Psicofisiologia 4 - O Processo de Dor

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18/01/2023 11:57 O processo de dor
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O processo de dor
Prof.º Gláucio Diré Feliciano
Descrição
O comportamento humano como produto de estruturas e processos biológicos altamente organizados em
múltiplos níveis interconectados.
Propósito
O conhecimento em relação ao funcionamento dos sistemas orgânicos é fundamental para que os
profissionais que atuam no contexto da saúde consigam embasar o diagnóstico de um paciente acerca de
dada condição clínica.
Objetivos
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Módulo 1
Nociceptores e Hiperalgesia
Relacionar os nociceptores com o processo de hiperalgesia.
Módulo 2
Vias da dor, regulação da dor e opioides endógenos
Identificar as vias da dor, a regulação da dor e o mecanismo de ação dos opioides endógenos.
Módulo 3
Ausência congênita da dor
Reconhecer a ausência congênita de dor.
Módulo 4
Fisiopatologia das dores crônicas e �bromialgia
Analisar a fisiopatologia das dores crônicas e a fibromialgia.

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Introdução
A dor é um evento perceptivo extremamente comum e essencial para a sobrevivência. No entanto, quando a
dor persiste por longos períodos, ela não tem mais uma função de alerta: afeta todos os aspectos do
funcionamento de uma pessoa e pode se tornar um problema por si só.
Apesar dos avanços na compreensão da anatomia e neurofisiologia da dor e do desenvolvimento de
tratamentos baseados em tecnologia sofisticada, a dor crônica continua sendo um problema prevalente e
oneroso. Como a dor crônica é um evento perceptivo, fatores psicossociais e comportamentais, bem como
físicos, contribuem para a experiência.
Ao longo do tempo, fatores cognitivos, afetivos e ambientais desempenham um papel cada vez maior na
manutenção da dor, sofrimento emocional e incapacidade funcional. A compreensão do papel dos fatores
psicológicos resultou em abordagens de tratamento inovadoras que demonstraram ter efeitos significativos
na intensidade da dor, sintomas físicos associados e funcionamento físico.
Aqui revisaremos a anatomia e a fisiologia das vias da dor. Discutiremos também alguns dos processos
fisiológicos que modificam a experiência da dor e que podem contribuir para o desenvolvimento da
cronicidade. Por razões óbvias, a maioria dessas informações vem de experimentos com animais.
No entanto, nos últimos anos, estudos experimentais de seres humanos usando métodos fisiológicos,
farmacológicos e psicofísicos indicam que muito do que foi aprendido em animais é aplicável a humanos. A
pesquisa sobre os mecanismos básicos subjacentes à dor é uma área cada vez mais excitante e
promissora, principalmente no campo de estudo da Neurociência.
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1 - Nociceptores e Hiperalgesia
Ao �nal deste módulo, você será capaz de relacionar os nociceptores com o processo de
hiperalgesia.
Sistema somatossensorial
O sistema somatossensorial é a parte do sistema sensorial relacionada com a percepção consciente do
toque, pressão, dor, temperatura, posição, movimento e vibração, que surgem dos músculos, articulações,
pele e fáscia.
O sistema somatossensorial é um sistema de três tipos de neurônios que retransmite sensações
detectadas na periferia e as transmite a partir de vias através da medula espinhal, tronco cerebral e núcleos
de retransmissão talâmicos para o córtex sensorial no lobo parietal.
Tradicionalmente falamos dos cinco sentidos. Mas isso é uma simplificação. O que
chamamos de toque, o quinto sentido, é uma espécie de abreviação de um grupo de
sentidos.
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O sistema somatossensorial é composto por um conjunto de vias ascendentes, cada uma transportando
uma modalidade sensorial específica da medula espinhal e tronco encefálico para o tálamo e giro pós-
central do córtex cerebral, formação reticular ou cerebelo.
Corte transversal da medula espinhal.
O sistema anterolateral (espinotalâmico) carrega informações exteroceptivas de mecanorreceptores que
monitoram os sentidos protetores (por exemplo, dor, temperatura, irritação da pele e tecidos moles).
