento balanço, a bilirrubina se acumula nos tecidos, resultando em icterícia. Entre as possíveis Tratamento causas de hiperbilirrubinemia no recém-nascido estão: Aumentar a Amamentar frequentemente (10-12 Monitorar os níveis de BTc ou Fatores fisiológicos (prematuridade) Aumentar a frequência da frequência das vezes/dia); evitar suplementos, amamentação; não oferecer BST Associação à amamentação ou ao leite materno mamadas e evitar como água, água adocicada, e suplementos, como água, água Realizar avaliação de risco Produção excessiva de bilirrubina (p. ex., doença hemolítica, defeitos bioquímicos, suplementos fórmula adocicada e fórmula contusões) Avaliar o padrão Avaliar o padrão das fezes; Não interromper o aleitamento Pós-natal-Indica aPrejuízo da capacidade do fígado em secretar bilirrubina conjugada (p. ex., deficiência na sua forma não conjugada, que é posteriormente reabsorvida pela mucosa intestinal e enzimática, obstrução do ducto biliar) transportada ao fígado. Esse processo, conhecido como circulação êntero- hepática, ou Associação entre excesso de produção e redução da secreção de bilirrubinas (p. ex., desvio, é acentuado no recém-nascido e acredita-se ser o responsável pelo mecanismo sepse) primário da icterícia fisiológica (Blackburn, 2007). A alimentação (1) estimula a peristalse, Algumas comorbidades (p. ex., hipotireoidismo, galactosemia, filho de mãe diabética) levando a uma passagem mais rápida do mecônio e diminuindo a quantidade de Predisposição genética ou produção elevada (indígenas americanos, asiáticos) bilirrubina não conjugada reabsorvida, e (2) introduz bactérias no intestino que auxiliam A causa mais comum de hiperbilirrubinemia é uma condição relativamente branda e na redução de bilirrubina a urobilinogênio. O colostro, um laxativo natural, facilita a autolimitada denominada icterícia fisiológica, ou icterus neonatorum. Ao contrário da eliminação de mecônio. doença hemolítica do recém-nascido (DHN) (ver p. 254), icterícia fisiológica não está O aleitamento materno se associa a uma incidência elevada de icterícia como resultado associada a qualquer processo patológico. Embora praticamente todos os recém-nascidos de dois processos distintos. A icterícia associada à amamentação (icterícia de início apresentem níveis elevados de bilirrubina, apenas aproximadamente 50% to 60% precoce) se inicia com 2 a 4 dias de idade e ocorre em aproximadamente em 12% a 35% demonstram sinais observáveis de icterícia (Blackburn, 2011). dos recém-nascidos alimentados ao seio (Blackburn, 2011). A icterícia se relaciona ao Duas fases de icterícia fisiológica foram identificadas em recém-nascidos a termo. Na processo de amamentação e provavelmente resulta de uma reduzida ingesta calórica e de primeira fase, os níveis de bilirrubina em recém-nascidos afro-americanos e brancos fluidos até que a oferta de leite esteja bem estabelecida, porque o jejum se associa com alimentados com fórmulas lácteas aumentam gradualmente cerca de 5 a 6 mg/dL com 3 a circulação êntero-hepática de bilirrubina aumentada (Watchko, 2009). A ingesta reduzida 4 dias de vida e, em seguida, caem para níveis de 2 a 3 mg/dL no quinto dia (Blackburn, de fluidos resulta em desidratação, também responsável pela maior concentração de 2011). Os níveis de bilirrubina se mantêm em um platô estável na segunda fase, sem bilirrubina no sangue. aumentar ou diminuir até cerca de 12 a 14 dias, quando os níveis decrescem até o valor A icterícia do leite materno (icterícia de início tardio) se inicia com a idade de 5 a 7 dias normal de 1 mg/dL (Blackburn, 2011). Esse padrão é variável de acordo com grupos e ocorre em 2% a 4% dos recém-nascidos alimentados ao seio (Blackburn, 2011). Os níveis raciais, método de alimentação (seio vs. mamadeira) e idade gestacional. Em recém- crescentes de bilirrubina apresentam pico durante a segunda semana e então se reduzem nascidos prematuros alimentados com fórmulas, os níveis séricos de bilirrubina podem gradualmente. Apesar desses níveis altos de bilirrubina, que podem persistir por 3 a 12 alcançar picos elevados de 10 a 12 mg/dL com 5 ou 6 dias de vida e diminuir lentamente semanas, esses recém-nascidos apresentam-se em bom estado. A icterícia pode ser entre 2 e 4 semanas (Blackburn, 2011). causada por fatores do leite materno (pregnanediol, ácidos graxos e que Como evidenciado anteriormente, os recém-nascidos de ascendência asiática (assim podem tanto inibir a conjugação como reduzir a excreção de bilirrubina. A menor como os indígenas americanos) apresentam níveis médios de bilirrubinemia quase duas frequência de evacuação entre os recém-nascidos amamentados ao seio permite um vezes superiores aos vistos em brancos e Uma incidência elevada de maior tempo para a reabsorção de bilirrubina das fezes. hiperbilirrubinemia é encontrada entre recém-nascidos de determinadas áreas geográficas, particularmente áreas próximas à Grécia. Essas populações podem Avaliação Diagnóstica apresentar deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), que pode causar grau de icterícia é determinado por medidas séricas de bilirrubina. Os valores normais anemia hemolítica. de bilirrubina não conjugada são de 0,2 a 1,4 mg/dL. No recém-nascido, esses valores Em média, os recém-nascidos produzem duas vezes mais bilirrubina que adultos, por devem exceder 5 mg/dL para que a icterícia possa ser observada. É importante notar, apresentarem maior concentração de eritrócitos circulantes e menor tempo de vida das entretanto, que a avaliação da icterícia não deve se basear unicamente nos valores de hemácias (cerca de 70 a 90 dias; em crianças mais velhas e adultos, esse tempo é de 120 bilirrubina sérica, mas também no tempo até o aparecimento da icterícia clínica, na idade dias). Adicionalmente, a capacidade hepática do recém-nascido em conjugar bilirrubina é gestacional ao nascimento, idade pós-natal, história familiar, incluindo o fator Rh reduzida devido a uma produção limitada de glicuronil transferase. Os recém-nascidos materno, evidência de hemólise, método de alimentação, estado fisiológico do recém- também possuem uma menor capacidade de ligação à bilirrubina por apresentarem nascido e na progressão dos valores de bilirrubina sérica. Os seguintes critérios são menores concentrações de albumina sérica, quando comparados a crianças mais velhas. indicadores de icterícia patológica, os quais, quando presentes, indicam a necessidade de As mudanças normais na circulação hepática após o nascimento podem contribuir para investigação para determinação da etiologia. Essa lista não inclui todos os fatores uma demanda excessiva sobre o fígado. possíveis; outros devem também ser avaliados: Normalmente, a bilirrubina conjugada é reduzida a urobilinogênio pela flora intestinal Icterícia persistente após 2 semanas de vida em recém-nascido a termo e alimentado e é excretada nas fezes. Todavia, o intestino relativamente estéril e de menor motilidade com fórmulas do recém-nascido é inicialmente menos efetivo em excretar urobilinogênio. No intestino Valores totais de bilirrubina sérica excedendo 12,9 mg/dL (recém-nascido a termo) ou do recém-nascido, a enzima é capaz de converter a bilirrubina conjugada 15 mg/dL (recém-nascido pré-termo); limite superior para recém-nascido alimentadoao seio é de 15 mg/dL 25 Elevação da bilirrubina sérica de 5 mg/dL/dia Bilirrubina direta excedendo 1,5 a 2 mg/dL Valor total de bilirrubina sérica acima do 95° percentil para a idade (em horas) em um 20 nomograma hora-específico (Fig. 9-16) Zona de alto risco percentil 75° percentil 15 percentil Zona de de risco risco 10 Zona Zona de baixo risco 5 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 A Idade (horas) 25 428 Utilize a bilirrubina Não subtraia a bilirrubina direta ou