VULVOVAGINITES e ISTS

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VULVOVAGINITES 
1)INTRODUÇÃO 
-São os processos infecciosos que acometem vulva e 
vagina e ectocérvice. 
-A secreção vaginal fisiológica é composta por resíduo 
vaginal, por restos celulares e microrganismos. É de 
cor branca ou transparente e consistência flocular, 
mais viscosa e líquida, homogêneo e inodoro, com pH 
ácido (4 a 4,5) e volume variável. Geralmente se 
localiza no fundo da vagina (fórnice posterior) pela 
própria anatomia feminina. A microbiota vaginal 
normal é composta 90% por lactobacilos (aeróbios), 
responsáveis pelo pH ácido que inibe o crescimento 
de bactérias patogênicas. Essas bactérias também 
podem ser chamadas bacilos de Döderlein. 
-Doenças vaginites e vaginoses mais comuns: 
candidíase (Candida albicans), tricomoníase 
(Trichomonas vaginalis), vaginose bacteriana 
(Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp. e outros, é a 
que mais ocorre pois tem maior relação com 
desequilíbrio da flora normal do que contaminação, 
uma vez que são micróbios normais da região que só 
aumentaram de quantidade). 
2)TRICOMONÍASE 
-O agente é um protozoário aeróbico flagelado que 
possui os seres humanos como os únicos hospedeiros 
conhecidos – os homens geralmente são portadores 
assintomáticos e se comportam como vetores. 
-É uma IST, tornando obrigatório o tratamento do 
parceiro sexual, existe alta possibilidade de coinfecção 
com outras ISTs, especialmente HIV e sífilis, causa de 
baixo peso em bebês, pode estar associado a partos 
prematuros pela ruptura anteparto de membranas 
ovulares (RAMO), predispõe mulheres a DIP atípica, 
câncer cervical e infertilidade. 
-Algumas vezes desenvolvem um quadro de uretrite 
não gonocócica. As mulheres em sua maioria são 
sintomáticas, contudo, podem permanecer 
assintomáticas, por exemplo quando estão na 
menopausa. 
-Tem quadro clínico composto por: 
• Presença de corrimento: 35% dos casos, 
normalmente abundante, amarelo ou 
amarelo-esverdeado mais comum, fétido e 
bolhoso. 
• pH se mantém >5 em 70% dos casos. 
• Sinais inflamatórios da vagina intensos: 
ardência, coceira, irritação e dor pélvica, 
hiperemia e edema. 
• Sintomas se intensificam após menstruação 
• Teste de Schiller ¨em pele de onça¨ 
-Exame físico: colpite focal (aspecto de framboesa ou 
tigróide – é patognomônico), dor suprapúbica, 
aspecto bolhoso e purulento da secreção em grande 
quantidade, hiperemia e edema dos grandes e 
pequenos lábios da vagina. 
 
-O diagnóstico é baseado na anamnese + exame físico 
+ preventivo + pH básico + teste de Whiff/das aminas 
(mais fraco que na vaginose). 
-Tratamento deve ser sistêmico, pois o tratamento 
tópico não atinge níveis terapêuticos nas glândulas 
vaginais e na uretra. Regime recomendado: 
metronizadol 2g VO dose única ou Tinidazol 2g VO 
dose única ou tratamento prolongado por 7 dias de 
12/12h. Outra opção é o secnidazol 2g VO dose única 
– todos podem ser usados na gestação. Pode indicar o 
creme vaginal quando estiver muito hiperemiado, mas 
não sozinho. 
-Recomendar os pacientes a manter abstinência 
alcoólica pra não ocorrer efeito antabuse/efeito 
dissulfiram-like (mal estar, náuseas, tonturas e saber 
metálico na boca). 
-Manejo dos parceiros e a abstinência sexual são 
obrigatórios durante o tratamento. Acompanhamento 
de rotina somente para pacientes com múltiplas 
recorrências. Tratamento idêntico para parceiro. 
-Complicações na gravidez: rotura prematura de 
membranas ovulares, parto prematuro, baixo peso ao 
nascer e infecção puerperal. 
3)VAGINOSE BACTERIANA 
-É a vulvovaginite mais frequente, decorre de um 
desequilíbrio da flora vaginal normal com redução de 
lactobacilos e aumento de 100 a 1000 vezes na 
concentração de bactérias anaeróbias, principalmente 
a Gardnerella vaginalis. NÃO é considerada IST, essa 
modificação ocorre em situações que há aumento do 
pH vaginal >4,5. 
Corresponde a 40-50% das infecções vaginais; incide 
em aprox. 46% das mulheres em idade reprodutiva. 
-Ocorre com mais frequência em mulheres com vida 
sexual ativa (sêmen e lubrificante íntimo tornam o 
meio mais alcalino), porem pode acometer de forma 
esporádica crianças e mulheres celibatárias. afeta de 
10 a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas 
na AB. Fatores predisponentes: múltiplos e novos 
parceiros, suo de duchas vaginais, tabagismo, não 
utilização de condom, sexo oral frequente, antibiótico 
forte, corticoide, diabetes descompensada, pós-
menopausa (baixa quantidade de estrogênio diminui 
fluido vaginal e aumenta pH). 
-Cerca de metade das mulheres são assintomáticas, 
contudo, o quadro clínico tem como característica 
mais marcante o odor de peixe podre que se agrava 
durante a menstruação e durante o coito (devido 
putrescina e cadaverina liberados pelo metabolismo 
anaeróbio), outras características: pH mais alcalino, 
corrimento vaginal fluido, homogêneo, as vezes com 
microbolhas, branco-acinzentado (mais comum) ou 
amarelado (raro), normalmente em pequena 
quantidade e não aderente nas paredes vaginais. Em 
regra, a vagina não se encontra eritematosa, e o 
exame do colo uterino não apresenta anormalidades. 
 