Este trato origina-se no corno dorsal (substância gelatinosa) da medula espinhal e no núcleo espinal do
nervo trigêmeo, cruza a linha média do neuroeixo para ascender no funículo lateral da medula espinhal até o
tálamo posterior ventral contralateral, e então continua até o giro pós-central.
A coluna dorsal/lemnisco medial carrega informações de receptores encapsulados que servem como
monitores internos da condição corporal e do movimento. Este trato ascende da medula espinhal para
alcançar os núcleos grácil e cuneiforme na medula do tronco encefálico, depois cruza a linha média para
ascender ao tálamo posterior ventral contralateral e ao giro central posterior.
O giro pós-central (córtex somatossensorial) é organizado como um homúnculo, com cada região do corpo
representada em uma área específica.
A sensação das extremidades inferiores (medula espinhal lombossacral) está localizada no topo do giro
perto da fissura sagital.
Movendo-se para baixo em direção à fissura lateral, a próxima área representada é o tronco (medula
espinhal torácica), seguido pelas extremidades superiores e cabeça (medula espinhal cervical) e, finalmente,
face, boca e esôfago (núcleos trigêmeos) logo acima da fissura lateral.
Veja uma ilustração do funcionamento da medula espinhal:
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Uma lesão, como uma placa de esclerose múltipla (EM) em uma das vias ascendentes, pode resultar em
uma área discreta de perda de exterocepção ou de propriocepção consciente em uma área do corpo; uma
lesão no córtex somatossensorial pode levar a um comprometimento multimodal mais profundo no lado
oposto do corpo.
Embora as informações sensoriais sejam registradas no giro pós-central, a localização do córtex
somatossensorial, a interpretação e a integração dessas informações ocorrem no sistema
somatoperceptivo nas áreas de associação parietal, com especialização no hemisfério direito.
Essas áreas de associação dão significado às sensações que são geradas à medida que as pessoas se
movem e funcionam em seus ambientes. É aqui que as pessoas entendem as relações entre suas várias
extremidades e tronco (esquema corporal), bem como sua relação e posição dentro de nosso ambiente
físico.
Danos aos lobos parietais levam a problemas que vão desde confusão esquerda-direita até a incapacidade
de reconhecer e monitorar a condição de uma parte do corpo (negligência, agnosia), dependendo de quanto
da área de associação está envolvida.
Sinais e sintomas da esclerose múltipla.
A sucessão de eventos que conduzem à percepção da dor começa no sistema de transmissão com
transdução, em que um estímulo nocivo produz impulsos nervosos no nociceptor aferente primário.
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Nociceptores e transdução sensorial
O funcionamento dos nociceptores e transdução sensorial
Os nociceptores são uma subpopulação altamente heterogênea de neurônios sensoriais primários que
inervam a maioria dos tecidos corporais impactados por estímulos externos e internos.
Terminais periféricos de nociceptores transduzem diversos estímulos mecânicos, térmicos e químicos
ambientais e endógenos em potenciais geradores por meio de sua expressão de uma série de proteínas de
superfície celular.
Uma variedade de receptores metabotrópicos em terminais nociceptores pode modular ainda mais os
potenciais transduzidos, e os sinais integrados são subsequentemente transmitidos rapidamentepara a
medula espinhal ou tronco cerebral por meio de potenciais de ação.
Descobertas recentes sugerem que os terminais periféricos dos nociceptores podem não agir sozinhos,
mas suas propriedades funcionais podem ser influenciadas pela comunicação com células não neuronais,
como células epiteliais e de Schwann, processos que adicionam mais complexidade ao processo de
transdução de nociceptores.
As propriedades dos nociceptores não são estáticas, mas são facilmente maleáveis em
resposta à lesão tecidual e doença.
Uma infinidade de produtos químicos inflamatórios no meio dos nociceptores pode sensibilizar os canais
iônicos e receptores por meio de vias de sinalização intracelular, conteúdo de fosfolipídios de membrana
alterado e translocação e expressão aumentada ou alterada de receptores nos terminais periféricos.