Fatores de risco doença hemolitica 20 isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, 342 letargia significativa, instabilidade da temperatura, sepse, acidose, ou albumina g/dL (se Para os saudáveis com 15 257 35-37 6/7 semanas, podem-se ajustar os valores de bilirrubina sérica total (BST) de intervenção à linha de risco médio. Pode-se optar por intervir em níveis ainda mais 10 reduzidos de BST nos 171 próximos de 35 semanas e níveis mais altos para aqueles próximos a semanas. possível optar por indicar a fototerapia 5 de baixo risco semanas e saudáveis) 85 convencional no hospital ou em casa, com de médio risco semanas + fatores de risco ou níveis de BST de 2-3 mg/dL (35-50 mmol/L) 35-37 6/7 semanas e saudáveis) abaixo dos representados no de alto risco (35-37 6/7 semanas + fatores de risco) todavia a fototerapia em casa não deve ser 0 indicada a com fatores de Nascimento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 Dias 6 Dias 7 Dias B Idade FIG 9-16 A, Nomograma para determinação de risco com base em 2.840 recém-nascidos com idade gestacional maior ou igual a 36 semanas, e peso de nascimento maior ou igual a 2.000 g, ou idade gestacional maior ou igual a 35 semanas e peso de nascimento maior ou igual a 2.500 g, baseando-se em valores séricos de bilirrubinas hora-específicos. (Este nomograma não deve ser utilizado como representação da história natural da hiperbilirrubinemia neonatal.) B, Diretrizes para indicação de fototerapia em recém- nascidos hospitalizados com idade gestacional maior ou igual a 35 semanas. (A, De Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns, Pediatrics 103(1):6-14, B, De American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation, Pediatrics 114(1):297-316, 2004.) Os fatores de risco que foram identificados e que poderão causar hiperbilirrubinemiaem recém-nascidos de alto risco incluem raça materna (p. ex., asiática ou asiático- A bilirrubina não conjugada é altamente tóxica aos neurônios. Dessa maneira, o recém- americana), nascimento prematuro tardio, icterícia observada nas primeiras 24 horas de nascido com icterícia grave pode desenvolver encefalopatia bilirrubínica, uma síndrome vida, cefaloematoma, contusões, aleitamento materno exclusivo, incompatibilidade do de dano encefálico grave consequente à deposição de bilirrubina não conjugada nas grupo sanguíneo ou doença hemolítica como G6PD, e história de irmão com células do cérebro. A mancha amarelada das células encefálicas que pode resultar em hiperbilirrubinemia (Watchko, 2009). encefalopatia bilirrubínica é denominada kernicterus (Watson, 2009). dano ocorre A monitoração não invasiva de bilirrubina mediante avaliação da bilirrubina quando a concentração sérica atinge níveis tóxicos, a despeito da causa. Há evidência de transcutânea (BTc) permite estimar repetitivamente os níveis de bilirrubina e, quando que uma fração de bilirrubina não conjugada atravessa a barreira hematoencefálica em utilizada corretamente, pode reduzir a necessidade de monitoração invasiva (Thayyil e recém-nascidos com hiperbilirrubinemia fisiológica. Quando existem determinadas Marriott, 2005). Os novos monitores de BTc fornecem medidas com precisão de até 2 a 3 condições patológicas associadas à elevação dos níveis de bilirrubina, há um aumento na mg/dL na maioria das populações de recém-nascidos com níveis séricos abaixo de 15 permeabilidade da barreira hematoencefálica à bilirrubina não conjugada, podendo mg/dL (AAP, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004). Os monitores de devem resultar em dano potencialmente irreversível. O nível exato de bilirrubina sérica ser utilizados, de acordo com diretrizes publicadas, como uma ferramenta de triagem e necessário para causar dano ainda não é conhecido. não como preditores da necessidade de terapia. Várias medidas ao longo do tempo em Diversos fatores contribuem para a neurotoxicidade bilirrubínica. Dessa forma, os um local consistente (p. ex., esterno ou fronte) possuem maior valor que uma única níveis séricos de bilirrubina isoladamente não predizem risco de lesão encefálica. Entre os medida. Após o início da fototerapia, a BTc não possui valor como ferramenta de triagem. fatores conhecidos que concorrem para o desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica O uso de horas específicas de níveis séricos de bilirrubina para predizer os recém- estão a acidose metabólica, níveis séricos reduzidos de albumina, infecções nascidos de risco para elevação rápida desses níveis tornou-se o padrão de atendimento, intracranianas como meningite, e mudanças abruptas da pressão arterial. bem como uma recomendação oficial da AAP, Subcommittee on Hyperbilirubinemia Adicionalmente, qualquer condição que eleve a demanda metabólica por oxigênio ou (2004) para o acompanhamento de recém-nascidos saudáveis com idade gestacional igual glicose (p. ex., sofrimento fetal, hipoxia, hipotermia, hipoglicemia) aumenta também o ou maior que 35 semanas. O uso de um nomograma com três níveis (alto, intermediário risco de dano cerebral com níveis mais baixos de bilirrubina. ou baixo risco) de elevação total de bilirrubina auxilia na determinação dos recém- Os sinais de encefalopatia bilirrubínica são aqueles de depressão ou excitação do SNC. nascidos que poderão necessitar de reavaliações após a alta (Bhutani, Johnson e Keren, Os sintomas prodrômicos consistem em hipoatividade, letargia, irritabilidade, hipotonia 2004; Maisels, Bhutani, Bogen et al., 2011; Watson, 2009) (Fig. 9-16, A). O nomograma de e convulsões. Mais tarde, essas descobertas sutis são seguidas pelo desenvolvimento de bilirrubinas hora-específico é utilizado para determinar o risco de o recém-nascido paralisia cerebral atetoide, paralisias oculares e surdez (Watson, 2009). A coordenação desenvolver hiperbilirrubinemia que necessitará de tratamento ou de acompanhamento motora é lentificada, podendo ocorrer ainda hipoplasia do esmalte dentário. Aqueles que mais frequente. Os fatores de risco reconhecidos que situam os recém-nascidos na sobrevivem podem, eventualmente, mostrar evidências de danos neurológicos, tais como categoria de alto risco incluem idade gestacional inferior a 38 semanas, alimentados ao atraso cognitivo, TDAH, atraso ou anormalidade nos movimentos (especialmente ataxia seio, com irmão que tenha apresentado icterícia significativa, ou com icterícia surgindo ou atetose), distúrbios de comportamento, problemas de percepção, ou perda auditiva antes da alta hospitalar (AAP, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004; Maisels, neurossensorial. Bhutani, Bogen et al., 2011). É ainda recomendado que os bebês saudáveis nascidos a termo sejam acompanhados Conduta Terapêutica com avaliação de bilirrubinas nos primeiros 3 dias após a alta precoce, com menos de 24 Os objetivos principais no tratamento da hiperbilirrubinemia são identificar recém- horas de vida, e com avaliação de BTc ou nomograma hora-específico. Os recém-nascidos nascidos com risco elevado de hiperbilirrubinemia; monitorar os níveis séricos de que receberam alta com 24 a 47,9 horas devem ser acompanhados por 4 dias (96 horas), e bilirrubina; prevenir a encefalopatia bilirrubínica e, como em qualquer caso de aqueles com alta entre 48 e 72 horas devem ser acompanhados por 5 dias (AAP, incompatibilidade de grupo sanguíneo, reverter o processo hemolítico (p. 254). A Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004). A bilirrubina sérica pode ser obtida no principal forma de tratamento consiste no uso de fototerapia. A exsanguineotransfusão é momento da triagem metabólica, eliminando assim a necessidade de triagens sanguíneas geralmente utilizada para a redução de níveis perigosamente altos de bilirrubina que adicionais. As diretrizes para