-Diagnóstico: critérios de Amsel (3 dos 4): 
1. Leucorreia branco acinzentado, homogêneo, 
fino, aderente as paredes vaginais e ao colo. 
2. pH vaginal > 4,5 
3. Teste de aminas positivo – teste de odor da 
secreção vaginal. Adiciona 1 ou 2 gotas de 
solução de hidróxido de potássio a 10% nas 
leucorreias colhidas no fundo-de-saco vaginal 
e depositadas em uma lâmina. O 
aparecimento imediato de um odor 
desagradável de peixe em putrificação, 
causado pela volatização das bases aminadas, 
é característico das vaginoses. 
4. Visualização de céls-guia (clue cell) no exame 
microscópico a fresco da secreção vaginal 
-Tratamento com medidas gerais de higiene e 
prevenção (evitar ducha, sabonetes íntimos, uso de 
preservativo), recomendadas a todas as pacientes 
com diagnostico de vulvovaginites, especialmente de 
repetição. Além disso, preconiza-se o uso de creme 
vaginal metronidazol gel 0,75% por 7 dias à noite ou 
VO, ou clindamicina creme 2% por 7 dias. Para 
gestantes, é preferível metronidazol em gel. 
-Em caso de recorrência, pode-se indicar probióticos 
com lactobacilos externos, como ginoflorax, para 
reestabelecer o pH vaginal. Além disso, deve ser feito 
o tratamento do parceiro nesses casos. 
*Oral – metronidazol oral 7 dias (500mh 12/12h). 
-Tratamento na gestação mesmo nas assintomáticas, 
uma vez que a infecção está associada ao trabalho de 
parto prematuro, ruptura prematura de membranas, 
aos maiores índices de endometrite e a celulite pós-
parto e cesarianas. Metronidazol é categoria B. 
 
-As pacientes com vaginose bacteriana estão sob 
maior risco de DIP, infecções pós-operatórias da 
cúpula vaginal após histerectomia, DIP pós-
abortamento e citologia cervical anormal. 
4)CANDIDÍASE VAGINAL 
-Infecção da vulva e vagina causada por um fungo 
comensal chamado Candida albicans que habita a 
flora vaginal controlado por sua acidez, até que ocorre 
um desequilíbrio entre os fungos e a imunidade da 
paciente. 
-Estima-se que cerca de 75% das mulheres tenham 
pelo menos 1 episódio durante a vida, sendo a 2ª 
causa mais comum de corrimento vaginal. 
-Fatores de risco: diminuição da imunidade (gravidez, 
DM descompensado, obesidade, uso de 
contraceptivos orais de altas dosagens, uso de 
antibióticos, corticoides ou imunossupressores), 
hábitos de higiene e vestuário inadequado (diminuem 
ventilação e aumentam umidade e o calor local), 
obesidade, estresse e outros. 
-Quadro clínico: depende do grau de infecção e da 
localização do tecido inflamado. Início do quadro é 
súbito e tende a se manifestar ou se exacerbar na 
semana antes da menstruação, devido máxima 
concentração de esteroides e glicogênio para ser 
convertido em ácido lático. Conta com: 
• Prurido vaginal 
• Corrimento branco, grumoso, aspecto de leite 
coalhado, inodoro e aderido a mucosa. 
• Sintomas irritativos hiperemiada, edemaciada 
se a vagina for inflamada; disúria se for auretra e etc. 
-Diagnóstico: na maioria dos casos, o quadro clínico e 
o exame a fresco (microscopia c/ visualização dos 
filamentos do fungo) são suficientes, na vigência de 
CVV recorrente ou de resistência ao tratamento, a 
realização de cultura pode ser útil para avaliar a 
presença de espécies não-albicans. 
 
