Tema 5 Traumatismo cranioencefálico

Prévia do material em texto

Tema 5 – Traumatismo cranioencefálico 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
É um problema comum, com alta mortalidade e morbidade; é a 
perda da autorregulação cerebral. 
Principal objetivo da emergência é prevenir a lesão cerebral 
secundária que é uma consequência do TCE, logo devemos manter 
oxigenação e pressão arterial. 
Ao suspeitar ou identificar um TCE, deve enviar paciente para 
consulta precoce com neurocirurgião. 
Necessidade de o médico conhecer: 
• Idade e história 
• Sinais vitais 
• Escala de coma de Glasgow e pupilas 
• Ingestão de álcool e drogas 
• Ferimentos associados 
• TC de crânio / indicações 
Anatomia 
Couro cabeludo: pele, tecido conectivo, gálea, tecido areolar frouxo 
e pericrânio. 
Crânio: calota (calvário) e base; assoalha da cavidade craniana 
Meninges: dura-máter, aracnoide e pia-máter; espaço epidural, 
subdural e subaracnóideo. 
Encéfalo: cérebro, cerebelo e tronco cerebral 
Líquido cefalorraquidiano: produzido pelo plexo coroide 30ml/hora 
e reabsorvido no seio sagital superior 
Tenda do cerebelo 
Fluxo sanguíneo cerebral: 
• Normal: 50ml/100g de cérebro 
• Lesão grave: < 20-25 ml/100g (cai pela metade) 
• Morte celular: < 5ml/100g (redução de 10%) 
AUTORREGULAÇÃO 
Quando a autorregulação está intacta, o FSC mantém-se constante 
para valores de PAM entre 50 e 150 mmHg. Na lesão cerebral 
moderada a grave, a autorregulação fica comprometida, de modo 
que se o FSC varia com a PAM. 
O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que 
causam lesão cerebral secundária. 
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) ≠ Fluxo sanguíneo cerebral 
(FSC). 
• PPC = PAM – PIC (PPC ideal é em torno de 90) 
• PAM = PAS + 2xPAD / 3 (PAM ideal é > 65) 
• PIC: cateter de PIC (PIC ideal é em torno de 10) 
Doutrina de Monro-Kellie: 
estabelece que o encéfalo 
reside em um continente 
inelástico (o crânio) e que o 
volume intracraniano deve 
persistir constante. TCE 
nunca será causa de trauma 
hipovolêmico. 
 
Fisiologia 
Vários processos 
patológicos acometem o 
cérebro e podem produzir 
aumento da pressão 
intracraniana (PIC). 
• Normal: 10mmHg 
• Anormal: > 20 mmHg 
• Severa: > 40 mmHg 
PIC normal não exclui lesão em massa. A PIC permanece dentro 
dos limites normais até que o doente atinja o ponto de 
descompensação. 
Em torno de 150 ml, a PIC pode começar a aumentar; e acima de 
40mmHg, pode herniar. Com 60mmHg já tem herniação (pressão 
dentro do cérebro está muito alta e as estruturas começam a 
escapar, saem pelo forame magno; o segmento que hérnia é o 
uncus, que fica na base do cérebro, perto do cerebelo). 
