APG 22 -ANEMIA HEMOLITICA

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Caracterizada por: 
Destruição prematura das hemácias 
Retenção orgânica de ferro e outros produtos da 
degradação da hemoglobina 
Aumento na eritropoese. 
Distinção pela existência de hemácias normocíticas e 
normocrômicas. Devido à redução da vida útil da hemácia, 
a medula óssea geralmente se torna hiperativa, 
resultando no aumento do número de reticulócitos na 
circulação sanguínea. Tal como acontece com outros 
tipos de anemia, a pessoa sente cansaço, dispneia e 
outros sinais e sintomas de comprometimento do 
transporte de oxigênio. 
A degradação das hemácias pode ocorrer dentro ou fora 
do compartimento vascular. A hemólise intravascular é 
menos comum e ocorre como resultado da fixação do 
complemento em reações transfusionais, dano mecânico 
ou fatores tóxicos. É caracterizada por hemoglobinemia, 
hemoglobinúria, icterícia e hemossiderinúria. Ocorre 
hemólise extravascular quando as hemácias perdem 
parte da capacidade de deformação, o que dificulta sua 
passagem através dos sinusoides do baço. As hemácias 
anormais são sequestradas e fagocitadas por macrófagos. 
As manifestações de hemólise extravascular incluem 
anemia e icterícia. 
Causas intrínsecas: defeitos da membrana das hemácias, 
diversas hemoglobinopatias e deficiência enzimática 
hereditária. Dois tipos principais de hemoglobinopatias 
 
 
podem causar a lise das hemácias: a substituição anormal 
de um aminoácido na molécula de hemoglobina, como 
nos casos de anemia falciforme, e falhas na síntese de 
uma das cadeias polipeptídicas que formam a porção 
globina da molécula de hemoglobina, como no caso de 
talassemia. 
Causas extrínsecas ou adquiridas: são causadas por 
agentes externos às hemácias, como medicamentos, 
toxinas bacterianas e outras, anticorpos e traumatismo 
físico. Embora todos esses fatores possam causar a 
destruição prematura e acelerada de hemácias, não 
devem ser tratados da mesma maneira. Alguns 
respondem à esplenectomia, outros ao tratamento com 
hormônios corticosteroides e outros ainda não 
apresentam resolução até que seja corrigido o 
transtorno primário. 
Esferocitose hereditária 
é transmitida principalmente de forma autossômica 
dominante e é a doença hereditária mais comum da 
membrana das hemácias. A doença é causada por 
anormalidades nas proteínas de membrana espectrina, 
anquirina, proteína 4.2 ou banda 3, que conduzem a uma 
perda gradual da superfície da membrana. A perda 
relativa de membrana em relação ao citoplasma faz a 
célula perder sua bicamada lipídica do citoesqueleto. As 
hemácias assumem uma forma esférica e não 
conseguem atravessar facilmente o baço. Gradualmente, 
a maioria dessas hemácias perde uma quantidade cada 
vez maior de membrana superficial e morre. 
Os sinais clínicos variam, mas geralmente incluem anemia 
hemolítica leve, icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares 
de bilirrubina. Pode advir uma crise aplásica 
potencialmente fatal quando a interrupção súbita da 
produção de hemácias (frequentemente por parvovírus 
B19) provoca uma rápida queda nos índices de 
hematócrito e níveis de hemoglobina.1 A doença é 
tratada, em geral, com esplenectomia para reduzir a 
destruição das hemácias. Podem ser necessárias 
transfusões de sangue durante uma crise. 
Anemia falciforme 
Doença hereditária em que ocorre a produção de uma 
hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]), que conduz 
a um estado crônico de anemia hemolítica, dor e falência 
de órgãos. O gene HbS é transmitido por herança 
recessiva e pode se manifestar como traço de células 
falciformes (i. e., heterozigoto com um gene HbS) ou 
anemia falciforme (i. e., com dois genes homozigotos 
HbS). 
