Perio II - controle quimico

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BEATRIZ	
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Periodontia II 
 
Controle químico do biofilme supra e sub gengival (antissépticos, antibióticos e anti 
inflamatórios) – Prof. Germano 
 
Quando se fala de controle químico com medicamentos, se pensa em algumas questões: 
1) Quais são os fundamentos, ou seja, o que rege a utilização de um antisséptico ou 
um antibiótico na terapia periodontal? É necessário que existam fundamentos 
científicos para que os medicamentos sejam usados. 
2) De que maneira ele é usado? Tópico, sistêmico, etc? 
3) Qual é o utilizado dentro do armamento de medicamentos que existem atualmente? 
Ou seja, qual é o medicamento de primeira escolha dentro de toda a sua classe? 
Além disso, é preciso saber em que casos se utiliza essa primeira escolha de 
medicamento. 
4) É necessário saber se o uso do medicamento vai ser antes, durante ou após a 
terapia. 
 
Por que utilizar e quais os fundamentos? 
A história dos medicamentos na periodontia, desde a fase científica, começa na época de 
ouro da microbiologia (1880). Essa questão microbiológica foi abandonada em 1920, 
quando se começou a estudar se a etiologia da doença periodontal era, na verdade, física 
è ou seja, se o cálculo dentário era o causador dos outros problemas orais. Assim, 
começaram a trabalhar em cima dos fatores físicos, removendo o cálculo dental e ajustando 
a oclusão como forma de prevenção ao desenvolvimento da doença periodontal. 
 
Teoria da placa inespecífica: qualquer tipo bactéria que colonizasse/se aderisse na região ia 
provocar uma gengivite que, caso não fosse tratada, poderia progredir para uma 
periodontite. 
 
Teoria atual é a da especificidade da placa dentária: em alguns tipos de doença, existem 
tipos de microbiotas diferentes, com um percentual maior de determinados 
microorganismos em relação à outros. 
• Esses microorganismos foram divididos em grupos com diferentes cores de acordo 
com a sua patogenicidade è laranja e vermelho estão mais relacionados com a 
doença. 
 
A resposta imunológica do indivíduo com a presença desses microorganismos influencia no 
desenvolvimento da doença e, consequentemente, no seu tratamento. O tratamento da 
doença periodontal é muito complexo, dependendo de uma avaliação sistêmica do 
paciente. 
 
DOENÇA PERIODONTAL: é considerada uma doença de origem infecciosa, porém 
também é uma doença inflamatória è perda óssea e perda de inserção são causadas por 
mediadores químicos inflamatórios, através de reações inflamatórias. 
• Uma doença agressiva se caracteriza por um fator muito mais do próprio hospedeiro 
do que microbiológico è tem uma resposta imunológica ruim à essa flora agressiva, 
com os microorganismos do complexo laranja e vermelho. 
 
OBS: paciente com gengivite ulcerativa necrosante: possui alguma doença imunológica, 
mesmo que transitória, como quadros de estresse, que afetam sistemicamente o indivíduo. 
 
O meio bucal é extremamente dinâmico. As doenças vem como um disparador 
microbiológico através de uma estrutura extremamente complexa, chamada de biofilme. 
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• Diferença de uma terapia bucal para uma terapia de endocardite, que também é 
uma doença provocada por biofilme è a terapia bucal é mais fácil de ocorrer porque 
pode ser tratada fisicamente, com a raspagem, diferentemente de um coração ou 
pulmão. Além disso pode ser associada à antimicrobianos. 
 
 
Tratamento feito fisicamente na boca: 
• Instrução de higiene oral: orientação feita ao paciente para que ele trate da placa 
supragengival è controle do biofilme supragengival! 
 
