PATOLOGIA HEPÁTICA III E PANCREATOBILIAR

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LESÕES TUMORAIS HEPÁTICAS 
NÃO NEOPLÁSICAS 
I: Hiperplasia Nodular Focal 
NEOPLÁSICAS 
BENIGNAS 
I: Adenoma Hepatocelular 
II: Hemangioma Cavernoso 
MALIGNAS 
Primárias 
I: Colangiocarcinoma 
II: Carcinoma Hepatocelular 
Secundárias (Metastáticas) 
CASO CLÍNICO I 
Homem, 61 anos, apresentava ascite 
progressiva nos últimos meses. Feita 
paracentese com remoção de 1 litro 
de líquido serosanguinolento, 
levemente turvo. Exames de imagem 
apontaram fígado com fibrose e 
aspecto multinodular. Os resultados 
laboratoriais foram positivos para 
HBsAg sérico e anti-HBc. Além disso, 
apresentava nível bastante elevado de 
alfa-fetoproteína sérica. 
Qual das seguintes lesões hepáticas 
mais provavelmente está presente? 
a) Carcinoma hepatocelular 
 
 
b) Colangiocarcinoma 
c) Adenoma Hepático 
d) Hiperplasia Nodular Focal 
e) Hemangioma 
TUMORES HEPÁTICOS 
BENIGNOS 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
2º tumor sólido benigno mais comum 
do fígado; 
Adultos jovens ou de meia idade (3ª a 
4ª décadas); 
Predomina no sexo feminino; 
PATOGÊNESE 
Artéria anômala 
I: Hipoperfusão → fibrose 
II: Hiperperfusão → hiperplasia 
hepatocitária 
Assintomática → diagnóstico 
incidental; 
Não apresenta risco de evolução 
maligna; 
Importância → diagnóstico diferencial 
com as neoplasias hepáticas. 
MORFOLOGIA 
Nódulo subcapsular, < 5cm, bem 
demarcado, mal encapsulado, mais 
PATOLOGIA HEPÁTICA III E PANCREATOBILIAR 
claro que o fígado ao redor, com 
cicatriz estrelada central. 
 
HEMANGIOMA CAVERNOSO 
Tumor benigno mais comum do 
fígado (5% da população); 
Neoplasia de origem vascular; 
Qualquer idade, em ambos os 
gêneros; 
Assintomático → diagnóstico 
incidental (imagem) 
Se > 5,0 cm: Dor abdominal 
(compressão capsular) e Hemorragia 
(rara) 
Importância: Diagnóstico diferencial 
com as neoplasias hepáticas. 
OBS: Biópsia, na maioria dos casos, 
contraindicada, dado o risco de 
sangramento 
MORFOLOGIA 
Nódulo geralmente subcapsular, macio, 
vermelho-azulado, maioria < 2,0cm 
 
ADENOMA HEPATOCELULAR 
Neoplasia benigna dos hepatócitos; 
Adultos jovens ou de meia idade (3ª a 
4ª décadas); 
Predomina no sexo feminino → 
relação com estrógeno e uso de 
ACO 
Homens → uso de anabolizantes 
esteroides 
PATOGÊNESE 
Depende do subtipo de adenoma 
(classificação morfomolecular) 
Assintomático → diagnóstico 
incidental 
Dor abdominal → compressão 
capsular por crescimento acelerado 
Pode malignizar 
Tratamento → risco de hemorragia e 
risco de CHC 
OBS: Suspensão do ACO 
MORFOLOGIA 
Nódulo subcapsular, 5 a 15cm, solitário, 
bem delimitado, pálido e com áreas 
de hemorragia 
 
Proliferação de hepatócitos sem 
atipias ou com atipias discretas, 
dispostos em arranjos trabeculares, 
sem tratos portais 
 
