Anemias

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ANEMIAS
Definição: Deficiência no tamanho ou número de glóbulos vermelhos ou na quantidade de hemoglobina
contida → Limitação da troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e as células dos tecidos
Epidemiologia: Metade dos casos é por deficiência de ferro. Mais prevalente em mulheres e crianças de
países em desenvolvimento
→ Prevalente crianças < 24 meses (24,1%) vs crianças entre 24 - 59 meses (19,5%)
→ Nordeste – maior prevalência (25,5%) Norte – menor (10,4%)
→ Menor % de crianças anêmicas nas classes sociais A e B
→ Prevalência de anemia não mostrou associação com a cor da pele
Fatores de risco: Populações com carências nutricionais, ingestão/absorção inadequada de ferro;
Presença de infestações endêmicas (malária, ascaridíase, helmintoses, protozooses intestinais);
Baixo nível socioeconômico e educacional;
Mulheres em idade gestacional associado à multiparidade e não uso de suplementação de ferro na gestação
(ferro é suplementado no último trimestre - níveis <11mg/dL → alerta!!!);
Sangue é formado por: eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) + glóbulos brancos (leucócitos) +
plaquetas (trombócitos)
Elementos:
HEMOGLOBINA: situada dentro do eritrócito. Proteína conjugada formada por 2 componentes: com 4
grupos heme e globina. O ferro encontra-se dentro do grupo heme. O núcleo heme confere a cor
característica e permite a ligação do oxigênio para ser transportado.
HEMATÓCRITO: % do volume de eritrócitos no sangue
PLASMA: Porção líquida do sangue total com fatores de coagulação
SORO: Porção líquida total do sangue sem fatores de coagulação
A anemia pode ser classificada por sua morfologia:
TAMANHO: Macrocítica, Normocítica, Microcítica
CONTEÚDO DE HEMOGLOBINA: Hipocrômica (cor pálida pela deficiência de Hb) ou Normocrômica (cor
normal)
Anemia macrocítica: Hemácias maiores que o normal, maior volume Corpuscular Médio (VCM > 94) e maior
concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM > 31).
Pode ser megaloblástica ou não megaloblástica.
MEGALOBLÁSTICA: Possíveis causas → Deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico e
distúrbios relacionados à síntese de DNA.
NÃO MEGALOBLÁSTICA: Possíveis causas → Eritropoiese acelerada, aumento da área superficial da
membrana.
Hipocrômica microcítica: Hemácias menores que o normal. Menos hemoglobina circulante. VCM < 80 e
CHCM < 31.
Possíveis causas → Anemia por deficiência de Ferro, distúrbios da síntese de globina (Talassemia - menos
hemoglobina), de porfirina ou/e de heme, ou outros distúrbios do metabolismo do ferro.
Normocrômica normocítica: Volume de hemoglobina e tamanho dos glóbulos vermelhos normais. VCM 82 -
92 e CHCM > 30.
Possíveis causas → Perda de sangue recente, super-expansão do volume do plasma (comum na gravidez),
doenças hemolíticas, medula óssea hipoplásica (anemia aplásica), medula óssea infiltrada (leucemia,
mieloma múltiplo, mielofibrose), anormalidade endócrina (hipotireoidismo), doenças crônicas (doença renal,
hepatopatias).
Anemia por deficiência ou por doença crônica: diminui biodisponibilidade de ferro por fatores patológicos,
com isso, há menos formação de eritrócitos por falta de ferro.
Tipos de Anemia:
ANEMIAS NUTRICIONAIS: Causas → Falta de nutrientes necessários para síntese normal dos eritrócitos
(Ferro, vitamina B12 e ácido fólico). Ingestão inadequada de ferro, proteínas, vitaminas (B12, B9, B6 e C) e
cobre.
OUTRAS ANEMIAS: Causas → Hemorragia, anormalidades genéticas, doenças crônicas, toxicidade por
fármacos…
Anemia por deficiência de Ferro ou Anemia Ferropriva: Caracterizada pela produção de eritrócitos pequenos
(microcíticos) e pela redução da concentração de hemoglobina circulante (hipocrômica). Último estágio da
deficiência de ferro, representa o fim de um longo período de privação desse nutriente.
Indicador do estado de anemia:
Baixa ferritina sérica: Forma de armazenamento de Ferro. Reflete as reservas diminuídas de ferro. Valores
de referências: 30 - 336 homens e 11 - 306 mulheres (ng/L).
Alta transferrina sérica: Transporte do ferro aos tecidos. Inversamente proporcional às reservas de ferro.