› Patogênese: A estrutura anormal de HbS resulta de 
uma mutação pontual na cadeia β da molécula de 
hemoglobina, com a substituição anormal de um único 
aminoácido, a valina, pelo ácido glutâmico.. No indivíduo 
homozigoto com anemia falciforme, a HbS causa o 
afoiçamento quando desoxigenada ou em baixa tensão 
de oxigênio. A hemoglobina desoxigenada forma 
agregados que sofrem polimerização no citoplasma e 
formam um gel semissólido, que altera a forma e a 
capacidade de deformação da célula. A célula que sofreu 
afoiçamento pode retornar à sua forma normal pela 
oxigenação dos pulmões. No entanto, depois de 
repetidos episódios de desoxigenação, as células tornam-
se permanentemente falciformes. A pessoa com traço 
falciforme, que tem menos HbS, apresenta pouca 
tendência de desenvolver células falciformes e é 
praticamente assintomática. HbF inibe a polimerização de 
HbS. Portanto, a maioria das crianças com anemia 
falciforme não começa a sentir os efeitos do 
afoiçamento até depois de 8 a 10 semanas de vida, 
quando a HbF foi substituída por HbS. 
Há duas grandes consequências relacionadas com o 
afoiçamento das hemácias: anemia hemolítica crônica e 
oclusão dos vasos sanguíneos. A destruição prematura 
das células devido à membrana rígida e indeformável 
ocorre no baço, causando hemólise e anemia pela 
diminuição do número de hemácias. 
A oclusão vascular é um processo complexo que 
envolve uma interação entre células falciformes, células 
endoteliais, leucócitos, plaquetas e outras proteínas do 
plasma. Os fatores associados ao processo de 
afoiçamento e oclusão vascular incluem frio, estresse, 
esforço físico, infecção e condições que provoquem 
hipoxia, desidratação ou acidose. A taxa de polimerização 
de HbS é afetada pela concentração de hemoglobina na 
célula. A desidratação aumenta a concentração de 
hemoglobina e contribui para a polimerização, resultando 
no afoiçamento. A acidose reduz a afinidade da 
hemoglobina pelo oxigênio, resultando em maior 
quantidade de hemoglobina desoxigenada e no aumento 
do afoiçamento. 
› Manifestações clínicas: Indivíduos homozigotos para o 
gene HbS sofrem de anemia hemolítica grave, 
hiperbilirrubinemia crônica e crises vasoclusivas. A 
hiperbilirrubinemia proveniente da degradação dos 
produtos da hemoglobina muitas vezes leva a icterícia e 
à produção de cálculos de pigmentos na vesícula biliar. 
A oclusão dos vasos sanguíneos é responsável pela 
maioria das complicações graves. Um episódio de dor 
aguda resulta de uma oclusão vascular e da hipoxia e 
pode ocorrer subitamente em quase qualquer parte do 
organismo. Comumente, a obstrução por células 
falciformes acontece no abdome, tórax, ossos e 
articulações. Muitas áreas podem ser simultaneamente 
afetadas. Infartos causados pela lentidão do fluxo 
sanguíneo têm como consequência lesões crônicas do 
fígado, baço, coração, rins, retina e outros órgãos. A 
síndrome torácica aguda ocorre quando há oclusão 
vascular nos pulmões e é caracterizada por dor torácica 
súbita. 
A tosse se desenvolve em decorrência de infiltrados 
pulmonares. A insuficiência respiratória resulta em 
dispneia. 
Crises ósseas dolorosas podem ser causadas por infartos 
na medula óssea. As crianças têm suscetibilidade 
aumentada à osteomielite e podem apresentar retardo 
do crescimento. 
Ataque isquêmico transitório (AIT) ou hemorragia 
cerebral pode preceder um acidente vascular ou 
encefálico (AVE) e aproximadamente 25% das pessoas 
com doença falciforme desenvolvem complicações 
neurológicas. 
› O diagnóstico neonatal da anemia falciforme é feito com 
base nos achados clínicos e nos resultados de solubilidade 
da hemoglobina, que são confirmados por eletroforese. 
Programas de triagem: são coletadas amostras de 
sangue do cordão umbilical ou do calcanhar, que são 
submetidas à eletroforese para separar a HbF da 
pequena quantidade de HbA e HbS. Podem ser 
detectados e quantificados outros tipos de hemoglobina, 
para análise laboratorial posterior. 
› Tratamento: não existe cura, as estratégias de 
tratamento devem se concentrar na prevenção de 
episódios de afoiçamento, manejo de sintomas e 
tratamento das complicações. A pessoa é aconselhada a 
evitar situações que precipitam episódios de afoiçamento 
das hemácias, como infecções,exposição ao frio, esforço 
físico intenso, acidose e desidratação. As infecções 
devem ser tratadas de maneira agressiva e podem ser 
necessárias transfusões de sangue em um episódio de 
crise ou cronicamente realizadas em casos graves da 
doença. 