monitoração e tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal ocorrem na doença hemolítica. são publicadas extensivamente, sendo recomendada ao leitor, como referência, a AAP, O manuseio farmacológico da hiperbilirrubinemia com fenobarbital é direcionado Subcommittee on Hyperbilirubinemia (2004), em que se pode ter uma visão geral das principalmente ao recém-nascido com doença hemolítica, sendo mais efetivo quando diretrizes de cuidado. administrado à gestante diversos dias antes do parto. O fenobarbital promove (1) síntese hepática da glicuronil transferase, aumentando a conjugação de bilirrubina e a Complicações depuração hepática do pigmento na bile, e a (2) síntese proteica, que pode aumentar aquantidade de albumina e, assim, o número de sítios de ligação à bilirrubina. Todavia, uso do fenobarbital tanto no período pré-natal como no pós-natal não demonstrou ser tão efetivo quanto outros tratamentos para a redução de bilirrubina. A produção de bilirrubinas em recém-nascidos pode ser reduzida pela inibição da heme oxigenase uma enzima necessária à quebra do heme (a biliverdina) por meio do uso de metaloporfirinas, principalmente a tin protoporfirina e a tin mesoporfirina. O uso de inibidores da heme oxigenase fornece uma abordagem preventiva da hiperbilirrubinemia (Watson, 2009). A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é eficaz na redução dos níveis de bilirrubina em recém-nascidos com anemia fetal e incompatibilidade ABO (Watson, 2009). Uma revisão sistemática demonstrou que a IGIV reduziu a duração da fototerapia e o tempo de internação de recém-nascidos com doença hemolítica (Gottstein e Cooke, 2003). A Os recém-nascidos sadios nascidos próximo ao termo ou a termo com icterícia podem se beneficiar da introdução precoce da alimentação e amamentação frequentes. Essas medidas preventivas destinam-se à promoção do aumento da motilidade intestinal, redução da circulação êntero-hepática e estabelecimento da flora bacteriana normal no intestino para estimular a excreção de bilirrubina não conjugada. A fototerapia consiste na exposição da pele do recém-nascido a uma fonte especial de luz (irradiação) (Fig. 9-17). A luz promove a excreção de bilirrubina através de fotoisomerização, alterando a estrutura da bilirrubina a uma forma solúvel (lumirrubina) e, assim, facilitando sua excreção. B FIG 9-17 A, Recém-nascido em fototerapia. Note o uso do método para aninhar o recém-nascido e fornecer conforto, além da proteção ocular. B, Recém-nascido em um (colchão luminoso), que pode ser utilizado em associação ao método convencional de fototerapia para intensificá-la. (Cortesia de E. Jacobs, Texas Children's Hospital, Houston.) Alguns estudos indicam que a luz fluorescente azul é mais efetiva que a branca redução de níveis de bilirrubina. No entanto, como a luz azul altera a coloração recém-nascido, prefere-se na maioria das vezes a luz normal da lâmpada fluorescen um espectro de 420 a 460 nm para que a cor (icterícia, palidez, cianose) e outras da pele do recém- nascido possam ser mais bem observadas. O aumento da irradia para a faixa 430 a 490 nm fornece os melhores resultados. Para que a fototerapia eficiente, a pele do recém-nascido deve ser exposta a uma quantidade adequada da fo de luz. Fraldas e cueiros para para suporte postural podem ser deixados no local mudança de decúbito em recém-nascidos em uso de fototerapia não se mostrou eficaz excreção de bilirrubina (Stokowski, 2011). Quando os valores séricos de bilirrubina elevam rapidamente ou se aproximam do nível crítico, recomenda-se intensifica fototerapia. Considera-se que a fototerapia com maior irradiação seja mais efetiva fototerapia padrão para uma redução dos níveis séricos de bilirrubina (Beachy, 2007) cor da pele do recém-nascido não influencia na eficácia da fototerapia. Os melho resultados se dão nas primeiras 4 a 6 horas de tratamento (Stokowski, 2011).fototerapia isoladamente não é efetiva no manuseio da hiperbilirrubinemia quando os está em casa e são incentivados a procurar o serviço de saúde se há indícios de que o valores se apresentam em nível crítico ou aumentam rapidamente; a fototerapia é recém-nascido não está se alimentando bem, é difícil despertar para se alimentar, ou não indicada principalmente no tratamento da hiperbilirrubinemia moderada. está urinando e evacuando adequadamente (Smith, Donze e Schuller, 2007). Diversos sistemas de distribuição comercial de fototerapia estão disponíveis no A fototerapia como tratamento da hiperbilirrubinemia é novamente discutida nas p. mercado e incluem lâmpadas halógenas, diodos emissores de luz, lâmpadas 253. fluorescentes ou luzes de banco, e colchões de fibra óptica (Stokowski, 2011). Uma revisão de 24 estudos da Cochrane indicou que a fototerapia convencional foi mais efetiva Prognóstico na redução dos níveis de bilirrubina séricos que a utilização isolada das luzes de fibra reconhecimento e tratamento precoces da hiperbilirrubinemia evitam intervenções óptica. Quando dois dispositivos de fibra óptica foram usados simultaneamente em desnecessárias, separação entre os pais e os recém-nascidos, interrupção e possível falha recém-nascidos pré-termo, a terapia foi tão efetiva quanto o tratamento convencional na da amamentação, além de grave dano neurológico (encefalopatia bilirrubínica). A redução de níveis de bilirrubina sérica. A fototerapia combinada (fibra óptica e luzes de fototerapia é um método seguro e eficaz para reduzir os níveis séricos de bilirrubina em teto convencionais) mostrou-se mais efetiva que a terapia convencional isoladamente. Os recém-nascidos com hiperbilirrubinemia leve a moderada. autores concluíram que a fototerapia com fibra óptica é uma alternativa segura e efetiva à terapia convencional em recém-nascidos pré-termo. Os autores apontaram também que Considerações de Enfermagem nenhum estudo demonstrou que a terapia com fibra óptica tenha sido mais efetiva que a cuidado de enfermagem do recém-nascido ictérico é discutido no quadro Processo de convencional (Mills e Tudehope, 2005). Enfermagem e na próxima seção. As diretrizes da AAP, Subcommittee on Hyperbilirubinemia (2004) fornecem Parte da avaliação física de rotina inclui a observação de qualquer evidência de icterícia sugestões para o início da fototerapia (Fig. 9-16, B) e para exsanguineotransfusão em em intervalos regulares. A icterícia é avaliada com maior exatidão pela observação da cor recém-nascidos saudáveis e a termo. da pele do recém-nascido no sentido cefalocaudal, assim como das escleras e das Alguns médicos acreditam que os recém-nascidos pré-termo possuem maior risco de membranas mucosas. Ao pressionar a pele, principalmente sobre proeminências ósseas desenvolver icterícia patológica com níveis séricos de bilirrubina menores, do que como a ponta do nariz ou o esterno, promove-se um empalidecimento desta, aqueles saudáveis e nascidos a termo, em decorrência de comorbidades que facilitam a pronunciando sua coloração amarelada. No caso dos recém-nascidos com pele negra, a entrada de bilirrubina no cérebro; todavia, as evidências disponíveis refutaram essa coloração das escleras, conjuntiva e mucosa oral é o indicador mais confiável. A hipótese (Watchko e Maisels, 2010). Até que outros estudos sejam concluídos, as bilirrubina (sobretudo em níveis elevados) não se distribui uniformemente sobre a pele. recomendações para iniciar a fototerapia em recém-nascidos com peso inferior a 1.500 g é A enfermeira deve observar o recém-nascido sob luz natural para que possa avaliar sua de 5 a 8 mg/dL, 8 a 12 mg/dL para recém-nascidos com peso de 1.500 a 1.999 g, e 11 a 14 cor com maior fidedignidade. mg/dL para recém-nascidos com peso de 2.000 a 2.499 g (Watchko e Maisels, 2010). A BTc é um método útil de triagem e