 
Muitas terapias não tem o sucesso esperado caso não seja feito o controle de biofilme 
anteriormente è assim, o paciente que não tem um bom controle de biofilme não deve 
fazer uma cirurgia periodontal, pois provocará mais perda de inserção e desestabilização da 
doença. 
1) Controle de biofilme supra gengival é muito importante. Em alguns pacientes, 
apesar do esforço, ele possui limitações mecânicas de habilidade, já que a 
população hoje está envelhecendo, com doença de Parkinson, Alzheimer e 
demência è com isso, além da escovação, se indica um produto que tem 
capacidade complementar à esse esforço mecânico. 
 
• Após certa idade nessa população adulta, esse esforço mecânico não parece ser 
suficiente para a manutenção da doença periodontal. Assim, nesses pacientes é 
interessante ter uma substância segura, sem efeitos colaterais, e que tem eficiência 
para complementar a escovação. 
 
• Importância do controle de placa supragengival em relação ao controle da doença 
periodontal: se for realizada uma raspagem, seguida de medidas de controle de 
placa, ocorre uma melhora marcante das condições periodontais acompanhada de 
uma pronunciada redução dos seguimentos móveis da microbiota gengival. Se não 
tiver o controle de placa de 4 a 8 semanas, aquela microbiota patogênica se 
reinstala è então se o paciente tiver uma boa higiene oral, se mantém os resultados 
da raspagem. Se o paciente tiver um controle deficiente, ele volta em 4 a 8 semanas 
a ter a microbiota patogênica presente em proporções significativas, para voltar a 
doença. 
 
• O complexo vermelho está presente na placa supragengival. Assim, é importante 
que haja o controle dessa placa para se ter confiabilidade nos resultados. 
 
2) Terapia mecânica subgengival: mostra que apesar da teoria ser específica, todo 
tratamento periodontal feito, a não ser com a utilização de antibióticos, visa um 
tratamento/teoria inespecífica. Isso porque não se sabe qual tipo de microbiota está 
presente ao ser feita a raspagem è a raspagem se mostrou um tratamento 
extremamente confiável nos resultados, sendo às vezes associada à 
antimicrobianos. Porém não é interessante administrar esses medicamentos para 
todos os pacientes, principalmente devido a resistência microbiana. 
 
• Essa terapia mecânica subgengival tem algumas limitações: 
Ø Como a capacidade de microorganismos patogênicos de penetrarem nos tecidos 
periodontais dos túbulos dentinários, faz com que a raspagem não consiga controlar 
alguns tipos de doença mais agressivas. 
Ø Em áreas de furca ou em áreas de concavidade da raíz, é difícil se ter um resultado 
com a raspagem. 
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Ø Existe a colonização de outras áreas do ecossistema bucal, como o assoalho de 
boca e papilas linguais, em que há dificuldade de eliminar alguns patógenos 
específicos. 
 
• Assim, essa terapia mecânica subgengival possui as suas limitações, em que alguns 
casos demandam cirurgias periodontais e outros de antibióticos como 
complementação dessa terapia. 
 
 
Por que se usa um antisséptico ou antibiótico? A natureza infecciosa da doença; 
especificidade bacteriana; limitação da eficácia da terapia mecânica 
(PROVA) qual é a razão que leva o dentista a utilizar um medicamento em periodontia? 
 
Qual é a via de administração utilizada? Existem duas vias de administração de 
medicamentos em periodontia. Via tópica, colocando o medicamento diretamente na região; 
e a sistêmica, que é a via que vem através do sistema circulatório até a região. 
Uso de antimicrobianos tópicos para o controle do biofilme supragengival (antissépticos 
bucais por exemplo). Antimicrobianos tópicos e sistêmicos para o controle de biofilme 
subgengival. 
 
Antimicrobianos tópicos para o controle de biofilme supra gengival 
O mais comum é a clorexidina. Existem óleos essenciais, como o listerine. Cepacol. 
Fluoreto estanhoso e triclozam (mais comuns em pastas do que em bochechos, por uma 
razão de estabilidade). Peróxido de hidrogênio (bochecho com água oxigenada). 
 