-Consideramos candidíase vaginal recorrente como 
quatro ou mais episódios sintomáticos no último ano, 
sendo necessária a investigação de fatores de risco. 
-Tratamento: fluconazol 150mg VO dose única e, em 
alguns casos, associa-se com o creme vaginal por 7 
dias para tratar a irritação local. Outras opções: 
miconazol creme 2% por 7 dias, cetoconazol VO (+ em 
repetição). Profilático: antifúngico oral em dose baixa 
por 4-6 meses, como fluconazol 150mg por semana 
por 3 meses VO. 
-Gestantes apenas creme ou geleia vaginal de 
miconazol ou clotrimazol. Se for oral, causa 
teratogenicidade. 
 
ISTS 
1)INTRODUÇÃO 
-São doenças de transmissão sexual, com alto risco de 
disseminação, que causam inúmeros danos à saúde, 
como DIP, infertilidade, lesões fetais, câncer e 
transmissão do HIV. Podem ser somente transmitidas 
pela via sexual ou ter outras formas também, divide: 
• Doenças essencialmente transmitidas por 
contagio sexual: sífilis, gonorreia, cancro mole 
e linfogranuloma venéreo. 
• Doenças frequentemente transmitidas por 
contágio sexual: donovanose, herpes simples 
genital, condiloma acuminado, candidíase 
genital, hepatite B, AIDS e outro. 
• Doenças eventualmente transmitidas por 
contágio sexual: amebíase, escabiose e etc. 
-A incidência está crescendo nos últimos anos, pois 
pessoas e baixas condições socioeconômicas não tem 
acesso à educação sexual em saúde e usam menos 
camisinhas e são mais ativos sexualmente, em parte 
se deve a deficiente atuação dos serviços de saúde e o 
despreparo dos profissionais em promover essa 
educação. 
2)SÍFILIS 
-É uma doença pandêmica, transmitida pelo 
Treponema pallidum, pode ser adquirida por via 
sexual ou congênita (gestante se contamina e passa 
ao bebê), o acometimento depende da sua evolução, 
tem 3 formas: 
• Primária: resposta local da penetração, com 
formação de lesão ulcerada única chamada 
cancro duro/protossinfiloma, rósea brilhante, 
limpa, indolor, no ponto de inoculação, após 
período de inoculação de 10-21 dias, sem 
fenômenos inflamatórios, bordas elevadas e 
duras (pode ter localização fora do alcance da 
visão). Pode ser acompanhada de adenopatia 
inguinal. Tende a cura espontânea, sem 
cicatrizes. 
 
• Secundária: máculas, pápulas e lesões 
chamadas de roséolas, palmo-plantares são 
patognomônicas (nas mãos é mais comum), + 
alopecia areata/em clareira + 
micropoliadenopatia + mialgia + neurite 
periférica + leve esplenomegalia + queda do 
EG, surge 6 semanas a 6 meses após lesão 
primária como resultado da disseminação 
linfática e hematogênica. Pode ter lesões nas 
mucosas ou na genitália, chamada de 
condiloma plano ou lata. 
 
 
• Terciária: infecção no SNC depois de muitos 
anos de latência, com forma cutânea 
(nódulos, gomas e eritema), cardiovascular 
(aortrite, insuficiência aórtica, aneurismas, 
estenose do óstio coronariano) e neurológica 
(tabes dorsalis). 
 