deve ser utilizado para detectar icterícia neonatal Todavia, deve-se avaliar cuidadosamente cada recém-nascido quanto a comorbidades e em recém-nascidos a termo. Todavia, como a fototerapia reduz a precisão dessa medida, fatores de risco, além dos valores absolutos de bilirrubina, isoladamente, para os seu valor é limitado à avaliação realizada antes do início do tratamento fototerápico. As diferentes grupos de recém-nascidos. A fototerapia profilática pode ser utilizada em instituições nas quais esse tipo de dispositivo é utilizado devem estabelecer seus bebês prematuros para prevenir um aumento significativo dos níveis de bilirrubina próprios critérios baseando-se em experiência própria com o equipamento. Devem-se sérica (Stokowski, 2011). ainda obter amostras de sangue e a medidas de bilirrubina em laboratório. Não se evidenciou que a fototerapia possua efeitos colaterais a longo prazo. A Nos casos de período curto de internação, a icterícia pode surgir após a alta hospitalar. efetividade do tratamento é determinada por uma redução dos níveis totais de A obtenção de uma história cuidadosa dos pais pode revelar padrões familiares bilirrubina sérica. Concomitantemente, o estado geral do recém-nascido deve ser sempre importantes de hiperbilirrubinemia (p. ex., irmãos mais velhos tiveram icterícia). Entre avaliado, uma vez que a supressão da icterícia pela fototerapia pode mascarar sinais de outras informações importantes na avaliação estão a origem étnica da família (p. ex., sepse, doença hemolítica ou hepatite. incidência elevada em recém-nascidos asiáticos), tipo de parto (p. ex., indução do Entre as recomendações para a abordagem e a prevenção de icterícia de início precoce trabalho de parto), e características do recém-nascido, como perda de peso após o em recém-nascidos alimentados ao seio estão estimular a amamentação frequente, nascimento, idade gestacional, sexo e a presença de qualquer lesão. O método e a preferencialmente a cada 2 horas, evitar suplementação com fórmulas ou água e frequência da alimentação devem também ser avaliados. Pode-se prevenir a icterícia por monitorar a evacuação. O peso do recém-nascido, sua diurese e evacuação devem ser meio da introdução precoce da alimentação e pela amamentação frequente sem uso de avaliados juntamente com o padrão de amamentação (Lawrence e Lawrence, 2011). Os suplementação. Todo esforço é realizado para oferecer um ambiente termicamente pais são ensinados a avaliar a frequência e a qualidade das mamadas depois que o bebê neutro a fim de reduzir as necessidades metabólicas.Dica para a enfermagem A família receberá suporte emocional. Enquanto a amostra de sangue estiver sendo obtida, as luzes de fototerapia devem A família estará preparada para a realização de fototerapia em casa (se prescrita). ser desligadas. O sangue deve ser transportado em um tubo protegido da luz para Família vai receber educação apropriada sobre icterícia neonatal. evitar uma alteração dos resultados do exame em decorrência da fotodegradação da bilirrubina no Implementação Diversas intervenções de enfermagem são discutidas nas pp. 252 a 254. Processo de enfermagem Avaliação O Recém-nascido com Icterícia A efetividade das intervenções de enfermagem para a família e o recém-nascido com icterícia é determinada pela reavaliação contínua e pelo cuidado baseado nas seguintes Avaliação diretrizes: Avalie sinais clínicos de icterícia. Veja maiores detalhes nas pp. 249 e 251. Observe a cor da pele. Reveja os achados de bilirrubinometria ou laboratoriais. Avalie a alimentação e os padrões de evacuação e micção. Diagnóstico (Identificação do Problema) Observe o posicionamento dos protetores oculares; observe a pele quanto a sinais de Após a avaliação inicial, diversos diagnósticos de enfermagem podem ser desidratação e monitore a temperatura do recém-nascido. evidenciados. Outros diagnósticos também aplicáveis são: Converse com os membros da família e observe a interação pais-bebê. Risco de Icterícia Neonatal (fatores de risco incluem, mas não estão limitados a, imaturidade fisiológica do fígado, aumento da produção de bilirrubina não conjugada, circulação êntero-hepática) Qualidade dos resultados esperados para o paciente: Risco para Vínculo Pais-Bebê Prejudicado (fatores de risco incluem a separação dos Hiperbilirrubinemia Neonatal pais para o tratamento de níveis elevados de bilirrubina, proteção ocular, fototerapia, O nível de bilirrubina sérica total será mantido abaixo do valor crítico de alto risco percepção do estado frágil do bebê) (conforme determinado no nomograma de bilirrubina sérica total específica por hora). Amamentação Interrompida relacionada com o aumento dos níveis séricos de bilirrubina Alerta para a enfermagem Risco para Volume de Líquidos Deficiente (fatores de risco incluem o volume de ECF Qualquer evidência de icterícia que surge antes de 24 horas de nascimento deve ser aumentado, função renal imatura, aumento da temperatura corporal, diminuição da avaliada com dosagem dos níveis séricos de bilirrubinas. ingestão de líquidos por via oral, aumento das perdas de líquido nas fezes e urina) Risco para Integridade a Pele Prejudicada (fatores de risco incluem aumento da Fototerapia frequência das evacuações, diminuição da ingestão oral, pele imatura, aumento do O recém-nascido que recebe fototerapia é colocado despido sobre a fralda e sob a fonte metabolismo e perdas de líquido) de luz, sendo avaliado periodicamente para garantir a tolerância ao procedimento. Processos Familiares Interrompidos relacionados com o tratamento necessário e Depois que a fototerapia for iniciada, avaliações frequentes dos níveis séricos de separação física da criança, por causa do tratamento (fototerapia) bilirrubina (a cada 6-12 horas) são necessárias porque a avaliação visual de icterícia ou Planejamento monitoramento de bilirrubina transcutânea já não são considerados válidos. Diversas precauções devem ser instituídas para proteger o recém- nascido durante a Resultados esperados: fototerapia. Seus olhos devem ser cobertos com uma máscara opaca, de modo a evitar O recém-nascido receberá acompanhamento adequado para a icterícia no período exposição direta à luz (Fig. 9-17). O protetor ocular deve possuir tamanho apropriado e neonatal. ser posicionado corretamente para que cubra os olhos completamente e não oclua as O recém-nascido receberá o tratamento apropriado conforme necessário para a narinas. As pálpebras do recém-nascido devem ser fechadas antes do uso da máscara, redução dos valores séricos de bilirrubina. por que as córneas podem sofrer escoriação se mantiverem contato direto com o tecido. A O recém-nascido não apresentará complicações decorrentes da terapia. cada troca de plantão de enfermagem os olhos devem ser verificados em busca de O aleitamento será bem-sucedido. qualquer evidência de secreção, pressão excessiva ou irritação da córnea. Os protetores oculares devem ser retirados durante a alimentação, permitindo aos recém-nascidos aoportunidade de serem estimulados sensorial e visualmente e fazerem contato olho no Suporte da Família olho com os pais. A evolução do recém-nascido deve ser sempre informada aos pais. Todos os Os recém-nascidos que estejam em um berço aberto devem ser protegidos da luz procedimentos devem ser explicados para que compreendam os benefícios e riscos. Os fluorescente direta por um plástico transparente, minimizando o excesso de luz pais devem entender que o recém-nascido despido sob a luz da fototerapia está ultravioleta na pele e também evitando qualquer lesão decorrente da quebra acidental da confortável e aquecido. Os protetores oculares devem ser removidos durante a visita dos lâmpada. Sua temperatura deve ser monitorada constantemente, evitando hipertermia