 
Não há proliferação do espaço porta, apenas dos hepatócitos
NEOPLASIAS HEPÁTICAS 
MALIGNAS 
COLANGIOCARCINOMA 
2ª neoplasia maligna primária mais 
comum do fígado (10 a 20%); 
Ambos os gêneros; após 5ª década 
de vida; pacientes não cirróticos; 
Origem: epitélio dos ductos biliares; 
PATOGÊNESE 
Pouco conhecida: Inflamação crônica e 
colestase (principais fatores) → 
mutações no epitélio biliar; 
LOCALIZAÇÃO 
I: Intra-hepático (10%) 
II: Peri-hilar ou central (60%) → 
Tumor de Klatskin 
III: Extra-hepático distal (30%) 
CLÍNICA 
I: Tumor intra-hepático → demoram 
a provocar sintomas 
II: Tumor peri-hilar ou extra-hepático 
distal → icterícia obstrutiva precoce 
(colestase) 
 
MORFOLOGIA 
Lesão branco-acinzentada, firme, 
infiltrativa e de tamanho variado 
 
É um adenocarcinoma → glândulas: 
estruturas tubulares atípicas, por 
vezes com mucina, em meio à 
estroma desmoplásico abundante 
 
PROGNÓSTICO 
Tumores peri-hilar e extra-hepático 
distal 
I: Diagnóstico mais precoce; 
II: Região peri-hilar (central) → 
altamente vascularizada (metástases 
precoces) 
III: Sobrevida de 15% em 2 anos 
Tumores intra-hepáticos: 
I: Demora no diagnóstico; 
II: Sintomas → tumor grande; 
III: Tempo médio entre o diagnóstico 
e o óbito: 6 meses. 
CARCINOMA HEPATOCELULAR 
(CHC) 
Neoplasia maligna primária mais 
comum do fígado (80 a 90%); 
Origem: hepatócitos; 
Predomina em homens (3:1), entre 4ª 
e 7ª décadas; 
Mundo: 6º câncer mais comum (Ásia); 
4ª causa de morte; 
Brasil: baixa prevalência, mas alta 
mortalidade (6ª causa) 
ETIOPATOGÊNESE 
Doenças hepáticas crônicas avançadas 
(cirrose): Atividade regenerativa 
aumentada; 
Principais associações etiológicas: 
I: HBV 
DNA viral se integra ao DNA 
hospedeiro 
II: HCV 
III: Etilismo crônico; 
IV: Síndromes. Metabólicas; 
V: Aflatoxinas; 
Associam-se à resposta inflamatória 
(citocinas) e ao estresse oxidativo 
(radicais livres), o que favorece as 
mutações (ex: TP53), lesões 
precursoras (displasias) e CHC 
MORFOLOGIA 
Macroscopia 
I: Lesão nodular pequena ou maciça; 
única ou múltiplas → bem delimitadas 
II: Infiltração difusa → mal delimitada 
 
 
 
Microscopia 
Proliferação de hepatócitos atípicos, 
em arranjos: 
1: Trabecular: Lesões bem e 
moderadamente diferenciadas 
 
II: Pseudoglandular: Lesões bem e 
moderadamente diferenciadas 
III: Sólido 
 
Alteração do arcabouço reticular; 
Tumor com alta propensão à invasão 
vascular. 
 
