Pancreatite Aguda: Caso Clínico

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Pancreatites:
Caso Clínico:
Mulher, 62 anos de idade, procurou setor de emergência médica queixando-se de fortes dores em região superior do abdome irradiando para as costas. Durante a anamnese, ela relatou que a dor começou há dois dias com piora nas últimas seis horas, que o uso de analgésicos não foi eficaz e que teve inúmeros episódios de vômitos e náuseas. Ao exame físico, avaliou a dor na região de epigástrio como 9/10. O sinal de Murphy foi negativo. A USG revelou inúmeros cálculos biliares, mas nenhum causando obstrução das vias biliares superiores. A TC com contraste revelou acúmulo de líquido no interior do pâncreas e extra-pancreático, área sugestiva de necrose e a presença de material calcificado obstruindo a região de ampola de Vater/esfíncter de Oddi. Os exames laboratoriais revelaram que os níveis séricos das principais enzimas pancreáticas estavam quatro vezes acima comparados aos valores de referência. O diagnóstico de pancreatite aguda foi estabelecido. Sobre este caso, responda as questões a seguir:
A. Qual foi o agente etiológico da doença?
B. Explique a patogênese nesta situação clínica.
C. Qual é o provável padrão de necrose revelado pela TC?
D. Cite as duas enzimas que estavam elevadas no CC.
Pancreatite Aguda:
-Lesão reversível do parênquima pancreático associado à inflamação
-Achados Clínicos:
· Edema 
· Infiltrado inflamatório
· Necrose Gordurosa 
-Epidemiologia: 10-20 casos/100 mil hab.
-Diagnóstico diferencial = Abdome aguda inflamatório:
· Colecistite aguda
· Coledocolitíase
· Síndromes dispépticas
· Apendicite
· Neoplasias 
-Agentes Etiológicos: 
· Colelitíase (biliar)
· Bebida alcoólica 
· Medicamentos 
· Hiperlipidemia 
· Agentes microbianos 
· Obstrução do ducto por tumores 
· Lesão cirúrgica (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CPRE)
· Alterações vasculares 
-Tipos de Pancreatite Aguda:
· Intersticial ou edematosa
· Necrotizante 
-Fisiopatogenia da Pancreatite Aguda:
a. Obstrução do ducto edema intersticial fluxo sanguíneo insuficiente isquemia lesão de células acinares ativação de enzimas inflamação intersticial + proteólise + necrose gordurosa + lesão às paredes dos vasos, hemorragia pancreatite aguda
b. Álcool/Fármacos/Trauma/Isquemia/Vírus/Hipercalcemia liberação de proenzimas intracelulares e hidrolases lisossômicas ativação das enzimas (intra ou extracelulares) lesão de células acinares ativação de enzimas inflamação intersticial + proteólise + necrose gordurosa + lesão às paredes dos vasos, hemorragia pancreatite aguda
c. Transporte intracelular deficiente lesão metabólica/Álcool/Obstrução ductal liberação de proenzimas em compartimento lisossômico ativação intracelular de enzimas lesão de células acinares ativação de enzimas inflamação intersticial + proteólise + necrose gordurosa + lesão às paredes dos vasos, hemorragia pancreatite aguda
-Macro e Microscopia:
-Sinais e Sintomas: 
· Dor abdominal (parte superior da costas)
· Anorexia
· Náuseas
· Vômitos 
· Esteatorreia 
· Níveis plasmáticos de amilase e lipase estão elevados 
· Icterícia 
· Casos graves – sangramento intra-abdominal hematomas 
Sinal de Gray- Turner
Sinal de Cullen
Pancreatite Crônica:
-Inflamação prolongada do pâncreas associada com uma destruição irreversível do parênquima exócrino, fibrose e destruição do parênquima endócrino (estágios avançados)
-Agentes Etiológicos: 
· Idiopático
· Idiopática 
· Obstrutiva
· Genética (CFTR) 