Quais são os critérios utilizados na escolha de um antisséptico bucal? 
a. Especificidade: tem que ser o mais específico possível nos periodonto patógenos 
b. Eficácia antimicrobiana 
c. Segurança: em relação à efeitos colaterais danógenos. Mesmo antes da era de 
ouro da microbiologia, vários tipos de bochechos foram utilizados, mas não se tinhanenhum tipo de controle científico dessas substâncias. Assim, não havia controle 
dos efeitos colaterais. 
d. Estabilidade: não adianta se criar um medicamento que perca a sua ação em 24 
horas, quando guardado. A validade dele precisa ser longa para ser comercializado 
e utilizado por períodos maiores. 
e. Substantividade: é o critério que diferencia os diferentes tipos de antissépticos 
bucais. É o tempo de contato que une uma substância ou um substrato em um dado 
meio na usa forma ativa. Ou seja, é o tempo em que esse medicamento, ao ser 
colocado na boca, tenha tempo de atuação e que consegue ficar na boca sem ser 
eliminado, e assim atinge o seu objetivo. 
 
O que depende em uma substância para que ela tenha mais ou menos 
substantividade? O que depende para ela ter uma ação de mais ou menos tempo? 
Primeiro, quando ela é bochechada/utilizada, deve se ter uma retenção prolongada, em que 
deve ser absorvida pelas superfícies orais, para que fique retida na região. Além disso, ela 
deve manter a sua atividade antimicrobiana uma vez retida na mucosa oral, nos dentes ou 
em qualquer lugar que ela vá se aderir. Além disso precisa ter uma neutralização mínima 
pelo meio, para que esse meio não influencie e tente neutralizar a ação dessa substância. 
 
 
1) CLOREXIDINA: foi sintetizada nos anos 40 para se utilizar como antisséptico na 
pele. Tem um amplo espectro, para bactérias gram + e -, incluindo a candidíase 
inicial. 
• Se adere a todas as superfícies da boca, inclusive em implantes. Possui uma alta 
substantividade, pois é uma substância dicatiônica, se unindo a bactérias e 
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polissacarídeos extracelulares. Essa união faz com que haja uma alteração na 
membrana celular e extravasamento de componentes bacteriano de baixo peso 
molecular. Consequentemente, provoca a morte celular por uma alteração osmótica. 
• A sua alta substantividade gera uma ação de 12 horas na boca após o bochecho. 
Assim, é suficiente indicar dois bochechos ao dia de clorexidina 0,12% ao paciente. 
Caso aumente a quantidade de bochechos ao dia, pode se gerar mais manchas nos 
dentes. 
• Diferença da 0,12% e 0,2%: os estudos mostram que a 0,2% possui, ligeiramente, 
um melhor nível de controle de placa e de sangramento. A clorexidina possui efeitos 
colaterais, como quando ocorre uma intensa pigmentação em áreas dentárias e de 
restauração, que pode ser acentuado com a clorexidina 0,2% e diminui com a 
0,12%. Além disso, esses efeitos podem ser acentuados com alguns alimentos, 
como café, vinho tinto, coca cola, etc, que possuem pigmentos na sua composição 
que são aderidos ao dente (ou a língua) pelo componente catiônico da clorexidina. 
• Pode gerar mudança do paladar durante seu uso. 
 
 
2) CLORETO DE CETILPIRIDÍNIO: é o Cepacol. tem uma atividade antimicrobiana de 
amplo espectro contra bactérias orais. É um agente monocatiônico, diferente da 
clorexidina que é dicatiônica. Isso faz com que essa substância possua uma ação e 
uma substantividade bem inferiores à da clorexidina, precisando ser administrado 
mais vezes durante o dia para ter o mesmo efeito da primeira substancia citada. 
Porém, também causa pigmentação nos dentes. 
• Essa substância é mais indicada em caso de mau hálito, para realizar higiene da 
língua, por exemplo. Porém, para doença periodontal o seu resultado é bem ruim. 
 