Quanto mais ferro sendo transportado, menos ferro livre. Valores de referências: 202 – 336 (mg/dL)
Saturação de Transferrina: Mede a quantidade de ferro ligada à transferrina e o suprimento de Ferro para
os tecidos.
% de saturação = Ferro sérico
CTLF x 100
Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF): capacidade da transferrina tornar-se saturada com o Ferro
Metabolismo do Ferro: através da dieta, absorvido pelo enterócito e parte vai para armazenamento (ferritina)
e parte vai para a transferrina (leva para a medula óssea, placenta, células endoteliais).
DEFICIÊNCIA: Balanço Negativo → 4 estágios
I. Menor Absorção: Depleção moderada, mas sem disfunção
II. Depleção grave, mas sem disfunção
III. Deficiência de ferro, já tem disfunção
IV. Deficiência de ferro, com disfunção e anemia
● Se o paciente apresentar hematócrito e hemoglobina limítrofes ou pouco abaixo do valor de
referência, já é indicativo de suplementação de ferro, pois os estoques também estarão baixos.
FISIOPATOLOGIA
Anemia por deficiência de ferro pode ser por: Ingestão inadequada de ferro, diarreia, doença intestinal,
doença celíaca, gastrite atrófica, gastrectomia parcial/total, interação de nutrientes, utilização inadequada
secundária a distúrbios gastrointestinais crônicos, exigência de ferro para o aumento do volume plasmático
fisiológico (infância, adolescência, gravidez e lactação), sangramento menstrual excessivo em mulheres,
hemorragia por lesões agudas, perda crônica de sangue por úlcera hemorrágica, hemorróidas, varizes
esofágicas, enterite regional, doença maligna ou parasitária, colite ulcerativa.
Também pode ser por falha na ferritina em liberar a molécula de ferro e pelo uso prejudicado do ferro nas
doenças crônicas.
Sintomas e sinais clínicos iniciais: Diminuição da função muscular e performance física, fadiga, cansaço,
apatia, anorexia. Sintomas neurológico: comportamentos como pica e pagofagia (comer gelo). Distúrbios
epiteliais e diminuição da acidez gástrica, diminuição da imunidade (pode ocasionar infecções frequentes).
Síndrome das pernas inquietas: Movimento repetido dos MI + dor nas pernas ou desconforto: Pode ser
resultado de uma falta de ferro no cérebro. Essa falta altera a produção de dopamina e consequentemente o
movimento.
OBS!!! Além da deficiência de ferro, outras condições desencadeiam a síndrome das pernas
inquietas: insuficiência renal, doença de Parkinson, diabete melito, artrite reumatoide ou gravidez
Sintomas e sinais clínicos tardios: Alterações na estrutura/função dos tecidos epiteliais: Língua, unhas
coiloníquias, boca e estômago, pele pálida e conjuntiva hipocorada. Alterações bucais: atrofia das papilas
linguais, queimação, vermelhidão e, em casos graves, glossite, até alterações cardiovasculares e
respiratórias (se não tiver o transportador de oxigênio suficiente, não terá perfusão suficiente).
Diagnóstico: Moléculas de transferrina: geradas na superfície da hemácia em resposta a necessidade de
ferro. Na deficiência de ferro, os receptores de transferrina ficam na superfície da célula ávidos em busca do
ferro que alguns deles mesmos liberaram no sangue. Essa presença de receptores revela precocemente o
grau da deficiência de ferro em desenvolvimento, pois uma maior quantidade de receptores de transferrina
sérica solúvel e maior grau de transferrina no sangue, significa menor ferritina (menor reserva) e maior
deficiência de ferro. “Tem muita transferrina querendo captar o ferro para levar ao receptor, mas não tem
ferro suficiente e portanto, elas têm uma relação inversamente proporcional = maior [ ] de transferrina e
menor [ ] de ferritina”.
Avaliação bioquímica: Transferrina circulante total (aumentado), ferritina sérica (diminuído - indicador mais
sensível) e ferro sérico (diminuído), % de saturação da circulação da transferrina, % de saturação de ferritina
pelo ferro (mede o fornecimentode ferro para os tecidos).