pais, facilitando assim o desenvolvimento dos laços afetivos. Os pais devem entender que ou hipotermia. A manutenção do recém-nascido em posição fletida com a ajuda de o recém-nascido está acostumado à escuridão após meses de vida intrauterina e que se cobertores enrolados ao lado do corpo ajuda a manter o calor e promove conforto. beneficia muito dos estímulos táteis e auditivos (veja o quadro Cuidado Centrado na registro preciso é outra responsabilidade importante da enfermagem e inclui (1) Família). vezes que a fototerapia é iniciada e interrompida, (2) proteção adequada dos olhos, (3) o tipo de fonte de luz (pelo fabricante), (3) uso de fototerapia em combinação com uma Cuidado centrado na família incubadora ou berço aberto, (4) a medição da intensidade da luz com de acordo com o protocolo institucional, (5) alimentação e padrão de eliminação, (6) Fototerapia e Interação dos Pais-Recém-nascido temperatura corporal e (7) os níveis séricos de bilirrubina. O uso tradicional da fototerapia incitou preocupações relacionadas a diversas Entre os efeitos colaterais menores aos quais a enfermeira deve estar atenta estão fezes questões psicocomportamentais, incluindo a separação pais-bebê, possível isolamento amolecidas e esverdeadas, rash cutâneo transitório, hipertermia, metabolismo social, redução dos estímulos neurossensitivos, alteração dos ritmos biológicos e do aumentado, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, como hipocalcemia, e o padrão alimentar e mudanças das atividades. A ansiedade dos pais aumenta muito, priapismo. Para evitar ou minimizar esses efeitos, a temperatura deve ser monitorada principalmente ao ver o recém-nascido com os olhos cobertos e sob as luzes especiais. para que se detectem sinais precoces de hipotermia ou hipertermia, enquanto a pele deve A interrupção da amamentação para realizar a fototerapia pode ser responsável por ser observada em busca de qualquer evidência de desidratação ou ressecamento, o que deteriorar o sucesso na interação comprometendo a construção do vínculo poderia causar escoriações ou rachaduras. Óleos lubrificantes ou loções não devem ser afetivo. Devido à comprovação científica de que o catabolismo da bilirrubina se dá usados sobre a pele durante a fototerapia. Os recém-nascidos em fototerapia podem principalmente nas primeiras horas do início da fototerapia, cada vez mais é exigir volume líquido adicional para compensar a perda insensível e intestinal. O recomendado que o recém- nascido seja periodicamente retirado do tratamento para aleitamento materno e a participação dos pais no cuidado devem ser incentivados desde ser alimentado e mantido no colo da mãe. Os benefícios da interrupção da fototerapia que não interfiram na exposição adequada ao tratamento. Uma vez que a fototerapia para a alimentação e manutenção do recém-nascido no colo se sobrepõem às aumenta a excreção de bilirrubina não conjugada pelo intestino, o aumento da frequência preocupações relacionadas à depuração de bilirrubina no recém-nascido saudável das evacuações indica remoção acelerada de bilirrubinas. A evacuação frequente pode nascido a termo com hiperbilirrubinemia leve a moderada. A fototerapia em casa causar irritação perianal; portanto, é essencial ter cuidado meticuloso com a pele, oferece uma oportunidade adicional para estimular a construção do vínculo afetivo mantendo-a sempre limpa e seca. entre os pais e o recém-nascido. Alerta de segurança início de qualquer tratamento exige o consentimento informado dos pais quanto ao Os pais podem ser solicitados por alguns profissionais para colocar o bebê na luz do que foi prescrito. No caso da fototerapia, pode haver certo grau de ansiedade quando sol, quando o bebê tem icterícia; no entanto, essa prática não é recomendada. Se palavras como kernicterus e lesão neurológica forem citadas ao se descrever os possíveis realizada, a criança só deve ser colocada à luz solar indireta (p. ex., em uma sala onde a efeitos da falta de tratamento. É imperativo que as enfermeiras mantenham-se sensíveis luz solar é filtrada por uma janela de vidro), porque a luz solar direta pode causar aos sentimentos e à necessidade de informação dos pais durante esse processo; queimaduras na pele de um recém-nascido. importantes intervenções de enfermagem são a avaliação da compreensão dos pais quanto ao tratamento e o esclarecimento da natureza da terapia. Após o término definitivo da fototerapia, há frequentemente uma elevação súbita dos Uma intervenção importante da enfermagem é o reconhecimento da icterícia da níveis séricos de bilirrubinas, chamado efeito rebote. Essa condição geralmente é amamentação. A falta de familiaridade dos profissionais da saúde com essa condição já transitória e se resolve sem fototerapia, todavia deve-se agendar o retorno do recém- foi responsável pela hospitalização prolongada de muitos recém-nascidos, suspensão da nascido para verificar novamente os níveis séricos de bilirrubinas. amamentação e fototerapia desnecessária. cuidado da puérpera deve incluir o suporte à amamentação frequente e bem-sucedida. Os pais devem ainda ser informados quanto ànatureza benigna da icterícia na saúde do recém-nascido e ser encorajados à retomada da Um recém-nascido a termo com 120 horas de vida é trazido ao serviço de urgência no amamentação, caso sua cessação temporária tenha sido prescrita. Em determinadas fim da noite para ser avaliado quanto à icterícia neonatal. O nível de bilirrubina sérica situações, a icterícia pode aumentar o risco da interrupção da amamentação e foi avaliado no início do dia, no hospital de nascimento, por punção no calcanhar, e os desenvolver a síndrome da criança vulnerável uma crença de que a criança sofreu algo resultados foram bilirrubina total, 13,6 mg/dL, e bilirrubina direta, 0,6 mg/dL. O pai que "foi por pouco" e é vulnerável a lesões graves (ver quadro Estudo de Caso está preocupado porque ele viu um relatório médico on-line dizendo que os recém- Exercitando o Pensamento Crítico). nascidos podem desenvolver danos cerebrais se os níveis de bilirrubina forem muito elevados. A mãe amamenta a cada 2 a 3 horas e o recém-nascido urinou cinco vezes e Planejamento para a alta e cuidado domiciliar evacuou três vezes fezes semilíquidas nas últimas 18 horas. O recém-nascido teve peso Nos casos de curto período de internação, as mães e os recém-nascidos podem receber ao nascer de 2.834 g e seu peso atual é de 2.722 g. Ao exame físico, o recém-nascido é alta antes que se apresente qualquer evidência de icterícia. É importante que a ativo e alerta, com a pele e escleras visivelmente ictéricas, reflexos neurológicos enfermeira discuta os sinais de icterícia com a mãe, uma vez que os sintomas clínicos intactos, e um reflexo de sucção forte. A história revela que não houve quaisquer provavelmente aparecerão em casa. As visitas domiciliares 2 a 3 dias após a alta visando à complicações pré-natais ou ao nascimento. O escore de Apgar no 1° e no 5° minuto foi avaliação da alimentação e dos padrões das eliminações são frequentemente rotina em de 8 e 9, respectivamente, e o exame físico inicial não revelou quaisquer problemas. O algumas instituições de saúde. Outras podem ter uma clínica de bilirrubina ambulatorial tipo sanguíneo da mãe é A-positivo, com teste de Coombs negativo. O recém-nascido ou laboratorial, em que o recém-nascido possa ser avaliado por uma enfermeira quanto recebeu alta hospitalar no segundo dia de vida, aparentemente em bom estado de ao peso, ao aleitamento materno e à bilirrubina sérica. Avaliação do aleitamento materno saúde. é essencial. Questões Se for instituída fototerapia em casa, o hospital, a enfermeira de cuidado domiciliar e o representante da companhia de equipamentos hospitalares são geralmente responsáveis 