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Juntos, esses processos contribuem para a diversa plasticidade funcional dos
nociceptores que podem iniciar e manter a dor persistente ou crônica associada à
lesão e doença tecidual.
A maior parte do conhecimento das propriedades moleculares, anatômicas e funcionais dos nociceptores
foi obtida a partir de estudos em roedores de dor aguda, persistente e crônica. Evidências recentes sugerem
que pode haver diferenças importantes entre as espécies, humanos e roedores.
Compreender essas diferenças e semelhanças será vital para revelar como os nociceptores contribuem para
a dor humana e para desenvolver analgésicos novos e eficazes para pacientes com dor crônica.
Localização da dor lombar
As diferentes regiões da coluna vertebral são acolchoadas com almofadas semelhantes à cartilagem,
denominadas de discos intervertebrais. Em alguns casos de dor nas costas, como a dor lombar, a causa
permanece incerta; no entanto, os danos podem decorrer de tensão, condições médicas e má postura, entre
outros.
Transmissão
A Transmissão da dor
A pele, o músculo e o tendão, o periósteo e a sinóvia, o coração e os vasos sanguíneos e as vísceras (ou as
cápsulas de tecidos conjuntivos que os envolvem) são todos inervados por neurônios aferentes primários
somatossensoriais especializados em responder a estímulos que causam ou ameaçam causar lesão
tecidual.
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Esses neurônios aferentes sensíveis à dor, chamados nociceptores, são agrupados em dois tipos gerais:
Nociceptores de �bra C
Com axônios não mielinizados de condução lenta.
Nociceptores A-delta
Com axônios finamente mielinizados.
No tecido normal eles são silenciosos na ausência de lesão tecidual; quando ocorre lesão, sua taxa de
descarga aumenta em função da quantidade de dano tecidual, ou seja, os nociceptores sinalizam a
ocorrência de dor e codificam sua intensidade.
Na presença de inflamação, os nociceptores adquirem novas características e dizem-se sensibilizados.
Veja:
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A diminuição do limiar e o deslocamento para a esquerda da função estímulo-resposta são a base da
sensibilidade de uma região lesada e seu entorno imediato.
Os nociceptores sensibilizados também adquirem uma resposta excitatória à norepinefrina; assim, existe
uma ligação entre a dor e a descarga do sistema nervoso simpático.
No caso da dor neuropática, os nociceptores também mudam suas características. Se o seu axônio foi
interrompido, o broto em regeneração pode descarregar espontaneamente e tornar-se extremamente
1
Começam a descarregar-se espontaneamente. Essa descarga espontânea ou contínua é pelo
menos parcialmente responsável pela dor contínua que se segue a uma lesão tecidual.
2
Seu limiar de ativação é diminuído de tal forma que estímulos normalmente inócuos agora
causam dor (por exemplo, a dor sentida ao tocar levemente uma queimadura; um fenômeno
chamado alodinia).
3
Suas curvas de estímulo-resposta são deslocadas para a esquerda, de modo que um estímulo
nocivo causa mais dor do que o normal, uma condição chamada hiperalgesia (por exemplo, a
dor de levar um tapa nas costas queimadas pelo sol).
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sensível à estimulação mecânica, térmica e iônica. Alterações semelhantes são observadas em
nociceptores que escapam da lesão, mas viajam nas proximidades de axônios danificados.
Avaliação clínica da dor.
Assim, a avaliação da dor é um conceito amplo que envolve julgamento clínico baseado na observação do
tipo, significado e contexto da experiência de dor do indivíduo. Existem desafios na avaliação da dor
pediátrica, principalmente na criança pré-verbal e com deficiência de desenvolvimento.
Dor, transmissão e hiperalgesia
Dor referida, transmissão da dor e hiperalgesia
O maior grupo de pacientes incapacitados pela dor a localiza nas estruturas musculoesqueléticas na região
lombar. Como os nervos que inervam essas estruturas não estão próximos à pele, são difíceis de encontrar.