!!!! Hemoglobina isolada não é apropriada como ferramenta para diagnóstico de anemia ferropriva:
1) Ela é afetada apenas no final da doença
2) Ela não pode distinguir a deficiência de ferro de outras anemias
3) Valores de Hb em indivíduos saudáveis variam amplamente
TERAPIA NUTRICIONAL
Prevenir as consequências clínicas tardias, minimizar sintomas já existentes e repor os estoques de ferro
Suplementação Oral de Ferro: Ferro inorgânico na forma ferrosa. Embora o organismo use óxido férrico ou
ferroso, o ferro reduzido é mais facilmente absorvido no intestino. Uma dose de 30 mg: absorção do óxido
ferroso é 3x maior do que a mesma quantidade administrada na forma férrica.
Quelatos de ferro ou Ferro quelatado (combinado com aminoácidos): São mais biodisponíveis do que o ferro
não quelatado. Menos afetado por fitato, oxalato, fosfato e cálcio (inibidores da absorção de ferro). Causam
menos perturbações gastrintestinais do que o ferro elementar, porque ele é necessário em doses mais
baixas quando é absorvido nas células da mucosa.
→ Dose diária de ferro elementar: 50 a 200 mg para adultos. Absorção de 10 a 20 mg de ferro/dia
possibilita o aumento da produção de hemácias em até 3x e na ausência de perda de sangue aumento da
[Hb] na velocidade de 0,2g/dL por dia.
→ 2 a 3 dias após administração de Fe: aumento da RETICULOCITOSE (número de hemácias jovens). O
tratamento com ferro deve ser mantido por 4 a 5 meses, mesmo após restauração da concentrações
normais de Hb, para possibilitar a reposição das reservas corporais.
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS: Náuseas, desconforto epigástrico, distensão abdominal, azia, diarreia,
constipação (gestantes), escurecimento das fezes. O ferro é melhor absorvido em jejum, mas o óxido
ferroso livre no estômago causa irritação gástrica.
Casos em que a suplementação não corrige a anemia:
1) não uso ou uso incorreto pelo paciente, efeitos colaterais
2) sangramento com velocidade de progressão superior aquela que a medula óssea consegue repor as
células sanguíneas
3) ferro suplementar não está sendo absorvido (má absorção por esteatorreia, doença celíaca ou
hemodiálise).
Opção: Administração parenteral de ferro na forma de ferro-dextrano. Vantagem: reposição mais rápida das
reservas. Desvantagens: maior custo $ e maior risco de infecção.
Índice de absorção do Ferro:
Depende do estado nutricional de ferro no indivíduo (concentrações das reservas de ferro- quanto mais
depletados os estoques, maior será a absorção);
Tipo de Ferro contido no alimento - formas heme ou não heme.
FERRO HEME Carnes, peixes e aves ~ 15 a 20% absorvível. Forma ferrosa.\
FERRO NÃO HEME Também nos alimentos de origem animal, mas em bem maior [ ] nos ovos, grãos,
cereais, frutas, legumes, tubérculos, e leguminosas. ~ Absorção de 3 a 8%, dependendo da presença de
outros nutrientes como ácido ascórbico. Forma férrica.
● VIT C: Potente agente redutor. Liga o ferro para formar um complexo altamente
absorvível. Refeições com >75 mg de ácido ascórbico: alta biodisponibilidade em
relação a absorção de Ferro.
Agentes redutores facilitam a absorção do ferro, enquanto oxidantes diminuem.
Ferro+3 (férrico) é reduzido a Ferro+2 (ferroso - melhor absorvido).
Inibidores da absorção de Ferro: Fitatos (cereais e leguminosas), Oxalatos (leguminosas, beterraba e
espinafre), Compostos fenólicos (flavonóides, ácidos fenólicos, polifenóis e taninos), Minerais (cálcio, zinco,
cobre, cobalto, níquel, cádmio e manganês).
Recomendação para ingestão: Homens: 8 mg/dia | Mulheres: 18 mg/dia | Gestante: 27 mg/dia
Anemias Megaloblásticas
Distúrbio na síntese de DNA: Alterações morfológicas e funcionais de ERITRÓCITOS, LEUCÓCITOS, E
PLAQUETAS e seus precursores no sangue e na medula óssea → presença de células progenitoras
grandes, imaturas e anormais na medula óssea → 95% dos casos são atribuídos a deficiência de B9 ou B12
(essenciais para síntese de nucleoproteínas)
FISIOPATOLOGIA: Distúrbios do metabolismo da cobalamina (B12): mutações dos genes da metionina
sintase e da metionina sintase redutase - caracterizam a anemia megaloblástica e manifestações
neurológicas. As alterações hematológicas são as mesmas nos dois casos, entretanto a deficiência de ácido
fólico é a primeira a tornar-se evidente. Vitamina B12 é cofator do metabolismo da vitamina B9.