1. Evidência Há dados suficientes até aqui para extrair quaisquer conclusões do por ensinar os membros da família e avaliar sua capacidade para que o tratamento seja estado de saúde do recém-nascido? introduzido com segurança. Diretrizes gerais para o preparo do atendimento domiciliar e 2. Hipóteses Descreva suas concepções a respeito do seguinte: educação dos pais são discutidas no Capítulo 20. Instruções escritas e supervisão de a. Icterícia neonatal em recém-nascido a termo saudável cuidados, especialmente a aplicação de protetores oculares, se necessário, são essenciais. b. Níveis séricos de bilirrubina e a idade gestacional do recém-nascido em horas; Os efeitos colaterais secundários da fototerapia devem ser revistos e os pais podem outros valores laboratoriais pertinentes (Fig. 9-16, A) para determinar a zona necessitar de instrução para a verificação correta da temperatura axilar, registro do de risco para a concentração de bilirrubina número e quantidade de alimentos oferecidos e o número de fraldas molhadas e de Nutrição e função excretora e sua relação com o metabolismo de bilirrubinas evacuações. A despeito de quão benigna seja a enfermidade ou a terapia, os pais d. O estado físico do recém-nascido conforme os dados avaliados necessitam de apoio e compreensão. Deve-se auxiliar a mãe na amamentação, 3. Que implicações e prioridades de cuidado de enfermagem podem ser delineadas agendando, se necessário, consultas com um especialista em amamentação em regime nesse momento? ambulatorial. Pesquisa fenomenológica mostrou que as mães de crianças que estavam 4. A evidência apresentada sustenta seu argumento (conclusão)? recebendo tratamento para icterícia experimentaram esgotamento físico e emocional, perda de controle, a aflição com a aparência do bebê, e um sentimento de ter sido roubada (Brethauer e Carey, 2010). As mães no estudo relataram ter recebido uma Doença hemolítica do recém-nascido quantidade significativa de informações conflitantes sobre icterícia e alimentação dos A hiperbilirrubinemia nas primeiras 24 horas de vida é frequentemente resultado da profissionais de saúde. Na icterícia associada à amamentação é necessário o doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), condição anormal com intensa destruição acompanhamento da bilirrubina sérica, avaliando assim sua evolução. Se for prescrita das hemácias. A anemia causada por essa destruição estimula a produção de novas uma pausa alimentar, as mães devem ser orientadas a realizar a ordenha manual a cada 3 hemácias, que, por sua vez, geram maior número de células para sofrer hemólise. Entre a 4 horas para manter a lactação. O leite obtido deve ser congelado para ser utilizado as principais causas de destruição aumentada de eritrócitos estão a isoimunização após a retomada da amamentação. (principalmente Rh) e incompatibilidade ABO. Estudo de caso exercíco de pensamento crítico Incompatibilidade Sanguínea As membranas das células sanguíneas humanas possuem diversos antígenos, também Icterícia conhecidos como aglutinógenos, substâncias capazes de gerar resposta imune se nãoforem reconhecidas pelo corpo como próprias. A relação entre os antígenos das hemácias e os anticorpos no plasma gera uma aglutinação (aglomeração). Em outras palavras, os PRIMEIRA GESTAÇÃO anticorpos no plasma de um grupo sanguíneo (exceto o grupo AB, que não contém Mãe Rh-negativa Anticorpos anticorpos) geram aglutinação quando associados a antígenos de um grupo sanguíneo diferente. No sistema ABO de grupo sanguíneo, os anticorpos se formam naturalmente. No sistema Rh, a pessoa deve ser exposta ao antígeno Rh antes que haja formação significativa de anticorpos e, consequentemente, uma resposta por sensibilidade, conhecida como isoimunização. Incompatibilidade Rh (Isoimunização) grupo sanguíneo Rh consiste em diversos antígenos (sendo o D o mais prevalente). Para facilitar, apenas os termos Rh-positivo (presença do antígeno) e Rh-negativo (ausência do antígeno) serão utilizados nessa discussão. A presença ou a ausência do fator Rh determina o tipo sanguíneo. Bebê Rh-positivo Normalmente, não ocorrem problemas quando o tipo de Rh sanguíneo é o mesmo Sensibilização A normal entre a mãe e o feto ou quando a mãe é Rh-positiva e o recém- nascido é Rh-negativo. Dificuldades podem surgir quando a mãe é Rh- negativa e o bebê é Rh-positivo. Embora SEGUNDA GESTAÇÃO as circulações materna e fetal sejam separadas, existe evidência de um tráfico bidirecional de hemácias fetais e livre de células de DNA para a circulação materna (Moise, 2007). Mais comumente, no entanto, os glóbulos vermelhos fetais entram na circulação materna no momento do parto. sistema imune materno responde a essas células estranhas produzindo anticorpos anti-Rh. Sob circunstâncias normais, esse processo de isoimunização não possui efeito durante a primeira gestação com um feto Rh-positivo, porque a sensibilização inicial aos antígenos Rh raramente se dá antes do início do trabalho de parto. Todavia, com o risco da transferência de sangue fetal à circulação materna durante a separação placentária pode haver estímulo à produção de anticorpos maternos. Durante uma gestação subsequente com feto Rh-positivo, esses anticorpos podem entrar na circulação fetal, onde atacam e destroem os eritrócitos fetais (Fig. 9-18). As gestações múltiplas, descolamento de placenta, placenta prévia, remoção manual da placenta e a cesariana Eritroblastose Mãe sensibilizada aumentam a incidência de hemorragia transplacentária e subsequente isoimunização fetal B (Diehl-Jones e Fraser Askin, 2010). FIG 9-18 Desenvolvimento da sensibilização materna a antígenos Rh. Eritrócitos fetais Rh- positivos entram no sistema circulatório materno. Os anticorpos maternos anti-Rh são formados. Os anticorpos anti-Rh atravessam a placenta e atacam os eritrócitos fetais. Como a condição se inicia no útero, o feto tenta compensar a hemólise anemia acelerando a velocidade da eritropoese. Como resultado, surgem (eritroblastos) na circulação fetal, origem do nome eritroblastose fetal. Há uma grande variabilidade no desenvolvimento da sensibilidade antígenos Rh-positivos. A sensibilização pode ocorrer durante a primeira gest mulher tiver recebido transfusão com sangue Rh- positivo previamente. situações em que não se desenvolve sensibilização quando a placenta atua forte barreira e evita a transferência do sangue fetal à circulaçãoaproximadamente 10% a 15% das mães sensibilizadas não se desenvolve reação Tabela 9-3 hemolítica no recém-nascido. Ainda, algumas mulheres Rh-negativas, mesmo após Possíveis incompatibilidades materno-fetais do tipo ABO exposição a sangue fetal Rh-positivo, são imunologicamente incapazes de produzir anticorpos a um antígeno estranho (Neal, 2001). GRUPO SANGUÍNEO MATERNO GRUPO SANGUÍNEO FETAL INCOMPATÍVEL Na forma mais grave de eritroblastose fetal, hidropisia fetal, a hemólise progressiva leva a hipoxia fetal, falência cardíaca, edema generalizado (anasarca) e efusões de líquido Aou B nos espaços pericárdicos, pleurais e peritoneais (hidropisia). Nesse caso, pode-se dar à B Aou AB luz um feto natimorto ou em sofrimento respiratório grave. A administração de A Bou AB imunoglobulina no Rh materno detecção intrauterina precoce da anemia fetal por ultrassonografia (avaliação por Doppler da velocidade de pico na artéria cerebral média fetal), e posterior tratamento por transfusões de sangue fetal ou de alta dose de IGIV Manifestações Clínicas melhoraram dramaticamente o resultado dos fetos afetados (Moise, 2008a). A icterícia pode surgir logo após o nascimento (durante as primeiras 24 horas) de recém- nascidos com DHRN, e os níveis séricos de bilirrubina se elevam rapidamente. A anemia Incompatibilidade de ABO resulta da hemólise de um grande