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ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NA INFÂNCIA OS PRIMEIROS MIL DIAS Os “primeiros 1000 dias” compreendem o período de gestação até os 2 anos de idade. É considerado uma janela de oportunidades para uma promoção de uma vida saudável. • 9 meses de gestação= 9 x 30 = 270 dias • 24 meses x 30 dias = 720 dias • 6 meses/31 dias: 6 dias/ano x 2 = + 12 dias • 12 dias + 990 dias = 1002 dias Alimentação dos primeiros mil dias A alimentação dos 1000 primeiros dias (APMD) foi criada como estratégia de saúde pública em países ou localidades carentes. Todavia, após sua implementação conclui-se que a alimentação saudável não deveria ser específica para essas localidades, mas sim para todas as crianças do mundo. Essa conclusão foi obtida após a constatação de que fatores nutricionais e metabólicos na fase inicial do desenvolvimento apresentam efeito a longo prazo na programação metabólica da vida adulta. Exemplo disto foi a constatação de que uma alimentação inadequada no 1º ano de vida relaciona-se com maior probabilidade de obesidade futura. Período gestacional Tendo em vista que o período de gestação está incluído no projeto da alimentação dos mil dias, a alimentação dessa mulher é extremamente importante. Durante a gravidez, o feto se alimenta através do órgão umbilical, de forma que os produtos inferidos pela mãe interferem em seu desenvolvimento. Exemplos disso são a síndrome do alcoolismo fetal (desencadeado pelo consumo de álcool durante a gestação) e a relação entre o uso abusivo de maconha pela mãe com maiores incidências de crianças com autismo. Após o nascimento, o bebê continua a se alimentar através da mãe, porém agora a partir do leite materno. Ele deverá seguir em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida, estando proscritos água, chás ou quaisquer outros alimentos. Na impossibilidade do LM exclusivo, utiliza- se o aleitamento artificial. Quando isso ocorre, é necessário oferecer água ao bebê, tendo em vista que esse leite possui solutos que vão ser eliminados por via renal, sendo necessária maior hidratação para tal. Após os 6 meses de vida, deve-se iniciar a alimentação complementar. Entretanto, há recomendações da OMS de que, se possível, a criança deve ser amamentada com LM até os 2 anos de idade. Desenvolvimento pondero-estatural no 1º ano de vida PESO CRESCIMENTO PN = 3.200g (à termo) CN = 50 cm (à termo) 1º tri: 700g/mês • 2.100g 1º tri: 8cm 2º tri: 600g/mês • 1.800g 2º tri: 7cm 3º tri: 500g/mês • 1.500g 3º tri: 5cm 4º tri: 400g/mês • 1.200g 4º tri: 5cm Total: 9.800g Total: 75 cm O bebê à termo (IG de 37 a 41 semanas) nasce em média com 3,2kg independente do sexo. Ao final do primeiro ano de vida, se tudo correr bem, espera-se que a criança triplique o seu peso de nascimento. Trata-se da fase em que a criança apresenta maior ganho de peso e maior crescimento em toda sua vida. Crescimento somático Durante o crescimento somático, os componentes dos alimentos são os principais fatores a influenciar uma vida saudável futura. Ou seja, a saúde ou a doença na vida adulta, em grande parte, é definida por essa interação entre o organismo e sua alimentação. O aumento da incidência de obesidade entre as crianças faz com que hoje tenhamos doenças antes só vistas em adultos, tais como diebetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia e esteatose hepática. Por outro lado, diversos estudos apontaram que crianças com potencial genético muito bom, mas que sofreram desnutrição, apresentaram maior incidência de: • Intolerância à glicose até DM2 precoce • DNV a longo prazo • Dislipidemia e HAS • Precário desempenho cognitivo e de desenvolvimento neuromotor Sendo assim, a alimentação dos 1009 primeiros dias é o alicerce da saúde de uma Geovana Sanches, TXXIV pessoa, sendo necessária uma nutrição adequada. Os indivíduos que apresentam uma boa qualidade alimentar nos primeiros 1000 dias podem ser protegidos contra essas doenças, sendo essa técnica, portanto, incluída na Medicina preventiva. Alterações epigenéticas Estudas verificaram que mudanças nos hábitos de vida e no ambiente social afetam o funcionamento de alguns genes, gerando “marcas epigenéticas”. Alguns dos fatores capazes de exercem essa influência são a nutrição, poluição, drogas e prática de exercícios. Essas marcas podem ser herdadas pelas gerações futuras. Sendo assim, uma família obesa não determinará que todas as crianças sejam obesas. Elas poderão traçar um caminho diferente para si própria através de mudanças no hábito de vida. ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR Após os 6 meses da idade corrigida, inicia- se a alimentação complementar (AC), a qual é feita com a papa principal de misturas múltiplas (PPMM) e frutas. A primeira PPMM é iniciada a partir do 6º mês de vida, substituindo o leite materno no horário do almoço ou do jantar, a depender dos horários da família (o ideal é que a criança se alimente junto aos seus familiares). Inicialmente, associa-se o leite materno nesse período, até que a criança se sacie apenas com a papa. A partir do 7º mês de vida inicia-se a segunda PPMM. Preparo e conservação Higiene com os alimentos Sempre ao indicarmos a introdução alimentar, devemos nos preocupar com as orientações acerca da lavagem das mãos e dos utensílios. IMERSÃO Hipoclorito de sódio 2,5% Bicarbonato de sódio 1% Diluição 20gt: 1L de água 1 colher de sopa: 1L de água Tempo 15 minutos 20 minutos A mamadeira, por exemplo, não pode ficar com restos de leite horas após a amamentação, sendo recomendada a imersão em hipoclorito de sódio (água sanitária apropriada para higiene dos alimentos); pode ser utilizado vinagre, porém ele é menos eficaz. Uma outra opção para a higiene é a utilização de bicarbonato de sódio, o qual pode ser utilizado tanto para os utensílios, quanto para a lavagem de verduras e legumes. Armazenamento e conservação dos alimentos O ideal é que os alimentos sejam oferecidos à criança logo após o preparo, sendo os restos descartados. Todavia, muitas vezes isso é inviável, sendo recomendado o armazenamento em local limpo, de no máximo 2 refeições (almoço e jantar do mesmo dia ou jantar de um dia e almoço do outro). A conservação, quando necessária, deverá ser feita com os alimentos cobertos, em potes fechados, na geladeira (se necessitar de refrigeração). Não é adequado preparar os alimentos e guardá-los durante dias antes de oferecer à criança, assim como não devemos congelá-los, pois isso compromete os nutrientes e atrapalha o ganho de peso. Composição da PPMM Carboidratos Legumes Verduras Proteína animal Proteína vegetal Arroz Macarrão Aveia Milho Batata Mandioca Cenoura Beterraba Abobrinha Quiabo Chuchu Brócolis Alface Couve Espinafre Almeirão Mostarda Ovo Peixe Carne bovina Aves Feijão Ervilha Grão de bico Vagem Legumes A higienização dos legumes deve ser realizada principalmente se o alimento for consumido cru. Caso ele passe pelo processo de cozimento, não é necessário utilizar os produtos anteriormente mencionados. Carne A carne é fonte de ferro e zinco, sendo adequada a administração de 50 a 70g/dia (2 papas), picada, tamisada (cozida e amassada com as mãos) ou desfiada. É importante que ela seja ofertada aos 6 meses de idade corrigida pois os dentes estão próximos às gengivas e elas ficam endurecidas, auxiliando a triturar os alimentos. Além disso, esses alimentos massageiam as gengivas, tirando um pouco do incômodo da erupção dos dentes (média de aparecimento é entre 4 e 6 meses). Geovana Sanches, TXXIV Qualquer carne pode ser ofertada à criança. As carnes de primeira (porção posterior do animal) tais como o coxão mole, filé mignon, alcatra, patinho e contrafilé, são mais macias e podem ser ofertadas moídas ou picadas. As carnes de segunda (mais próximas ao pescoço do animal, sendo rígida e endurecida), entretanto,apresentam maior quantidade de ferro. Inclui-se nesse grupo o músculo dianteiro, acém, paleta, fraldinha ou coxão duro, para as quais é necessário o cozimento em pedaços na panela de pressão e, após o cozimento, devem ser desfiadas, moídas ou picadas. Sendo assim, nos casos de bebês com anemia, indica-se a oferta de carnes de segunda e o cozimento em panelas de ferro. Por outro lado, para aqueles que apresentam ferritina elevada, orienta-se evitar as carnes de segunda e o cozimento em panelas de ferro. Outras fontes de proteína As vísceras apresentam um cozimento demorado. Elas podem ser oferecidas desde que haja um tempo de cozimento de ao menos 40 minutos, tendo em vista o risco de salmonelose (decorrente da manipulação nos abatedouros). Os ovos, por sua vez, são uma excelente fonte proteica e tem baixo custo. Todavia, sempre devem ser ofertados cozidos, tendo em vista o risco de contaminação por bactérias enteropatogênicas (próprias da casca). Quando a opção de proteína for o ovo, devem ser administradas tanto a clara, quanto a gema. Indica-se a