FICHA AVALIATIVA - ONCOLOGIA

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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica 
 
 
Protocolo de avaliação fisioterapêutica na Clínica do câncer de mama 
 
Data: / / - Registro: 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: 
Atividade ocupacional: Estado civil: 
Naturalidade 
Endereço: 
Telefone: Médico respons.: 
Avaliador: 
Escolaridade: 
Renda mensal: 
Gravidez: Partos: Abortos: 
Status menopausal: 
Filhos, se sim quantos: Idade dos filhos: 
Quantas pessoas moram na casa: Relacionamentos com as pessoas que moram na 
casa é bom ou ruim? 
 
ANAMNESE 
Q.P: 
H.M.A: 
Co 
Com Como encontrou o nódulo da mama? 
( ) percebeu por acaso ( ) por auto-exame rotineiro 
( ) exame clinico com médico ( ) mamografia de rotina 
( ) mamografia ou ultra-som porque o medico suspeitou de nódulo 
( ) outro (especifique: _____________________________________) 
Fez biópsia? Sim. 
Mês/Ano do diagnóstico: 
Fez biópsia? 
Mês/Ano do diagnóstico: 
H.P: 
 
H.F: 
 
Algué Alguém na família já teve câncer de mama? 
Se Sim, quem? 
Do lado materno ou paterno? Materno. 
Alguém que você conhece muito já tratou de câncer de mama? 
( ) Ninguém 
( ) Membro da família 
( ) Amiga 
( ) Colega de trabalho 
( ) Outro (especifique: _______________________________) 
 
MEDICAMENTOS QUE USA: 
 
Tabagista ( ) sim ( ) não 
Etilista ( ) sim ( ) não 
 
SINAIS VITAIS / PESO E MEDIDAS 
 
PESO: ALTURA: IMC: 
PA: FR: FC: Temperatura: 
 
CIRURGIA 
Mama esquerda ( ) Mama direita ( ) Data da cirurgia: 
Tipo: 
( ) Mastectomia radial ( ) Mastectomia à Maden 
( ) Mastectomia à Patey ( ) Quadrantectomia 
( ) Tumorectomia 
 
Reconstrução mamaria ( ) não ( ) sim 
Imediata: ( ) Tardia ( ) 
Tipos: 
( ) TRAM ( ) Grande dorsal ( ) Prótese de silicone 
( ) Outros 
 
Diagnostico anatomico Patológico 
 
Imuno – Histoquímica: 
Linfonodo Snetinela ( ) Sim ( ) Não 
Linfadenectomia ( ) Sim ( ) Não 
Nº de linfonodos dissecados: 
 
Radioterapia: ( ) Sim ( ) Não ___ Sessões Inicio: 
Quimioterapia: ( ) Sim ( ) Não ___ Sessões Inicio: 
Homonioterapia ( ) Sim ( ) Não 
 
Complicações 
Seroma: ( ) Sim ( ) Não 
Edema ( ) Sim ( ) Não 
Infecção ( ) Sim ( ) Não 
Recidiva local ( ) Sim ( ) Não 
 
Localização do edema: 
Escala analógica visual da dor e local: 
 
GRAU I – Ocasional e mínima ( ) 
GRAU II – Intermitente e tolerável ( ) 
GRAU III – Intermitente e intensa ( ) 
GRAU IV – Refratária e muito intensa ( ) 
Impotência funcional pela dor ( ) Sim ( ) Não 
Capsulite Adesiva ( ) Sim ( ) Não 
Bursite ( ) Sim ( ) Não 
Dor miofascial ( ) Sim ( ) Não 
Cervicobraguialgia ( ) Sim ( ) Não 
Tendinopatias em membro superior homolateral ( ) Sim ( ) Não Obs. 
 
Comprometimento nervoso ( ) Sim ( ) Não 
Especificar: 
 
Comprometimento osteoarticular ( ) Sim ( ) Não 
Especificar: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação clínica da sensibilidade cutânea ( dermátomo do nervo lesado) 
 
Parâmetro avaliado Braço Direito Braço Esquerdo 
Perimetria (cm) 
Tato 
Dor 
Monofilamentos 
Verde 
Azul 
Violeta 
Vermelho 
Laranja 
Vermelho Magenta 
Ausência de resposta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação Funcional 
Não consegue fazer sozinha: 1 Realiza com muita dificuldade: 2 
Realiza com pouca dificuldade: 3 Sem dificuldade para realizar: 4 
 
 1° 
avaliação 
2° 
avaliação 
3° 
avaliação 
4° 
avaliação 
5° 
avaliação 
Escovar e pentear os 
cabelos 
 
Vestir uma blusa pela 
cabeça 
 
Fechar o sutiã 
Tomar banho 
Lavar as costas (lado 
operado) 
 
Lavar as costas (lado 
oposto) 
 
 
Goniometria 
 
 
ADM ( graus) Direito Esquerdo 
Flexão anterior de ombro 
Abdução de ombro 
Extensão de ombro 
Adução de ombro 
Rotação externa 
Rotação interna 
 
Força Muscular 
 
Ausência de Contração: 0 
Esboço de contração :1 
Contração sem vencer a gravidade: 2 
Contração vencendo a gravidade, sem vencer resistência:3 
Regular força contra resistência :4 
Força normal: 5 
 
 Dir. Esq. 
Flexão anterior de ombro 
Abdução de ombro 
Extensão de ombro 
Adução de ombro 
Extensão de cotovelo 
Flexão de cotovelo 
Flexão de punho 
Extensão de punho 
 
 
Perimetria dos membros superiores( cm) 
 
Discriminação D E D E D E D E 
 
 
Data: 
 
Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: 
Mão 
Punho ( 0 cm ) 
5 cm 
10 cm 
15 cm 
20 cm 
25 cm 
 
 
OUTRAS OBSERVAÇÕES: 
 
Comprometimento circulatório: ( ) sim ( ) não 
Lesão Interdigital ( ) sim ( ) não 
Flebite, se sim, Histórico da possível causa e data de inicio 
Erisipela: ( ) sim ( ) não Obs.: 
 
Aspecto da cicatrização 
Pele hidrata ( ) sim ( ) não 
Aderência ( ) sim ( ) não 
Retração ( ) sim ( ) não 
Hematoma ( ) sim ( ) não Obs. 
Presença de fibrose ( ) sim ( ) não Obs.: 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
Visão anterior 
Visão posterior 
Visão lateral: 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
 
 
CONDUTA INICIAL