número de eritrócitos, enquanto a hiperbilirrubinemia A doença hemolítica também pode ocorrer quando os antígenos do grupo sanguíneo e a icterícia são consequentes à incapacidade hepática em conjugar e excretar a fetal forem diferentes daqueles da mãe. Os grupos sanguíneos principais são A, B, AB e bilirrubina em excesso. A maioria dos recém-nascidos com DHRN não está com icterícia O. Na população branca norte-americana, 46% possuem sangue tipo O, 42%, o tipo A, ao nascimento. Todavia, evidenciam-se graus diversos de hepatoesplenomegalia e 9%, o tipo B e 3%, o tipo AB. hidropisia. Se o recém-nascido for gravemente acometido, os sinais de anemia (palidez) e A presença ou a ausência de anticorpos e antígenos determina se a aglutinação choque hipovolêmico serão aparentes. A hipoglicemia pode ocorrer como resultado de ocorrerá. Os anticorpos no plasma de um grupo sanguíneo (exceto do grupo AB, que não hiperplasia de células pancreáticas. possui anticorpos) levarão a uma aglutinação quando misturados a antígenos de um grupo sanguíneo diferente. Os anticorpos naturais no sangue do receptor levam à Avaliação Diagnóstica aglutinação das hemácias do doador. As células aglutinadas do doador são sequestradas A identificação precoce e o diagnóstico da sensibilização RhD são importantes para o nos vasos sanguíneos periféricos, onde sofrem hemólise, liberando grande quantidade de tratamento e prevenção das complicações fetais. A titulação dos anticorpos maternos bilirrubina na circulação. (teste de Coombs indireto) deve ser solicitada na primeira consulta de pré-natal. Os A incompatibilidade de grupo sanguíneo mais comum no recém- nascido é entre o testes genéticos permitem a identificação precoce da zigosidade no locus do gene RHD, grupo sanguíneo materno O e o recém-nascido com grupo sanguíneo A ou B (veja Tabela permitindo uma detecção de possível isoimunização e evitando a necessidade de novos 9-3 para possíveis incompatibilidades ABO). Os anticorpos anti-A ou anti-B já presentes testes maternos ou fetais (Moise, 2008b). A amniocentese pode ser utilizada para na circulação materna atravessam a placenta e atacam os eritrócitos fetais, levando à evidenciar o tipo sanguíneo fetal em uma mulher cuja triagem de anticorpos seja hemólise. Geralmente, a reação hemolítica é menos severa que na incompatibilidade de positiva. A reação em cadeia da polimerase pode determinar o tipo sanguíneo fetal e a Rh; no entanto, casos raros de hidropisia foram relatados (Black e Maheshwari, 2009). Ao presença de anticorpos maternos. A hemoglobina e o hematócrito fetais também podem contrário da reação Rh, a incompatibilidade ABO pode se desenvolver na primeira ser avaliados (Moise, 2008b). A realização de biópsia do vilo coriônico possui gestação. risco de hemólise significativa em gestações posteriores é maior quando a desvantagens, como o aborto espontâneo do feto e a hemorragia materno-fetal, primeira gestação é complicada pela incompatibilidade ABO (Sarici, Yurdakok, Serdar et contraindicando o seu uso pela possibilidade de piorar o quadro. A despeito do método al., 2002). utilizado, ao se evidenciar que o feto é Rh-negativo não há necessidade de qualquer tratamento adicional. A detecção de células livres de DNA fetal no plasma materno de mulheres RhD-negativas para detectar um feto Rh-positivo tem sido utilizada com sucesso no Reino Unido, no entanto esta tecnologia não está ainda disponível nos Estados Unidos (Finning, Martin e Daniels, 2009; Moise, 2008b). A realização de tais testes seria negar a necessidade de amniocentese para o tipo de sangue fetal. A ultrassonografia é também considerada importante no auxílio da detecção da isoimunização. A ultrassonografia de alta resolução permite detectar quadros como alterações na placenta, cordão umbilical e volume de líquido amniótico, permitindoinstituição de tratamento precoce antes do desenvolvimento da eritroblastose. A hemácias (hemólise) na DHRN e posterior desenvolvimento de icterícia neonatal (Elalfy, ultrassonografia com Doppler avaliando o pico de velocidade da artéria cerebral média é Elbarbary e Abaza, 2011; Mundy, 2005). Acredita-se que a administração de IGIV ao utilizada para estimar a quantidade de hemoglobina fetal, podendo evidenciar anemia recém-nascido destrói as células maternas que atacam os eritrócitos neonatais, fetal (Moise, 2008b). A eritroblastose fetal causada por incompatibilidade Rh pode retardando a progressão da produção de bilirrubina (Mundy, 2005). uso dessa terapia, também ser monitorada pela avaliação de títulos crescentes de anticorpos anti-Rh na em associação à fototerapia, pode reduzir a necessidade de circulação materna ou pelo teste da densidade óptica do líquido amniótico Administração materna de altas doses de IGIV, isolada ou em combinação com porque a bilirrubina muda a cor do fluido (Mari, 2000). plasmaférese, diminui os efeitos de isoimunização Rh no feto (Moise, 2008b; Urbaniak, A doença no recém-nascido é suspeitada com base no tempo de surgimento da icterícia 2008). (Tabela 9-2) e pode ser confirmada no período pós-natal por intermédio da detecção de anticorpos ligados aos eritrócitos circulantes dos recém-nascidos acometidos (teste de Alerta aos fármacos! Coombs direto ou teste de antiglobulina direto). O teste de Coombs pode ser aplicado a A IgRh é administrada por via intramuscular, nunca por via intravenosa, e apenas amostras de sangue do cordão umbilical de recém-nascidos de mães Rh-negativas se em mães Rh-negativas com resultados de teste de Coombs negativos nunca no houver história de incompatibilidade ou caso haja necessidade de investigação recém-nascido ou no pai. subsequente. Conduta Terapêutica Transfusão Intrauterina O objetivo principal da abordagem terapêutica da isoimunização é a prevenção. A terapia Os recém-nascidos de mães já sensibilizadas podem ser tratados por meio de uma pós-natal geralmente se baseia na fototerapia para casos brandos de hemólise; já nas transfusão intrauterina, que consiste na infusão de sangue pela veia umbilical do feto. A formas graves, procede-se à Embora a fototerapia possa controlar necessidade da terapia se baseia no diagnóstico pré-natal de isoimunização, determinado os níveis de bilirrubina nos casos brandos, o processo hemolítico pode continuar, pela densidade óptica do líquido amniótico (por amniocentese) como indicador de levando à anemia grave entre 7 e 21 dias de vida. Em algumas instituições, a hemólise fetal ou pela ultrassonografia, capaz de detectar a presença de hidropisia fetal metaloporfirina é administrada para diminuir a formação de bilirrubina já a partir de 16 semanas de idade gestacional. Com o avanço da tecnologia de em neonatos com incompatibilidade de ABO. ultrassonografia, a transfusão fetal pode ser hoje executada diretamente através da veia umbilical, infundindo-se hemácias Rh-negativas do tipo sanguíneo O, com o objetivo de Prevenção da Isoimunização Rh se elevar o hematócrito fetal para 40% a 50%. Os riscos da transfusão e a movimentação A administração de IgRh, um concentrado de gamaglobulinas humanas anti-D, a todas as fetal são reduzidos pela administração de brometo de vecurônio visando a um efeito de mães não sensibilizadas Rh-negativas após o parto ou aborto de um feto Rh-positivo, bloqueio neuromuscular fetal transitório. A frequência de transfusões intrauterinas pode previne o desenvolvimento de sensibilização da mãe ao fator Rh. Acredita-se que os variar de acordo com cada instituição e o estado hidrópico fetal, mas elas são mais anticorpos anti-Rh injetados destruam (por fagocitose e aglutinação subsequentes) os frequentemente realizadas a cada 3 a 4 semanas até que o feto atinja a maturidade eritrócitos fetais que chegarem à circulação materna antes que sejam reconhecidos