A maioria das crianças com anemia falciforme corre 
maior risco para o desenvolvimento de septicemia por 
microrganismos encapsulados durante os três primeiros 
anos de vida. Recomenda-se manter em dia o calendário 
de vacinação, incluindo vacina contra H. influenzae e 
contra hepatite B. A hidroxiureia é um fármaco citotóxico 
utilizado para evitar complicações da anemia falciforme e 
é recomendado como tratamento padrão para todos os 
portadores dessa condição. Essa substância viabiliza a 
síntese de uma quantidade maior de HbF e menor de 
HbS, reduzindo, desse modo, o processo de afoiçamento. 
No entanto, são desconhecidos os efeitos a longo prazo 
do uso da substância em relação a danos em órgãos, 
crescimento, desenvolvimento e risco de doenças 
malignas. O transplante de medula óssea ou de células-
tronco tem o potencial de cura em crianças sintomáticas, 
mas traz consigo vários riscos de complicações. 
 
Talassemias 
são um grupo de distúrbios hereditários que envolvem a 
síntese de hemoglobina e conduzem a uma redução na 
síntese das cadeias a ou β-globina da HbA. As β-
talassemias são causadas por deficiência na síntese da 
cadeia β e as α-talassemias por síntese deficiente da 
cadeia a. O defeito é herdado como um traço mendeliano 
e a pessoa pode ser heterozigota para o traço e 
apresentar uma forma leve da doença, ou ser 
homozigota e apresentar a forma mais grave.. As β-
talassemias, algumas vezes conhecidas por anemia de 
Cooley ou anemia do Mediterrâneo, são mais comuns 
nas populações do Mediterrâneo no sul da Itália e na 
Grécia, e as α-talassemias são mais comuns entre os 
asiáticos. Tanto as a quanto as β-talassemias são comuns 
em africanos e afro-americanos. 
Há dois fatores que contribuem para a anemia que se 
desenvolve nos casos de talassemia: baixa hemoglobina 
intracelular (hipocromia) devido à diminuição na síntese 
da cadeia afetada, juntamente com a produção e 
acumulação contínua da cadeia de globina não afetada. A 
redução na síntese de hemoglobina resulta em uma 
anemia hipocrômica e microcítica, enquanto a 
acumulação da cadeia afetada interfere na maturação de 
hemácias normais e contribui com as alterações de 
membrana que conduzem a hemólise e anemia. 
• β-talassemias: São o resultado de várias mutações 
pontuais no gene da β-globina, causando um defeito na 
síntese da cadeia b. Nas β-talassemias, o excesso de 
cadeias α sofre desnaturação, formando precipitados (i. 
e., corpúsculos de Heinz) nos precursores de hemácias 
na medula óssea. Os corpúsculos de Heinz prejudicam a 
síntese de DNA e provocam danos à membrana das 
hemácias. Quando os precursores de hemácias são 
gravemente afetados, eles são destruídos na medula 
óssea. Aqueles que escapam da morte intramedular 
estão em maior risco de destruição no baço. Além da 
anemia, pessoas com formas moderadas a graves da 
doença sofrem de coagulopatias. 
As manifestações clínicas das β-talassemias são baseadas 
na gravidade da anemia. Gene normal em indivíduos 
heterozigotos (talassemia menor) geralmente resulta na 
síntese de hemoglobina suficientemente normal para 
impedir o desenvolvimento de um quadro grave de 
anemia. Indivíduos homozigotos para o traço (talassemia 
maior) têm anemia grave, dependente de transfusão de 
sangue, que se torna evidente entre 6 e 9 meses de 
idade, quando a hemoglobina troca de HbF para HbA. Se 
a terapia transfusional não é iniciada no começo da vida, 
isso ocasiona grave retardo de crescimento em crianças 
com o distúrbio. 