A dor decorrente de estruturas profundas é frequentemente sentida em locais distantes de onde ocorre o
dano tecidual.
Dor de um ataque cardíaco.
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A dor torácica pode estar associada a problemas pulmonares, esofágicos, musculares, nas costelas ou nos
nervos, por exemplo. A dor no peito pode se dissipar para o braço, ombro, mandíbula ou costas, podendo
parecer com uma sensação de pressão ou aperto.
Em contraste com a dor produzida por lesão cutânea, que é aguda ou ardente e bem localizada no local da
lesão, a dor que surge da lesão tecidual profunda é geralmente dolorosa, incômoda e mal localizada.
Quando o dano aos tecidos profundos é grave ou duradouro, a sensação que produz pode ser interpretada
erroneamente como proveniente de um local distante do local real do dano.
Esse fenômeno, conhecido como dor referida, ajuda a explicar a frequente
discrepância entre os achados físicos e as queixas dos pacientes.
A dor referida pode ser uma importante fonte de confusão no exame de pacientes que se queixam
principalmente de dor. O fato de a dor ser referida de órgãos internos viscerais para estruturas somáticas do
corpo é bem conhecido e comumente utilizado pelos médicos.
Exemplo
A dor de um ataque cardíaco nem sempre está localizada no coração, mas geralmente é sentida de forma
difusa no peito, no braço esquerdo e, às vezes, na parte superior do abdome. Menos amplamente
reconhecido é o fato de que pontos irritáveis, como pontos-gatilho miofasciais, nos músculos esqueléticos
também causam sensação de dor em locais distantes do ponto irritável.
Os nervos simpáticos podem causar dor referida liberando substâncias que sensibilizam as terminações
nervosas aferentes primárias na região da dor referida, ou possivelmente restringindo o fluxo de sangue nos
vasos que nutrem a própria fibra nervosa sensorial.
A ramificação periférica de um nervo para separar partes do corpo faz com que o cérebro interprete
erroneamente as mensagens originadas de terminações nervosas em uma parte do corpo como
provenientes do ramo nervoso que supre a outra parte do corpo. A partir disso, temos duas hipóteses, a
hipótese da projeção de convergência e a hipótese de facilitação de convergência. Veja:
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Nessa hipótese, uma única célula nervosa na medula espinhal recebe estímulos nociceptivos tanto
dos órgãos internos quanto de nociceptores vindos da pele e dos músculos. O cérebro não tem
como distinguir se a excitação surgiu das estruturas somáticas ou dos órgãos viscerais.
Propõe-se que o cérebro interprete tais mensagens como provenientes da pele e dos nervos
musculares, e não de um órgão interno.
Nessa hipótese,a atividade de fundo (repouso) dos neurônios de projeção da dor na medula
espinhal que recebem informações de uma região somática é amplificada (facilitada) na medula
espinhal pela atividade que surge em nociceptores originários de outra região do corpo. Nesse
modelo, os nociceptores que produzem a atividade de fundo se originam na região da dor e
sensibilidade percebidas; a atividade nervosa que produz a facilitação se origina em outro lugar, por
exemplo, em um ponto-gatilho miofascial.
Esse mecanismo de facilitação de convergência é de interesse clínico porque seria de se esperar que
bloquear a entrada sensorial na zona de referência com frio ou anestésico local proporcionasse
alívio temporário da dor.
Na sequência do estudo das hipóteses, surge também a necessidade de estudar as condições de
hiperalgesia e alodinia. Observe mais detalhes dessas condições:
A hiperalgesia se caracteriza quando o indivíduo tem extrema sensibilidade à dor. Se a pessoa tem
essa condição, seu corpo reage exageradamente a estímulos dolorosos, fazendo com que o
indivíduo sinta mais dor. A pessoa pode desenvolver hiperalgesia se usar drogas opioides ou ferir
uma parte do corpo. A hiperalgesia é diferente da alodinia.