ESTADIAMENTO 
 
Highlight
Highlight
O T refere-se ao tamanho, diferentemente do TGI, que se relaciona à profundidade. Ainda, no CHC, observa-se a presença ou ausência de invasão vascular
CLÍNICA 
Paciente assintomático (90%); 
Dor abdominal discreta; perda 
ponderal; prostração; febre; icterícia; 
ascite: tamanho tumoral e 
crescimento 
 CHC geralmente se apresenta em 
estágios mais avançados: prognóstico 
ruim 
Diagnóstico: Exames laboratoriais: -
fetoproteína sérica; Exames de 
imagem: USG, TC, RNM e Biópsia 
EVOLUÇÃO 
Neoplasia altamente maligna; 
Evolução rápida e sobrevida curta: A 
maioria dos pacientes vai a óbito nos 
2 primeiros anos após o diagnóstico. 
Invade precocemente ramos de veia 
porta: Disseminação intra-hepática 
precoce. 
Metástases para linfonodos regionais; 
Metástases sanguíneas tendem a ser 
tardias: 
Pulmões, ossos, tubo digestivo. 
Tratamento geralmente cirúrgico: 
Segmentectomia, lobectomia ou 
transplante. 
METÁSTASES HEPÁTICAS 
(NEOPLASIAS SECUNDÁRIAS) 
Muito mais comuns que neoplasia 
hepática primária; 
Fontes mais comuns: cólon, mama, 
pulmão, estômago e pâncreas; 
Em geral, nódulos múltiplos, de 
tamanhos variados e bem delimitados 
→ hepatomegalia volumosa 
Pode haver necrose, hemorragia, 
destruição maciça do parênquima 
hepático e obstrução de ductos 
biliares: Clínica de insuficiência hepática 
e colestase 
 
PATOLOGIA PANCREATOBILIAR 
CASO CLÍNICO 2 
Mulher de 48 anos de idade procurou 
seu médico devido à náusea e cólica 
que sentia no quadrante superior 
direito do abdome nos últimos 2 dias. 
No exame físico, sua temperatura era 
de 38,8°C e havia dor a palpação do 
hipocôndrio direito. As análises 
laboratoriais indicaram contagem de 
leucócitos de 16.200/mm³ com 71% de 
neutrófilos segmentados, 9% de 
bastonetes, 13% de linfócitos e 7% de 
monócitos. O USG mostrou imagem 
abaixo: 
 
Diagnóstico? 
COLELITÍASE 
Doença mais prevalente das vias 
biliares; 
Predomina em mulheres (2:1); 
10 a 20% da população adulta; 
Maioria assintomática → doença 
silenciosa (80%) 
Componentes insolúveis da bile dão 
origem aos cálculos: Colesterol, 
bilirrubinato de cálcio, outros sais de 
cálcio, sais biliares e glicoproteínas 
 
PATOGÊNESE 
Relacionada a aumento dos 
constituintes na bile; 
Estase; 
Precipitação de sais inorgânicos ao 
redor de um núcleo orgânico (células 
descamadas, bactérias...) 
Fatores de risco → obesidade, 
dislipidemia, diabetes.. 
CLASSIFICAÇÃO 
I: Colesterol puro. 
 
II: Pigmentares negros: Bilirrubinato de 
cálcio + outros sais de cálcio 
 
III: Mistos: Colesterol + sais de cálcio: 
Mais comuns – 70 a 80% 
 
CLÍNICA 
Maioriaassintomática; 
Diagnóstico: USG (>3mm) 
 
Cólica biliar por obstrução calculosa 
das vias e Dor em hipocôndrio direito 
ou epigastro 
Complicações: 
I: Coledocolitíase → colestase; 
colangite; 
II: Colecistites → perfuração; fístulas 
III: Adenocarcinoma de vesícula 
IV: Pancreatite 
 
COLECISTITE AGUDA 
Associada à colelitíase em 90 a 95% 
dos casos; 
Mulheres, média +- 60 anos; 
 
 
PATOGÊNESE 
Obstrução do colo da vesícula ou do 
ducto cístico por cálculo → retenção 
biliar → dilatação do órgão e 
compressão dos vasos → isquemia 
→ infecção bacteriana secundária e 
necrose 
5 a 10% → colecistite acalculosa → 
precipitada por isquemia 
EX: Grandes cirurgias, traumas, 
queimaduras, sepse... 
MORFOLOGIA 
Macroscopia 
Aumentada de volume, distendida, 
com hiperemia e áreas de 
hemorragia, parede espessada e 
depósitos de fibrina; 
Casos graves → necrose da parede 
(colecistite aguda gangrenosa) 
 