-Forma congênita ocorre por contaminação a partir da 
8ª semana de gestação, gera abortamento tardio, 
morte intra-útero, HEM, anormalidades ósseas, baixo 
peso, pneumonia, paralisia dos membros ou 
anormalidades do SNC. 
-A doença caracteriza-se por longos períodos de 
silêncio clínico e pela capacidade de atingir múltiplos 
sistemas orgânicos. Além disso, apresenta evolução 
crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de 
latência. 
-Diagnóstico: pesquisa de T. pallidum (campo escuro, 
coloração pelo Giemsa, punção dos linfonodos) + 
reações não treponêmicas (VDRL, diferencia a 2ª com 
problema de pele, titulação acima de 1:8 indica +) + 
reações treponêmicas (mais especifico, em caso de 
titulação 1:2, o FTA-ABS IgM) + exame do LCR + sífilis 
congênita. 
-Tratamento: na 1ª ou 2ª, usa-se penicilina benzatina 
2.400.000 UI IM em dose única OU doxiciclina 100mg 
VO 12/12h por 14 dias OU ceftriaxone 250mg/dia IM 
por 10 dias. Se for 3ª, usa penicilina benzatina 
2.400.000 UI IM semanal por 3sem (faz assim na 
gravidez ou ceftriaxona!) OU doxiciclina 100mg VO 
12/12h por 28 dias – mais elevado para atravessar a 
BHE. *ceftriaxona e doxiciclina em quem tem reação 
alérgica a penicilina, pois não curam 100% dos pct. 
3)GONORREIA (BLENORRAGIA) 
-Causada pela Neisseira Gonorhoeae, tem desenv. de 
sintomas rápido, média de 2-10 dias de incubação, 
-No homem, se manifesta com corrimento uretral 
esverdeado (pus) e na mulher com esse corrimento 
na endocérvice associado à uretrite, cervicite, 
ardência vaginal, dispareunia, prurido, disúria e na 
maioria das vezes um sangramento uretral. Pode 
proceder com complicações como bartholinite e DIP 
nas mulheres, e balanopostite, prostatite, litrites etc. 
nos homens. Contudo, cerca de 60-80% das mulheres 
são assintomáticas. Na gravidez, pode causar 
prematuridade e abortamento. 
 
-Diagnóstico pelo exame bacterioscópico com 
coloração GRAM da secreção (diplococos G-) e cultura 
(ágar de Thayer-Martin ou New York City) 
-Tratamento com ceftriaxona 500mg IM dose única, 
alérgicos usam quinolonas (como ciprofloxacino, 
nunca em gestante). MS recomenda associação com 
azitromicina 1g VO em dose única por persistência da 
infecção em alguns casos e coinfecção por clamídia. 
-Em caso de faringite gonorreica usa ceftriaxone 
250mg IM DU. Na forma disseminada, ceftriaxone 
1g/dia IM ou EV por 7-10 dias. 
Obs.: artrite gonocócica. 
4)CLAMÍDIA 
-Causada pela Chlamydia trachomatis, seu risco é 
semelhante a do gonacoco de causar DIP, esterilidade, 
gravidez ectópica, abscesso ovariano, dor pélvica 
crônica e etc. Localiza-se no colo, trompas. 
-Pode causar cervicite não purulenta com corrimento 
de líquido claro + sangramento + hiperemia, uretrite 
gerando disúria + irritação ao urinar + incontinência, 
endometrite, DIP, proctite e síndrome oculogenital. 
-Diagnóstico pela coleta do liquido cervical com 
SWAB, PCR, urocultura de qual bactéria está presente. 
-Tratamento com doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 
dias. Outras alternativas: azitromicina, ofloxacina, 
tianfenicol e eritromicina. 
5)LINFOGRANULOMA INGUINAL 
-Também causado pela Chlamydia trachomatis, pelos 
sorotipos L1, L2 e L3, pode ser chamado de doença de 
Nicolas-Favre, bulbão climático ou linfogranuloma 
venéreo. Tem incubação de 4-21 dias. 
-Caracterizado por pequenas erosões, pápulas ou 
ulceras no local da inoculação, principalmente na face 
interna dos pequenos lábios + acometimento dos 
linfonodos inguinais unilaterais + formação de 
abscessos purulentos + fistulização e eliminação de 
material purulento + algumas inflamações e 
vegetações polipoides e elefantíase. 
-Tem 3 estágios 
-Diagnóstico pelo teste de Frei, teste de 
microimunofluorescêncio ou reação de fixação do 
complemento. 
-Tratamento com doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 
dias, por ser um quadro mais exuberante e sistêmico. 
Para gestante: azitromicina 500mg 2cp VO por 
semana por 21 dias. Tratamento pode ser prolongado 
se a sintomatologia persistir. 
6)CANCRO MOLE 
-Causado pelo Haemophilus ducreyi, é mais frequente 
em homens, de evolução aguda com período de 
incubação de 2-5 dias. Também conhecido como 
cancroide, cancro venéreo simples ou cavalo. 
-Apresenta-se como uma lesão ulcerada de base 
mole, rasa, com bordas irregulares, envolta por halo 
eritematoso e recoberta por muito exsudato necrótico 
e purulento. As lesões são dolorosas e com odor 
fétido. Lesões são múltiplas e com apresentação 
variada. Quando afeta mulheres, é mais comum nos 
lábios, vulva e introito – contato direto com bactéria. 
Tem enfartamento ganglionar (bulbão) em 75% dos 
casos. 
 