Pressão de Perfusão cerebral (PPC) = PAM – PIC 
• Normal: 90 -10 = 80 
• Resposta de Cushing (aumento da PA para manter PPC): 100 
– 20 = 80 
• Hipotensão: 50 -20 = 30 
• PPC inferior a 70 mmHg → evolução desfavorável 
• Isquemia cerebral secundária à hipotensão 
Classificação do trauma cranioencefálico 
Quanto ao mecanismo: 
• Fechado: acidente automotores, quedas, agressões 
• Penetrante: FAB (ferimento por arma branca), FAF (ferimento 
por arma de fogo), outras lesões penetrantes 
Quanto à gravidade: (principal classificação) 
• Leve: GCS 13-15 
• Moderada: GCS 9-12 
• Grave: GCS 3-8 
• OBS.: na presença de duas respostas diferentes (decorticação 
+ descerebração) considerar a melhor) 
Quanto à morfologia: fraturas de crânio 
• Calota 
o Linear X estrelada 
o Com X sem afundamento 
o Exposta X fechada 
• Basilares 
o Com X sem perda de LCR (fístula) 
o Com X sem lesão do VII nervo 
Quanto as lesões intracranianas: 
• Focais – hematomas 
o Epidural 
o Subdural 
o Intracerebral 
• Difusas 
o Concussão leve (sem perda da consciência) 
o Concussão clássica (perda da consciência) 
o Lesão axonal difusa 
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO 
• Rinorreia e fístula liquórica – fratura anterior 
• Otorreia e fístula liquórica – fratura médica-craniana 
• Hemotímpano 
• Equimose periorbital – olhos de guaxinim 
• Equimose retroauricular – sinal de Battle 
• Pneumoencéfalo 
• A fratura de crânio nunca deve ser subestimada 
HEMATOMA EPIDURAL 
• Associado com fratura de crânio 
• Região temporal ou têmporo-parietal 
• Clássico: lesão de artéria meníngea 
média 
• TC: forma lenticular ou biconvexa 
devido a aderência da dura ao crânio 
• Intervalo lúcido: tempo entre o trauma e o surgimento de 
sintomas (enquanto não vencer a doutrina de MK, que demora, 
não tem sintomas) 
• Pode ser rapidamente fatal 
• Prognóstico está relacionado com a rápida intervenção 
cirúrgica (drenagem do hematoma) 
HEMATOMA SUBDURAL 
• Mais frequente – 30% dos TCE 
graves 
• Ruptura de uma veia entre o córtex 
cerebral e o seio venoso 
• Lacerações arteriais na superfície do 
cérebro 
• TC: recobrem a superfície do hemisfério acometido 
• Comprometimento cerebral é mais grave e o prognóstico é 
pior 
• Intervenção cirúrgica rápida, se desvio da linha média > 5mm 
CONTUSÕES E HEMATOMAS INTRACEREBRAIS 
• Mecanismo de golpe X contra-golpe 
• Frontal e temporal (frontal é mais 
recorrente e o temporal é mais frágil) 
• TC: imagem de “sal e pimenta” 
(pontinhos micro-hemorrágicos) 
• TC pode mudar progressivamente 
(aumentar sangramento) 
• Pacientes mais conscientes não necessitam de cirurgia – ficar 
em observação 72h 
LESÃO CEREBRAL DIFUSA 
Varia desde concussão leve até lesão isquêmica grave. 
Lesão cerebral difusa → Lesão microscópica. Lesão, rebaixamento 
do nível de consciência, TC normal, Glasgow 6/7 → lesão a nível 
celular / axonal, pode ter ruptura do axônio (menos frequente) ou 
micro-hemorragias próximas ao axônio, que vão comprimir, alterar 
suas funções, temporariamente; a tendência é apresentar uma 
melhora dentro de 6 meses. 
 
Atendimento inicial ao TCE 
ABCDE 
Via aérea e ventilação: 
• Proteção das vias aéreas e colar cervical 
• Oxigênio suplementar (para todo paciente grave) 
• Modesta hiperventilação, se necessário (Podemos fazer um 
pouco de hiperventilação, pois isso diminui CO2 e causa 
vasodilatação (melhorando a irrigação cerebral). Mas isso 
piora o retorno venoso e aumenta o edema cerebral → ideal é 
manter PCO2 nos níveis mínimos da normalidade (próximo de 
35). OBS: Lembrar da doutrina de MK que a primeira coisa 
que faz é esvaziar a parte venosa; se encher de sangue venoso 
eu aumento a pressão cerebral) 
• Reavaliação frequente 
Circulação: 
• Hipotensão nunca se deve ao TCE 
• Hipotensão pode provocar lesão cerebral secundária 
• Corrigir rapidamente a hipotensão 
• Não tratar a hipertensão arterial (pode ser resposta 
compensatória da tríade de Cushing para manter PPC) 
• Tríade de Cushing – herniação: bradicardia, hipertensão e 
irregularidade respiratória (bradipneia) 
Avaliação neurológica: 
• Escala de coma de Glasgow 
• Avaliação da pupila (reação a luz e tamanho) 
o Anisocoria = lesão do III nervo craniano (principal 
causa é herniação) 
o Ausência de resposta a luz = ausência ou 
hipoatividade cerebral 
• Simetria motora e sensitiva 
• Reavaliação frequente 
• Documentar as mudanças 
• Consulta com neurocirurgião precoce 
TCE LEVE – GLASGOW 13 – 15 
80 % dos pacientes 
História 
Excluir lesões sistêmicas 
Exame neurológico 
TC – Indicações especificas 
• ECG < 15 após duas horas do trauma 
• Déficit sensitivo ou motor (tipo paresia). 