pelo pulmonar, com aproximadamente 37 a 38 semanas de gestação (Moise, 2008b). A sistema imune da mãe. Como há um bloqueio da resposta imune, não há formação de transfusão sanguínea intraperitoneal é usada com menor frequência na isoimunização anticorpos anti-D e de células de memória (responsáveis, respectivamente, pelas por estar associada a maiores riscos ao feto. No entanto, pode ser usada quando não se respostas imunes primária e secundária) (Bagwell, 2007; Blackburn, 2011). A inibição da consegue obter um acesso intravascular. formação de células de memória é importante, uma vez que estas são responsáveis por Exsanguineotransfusão conferir a imunidade de longo prazo por iniciar uma resposta imune rápida após a reintrodução do antígeno (McCance e Huerther, 2010). A exsanguineotransfusão, na qual o sangue do recém-nascido é retirado em pequenas Para ser efetiva, a IgRh (p. ex., RhoGAM) deve ser administrada a mães não quantidades (geralmente 5 a 10 mL de cada vez) e substituído por outro de tipo sensibilizadas dentro de 72 horas (porém, é possível administrá-la em até 3-4 semanas) compatível (p. ex., Rh-negativo), é o método padrão para o tratamento de hiperbilirrubinemia grave, sendo também o tratamento de escolha para a após o trabalho de parto ou o abortamento, devendo ser repetida em gestações ou perdas hiperbilirrubinemia e hidropisia decorrentes da incompatibilidade Rh. A subsequentes. A administração da IgRh com 26 a 28 semanas de gestação reduz ainda mais a chance de uma isoimunização Rh. A IgRh não possui efeito contra anticorpos Rh- exsanguineotransfusão remove os eritrócitos sensibilizados, reduz os níveis de positivos já existentes na circulação materna. bilirrubinas séricas por prevenir a encefalopatia bilirrubínica, corrige a anemia e previne Estudos têm demonstrado a eficácia do IGIV em diminuir a gravidade da destruição de a insuficiência cardíaca. As indicações da exsanguineotransfusão nos recém-nascidos atermo incluem a presença de níveis rapidamente crescentes de bilirrubinas séricas e de com o médico. O recém-nascido não deve receber nenhum alimento por via oral durante hemólise refratária ao uso intenso de fototerapia. Os critérios para a indicação de o procedimento; portanto, devem-se infundir glicose e eletrólitos por veia periférica. A exsanguineotransfusão em pré-termo variam de acordo com as comorbidades associadas. enfermeira deve registrar a quantidade de sangue retirado e infundido, o tempo de cada As diretrizes da AAP, Subcommittee on Hyperbilirubinemia (2004) fornecem procedimento e registrar o total acumulado de volume trocado. Os sinais vitais, recomendações sobre o início da fototerapia e a indicação de exsanguineotransfusão em monitorados eletronicamente, devem ser avaliados frequentemente e correlacionados à recém-nascidos com 35 semanas de gestação ou mais. Um recém-nascido com hidropisia remoção e à infusão de sangue. Se houver sinais de problemas cardíacos ou respiratórios, fetal ou com sinais de insuficiência cardíaca é candidato a exsanguineotransfusão o procedimento deve ser interrompido temporariamente e retomado após a estabilização imediata com sangue total. da função cardiorrespiratória do recém-nascido. A enfermeira deve também observar O sangue total fresco utilizado na exsanguineotransfusão tem seu tipo determinado e é sinais de reação à transfusão sanguínea e manter a glicemia e o equilíbrio submetido a uma prova de compatibilidade com o soro materno. A quantidade utilizada hidroeletrolítico do recém-nascido. de sangue doado é geralmente o dobro do volume sanguíneo do recém-nascido, que é de Durante o procedimento, deve-se atentar ainda para a termorregulação do recém- aproximadamente 85 mL/kg de peso corporal, limitando-se a um máximo de 500 mL. A nascido. A hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e de glicose, levando à acidose exsanguineotransfusão em dois volumes substitui aproximadamente 85% do sangue do metabólica. Esses fatores, além de agravarem a condição geral do recém-nascido e sua recém-nascido. resistência ao longo procedimento, também inibem a capacidade de ligação da albumina A exsanguineotransfusão é um procedimento cirúrgico estéril. Um cateter é e da bilirrubina, assim como as reações enzimáticas do fígado, aumentando o risco de introduzido pela veia umbilical e posicionado cautelosamente na veia cava inferior. kernicterus. Por outro lado, a hipertermia danifica os eritrócitos do doador, aumentando a Dependendo do peso do recém-nascido, 5 a 10 mL de sangue são retirados durante 15 a concentração sérica de potássio e predispondo o recém-nascido à parada cardíaca. 20 segundos, infundindo-se o mesmo volume de sangue doado em 60 a 90 segundos. A exsanguineotransfusão é realizada com o recém-nascido em uma unidade de calor Caso o sangue tenha sido citratado (adição de citrato fosfato dextrose adenina para evitar radiante. Todavia, o recém-nascido está geralmente coberto com campos estéreis que a coagulação), pode-se administrar gluconato de cálcio após a infusão de cada 100 mL de podem impedir que o calor radiante aqueça a pele suficientemente. O sangue doado sangue doado para evitar a hipocalcemia. pode ser também aquecido (utilizando-se equipamentos de aquecimento de sangue especialmente desenvolvidos para esse fim, nunca um forno micro-ondas) antes de sua Prognóstico infusão. A anemia grave decorrente da isoimunização pode ter como resultado natimorto, choque, Após o fim do procedimento, a enfermeira deve inspecionar a região umbilical em insuficiência cardíaca congestiva ou complicações pulmonares ou cerebrais, como a busca de qualquer evidência de sangramento. O cateter pode ser mantido posicionado, paralisia cerebral. Como resultado da detecção precoce e do tratamento intrauterino, caso sejam necessárias transfusões repetidas. cada vez menos se encontram recém-nascidos com eritroblastose, e a exsanguineotransfusão se torna também menos comum. A despeito da disponibilidade Alerta para a enfermagem de medidas efetivas de prevenção, a DHRN mantém-se ainda como causa importante de Entre os sinais de reação à transfusão sanguínea estão a taquicardia ou bradicardia, morbidade e mortalidade fetais. desconforto respiratório, alteração súbita da pressão arterial, instabilidade da temperatura e rash generalizado. Considerações de Enfermagem A responsabilidade inicial da enfermagem é reconhecer a icterícia em recém- nascidos. A possibilidade de uma doença hemolítica pode ser antecipada por meio da história pré- e Complicações metabólicas perinatal. Qualquer evidência pré-natal de incompatibilidade e um resultado positivo do Recém-nascidos de alto risco estão sujeitos a diversas complicações relacionadas à função teste de Coombs justificam maior vigilância em busca de sinais de icterícia no recém- fisiológica e à transição à vida extrauterina. Entre essas complicações, destacam-se o nascido. Os dados indicam que o nomograma de bilirrubina específico de hora pode ser desequilíbrio hidroeletrolítico, a hipoglicemia e a hipocalcemia. Essas complicações utilizado em recém-nascidos com 35 semanas ou mais, com incompatibilidade de ABO e frequentemente se desenvolvem simultaneamente ou como complicações secundárias a um resultado positivo do teste de Coombs para acompanhar bilirrubina sérica da criança outros distúrbios neonatais e, por esse motivo, dificilmente são diferenciadas de outras e determinar a necessidade de acompanhamento adicional após alta hospitalar condições. As principais características da hipoglicemia e da hipocalcemia são delineadas (Schutzman, Sekhon e Hundalani, 2010). na Tabela 9-4. Se houver necessidade da realização de uma a enfermeira deve preparar o recém-nascido e sua família, além de participar do procedimento juntamente