Hipótese da projeção de convergência 
Hipótese de facilitação de convergência 
Hiperalgesia 
Alodinia 
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Alodinia é quando coisas que geralmente não causam dor de repente parecem dolorosas. Quando a
pessoa tem alodinia, sente dor mesmo que um objeto apenas tenha um leve contato com ela. Caso a
pessoa tenha enxaqueca, pode se sentir familiarizada com a alodinia derivada da enxaqueca, quando
se torna sensível ao menor toque.
Com hiperalgesia, as coisas que normalmente causam dor parecem mais dolorosas do que o normal. Por
exemplo, é provável que você sinta dor extrema em uma parte do corpo previamente ferida.
A dor torácica pode estar associada a problemas pulmonares, esofágicos, musculares, nas costelas ou nos
nervos, por exemplo. A dor no peito pode se dissipar para o braço, ombro, mandíbula ou costas, podendo
parecer com uma sensação de pressão ou aperto.
A transmissão da dor, a hiperalgesia e a alodinia
Neste vídeo, o especialista reflete sobre a transmissão da dor “normal”, a hiperalgesia e a alodinia.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
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A dor se desenvolveu como um mecanismo de defesa que promove a condição de alerta quanto a uma
lesão, permitindo proteção ao organismo. A dor apresenta um controle mediado pelo sistema
Parabéns! A alternativa C está correta.
A dor possui um controle mediado pelo sistema nervoso, sendo um processo muito complexo. É
processada quando um estímulo externo (por exemplo, tocar numa frigideira quente) ativa as células
nervosas receptoras que conduzem mensagens ao longo da região medular até o cérebro.
Questão 2
Os receptores localizados em terminais nociceptores são capazes de modular os potenciais
transduzidos e os sinais integrados. Estes sinais são subsequentemente transmitidos rapidamente para
a medula espinhal ou para o tronco cerebral por meio de qual fenômeno?
A endócrino.
B imunológico.
C nervoso.
D tegumentar.
E cardiovascular.
A Potenciais de ação
B Potenciais de repouso
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Parabéns! A alternativa A está correta.
Um potencial de ação é um fenômeno definido como uma alteração súbita, rápida e transitória do
potencial de repouso da membrana, que se propaga. Somente neurônios e células musculares são
capazes de gerar potenciais de ação, uma propriedade chamada excitabilidade.
2 - Vias da dor, regulação da dor e opioides endógenos
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as vias da dor, a regulação da dor e o
mecanismo de ação dos opioides endógenos.
C Hiperpolarização
D Polarização
E Potencial de membrana
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Vias de dor
Vias de dor no sistema nervoso central
O tamanho da representação cortical no córtex somatossensorial de determinada parte do corpo também
está relacionado ao tamanho dos campos receptivos nessa parte do corpo. Por exemplo, como as pontas
dos dedos têm campos receptivos pequenos e, portanto, maior grau de acuidade sensorial, elas têm uma
representação cortical maior.
Representação da extensão de áreas do córtex somatossensorial para diferentes partes do corpo.
Os nociceptores podem ser encontrados na pele, músculos, articulações, ossos e órgãos (além do cérebro),
e podem disparar em resposta a vários estímulos diferentes.
Sinais de nociceptores mecânicos, químicos, térmicos e mecanotérmicos são transmitidos para o corno
dorsal da medula espinhal predominantemente através de fibras Aδ. Estas fibras mielinizadas têm um baixo
limiar de disparo e uma velocidade de condução rápida. Assim, eles são responsáveis por transmitir a
primeira dor sentida.
Além disso, as fibras Aδ permitem a localização da dor e formam a via aferente
para os reflexos provocados pela dor. As fibras Aδ terminam predominantemente
nas lâminas I de Rexed, onde liberam principalmente o neurotransmissor
glutamato.
Os nociceptores polimodais transmitem seus sinais para o corno dorsal através de fibras C. As fibras C são
amielínicas e de baixa velocidade de condução. Por esta razão, as fibras C são responsáveis pela dor
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secundária que sentimos, que muitas vezes é de natureza maçante, profunda e latejante. Essas fibras
geralmente têm grandes campos receptivos e, portanto, levam a uma má localização da dor.