• Mecanismo de trauma de alta energia cinética. 
• Cefaleia sem melhora com uso de analgésico e AINE. 
• Mais de 2 episódios de vômitos 
• Alteração pupilar (anisocoria) 
• Qualquer fratura de crânio, base de crânio ou de face. 
• Crise convulsiva 
• Uso de anticoagulante e antiagregante plaquetário. 
• Perda de consciência maior que 5 minutos 
• Amnésia retrograda por mais do que 30 minutos 
• Extremos de idade 
Afastar uso de álcool e drogas 
Observação por 12h – 3% apresentam piora inesperada (realidade é 
6h) 
TCE MODERADO 
10% dos pacientes 
Glasglow 9-12 
Avaliação inicial igualao trauma leve 
TC de crânio sempre para todos 
Internação e observação 
Reavaliar frequente – repetir TC de crânio, mesmo se vier normal 
(tendência de sangramento nas primeiras 72h) 
Deterioração → tratar como TCE grave 
TCE GRAVE 
10% dos pacientes 
Avaliação e ressuscitação 
Intubação para proteção das vias aéreas 
Exame neurológico mais detalhado 
Reavaliações frequentes 
Identificar lesões associadas 
Hiperventilação cuidadosa 
• Diminui pCO2 – vasodilatação – diminui retorno venoso 
• Aumenta pCO2 – vasoconstrição – aumenta PIC 
HERNIAÇÃO 
• Deterioração do Glasgow 
• Pupilas assimétricas 
• Assimetria motora 
• Parada cardiorrespiratória 
• Tríade de Cushing 
MEDICAMENTOS 
• Prevenir a lesão secundária 
• Sempre consultar o neurocirurgião 
• Fluidos intravenosos – euvolemia – soluções isotônicas. 
Novos estudos indicam melhor resposta com solução salina 
hipertônica (desidrata partes do corpo → ↓ edema cerebral) 
• Ventilação – pCO2 próximo de 35mmHg 
• Manitol – sinais de herniação – 0,5-1,0 g/kg em bolus 
• Anticonvulsivantes (para todos com sangramento, pelo menos 
durante a internação, visto pode ser foco de convulsão) 
• Sedativos 
• Corticoides – não devem ser usados 
CIRÚRGICO 
• Lesões de couro cabeludo 
• Fraturas com afundamento de crânio 
• Lesões intracranianas de massa 
PROGNÓSTICO 
• Todos devem ser tratados agressivamente até consulta com o 
especialista 
• Criança – melhor prognóstico 
• Idoso – pior prognóstico 
Morte cerebral 
Como diagnosticar? 
• Glasgow = 3 
• Pupilas arreativas 
• Ausência de reflexos de tronco cerebral (oculocefálico, 
corneal e olhos de boneca) e do reflexo faríngeo (gag reflex) 
• Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de 
apneia 
Doação de órgãos: Notificar o serviço de captação de órgãos a 
respeito de todos os doentes com trauma de crânio e Glasgow < 5. 
Considerar a doação de órgãos em todos os doentes com morte 
cerebral 
Questões 
1. Como identificar HIC: clinicamente pela tríade de Cushing e 
medindo PIC 
2. Indicação clínica de Manitol: sinais de herniação 
(rebaixamento do nível de consciência, miose, midríase, 
assimetria motora) 
Indicações de TC em TCE leve