Esgotamento do armazenamento das vitaminas:
FOLATO: 2 a 4 meses com dieta deficiente em folato
VITAMINA B12: após vários anos de uma dieta deficiente
Interações entre as anemias: Pessoas com deficiência de B12 suplementando ácido fólico podem ter a
deficiência mascarada. Na correção de anemia, a deficiência de vitamina b12 pode permanecer não
detectada levando a lesão neuropsiquiátrica, que é corrigida apenas com suplementação de b12.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE B9
● 6 causas: Ingestão inadequada (deficiência de B12 e C, alcoolismo crônico), absorção inadequada
(enteropatia, doença celíaca, interação medicamentosa, esteatorreia idiopática, defeitos congênitos,
espru tropical), utilização inadequada (glicina e metionina em excesso), aumento da demanda
(crescimento, gestação, síndrome de Lash-Nyhan), aumento da excreção (diálise, doença hepática,
dermatite esfoliativa crônica), aumento da destruição (oxidantes).
● Bebida alcoólica interfere no ciclo entero-hepático do folato, por isso a maioria dos alcoolistas
apresentam balanço negativo do folato e deficiência.
● Homens e mulheres: recomendação 400mcg/dia
● Gestantes: 600mcg/dia
● Absorção do folato é no intestino delgado: conjugados em monoglutamatos → reduzidos a
di-hidrofolato e ácido tetrahidrofólico (THFA) nas células epiteliais do intestino delgado (enterócitos).
Se não tiver b12 (remove o grupo 5-metil), a forma circulante do folato será a 5-metil-THFA que é
inativa.
● Se não houver THFA, não há formação de timidilato (importante precursor do DNA), e
consequentemente, o núcleo das células é imaturo → formação de células megaloblásticas
(imaturas) e macrocíticas (grandes).
Estágios da deficiência de folato:
I. Equilíbrio de folato precoce negativo (depleção sérica para < 3ng/mL)
II. Equilíbrio de folato negativo, com [folato eritrocitárias] para < 160 ng/mL
III. Alteração do metabolismo do folato. Eritropoiese com deficiência de folato. Lentificação da síntese de
DNA evidenciada por um teste anormal de supressão de desoxiuridina hipersegmentação nuclear de
granulócitos e eritrócitos macro-ovalócitos
IV. Anemia por deficiência clínica de folato VCM elevado
Sintomas e sinais clínicos: Fadiga, dispneia, feridas na língua, diarreia, irritabilidade, esquecimento,
anorexia, glossite.
Dieta deficiente de folato: reservas depletadas em 2-4 meses.
Anemia megaloblástica referências:
Baixo eritrócitos, leucócitos e plaquetas [folato] sérico < 3,0 ng/mL [folato nas hemácias] < 140 – 160 ng/mL
Diagnóstico: Dosagem simultânea [folato sérica], [folato nas hemácias], Vitamina B12 sérica e Vitamina B12
ligada a transcobalamina II
ou
[ácido formiminoglutâmico] na urina. Teste de supressão de desoxiuridina nas células da medula óssea ou
em linfócitos de sangue periférico.
Terapia Nutricional: Administração de folato suplementar: Pode corrigir a megaloblastose pelas deficiências
de folato e de vit b12.
→ 1mg/dia de folato via oral por 2 a 3 semanas repõe as reservas, mas a manutenção das reservas
repletas: ingestão oral mínima de 50-100 ug/dia
→ Se deficiência de vit B9 complicada por alcoolismo/ outras condições que suprimem a hematopoiese,
aumentam as necessidades de folato ou reduzem sua absorção: tratamento mantido com 500 a 1000 ug/dia
Orientações: Consumo de frutas, vegetais folhosos verde-escuros, leguminosas, 1 copo de suco de laranja:
135 mcg de ácido fólico. Preferência para vegetais crus, reduzir ou evitar ingestão de bebida alcoólica
(interferência do etanol na absorção). Biodisponibilidade: folato natural dos alimentos tem biod de 50%
contra 85% do ácido fólico usado na fortificação alimentar.