· Pancreatites agudas recorrentes 
· Autoimune 
· Toxinas (álcool) 
-Fisiopatogenia:
· A lesão pancreática da pancreatite crônica ocorre tanto no pâncreas endócrino, quanto no exócrino alterações das funções endócrinas e exócrinas
-Macroscopia:
-Sinais e Sintomas: 
· Dor abdominal intermitente ou persistente (geralmente, pós-prandial) 
· Insuficiência pancreática 
· Má absorção intestinal
· Esteatorreia
· Diabetes
-Leva a Insuficiência Pancreática
· Exócrina digestão de gorduras, proteínas, vitaminas (A, D, E, K, B12) deficiente
· Endócrina ↓ insulina e ↓ glucagon
-Complicações: 
· Pseudocistos
· Trombose da veia esplênica
· Pseudoaneurismas
· Ascite pancreática 
Síndrome de Zollinger-Ellison (ZES):
Caso Clínico:
Homem, 47 anos, com histórico de tratamento de DRGE há cerca de 5 anos, porém o quadro vem piorando inclusive com presença de vômitos. Durante a consulta o paciente relatou apresentar nos últimos meses diarreia diária, aquosa, não sangrenta de aspecto gelatinoso e amarelado. Além disso, recentemente, as dores abdominais são mais intensas. Não tabagista. Não etilista. Nega histórico familiar de doenças do TGI. Não apresenta intolerâncias ou alergia alimentar. 
CONDUTA PROFISSIONAL:
· Para a diarreia reposição hidroeletrolítica IV e antibioticoterapia - SEM SUCESSO.
· Leucograma SEM ALTERAÇÕES. 
· Exame parasitológico de fezes NEGATIVO. Presença de gordura.
· Endoscopia revelou a presença de múltiplas úlceras gastroduodenais. A biópsia obtida NÃO apresentou infecção por H. Pylori
A hipersecreção de gastrina produz: úlceras pépticas, esofagites (DRGE), má digestão, epigastralgia, diarreia crônica e perda ponderal 
Localização dos Gastrinomas:
-90% no triângulo do gastrinoma – delimitações:
· 2ª e 3ª porções do duodeno
· Colo e corpo do pâncreas
· Gânglios linfáticos 
· Ducto cístico
· Outros lugares podem ser acometidos 
 
Etiologia:
-80% dos casos são esporádicos metástase linfonodais (70%), seguido por metástase hepática irreversível 
-20% associados à síndrome MEN1 (multiple endocrine neoplasia type 1) tumores pancreáticos hipofisários, de tireoide e paratireoide; doença autossômica dominante (braço longo do cromossomo 11 = 11q13)
 
Microscopia:
*Células tumorais monomórficas são dispostas em placas separadas por finos septos fibrovasculares
*Quando bem diferenciado, células tumorais arredondadas com núcleos regulares, produzem grandes quantidades de grânulos secretores com imunoexpressão para marcadores neuroendócrinos
*Quando pouco diferenciado tem núcleos atípicos, difusos e irregulares, menos grânulos secretores citoplasmáticos
*Uma característica essencial para o diagnóstico de tumores neuroendócrinos é a imunocoloração para cromogranina A, sinaptofisina e Ki67
Patogenia:
-Gastrinoma hipergastrinemia hiperplasia das células parietais hipersecreção gástrica de ácido:
· Úlcera péptica dor abdominal e refluxo
· Presença elevada de secreção ácida no intestino delgado:
a. Dano à mucosa intestinal diarreia
b. Inativação de enzimas pancreáticas esteatorreia 
Tríade do Gastrinoma - ZES:
-Tumor pancreático ou Duodenal 
-Hipersecreção gástrica (hipergastrinemia)
-Úlcera Péptica
Tumores Pancreáticos
Caso Clínico:
Homem, 75 anos, etilista, solicitou atendimento médico domiciliar. Durante o atendimento os familiares do paciente relataram que notaram perda de peso e o paciente relata um quadro de fraqueza e mal-estar-generalizado.  Ao realizar o exame físico, o médico notou que o paciente apresentava um leve quadro de icterícia e ascite.