Microscopia 
Hiperemia, hemorragia, edema 
acentuado, erosões e depósitos de 
fibrina; 
IIPMN → neutrófilos 
 
CLÍNICA 
Dor no hipocôndrio direito (sinal de 
Murphy +) ou epigástrica contínua, 
febre, sudorese, hiporexia, náuseas, 
vômitos... 
Icterícia discreta → se acentuada: 
suspeitar de coledocolitíase; 
Exames laboratoriais: Leucocitose e 
aumento de Fosfatase alcalina 
Complicações: Gangrena e perfuração 
Tratamento: 
Sintomas leves → Regressão 
espontânea (pode recorrer) 
Quadro súbito → Colecistectomia 
(emergência cirúrgica) 
COLECISTITE CRÔNICA 
Doença mais frequente da vesícula 
biliar; 
95% dos casos associada a colelitíase; 
Predomina em mulheres (3:1), 5ª a 6ª 
décadas de vida; 
PATOGÊNESE 
Incerta: sequela de surtos repetidos 
de colecistite aguda branda?; cálculos 
(inflamação direta?); estase biliar?; 
microrganismos? 
CLÍNICA 
Náuseas, vômitos, dor abdominal 
recorrente em hipocôndrio direito ou 
epigastro.. 
Complicações menos frequentes 
MORFOLOGIA 
Macroscopia 
Tamanho variável; espessura da 
parede variável; 
Serosa normal a opaca; Mucosa 
normal a hipotrófica. 
 
OBS: Vesícula contraída, com extensa 
fibrose e calcificação (“vesícula em 
porcelana”) 
Microscopia 
I: Grau de inflamação variável (discreto 
a acentuada); 
II: IIMN: linfócitos, plasmócitos e 
macrófagos; 
III: Seios de Rokitansky-Aschoff: - 
invaginações da mucosa. 
IV: Fibrose presente ou ausente 
 
PÂNCREAS EXÓCRINO 
PÂNCREAS NORMAL 
Glândula acessória do TGI; 
Alongado (20cm), lobulado, 
brancoamarelado, envolto por 
pseudocápsula. 
 
Pâncreas exócrino (85%): 
I: Células Acinares; 
II: Pró-enzimas Digestivas (+ de 20); 
 
EX: Amilase; Lipase; Fosfolipase; 
Tripsina; Quimiotripsina; Elastase e 
Calicreína 
CASO CLÍNICO 3 
Homem, 52 anos, etilista, com dor 
abdominal severa há 2 dias, em faixa, 
além de náuseas e vômitos. Ao 
exame físico, há rigidez abdominal 
dificultando sua palpação. PA: 110 x 75 
mmHg; FC: 95 bpm. Apresenta 
amilase sérica elevada e lipase em 
níveis normais. Diagnóstico? 
PANCREATITES 
CONCEITO 
Processo inflamatório do pâncreas, na 
maioria das vezes de etiologia não 
infecciosa. 
CLASSIFICAÇÃO 
I: Pancreatite Aguda → processo 
inflamatório agudo que pode ser 
reversível com a remoção da causa 
(formas graves podem ser 
irreversíveis); 
II: Pancreatite Crônica → processo 
inflamatório irreversível, mesmo com 
a remoção da causa (perda do 
parênquima glandular – fibrose) 
PANCREATITE AGUDA 
Adultos, 3ª a 6ª décadas; 
Causa comum de abdome agudo; 
10 a 20 casos / 100.000 pessoas 
CAUSAS 
I: Colelitíase (mulheres); 
II: Álcool (homens); 
III: Obstrução de ductos pancreáticos 
por tumor ou parasitas; 
IV: Trauma; 
V: Medicamentos; 
VI: Hipercalcemia; 
VII: Genética/hereditária... 
PATOGÊNESE 
Litíase Biliar 
Obstrução ductal → acúmulo de 
secreção → aumento da pressão 
ductal → comprometimento do fluxo 
sanguíneo (isquemia) → lesão de 
células acinares → extravasamento 
das enzimas 
Álcool 
Ação lesiva direta sobre células 
acinares (radicais livres) + liberação de 
citocinas pró-inflamatórias; 
Contração do esfíncter de Oddi → 
acúmulo de secreção, pressão ductal 
e isquemia. lesão de células acinares 
→ extravasamento das enzimas 
Ativação das enzimas digestivas 
dentro do próprio órgão → 
autodigestão do parênquima 
 