 
3) ÓLEOS ESSENCIAIS: é o Listerine. Foi criado em 1879 e foi considerado um “roubo 
de mercado” por terem dado o nome de uma marca à uma substância. O grande 
questionamento desse medicamento é que em sua composição há o álcool. A 
ardência provocada durante o bochecho é devido ao timol. 
• Os óleos essenciais são bactericidas, impedindo a agregação bacteriana de 
bactérias gram positivas pioneiras. Além disso, a multiplicação bacteriana é 
retardada, tendo uma menor massa de patogenicidade do biofilme. 
• Os trabalhos in vitro demonstram a redução de níveis bacterianos salivares, o que 
permite a utilização do listerine em casos pré operatórios em cirurgias periodontais, 
extração, em casos que se quer diminuir a carga bacteriana oral do paciente, etc. 
• Questionamento do Listerine: concentração de álcool nos produtos. O consumo de 
álcool e fumo corresponde a mais de 70% na população citada no trabalho (EUA), 
sendo fatores etiológicos importantes para o câncer de boca. Porém, é importante 
ressaltar que esse álcool consumido em bebidas é diferente do que está na 
composição do listerine. Ainda não há uma relação direta, comprovada 
cientificamente, entre o álcool de bochechos e o desenvolvimento de câncer bucal. 
• Álcool que se bebe e álcool que se bochecha: o uretano, que é um componente 
cancerígeno, está presente apenas no álcool que se bebe. 
• O listerine é contra-indicado para crianças por ser patotóxico; em alcoolatras, pois a 
concentração de álcool no listerine é próxima a concentração do álcool na bebida; 
pacientes com lesões na mucosa oral devido à ardência provocada. 
 
Em relação aos bochechos, a clorexidina é considerada o padrão ouro. Se refere à 
diminuição do índice de sangramento gengival e redução do índice de placa. 
(PROVA) a clorexidina é utilizada sempre que o paciente não pode escovar os dentes. O 
bochecho entra em casos de cirurgia periodontal, trauma, extração dentária, até que se 
torne ao seu processo normal. Em pacientes com doença de Alzheimer, Parkinson, 
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limitação física permanente, etc, a clorexidina pode ser administrada por mais tempo, 
correndo o risco de manchar os dentes. 
 
Resumindo: o controle de placa supragengival é feito além da escovação com o fio dental. 
Pode se utilizar os antissépticos bucais nos casos em que o paciente não pode escovar o 
local, tendo a clorexidina como primeira escolha. 
 
O bochecho ao ser realizado possui uma penetração média na bolsa periodontal de 0,2mm. 
Na escovação, dependendo da técnica que é utilizada, as cerdas podem penetrar no sulco 
em até 0,9mm com algum tipo de substância è porém, como o sulco normal tem de 1 a 
3mm, essas técnicas não se mostram eficientes no controle de placa subgengival. 
• Antigamente, se usava soluções irrigadoras que o paciente aplicava dentro da bolsa 
periodontal. Porém, acabou sendo abandonado do mercado porque os paciente se 
machucavam mais realizando a técnica do que limpando propriamente a bolsa 
periodontal. 
• No consultório de hoje, se pode fazer uma irrigação através de seringas ou agulhas 
rombas nessa bolsa periodontal. Outra possibilidade são os sistemas de liberação 
lento, que são dispositivos colocados dentro da bolsa periodontal e que liberam 
lentamente a substância dentro da bolsa. 
 