-Diagnóstico clínico, achado laboratorial é difícil, pois 
cultura é de difícil execução, mas tem a opção de 
GRAM ou GIEMSA de material das ulceras ou aspiradodo bulbão – disposição em cardume de peixe. 
-Tratamento com ceftriaxona 250mg IM dose única 
OU eritromicina estearato 500mg VO 6/6h de 7 a 10 
dias. Trata mulheres assintomáticas. Em gestantes, 
azitromicina 1g VO dose única. 
*Diferenças do cancro duro da sífilis: não é bem 
redondinha, é irregular pois vai destruindo os tecidos, 
forma muita secreção, muita dor e é mole. 
*Diagnóstico diferencial em lesões muito grandes: 
FOURNIER ou LEISHMANIOSE TEGUMENTAR. 
Diferencia por biópsia, pois muda o tratamento. 
7)DONOVANOSE 
-Causado pelo Donovania granulomatis, também é 
chamado de granuloma inguinal/venéreo/tropical ou 
esclerosante. Tem período de incubação 3d-6sem, 
com evolução crônica e lenta, mais comum em 
homens de baixo nível socioeconômico de regiões 
tropicais. 
-Quadro caracterizado por lesões cutâneas e mucosas, 
inicialmente indolores, que pode alcançar grandes 
áreas e causar deformidades, em geral na genitália, 
ânus, períneo e região inguinal. Sintomas gerais, 
localização extragenital e adenopatia são raros. 
-Diagnóstico essencialmente clínico, mas pode-se 
fazer esfregaços ou biópsia ou reação de fixação do 
complemento. 
-Tratamento igual do linfogranuloma inguinal, mas 
como alternativas tem tetraciclina, sulfametoxazol-
trimetoprim, cloranfenicol e gentamicina e a opção de 
tratamento cirúrgico de desbridamento por grandes 
áreas de necrose. 
 
*Se tiver uma lesão na região inguinal e duvida entre 
donovanose e cancro mole, prescreve ceftriaxona e 
doxiciclina para tratar as 2 possibilidades. 
8)HERPES SIMPLES 
-Causado pelo vírus herpes-simples (HSV) tipo 2, de 
incidência crescente. Incubação de 7 dias. 
-Quadro com lesões vesico-bolhosas, eritematosas, 
muito prurido, ardor, edema e dor após eclodir as 
bolhas em 4-5 dias, formando úlceras posteriormente 
recobertas por crostas sero-hemáticas, inicia com as 
vesículas agrupadas com conteúdo claro – é comum a 
coexistência dos 3 estágios. Ademais, linfoadenopatia 
em 75% dos casos. Na fase prodrômica, ocorrem 
aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, 
ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das 
lesões. 
 
-Primoinfecção dura 10-20 dias, mas tem alta 
incidência de reinfecção (menos grave) – fatores 
desencadeantes são estresse, traumas físicos, 
infecções e imunodeficiência. 
-Diagnóstico pelo Papanicolau (céls gigantes 
multinucleadas) ou confirmação por cultura seguida 
de tipagem viral de material das vesículas. 
-Tratamento com limpeza + permanganato de 
potássio + creme de aciclovir + antiviral oral para 
diminuir a reagudização e o tempo de evolução da 
doença, pode ser o aciclovir oral, 200mg 4/4h por 7-
10 dias, ou ganciclovir ou valaciclovir 1g VO 12/12h. 
Para recorrência, iniciar o tratamento já nos 
pródomos. 
-Parto cesárea em gestantes com lesões ativas na 
região vaginal + uso de aciclovir durante a gestação. 
9)HPV (CONDILOMA ACUMINADO) 
-Também chamado de crista de galo pelas lesões 
vegetantes causadas, são muito vascularizadas, logo, 
o tratamento é com ácido ou cauterização com bisturi 
elétrico, CO2 ou nitrogênio líquido. 
-Existem mais de 70 subtipos de grupo de vírus que 
causa o HPV. Muito relacionado com o CA de colo 
uterino (presente em mais de 90% das lesões 
cancerígenas de colo), sendo mais comum em 
mulheres sexualmente ativas, com maior no de 
parceiros. 
-Forma clínica: condiloma acuminado 
-Diagnóstico com papanicolau (coilocitose), 
colposcopia para orientar biopsia, detecção do vírus 
pela captura hibrida. 
-Não tem tratamento certo.