Em comparação com as fibras Aδ, as fibras C têm um alto limiar de queima. No entanto, estímulos nocivos
podem causar sensibilização das fibras C e reduzir seu limiar de disparo. As fibras C terminam
predominantemente na lâmina II de Rexed (conhecida como substância gelatinosa) e liberam a substância
neurotransmissora P.
Outros neurotransmissores são liberados por neurônios aferentes primários que terminam na medula
espinhal, como aspartato e peptídeo vasoativo.
Vias de condução ascendente
A condução de impulsos nervosos, gerados por estímulos incidentes, atuam no âmbito dos nociceptores e
mecanorreceptores. Esses impulsos atingem a medula espinhal sendo posteriormente conduzidos ao
tálamo.
Aspectos sensoriais versus afetivos da dor
As condições de dor crônica
A capacidade de sentir dor aguda é um processo fisiológico essencial que nos alerta para certos perigos e
nos protege de lesões. Um estado de dor crônica, no entanto, não serve a nenhum propósito biológico útil e
pode ter consequências debilitantes.
Estímulos dolorosos são detectados por neurônios nociceptivos periféricos que têm seus corpos celulares
nos gânglios da raiz dorsal e terminais nervosos sinápticos no corno dorsal da medula espinhal. A
transmissão sináptica desses terminais ativa as vias ascendentes da dor que se projetam para várias
regiões diferentes do cérebro, incluindo o tálamo e o córtex somatossensorial.
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Essas várias regiões do cérebro interagem umas com as outras para processar essas entradas nociceptivas
em uma sensação desagradável que experimentamos como dor.
Os processos de dor crônica são debilitantes
A capacidade das entradas nociceptivas periféricas pode ser bloqueada e, ainda assim, a dor pode persistir,
indicando um aspecto afetivo-motivacional da dor.
Assim, bloquear ou interferirnos aspectos afetivos/aversivos da dor pode ser uma estratégia útil de
intervenção terapêutica na dor. O processamento de informações relacionadas à dor no cérebro é complexo,
e os circuitos cerebrais envolvidos na dor interagem com aqueles implicados em outros fenômenos neurais,
como recompensa, depressão, medo e ansiedade.
Além disso, a forma como as entradas sensoriais são processadas em aversão permanece
incompletamente compreendida. Sabe-se que o córtex somatossensorial e o córtex cingulado anterior
(CCA) contribuem, respectivamente, para os componentes sensoriais e afetivos da dor.
Ambas as regiões cerebrais demonstraram sofrer plasticidade durante condições
de dor crônica e há correlação entre as duas regiões sob estados de dor.
As condições de dor crônica são frequentemente associadas a condições psiquiátricas, como ansiedade e
depressão, e as duas regiões do córtex somatossensorial e o córtex cingulado anterior são conhecidos por
estarem envolvidos nessas comorbidades relacionadas à dor.
Representação de cefaleia.
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Intervenções farmacológicas em doenças neuropáticas e outras condições de dor crônica são muitas vezes
ineficazes. Não houve um novo medicamento para dor aprovado pela FDA em mais de duas décadas,
ressaltando a necessidade de intervenções não farmacológicas alternativas para a dor.
É evidente que os mecanismos da cefaleia diferem amplamente de uma síndrome ou complexo de sintomas
para outro. Ambas as estruturas intracranianas e extracranianas podem estar envolvidas.
Regulação da dor
Regulação aferente e descendente da dor
A dor é um fenômeno biopsicossocial complexo que surge da interação de múltiplos sistemas
neuroanatômicos e neuroquímicos com uma série de processos cognitivos e afetivos
Uma das questões mais problemáticas para pacientes, médicos e examinadores de deficiências é como
explicar experiências de dor que parecem desproporcionais aos achados físicos ou doença ou lesão
objetivamente verificável.