Deficiênciade vitamina B12 e Anemias Perniciosas
Fator intrínseco secretado pelas células gástricas parietais → B12 do alimentos é liberada pelo contato com
a acidez gástrica → B12 livre no intestino delgado se liga ao fator R → fator R é destruído pela tripsina
pancreática e a b12 é liberada novamente para se ligar ao fator intrínseco e transportada até o íleo → no
íleo, a vitamina B12 liberada do complexo FI-B12 e liga-se à holotranscobalamina II (HOLO TCII) (Principal
proteína circulante transportadora de vit b12) → TCII leva para a corrente sanguínea e para os tecidos
● Excreção urinária
● Reservas são mantidas por anos
FISIOPATOLOGIA:
Macrocítica e megaloblástica
Por deficiência de vitamina B12 (ingestão insuficientes, vegetarianos estritos) e mais frequentemente pela
falta de Fator Intrínseco (FI), anticorpo para FI na saliva ou suco gástrico, distúrbios intestinais que afetam o
íleo e absorção da vitamina: doença celíaca, esteatorreia idiopática, espru tropical, cânceres intestinais
Interações de medicamentos. Longo prazo: ingestão de bebida alcoólica ou agentes de quelação do cálcio.
● Helicobacter pylori: diminui a produção de FI e diminui absorção de B12 - Anemia perniciosa
Consequências mais graves:
Anemia * Eritrócitos macro-ovalócitos * Aumento de VCM e de TCII * Lesão da mielina * Alterações
psiquiátricas * neuropatia * demência
Sintomas:
Parestesias (dormência e formigamento nas mãos e pés), diminuição das sensibilidades vibratória e de
posição, má coordenação muscular, piora da memória e alucinações.
Tratamento: Injeção intramuscular ou subcutânea (>100 mcg) uma vez por semana + Doses orais elevadas
de vitamina B12 (1000 mcg/dia), mesmo na ausência de FI, porque 1% da vit b12 é absorvida por difusão.
Doses iniciais devem ser aumentadas quando a deficiência é complicada por doenças debilitantes
(infecções, doenças hepáticas, uremia, coma, desorientação intensa ou lesão neurológica importante)
Resposta ao tratamento: melhora do apetite, disposição, cooperação, resultados hematológicos.
+ dieta hiperprotéica
+ Prevenção: RDA para homens e mulheres adultos: 2,4 mcg/dia | Gestantes: 2,6 mcg/dia
Anemia por desnutrição proteico-calórica: redução das hemácias, redução da demanda por oxigênio na
desnutrição proteico calórica → necessário hemácias para oxigenar os tecidos.
Proteína: produção adequada de hemoglobina e hemácias, volume de sangue permanece o mesmo
Quantidade reduzida de hemácias - baixa hemoglobina
Anemia hipocrômica e normocítica: pode mimetizar a anemia por def de ferro, porém é uma Anemia
fisiológica (não lesiva).
● A anemia decorrente da DPC pode ser complicada por deficiência de ferro e outros nutrientes, e
associar-se à infecções, infestações parasitárias e má absorção.
● Deficiência de Cobre: o ferro não é liberado = baixo ferro sérico e hemoglobina, mesmo com
reservas de ferro normais
● Proteínas com cobre são necessárias para utilização do Fe pelos eritrócitos em desenvolvimento e
para o funcionamento de suas membranas .
Anemia nas doenças crônicas:
Ocorre por inflamação, infecção ou doenças malignas.
→ Distúrbios no metabolismo do ferro: diminuição da produção de hemácias
→ Ferritina sérica: normal ou elevada
→ Ferro sérico, CTLF, hemoglobina, hematócrito, eritrócitos: reduzidos
→ VCM e HCM normais
3 mecanismos da inflamação que geram anemia:
1º. Na inflamação há bloqueio da ferroportina (não permite a liberação do ferro), há menos ferro
biodisponível.
2º. Redução da captação do ferro pelo enterócito;
3º. Formação reduzida de eritropoetina (menor produção de eritrócitos)
Eritropoetina: insuficiência renal → não adianta suplementar ferro, pois a síntese de eritropoetina estará
comprometida. A anemia na insuficiência renal não está associada a deficiência de ferro.
Importante!!! Esta forma de anemia (normocítica) não deve ser confundida com anemia por deficiência de
ferro, pois há ferro, ele só não está disponível. Suplementação de ferro não deve ser fornecida, mas o
tratamento com eritropoietina recombinante geralmente corrige a anemia.
Ativação das células T e monócitos → Produção de citocinas pró-inflamatórias → IL-6 estimula a expressão
hepática de hepcidina → Hepcidina inibe a absorção intestinal de ferro → Hepcidina inibe a exocitose do
ferro dos macrófagos → Citocinas induzem a expressão de ferritina e o estoque de ferro nos macrófagos →
Atividade biológica reduzida da eritropoietina = redução do ferro circulante.