 
FORMAS DA PANCREATITE 
Edematosa/Intersticial 
Aumento de volume (edema), 
esteatonecrose focal (“pingo de vela”); 
sem necrose do parênquima ou 
hemorragia 
 
Necrosante 
Extensas áreas de necrose do 
parênquima e esteatonecrose 
 
Necrohemorrágica 
+ hemorragia abundante. 
 
Roxo: Cálcio 
MORFOLOGIA 
Lesões básicas: 
I: Edema; 
II: Necrose gordurosa (esteatonecrose) 
III: Necrose parenquimatosa 
IV: Destruição de paredes vasculares 
→ hemorragia 
V: IIPMN (polimorfonuclear) ➢ 
CLÍNICA 
I: Dor abdominal em faixa, intensa e 
persistente; 
II: Náuseas, vômitos, febre, taquicardia, 
hipotensão; 
III: Sinais clínicos: Cullen e Grey-Turner 
IV: Exames laboratoriais: Aumento da 
Amilase (24h) e da Lipase (72h) + 
Hipocalcemia → sinal de mau 
prognóstico 
V: Tratamento: 
Suporte → suspensão da dieta oral 
(“descanso” para o pâncreas) 
Analgésicos e fluidos EV 
 
EVOLUÇÃO/COMPLICAÇÕES 
Gravidade do quadro depende da 
intensidade e extensão da lesão. 
Pancreatite edematosa/intersticial → 
reversão do quadro 
Pancreatite necrosante e necro-
hemorrágica (principalmente): 
Abscesso peri-pancreático; 
Pseudocisto pancreático; Insuficiência 
renal aguda; SARA (dano alveolar 
difuso); Coagulação intra-vascular 
disseminada; Hipotensão arterial e 
choque 
PANCREATITE CRÔNICA 
Inflamação persistente associada a 
destruição irreversível do parênquima 
exócrino, com substituição por fibrose 
e perda da função. 
Estágios mais avançados: destruição 
do parênquima endócrino; 
Homens de meia-idade (4ª e 5ª 
décadas); 
CAUSAS 
I: Etilismo crônico (10 a 15 anos) 
II: Obstrução prolongada do ducto 
pancreático (cálculos e neoplasia) 
III: Pancreatite autoimune 
IV: Radioterapia abdominal 
V: Anomalias congênitas 
VI: Hereditária/genética... 
PATOGÊNESE 
Pancreatite alcoólica: 
Hipersecreção enzimática pelas 
células acinares, sem aumento 
proporcional de água/bicarbonato → 
secreção espessa → tampões 
proteicos intraductais → obstrução 
de pequenos ductos → lesão 
parenquimatosa e fibrose 
OBS: Precipitação de cálcio nos 
tampões → cálculos 
Hipótese “necrose-fibrose”: 
Crises repetidas e brandas de 
pancreatite aguda (qualquer causa) → 
destruição parenquimatosa constante 
→ citocinas inflamatórias 
fibrinogênicas (TGF-β) → 
fibroblastos/miofibroblastos → 
deposição de colágeno → fibrose 
MORFOLOGIA 
Macroscopia: 
Tamanho variável; Consistência 
firme/rígida; Aspecto nodular 
grosseiro (análogo à cirrose); e 
Sistema ductal dilatado. 
 