Substância colocada dentro da bolsa precisa ter: 
a) Adequada liberação da droga na área 
b) Tempo suficiente de permanência da droga em contato com o microorganismo alvo 
c) Alcançar concentrações adequadas no meio: ter substantividade nesse meio 
subgengival, atuando por um bom tempo 
 
O que acontece com o meio subgengival? Teoricamente, se precisa de uma droga que, 
ao ser colocada dentro da bolsa periodontal, atuasse em 5 minutos, porém não existe 
nenhum medicamento assim até hoje. A irrigação da bolsa periodontal atua mais como uma 
limpeza mecânica, que ajuda o fluido a limpar essa área subgengival após a raspagem; do 
que uma atuação química, como um medicamento. 
 
Dispositivo de liberação lenta: criado na década de 70. São fibras de antissépticos e 
antibióticos colocadas dentro da bolsa periodontal, que podiam ser reabsorvíveis ou 
retirados após algum tempo. Esses dispositivos iam liberando pouco a pouco o 
antisséptico/antibiótico dentro dessa bolsa. 
• Vantagens: concentração 100 vezes maior da droga diretamente na região 
desejada, tendo mais efeito do que sendo administrada sistemicamente. Reduz os 
efeitos colaterais e problemas sistêmicos. Reduz o risco de desenvolvimento de 
microorganismos resistentes aos medicamentos 
• Desvantagens: colocação local. Irrigaçãofeita sem a liberação lenta é limitada. O 
tempo de atuação é curto, não funcionando bem quimicamente. 
 
Antibióticos: entram no custo benefício. São um leque de opções muito grande: penicilinas, 
tetraciclinas, entre outros. Existem dois tipos de terapia: utilizando a droga isoladamente 
(terapia isolada) ou associando à outras drogas (terapia combinada) 
 
1) PENICILINAS: bactericidas. Inibem a síntese da parede celular da bactéria. Gera 
hipersensibilidade, com reações alérgicas à essa substância. Por ter sido muto 
utilizada e da maneira errada, as bactérias adquiriram certa resistência à essa 
substancia, podendo inibir o seu efeito com as beta-lactamases. Por isso, a indústria 
farmacêutica juntou a amoxicilina com o ácido clavulônico como forma de inibir essa 
resistência bacteriana. 
 
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2) TETRACICLINAS: bacteriostático. Inibem a síntese proteica e tradução de RNA. 
 
3) MINOCICLINA E DOXICICLINA: são os antibióticos mais usados em periodontia. 
Tem efeito anticolagenase, que inibe a enzima que degrada o colágeno. 
 
4) METRONIDAZOL: bactericida. Primeira escolha para infecções agudas. 
 
Primeira escolha para antibioticoterapia em relação à doença periodontal: hoje em dia essa 
terapia é feita de forma combinada, se utilizando dois antibióticos combinados com a 
mesma forma de ação (bactericida ou bacteriostático). Se utiliza metronidazol com 
amoxicilina e clavulin. Porém pode ocorrer um aumento dos efeitos colaterais e aumento do 
custo do tratamento ao paciente. Essa terapia combinada é a mais indicada para 
pacientes com doença agressiva. 
• Vantagens da antibioticoterapia: maior alcance desses medicamentos na bolsa 
periodontal e região de furca; erradicação de outros patógenos além dos 
subgengivais. 
• Desvantagens: resistência; toxicidade, hipersensibilidade; interações 
medicamentosas; incerteza da colaboração do paciente 
 
Na doença periodontal crônica não se utiliza antibioticoterapia, e sim somente a terapia 
mecânica. Em doenças agressivas, que precisam reestabelecer o equilíbrio ecológico da 
boca, se utiliza os antimicrobianos. Nesse caso, se o resultado for ruim, é feita uma 
antibioticoterapia combinada. Doenças periodontais agudas, associada à HIV entre outras 
doenças, se faz uso de antibióticos. Em pré operatórios, só é administrado um antibiótico 
caso o paciente tenha prótese cardíaca ou possui histórico de endocardite, e em casos de 
protocolos de implante. Pós operatório em casos com levantamento do seio maxilar e 
enxertos grandes.