diversificação do tipo de proteína animal ao longo da semana, de forma a apresentar para a criança diversos alimentos diferentes. Gorduras Os óleos vegetais são utilizados com a finalidade de refogar os alimentos. Há preferência pelo óleo de soja ou canola (ômega 3 ou 6) ou azeite de oliva, na quantidade de 3mL para cada 100mL ou 100g de preparação. Como temperar? Para temperar os alimentos, não podem ser utilizados caldos prontos, tais como Sazon, caldo Knorr e outras marcas. Recomenda-se a utilização de caldos naturais: ao realizar o cozimento dos legumes, o cozinheiro pode deixar o caldo ferver um pouco mais após a retirada do alimento, deixando-o esfriar posteriormente. Em seguida, esse caldo deve ser colocado em forminhas de gelo, levando- as para a geladeira e utilizando-o esse caldo para temperar os alimentos posteriormente. O mesmo pode ser realizado com o caldo das carnes. Estão permitidos, ainda, os temperos in natura, inclusive os desidratados. Exemplos: louro, alecrim, tomilho, orégano, manjericão, sálvia, entre outros. Sal e açúcar O sal de cozinha não é necessário no primeiro ano de vida, tendo em vista que o Na+ intrínseco aos alimentos usados no preparo é suficiente para essas crianças. O uso desse condimento no 1º ano de vida implica em maior predisposição às doenças cardiovasculares na vida adulta, além da predileção por alimentos mais salgados. Isso pois, a partir do 2º semestre de vida, há modulação da percepção das papilas gustativas, de forma que a criança começa a desenvolver preferências. Assim, a introdução precoce faz com que haja predisposição à HAS na vida adulta, especialmente se há histórico familiar. • < 12 meses: melhor evitar, oferecendo o mínimo possível • Após os 12 meses: utilizar com moderação o Para uma família de 4 pessoas que prepara e consume as alimentações diariamente em casa, é recomendado 1 kg/sal/75 dias (3,33 g/dia/pessoa) o O ministério da Saúde recomenda o uso de sal em quantidades mínimas para as crianças. Alguns podem se questionar se a comida da criança não fica “ruim” sem o sal. Todavia, devemos lembrar que a criança ainda não conhece o gosto salgado, de forma que ela não se importará com isso nesse momento. Além disso, o sabor pode ser realçado com os temperos naturais, como o cheiro verde (salsa e cebolinha) – aromatizante natural que deve ser introduzido no final do cozimento para não perder suas vitaminas. Outro questionamento comum é acerca do iodo, mineral que está presente no sal de cozinha tradicional. Todavia, as quantidades de iodo presentes nos alimentos ofertados, no leite materna ou nas fórmulas infantis é suficiente para as necessidades do lactente, de forma que a suplementação não é necessária. • Necessidade (0 a 7 anos): 90 ug o 100g de peixes= 50ug Geovana Sanches, TXXIV o 1 ovo- 24,7ug Assim como o mencionado para o sal, a PPMM dispensa doces. O bebê humano já nasce com um gosto inato para o doce e uma aversão ao amargo, de forma que a exposição precoce ao sal e ao açúcar moldam ainda mais essa preferência. A recomendação é que não haja ingestão de doces pelo menos até os 2 anos de idade. Mel O mel é rico em minerais, glicídios, água, enzimas, aminoácidos ácidos, proteínas e ácidos orgânicos. Apesar de ser um bom alimento, não é recomendado no primeiro ano de vida devido a possibilidade da presença de esporos do Clostridium botulinum. Essa bactéria produz toxinas na luz intestinal e a criança ainda não tem seu sistema apto para combatê-las, com o consequente desenvolvimento de botulismo. Outro fator importante é a procedência do mel, tendo em vista que nutrientes dependem da origem do néctar, espécie da abelha que o produziu, tipo de flor e do solo e das condições climáticas. Recomenda-se a compra do mel que apresente o símbolo do Ministério da Agricultura, pois este passou por inspeção. Caso contrário, não é recomendado sua ingestão. Caso o mel seja coletado próximo a lavouras que requerem agrotóxicos, por exemplo, a abelha se infecta e esses produtos são passados ao mel, trazendo malefícios à nossa saúde. Como oferecer? Consistência e rotina Inicialmente, deve-se oferecer a papinha com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família; a preferência se dá para alimentos in natura, em detrimento dos minimamente processados. Devemos oferecer o alimento sem rigidez de horários, sempre respeitando a vontade da criança. Não é adequado bater os alimentos em conjunto no liquidificador devido a perda de nutrientes