Microscopia 
Fibrose parenquimatosa; Hipotrofia / 
atrofia e destruição acinar; Dilatação 
variável de ductos pancreáticos; IIMN 
permeando ductos e ácinos; 
Tampões de proteína e calcificações 
em ductos. 
 
 
 
CLÍNICA 
Dor abdominal e no dorso, recorrente 
ou contínua, moderada a acentuada; 
Crises podem ser precipitadas pelo 
abuso de álcool ou excessos 
alimentares; 
Pode haver febre baixa; 
Icterícia → obstrução por cálculos na 
ampola de Vater 
Exames laboratoriais: aumento de 
amilase sérica 
Exames de imagem: Hipotrofia 
pancreática e calcificações 
Insuficiência pancreática → má-
absorção (emagrecimento) e 
esteatorreia; 
Diabetes Mellitus → tardio (destruição 
das ilhotas); 
Mortalidade de 50% em 20 anos; 
CASO CLÍNICO 4 
Mulher, 73 anos, emagreceu 10 kg 
em 3 meses. Notou ainda pele cada 
vez mais amarelada, além de queixar-
se de dor epigástrica vaga, mas 
constante, com episódios de distensão 
abdominal e diarreia. No exame físico 
é afebril e ictérica (3+/4+). Há leve 
sensibilidade à palpação da parte 
superior do abdome, porém são 
detectados ruídos peristálticos. Oresultado da pesquisa de sangue 
oculto nas fezes é negativo. Os 
achados laboratoriais indicam 
concentração sérica de bilirrubina total 
de 11,6 mg/dL e nível de BD = 10,5 
mg/dL. Hipóteses diagnósticas? 
ADENOCARCINOMA DUCTAL 
DO PÂNCREAS 
90 a 95% dos tumores do órgão; 
Origem: epitélio dos ductos 
pancreáticos; 
13º em incidência no Brasil, 5º em 
mortalidade; 
Sobrevida em 5 anos: menos de 5%; 
Homens, negros, 60 a 80 anos; 
FATORES DE RISCO 
I: Tabagismo, dieta rica em lipídeos e 
pobre em fibras; 
II: Pancreatite crônica → controverso! 
Exceto, pancreatite hereditária; 
PATOGÊNESE 
Mutação em oncogenes (KRAS) e 
em genes supressores (TP53) 
Alteração de metilação em alguns 
genes (ex: CDKN2A) 
MORFOLOGIA 
Cabeça do pâncreas (principal sede) - 
60 a 70% dos casos: Diagnóstico 
precoce → icterícia obstrutiva ou 
pancreatite obstrutiva 
Corpo e Cauda: Diagnóstico tardio → 
demora a dar sintomas 
Macroscopia 
Sólido, firme/rígido, branco-
acinzentado ou branco-amarelado e 
infiltrativo 
 
Microscopia 
Arranjos tubulares, com células 
colunares/cuboides atípicas; Intensa 
desmoplasia estromal; e Infiltração 
perineural frequente. 
 
CLÍNICA 
Tumor “silencioso”, insidioso... 
Manifestações tardias. 
Dor abdominal, perda de peso, 
anorexia, fraqueza (50%); 
Icterícia obstrutiva (20%), diabetes 
(70%) 
Síndrome. de Trousseau → 
tromboflebite migratória (10%) 
Infiltração de estruturas vizinhas: 
nervos, baço, suprarrenais, coluna 
vertebral, cólon transverso, estômago 
e fígado; 
Metástases: 
I: Linfática → Linfonodos regionais 
II: Hematogênica → Fígado, pulmões, 
suprarrenais, rins, ossos, cérebro, pele 
Prognóstico muito ruim 
 
A infiltração neural é por contiguidade e, por isso, não é considerada como metástase
Síndrome Paraneoplásica: Tumor produz fatores que estimulam coagulação