Em casos graves, o quadro anêmico acentuado 
produzido por hematopoese ineficaz e hemólise conduz 
a um aumento na secreção de eritropoetina e hiperplasia 
da medula óssea e de sítios extramedulares de 
hematopoese. A massa crescente de medula 
eritropoética invade o córtex ósseo, prejudica o 
crescimento dos ossos e produz outras anormalidades 
ósseas. Ocorre o adelgaçamento do córtex ósseo, com 
formação de osso novo evidente no maxilar e nos ossos 
frontais da face (i. e., fáceis de esquilo). Os ossos longos, 
costelas e vértebras podem se tornar vulneráveis a 
fraturas devido a osteoporose ou osteopenia, o que 
contribui para o aumento da morbidade em pessoas mais 
velhas. O aumento do baço (esplenomegalia) e do fígado 
(hepatomegalia) provém de hematopoese extramedular 
e aumento da destruição de hemácias. 
A sobrecarga de ferro é uma das principais complicações 
da β-talassemia. O excesso das reservas de ferro, que se 
acumulam pelo aumento da absorção dietética e por 
transfusões repetidas, se deposita no miocárdio, fígado e 
órgãos endócrinos e induz a lesões nesses órgãos. 
Transfusões de sangue regulares, para manter os níveis 
de hemoglobina entre 9 e 10 g/dℓ, melhoram o 
crescimento e o desenvolvimento, além de evitar a 
maioria das complicações; a terapia quelante de ferro 
pode reduzir a sobrecarga de ferro e aumentar a 
expectativa de vida. 
O transplante de células-tronco potencialmente 
representa a cura para indivíduos de baixo risco, em 
particular em pessoas mais jovens e sem complicações 
resultantes da doença ou do tratamento, e tem mostrado 
excelentes resultados. No futuro, a reposição gênica de 
células-tronco pode proporcionar a cura para muitas 
pessoas com a doença. 
• α-talassemias: são causadas por uma deleção do gene 
que resulta em defeitos na síntese da cadeia α. A síntese 
das cadeias de α-globina da hemoglobina é controlada 
por dois pares ou quatro genes. Portanto, a α-talassemia 
mostra grande variação na gravidade dos casos, que está 
relacionada com o número de deleções de genes. 
Portadores silenciosos que têm deleção de um único 
gene de α-globina são assintomáticos e aqueles com 
supressão de dois genes têm o traço para α-talassemia 
e apresentam quadros leves de anemia hemolítica. A 
deleção de três dos quatro genes da cadeia α leva à 
formação de agregados instáveis de cadeia a, chamados 
hemoglobina H (HbH). Essa condição é a forma clínica 
mais importante e é comum entre a população asiática. 
As cadeias β são mais solúveis do que as cadeias α e 
sua acumulação é menos tóxica para as hemácias, de 
modo que são mais afetadas as células senescentes do 
que as células precursoras de hemácias. A maioria das 
pessoas com HbH apresenta anemia hemolítica crônica 
moderada e pode necessitar de uma transfusão de 
sangue quando se encontram febris, enfermas ou fazem 
uso de determinados medicamentos. 
A forma mais grave de α-talassemia se desenvolve em 
crianças nas quais os quatro genes de α-globina são 
suprimidos; a condição é conhecida como síndrome de 
hidropisia fetal. Esse tipo de defeito resulta na síntese de 
uma molécula de hemoglobina (Hb Bart) que é formada 
exclusivamente a partir de cadeias de HbF. As moléculas 
Hb Bart, que têm afinidade extremamente elevada com 
o oxigênio, não são capazes de liberar o gás nos tecidos. 
A síndrome de hidropisia fetal geralmente resulta em 
morte no útero ou logo após o nascimento. 
Deficiências enzimáticas hereditárias 
O defeito enzimático de herança mais comum que dá 
origem à anemia hemolítica é uma deficiência de G6 PD. 
O gene que determina essa enzima se localiza no 
cromossomo X, de modo que o defeito se expressa 
apenas em indivíduos do sexo masculino e em mulheres 
com genótipo homozigótico. O distúrbio torna as 
hemácias mais vulneráveis aos oxidantes e provoca a 
oxidação direta da hemoglobina em meta-hemoglobina, 
que não é capaz de transportar oxigênio, e a 
desnaturação da molécula de hemoglobina para formar 
os corpúsculos de Heinz, que formam precipitados nas 
hemácias. A hemólise geralmente ocorre à medida que 
hemácias danificadas se movem através dos vasos 
estreitos do baço, causando hemoglobinemia,hemoglobinúria e icterícia. A hemólise é de curta duração, 
ocorrendo 2 a 3 dias após o evento desencadeante. 