Epidemiologia:
-A partir dos 60 anos
-10/100.000 casos entre 40 e 50 anos 
-116/100.000 casos entre 80 e 85 anos 
-No Brasil, o câncer de pâncreas = 2% de todos os tipos de câncer; responsável = 4% do total de mortes por câncer taxa de mortalidade por câncer de pâncreas é alta 
Fatores de Risco:
-Etiologia desconhecida 
-Pancreatite crônica leva ao diabetes 
-Tabagismo 
-Idade (>50 anos) 
-Síndromes genéticas associadas:
Subtipos:
-Neoplasia Cística Serosa/Cistadenomas Serosos
· Tumores benignos, na maioria dos casos 
· Multicístico
· Cauda pancreática 
· 1-3mm
· 2X mais frequente em mulheres 
· Sintomas inespecífico = dor abdominal
· Supressor VHL 
-Neoplasia Cística Mucinosa:
· 95% mulher
· Precursoras de carcinoma invasivo 
· 1-3mm
· Crescimento lento e indolor 
· Preenchimento por mucinas associada a um estroma denso 
· Oncogenes KRAS 
· Supressor TP53/RNF43 
-Neuroendócrinos:
· 5% dos casos 
· Células endócrinas
· Células exócrinas 
· Sobrevida de 2 anos
· Grau 1 e 2: Tumores neuroendócrinos pancreáticos – crescimento lento
· Grau 3: Carcinoma neuroendócrinopancreático – Crescimento rápido com alto potencial metastático 
· Característica e classificação dos tumores neuroendócrinos:
	Tumor
	Hormônio Secretado
	Apresentação Clínica
	Insulinoma
	Insulina
	Tríade de Whipple
	Gastrinoma
	Gastrina
	Síndrome de Zollinger-Ellison
	Glucagonoma
	Glucagon
	Síndrome do Glucagonoma
	Vipoma
	Peptídeo Vasoativo Intestinal
	Síndrome de Verner-Morrison 
	Somatostatinoma
	Somatostatina
	Síndrome do Somatostinoma
	GHFoma
	GHF
	Acromegalia
	ACTHoma
	ACTH
	Síndrome de Cushing ectópica
	Carcinoides 
	Serotonina
	Síndrome Carcinoide
	Produtores de PTH
	PTHrP
	Síndromes de Hipercalcemia
	“Não Funcionais”
	PP ou nada
	Efeito de massa (icterícia, hemorragia, dor, ...)
Genômica:
-Biomarcadores: 
· ctDNA (DNA tumoral circulante)
· KRAS e TP53 mutados 
· Enzima CA19-9
· Células tumorais circulantes anormalidade na replicação do DNA, transcrição e expressão do RNA, expressão e fosforização proteica
· DNA circulante tumoral amplificação e deleção, translocação, mutações pontuais, anormalidades cromossômicas
Neoplasia Intraepitelial Pancreática (NIPAN):
-Progressão da NIPAN até o carcinoma invasivo
-Alterações semelhantes àquelas presentes nos cânceres invasivos 
-Parênquima pancreático adjacente aos carcinomas infiltrativos
-Encurtamento Telomérico acúmulo progressivo de anormalidades cromossômicas 
-Aspectos Clínicos: 
· Tumores permanecem silenciosos até atingirem estruturas adjacentes
· Primeiro sintoma = dor tumores incuráveis 
· Icterícia obstrutiva = carcinoma de cabeça de pâncreas obstrução do ducto biliar ↑ bilirrubina e urina escura
· Perda de peso
· Anorexia
· Fraqueza
· Mal-estar generalizado 
-Microscopia:
 Estadiamento - TNM:
Pâncreas Divisum
Características:
-Anomalia congênita mais comum do pâncreas 
-Predispõe pancreatite
-Ausência/falha na fusão dos ductos fetais dos brotos primordiais pancreáticos dorsal e ventral (6ª-8ª semana do desenvolvimento humano)
· Ducto de Wirsung (principal): muito curto ou ausente 
· Papila de Vater (maior calibre): drena apenas uma pequena parte ou nada da cabeça da glândula