durante o trituramento, além do risco de contaminação pela má higienização do aparelho. Sendo assim, deve-se amassar o alimento com o garfo inicialmente, até que a criança se acostume com a comida mais espessa. Outro ponto importante é acerca da introdução de alimentos potencialmente alergênicos, tais como soja, ovo, trigo e frutos do mar. Dentre esses alimentos, é importante introduzir um único a cada 3 a 5 dias, tendo em vista que, caso a criança desenvolva um quadro alérgico, poderemos inferir de qual alimento ele foi proveniente, não sendo necessário privar a criança de todos os alimentos posteriormente. A meta disso é a aquisição de tolerância e redução do risco de alergenicidade. Entretanto, devemos lembrar que nem sempre a alergia é desenvolvida ao primeiro contato com o alimento, podendo ocorrer hipersensibilidade tardia. BLW BLW são as iniciais de Baby-Led Weaning, que em português significa o "desmame guiado pelo bebê". Ele é uma abordagem utilizada na fase da introdução alimentar do bebê, que vai de 6 meses a 2 anos de idade. Nessa abordagem, temos que o bebê está apto a ingerir alimentos em cubos a partir do momento em que ele faz a pinça com as mãos. Utensílios e modo de oferecer A comida do bebê deve ser oferecida com uma colher de tamanho adequado, feita com silicone ou plástico. Aos 6 meses de idade, a criança em geral se senta com apoio, de forma que é necessário que a mãe o segure para a alimentação, apoiando uma mão sobre o seu tórax e a outra, levando a colher à boca do bebê. Aos 9 meses, quando a criança já se senta sem apoio, a alimentação deve ser administrada em cadeirão (posição supina, sem apoio). Esse período de transição entre o colo e o cadeirão é concomitante progressiva da troca do leite (materno ou artificial) pela papinha. Por último, devemos sempre lembrar de oferecer à criança diferentes alimentos durante o Geovana Sanches, TXXIV dia, tornando seu prato colorido. Quanto mais variada for a alimentação, mais rica ela será em nutrientes. Frutas As frutas devem ser oferecidas in natura, respeitando as características regionais, o custo e a estação do ano. Isso pois, caso ela seja cultivada próximo ao local de compra, elasempre estará mais fresca em relação àquelas que vem de longe e passam pelo processo de transporte, congelamento, armazenamento etc. Além disso, as frutas da estação tendem a ter menos agrotóxicos, pois crescem mais naturalmente. Nenhuma fruta é contraindicada para os bebês, exceto a carambola para pacientes com insuficiência renal; ela apresenta algumas toxinas que devem ser excretadas através do rim, de forma que pacientes com nefropatia não devem ingeri-la. Outro ponto importante é escolher frutas que contenham fibras, tendo em vista que isso auxilia no peristaltismo. Grande parte das crianças constipadas sofrem dessa condição devido a baixa ingestão de fibras. O modo de oferecer essas frutas é bem variado, podendo ser administrada na colher, raspadas, amassadas ou picadas. Suco Os sucos, tanto naturais quanto os artificiais, devem ser evitados, tendo em vista que há maior consumo de calorias (risco de predispor à obesidade) e excluem-se as fibras (as quais contribuem para diminuir a absorção do açúcar). Exemplo: uma laranja apresenta 45 kcal e é rica em fibras. Ao fazer um suco de laranja, utiliza- se em média 4 laranjas (180 kcal) e ainda são retiradas as fibras, aumento a absorção do açúcar. Quanto ao recipiente, a mamadeira para administrar suco apresenta um orifício maior do que a do leite, justamente para deixar passar algumas fibras e grumos. Como saber se o bebê está gostando? A percepção da aceitação do alimento será feita pela interação alimentar plena, incluindo a expressão e o reconhecimento mútuo dos sinais (cumplicidade). Para concluirmos que a criança não gosta de determinado alimento, devemos ofertá-lo ao menos de 8 a 10 vezes. • Contato visual com o cuidador / sorriso • Expressão de vocalizações agradáveis dirigidas para o cuidador o Ausência de choro ou irritação • Resposta motora: postura relaxada, movimentos tranquilos e moldagem do corpo ao cuidador Crianças vegetarianas O vegetarianismo na infância não é recomendado devido a privação de diversos alimentos. Todavia, caso seja uma opção da família, é necessário respeitar. Na maioria dos casos, só a orientação nutricional não é suficiente, de forma que é necessário suplementar os nutrientes em risco de deficiência, tais como: Ca, Fe, Zn, vitamina A, vitamina