O medicamento antimalárico primaquina, sulfonamidas, 
nitrofurantoína, ácido acetilsalicílico, fenacetina, alguns 
quimioterápicos e outras substâncias causam hemólise. 
Os radicais livres gerados por fagócitos durante 
processos infecciosos também são possíveis gatilhos. O 
distúrbio pode ser diagnosticado por um ensaio com G6 
PD ou teste de triagem. 
 
Vários fatores adquiridos, exógenos às hemácias, 
produzem hemólise diretamente por destruição da 
membrana ou por lise celular mediada por anticorpos. 
Diversos medicamentos, produtos químicos, toxinas, 
venenos e infecções como a malária destroem a 
membrana das hemácias. 
A hemólise também pode ser causada por fatores 
mecânicos, como próteses valvares cardíacas, vasculite 
e queimaduras graves. Obstruções na microcirculação, 
como em casos de coagulação intravascular disseminada, 
púrpura trombótica trombocitopênica e doença renal 
podem traumatizar as hemácias pela produção de 
turbulência e gradientes pressóricos instáveis. 
Podem ser produzidos autoanticorpos em resposta ao 
uso de determinadas substâncias ou a um processo 
patológico. Os aloanticorpos são provenientes de uma 
fonte exógena e são responsáveis por reações 
transfusionais e pela doença hemolítica do recém-nascido. 
Os autoanticorpos que provocam a destruição das 
hemácias são de dois tipos: anticorpos da imunoglobulina 
tipo G (IgG) que reagem ao calor e têm atividade máxima 
a 37°C, e anticorpos da imunoglobulina tipo M que 
reagem ao frio e têm atividade máxima próximo a 4°C.1 
• Os anticorpos que reagem ao calor não provocam 
alterações morfológicas ou metabólicas nas hemácias. Em 
vez disso, reagem com antígenos sobre a membrana 
das hemácias, causando alterações destrutivas que 
conduzem à esferocitose, com destruição subsequente 
por fagocitose no baço ou no sistema reticuloendotelial 
(SRE). Eles não apresentam especificidade para os 
antígenos do sistema ABO, mas podem reagir com os 
antígenos do fator Rh. As reações têm rápida 
manifestação e podem ser graves e potencialmente 
fatais. A fadiga é uma queixa comum, com icterícia e 
esplenomegalia moderada. Também pode se manifestar 
com angina ou insuficiência cardíaca congestiva. As 
causas desse tipo de anemia são variadas. 
Aproximadamente 50% são idiopáticas e os outros 50% 
são induzidos pelo uso de substâncias (p. ex., penicilina) 
ou estão relacionados com algum outro distúrbio. A 
hemólise induzida pelo uso de substâncias geralmente é 
benigna. 
• Os anticorpos que reagem ao frio ativam o sistema 
complemento. A anemia hemolítica crônica causada por 
anticorpos que reagem ao frio ocorre com doenças 
linfoproliferativas e como um transtorno idiopático de 
origem desconhecida. O processo hemolítico se dá nas 
partes distais do corpo, onde a temperatura pode cair 
abaixo de 30°C. A obstrução vascular por hemácias 
resulta em palidez, cianose das partes do corpo expostas 
a temperaturas frias e o fenômeno de Raynaud. A anemia 
hemolítica causada por anticorpos que reagem ao frio se 
desenvolve apenas em alguns indivíduos e raramente é 
grave. 
O teste direto de antiglobulina, também conhecido como 
teste de Coombs, é usado para diagnosticar anemias 
hemolíticas imunes. Detecta anticorpos ou proteínas do 
sistema complemento na superfície das hemácias. Nesse 
teste, hemácias lavadas e livres de soro são misturadas 
com um reagente de globulina anti-humana. Elas se 
aglutinam quando se ligam ao reagente e unem os 
anticorpos ou complemento nas hemácias adjacentes. O 
resultado TDA é positivo em casos de anemia hemolítica 
autoimune, eritroblastose fetal (doença do Rh do recém-
nascido), reações transfusionais e hemólise induzida por 
substâncias. O teste indireto da antiglobulina detecta 
anticorpos no soro, e o resultado é positivo para 
anticorpos específicos.16 É usado para a detecção de 
anticorpos e reações cruzadas antes de uma transfusão. 
 
NORRIS, Tommie L. Porth. Fisiopatologia. Editora 
Guanabara Koogan, 10ª Ed. 2021. 
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 10ªed. 2021.