SINDROME REALIMENTACAO

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Síndrome de Realimentação
Caracteriza-se por um distúrbio grave de eletrólitos, com predomínio de concentrações
reduzidas, especialmente de potássio, magnésio e fósforo, acompanhado de anormalidades
metabólicas em pacientes com desnutrição grave quando introduzido suporte nutricional
oral, enteral ou parenteral.
Estado catabólico -----> estado anabólico repentino
● Hipofosfatemia é o critério central para seu diagnóstico.
Baixas [ ] desses eletrólitos (K, Mg e P) podem levar a:
- Sobrecarga circulatória de fluidos
- Comprometimento respiratório
- Falência cardíaca
Fatores de risco:
● Perda ponderal não intencional
● Quimioterapia
● Pós operatório de cirurgia bariátrica disarbsortiva
● Cirurgias de grande porte
● Alcoolismo
● Repleção intravenosa de fluidos prolongada
● Transtornos alimentares, especialmente anorexia nervosa.
Condições de risco para síndrome de realimentação
Perda ponderal >5% em um mês
>7,5% em 3 meses
>10% em 6 meses
Diminuição do aporte de nutrientes Jejum >7 dias
Dietas hipocalóricas prolongadas
Alterações crônicas de deglutição
Anormalidades neurológicas
Alcoolismo crônico
Anorexia nervosa
Depressão do idoso
Pacientes oncológicos
Enfermidades infecciosas crônicas como AIDS e
tuberculose
Pacientes cirúrgicos no pós-op
Paciente obesos mórbidos com PP rápida
Aumento da demanda de nutrientes Diarreia ou vômitos graves
Doenças inflamatórias intestinais
Disfunções do TGI
Pancreatite crônica
Uso crônico de antiácidos e/ou diuréticos
Pós-op de bariátrica
Fisiopatologia:
Estado alimentado → CHO principal fonte energética, sendo a glicose
cotransportada por uma bomba de Na+/K+ para dentro do enterócito, alcançando a
circulação porta por difusão facilitada, aumentando sua [ ] plasmática. Estimulação
de insulina pelas células beta-pancreáticas, que promove aumento da captação
celular de potássio.
Jejum/inanição → [ ] plasmáticas de glicose reduzem-se dentro de 24-72h,
promovendo a liberação de glucagon pelas células alfa-pancreáticas com redução
de insulina circulante. Formação de glicose através de substratos não glicolíticos. Há
uma adaptação metabólica para garantir o suprimento energético do organismo e
sua sobrevivência, mas com consequente perda de MLG e de MG, acompanhadas
de depleção de K, Mg e de P.
● Como acontece:
A reintrodução da alimentação após jejum prolongado ou em pacientes desnutridos graves
provoca um declínio da gliconeogênese e do metabolismo anaeróbio, sistema esse
diminuído pela secreção aumentada de insulina. O hormônio insulina estimula a
movimentação de K, Mg e P para o meio intracelular, diminuindo ainda mais a [ ] sérica
desses íons (considerando que seus estoques já estavam depletados → diminuição ainda
maior). Como o corpo necessita manter a osmolaridade, há retenção de Na+ e água.
Ademais, a reintrodução de CHO aumenta a demanda de B1 (tiamina), pois ela é cofator
para reações metabólicas de formação de energia. A tiamina e o fosfato são essenciais ao
metabolismo dos CHO; o fosfato é requerido para intermediar a fosforilação dos compostos
da rota da glicogenólise, do ciclo do ácido cítrico e da cadeia respiratória para a formação
de ATP. Dessa forma, como o corpo realimentado está utilizando grandes quantidades de P
para essas rotas metabólicas, acabam reduzindo-se as [ ] desse eletrólito podendo causar
arritmias, tonturas, falência cardíaca e respiratória, coma e morte súbita.
★ Importante diferenciar a falta da tiamina por maior uso quando o paciente é
realimentado de deficiência de tiamina por causas como insuficiência renal. Na SR
há redução das [ ] séricas dos íons devido a estimulação da insulina, enquanto na
deficiência, a perda renal por conta da disfunção tubular proximal é a principal
causa.
Prevenção e tratamento: correção das anormalidades bioquímicos e do desequilíbrio de
fluidos, a fim de alcançar valores próximos à normalidade.
1. Identificação dos pacientes em risco de desenvolver SR, no momento da admissão
hospitalar.
2. Monitoração durante a realimentação: pressão arterial, FC e sintomas neurológicos,
balanço hídrico e alterações de peso corporal, avaliação bioquímica e monitoração
da glicemia.
3. Regimento de reintrodução da alimentação apropriado.
● Ainda não há consenso quanto a oferta calórica, porém a oferta inicial deve ser
reduzida a 25% das necessidades calóricas diárias estimadas com aumento
progressivo, para alcançar o alvo calórico dentro de 3 a 5 dias.
● A necessidade protéica deve ser de 1,2 a 1,5g/kg/dia, tendo o peso ideal como
referência para aqueles desnutridos.
● Administração intravenosa de P quando a [ ] plasmática for <1,5mg/dL.
Hipomagnesemia tratada com adm oral de sais de magnésio e a correção da
hipocalemia com adm intravenosa de K, suplementação de tiamina.
Doença Celíaca
Distúrbio autoimune comum e permanente de base genética que causa inflamação do
intestino delgado proximal.
Resposta imune contra a ingestão de glúten do trigo e das proteínas (gliadina) relacionadas
de centeio e cevada, que leva a inflamação, atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas
no intestino delgado.
Resposta imune mediada por linfócitos T contra o glúten ingerido. Imunoglobulina IgA
relacionada (específica) e IgG (100% sensível)..
Intimamente associada a antígenos DQ2 e DQ8, além da transglutaminase 2.
● Outras denominações: espru celíaco, espru não tropical ou enteropatia por glúten.
Sintomas mais frequentes: fezes de odor fétido, espumosas e pálidas, diarreia, irritabilidade,
distensão abdominal, cansaço com facilidade, palidez, perda de peso, vômito e diarreia.
Dermatite herpetiforme é uma manifestação cutânea de doença celíaca caracterizada por
lesões papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocorrem em cotovelos, joelhos,
pernas, nádegas, tronco, pescoço ou couro cabeludo. Os pacientes também podem
apresentar esteatorreia.
● 1,2 a 1,5g/PTN/dia
● 35-40kcal/lg de peso
Alimentos permitidos: leguminosas, sorgo, soja, amido de batata, montina, capim-arroz
indiano, trigo sarraceno, farelo de milho, amaranto..
Terapia Nutricional:
Com frequência, a dieta e os produtos isentos de glúten são pobres em vitaminas do
complexo B, cálcio, vitamina D, ferro, zinco e magnésio, o que aumento o risco de
deficiências nutricionais. Por isso, é necessário, às vezes, o uso de suplementos de
vitamina A, D, E, K, Ferro, B9, cálcio, B12, tiamina.