D, vitaminas do complexo B (B1, B2, B6, B12), DHA e proteínas. Em 2017, o departamento de nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria lançou um guia prático de atualização sobre Vegetarianismo na infância e adolescência, contendo orientações e recomendações aos pais. Como fazer quando a criança está doente? Quando a criança está doente e convalescente, não devemos forçar a sua alimentação, tendo em vista a insistência pode gerar vômitos e não saberemos se ele está relacionado à alimentação ou a piora no quadro clínico. Assim, devemos estimular a criança a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, sempre respeitando a aceitação. Para um bebê de 1 ano, por exemplo, caso ele queira apenas a mamadeira nesse momento, devemos respeitar essa vontade. À medida que a doença evolui para a melhora, o apetite da criança retornará e poderemos voltar aos hábitos alimentares normais. Água Durante o aleitamento materno exclusivo, não há necessidade de oferecer água a criança. Assim, o início é indicado durante a introdução alimentar com PPMM ou nos casos de aleitamento artificial com fórmula infantil. Isso pois, os alimentos e a fórmula possuem proteínas e sais, solutos que sobrecarregam os rins. Para não causar problemas, devemos hidratar a criança, de forma que a oferta de água compensará essa sobrecarga. Quando a criança sai da mamadeira, não é adequado utilizar copos de vidros, dando preferência aos de silicone ou plástico. Não é contraindicado que o copo tenha um bico, pois a criança não o utilizará durante todo o tempo. Geovana Sanches, TXXIV Preparo da água A água deve ser filtrada, fervida ou clorada. No último caso, utilizados hipoclorito de sódio 2,5% (disponível na UBS), diluindo 2gt em 1L de H2O e deixando-a em repouso por 15 minutos. Ingesta diária de água O cálculo da ingesta diária de água é feito pela Regra de Holliday e Segar (1957): • Até 10kg = 100 mL/kg/dia • Entre 10 e 20kg = 1.000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10kg • > 20kg = 1.500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20 kg Esse volume de água potável deve estar visível para a criança para que ela aponte a mamadeira quando quiser, desde que seja ofertado ao longo do dia. Crianças doentes, com diarreia ou febre, podem precisar de uma necessidade maior de líquido devido ao risco de desidratação. Nesses casos, devemos ofertar mais água, podendo prescrever soro para auxiliar. Água de coco A água de coco não pode ser utilizada como substituta da água filtrada, tendo em vista que possui quantidades muito maiores de sódio e potássio. Eventualmente, ela pode ser oferecida. Limitações na alimentação O planejamento da alimentação saudável deve considerar as limitações fisiológicas do organismo do bebê e as suas fases de maturação. Dessa forma, não podemos, por exemplo, ofertar uma feijoada para um bebê, pois seus sistemas não estão completamente desenvolvidos: • TGI: não possui as enzimas necessárias para digerir todos esses nutrientes em conjunto • Rins: não há maturação renal para excreção dos metabólitos • Sistema imune: não é maduro o suficiente para eliminar possíveis microrganismos, podendo ocasionar diarreia e sepse • Neurológico (DNPM): é necessário um desenvolvimento neuropsicomotor adequado para que a criança seja capaz de segurar seus talheres. A partir disso, alguns pais questionam que a criança fica observando o alimento e tem “vontade”. Todavia, ela não sabe qual o sabor do alimento em questão pois nunca o ingeriu e ela pode se sentar a mesa junto aos familiares, com sua papinha. CONCLUSÃO Uma alimentação saudável nos primeiros 1000 dias possibilita o crescimento e desenvolvimento adequado das crianças, além de atuar na prevenção de doenças a curto e longo prazo (anemia, doenças crônicas não transmissíveis – DM, DCV). O leite materno apresenta efeito protetor e dose-dependente na diminuição do risco de obesidade na vida adulta, devendo o aleitamento exclusivo ser estimulado sempre que possível. Quando a criança começa a se alimentar sozinha, ela ainda não possui desenvolvimento adequado da coordenação motora, de forma que faz uma sujeira. Todavia, são esses estímulos que auxiliarão no seu desenvolvimento posterior, de forma que os pais não devem “atrapalhar” esse momento. Grupos alimentares x número de porções/dia Recomendações: idade, textura e quantidade Esquema para introdução dos alimentos complementares
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