Mapa de Penfield, conhecido como Homunculus.
Embora seja bem conhecido e aceito que vários fatores psicossociais podem aumentar a dor, o papel de
vários processos fisiológicos na amplificação e manutenção da dor talvez não seja levado em consideração
adequadamente ao avaliar as queixas dos pacientes.
A lesão tecidual inicia uma variedade de processos que sustentam e amplificam a dor. Com estímulos
repetidos, os limiares dos nociceptores aferentes primários diminuem progressivamente, de modo que
estímulos normalmente inócuos se tornam dolorosos. Para alguns nociceptores aferentes primários,
estímulos nocivos repetidos podem induzir atividade contínua com duração de horas.
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Exemplo
A queimadura solar, na qual a pele se torna uma fonte de dor; água quente aplicada na pele é percebida
como insuportavelmente dolorosa e um tapa amigável nas costas é insuportável. Outros exemplos são a
sensibilidade de um tornozelo torcido ou uma articulação artrítica.
Nessas situações é doloroso carregar peso ou até mesmo mover a articulação afetada. A sensibilização é
uma característica importante de muitas dores e talvez a mais clinicamente significativa, mas seu
mecanismo celular é desconhecido.
Pacientes com lesões relativamente pequenas ocasionalmente desenvolvem dor desproporcional às suas
lesões. Essa dor geralmente se torna progressivamente pior, em vez de seguir o curso normal de diminuição
com o tempo.
Atenção!
A dor persiste muito além do tempo em que o processo original de dano tecidual terminou. Além disso, a
localização da dor pode ser bem diferente do local da patologia precipitante.
Em alguns desses pacientes, a hiperatividade do sistema nervoso simpático claramente desempenha um
papel importante na sustentação da dor, pois o bloqueio seletivo do fluxo simpático produz alívio imediato e
dramático.
A dor geralmente é acompanhada por sinais de hiperatividade simpática, como um membro frio
(vasoconstrito) e suado. Além disso, a pele pode estar hipersensível ao toque, como se os nociceptores
estivessem sensibilizados.
Com o tempo, osteoporose, artrite e atrofia muscular podem se instalar e um comprometimento
permanente da função pode ocorrer. Essa condição, chamada distrofia simpática reflexa, geralmente
responde a bloqueios simpáticos e fisioterapia.
A síndrome da distrofia simpática reflexa é relativamente incomum em sua forma completa, mas a atividade
simpática pode ser um fator comum na sustentação ou amplificação da dor que normalmente
desapareceria à medida que os tecidos lesados cicatrizam.
Se essa fosse a facilidade, sinais locais de atividade simpática aumentada poderiam ajudar a fornecer
evidências objetivas de que um processo patológico produtor de dor está presente. Veja mais sobre esse
processo:
A transdução de sinal nociceptivo pelo trato espinotalâmico resulta em liberação elevada de norepinefrina
dos neurônios do locus coeruleus, projetando-se para o tálamo, que por sua vez retransmite a informação
nociceptiva para o córtex somatossensorial, hipotálamo e hipocampo.
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Como tal, a norepinefrina modula o ganho de informação nociceptiva, uma vez que é retransmitida para
processamento em outras regiões cerebrais corticais e subcorticais.
Concomitantemente, os receptores opioides nos sistemas nervosos periférico e central (por exemplo,
aqueles nos neurônios do corno dorsal da coluna e da substância cinzenta periaquedutal no cérebro)
resultam em inibição do processamento da dor e analgesia quando estimulados por opiáceos ou opioides
endógenos como endorfina, encefalina ou dinorfina.
A secreção de opioides endógenos é amplamente governada pelo sistema modulador descendente da
dor. O neurotransmissor GABA também está envolvido na modulação central do processamento da dor,
aumentando a inibição descendente dos neurônios nociceptivos espinhais.
A secreção de opioides endógenos é amplamente governada pelo sistema modulador descendente da
dor. O neurotransmissor GABA também está envolvido na modulação central do processamento da dor,
aumentando a inibição descendente dos neurônios nociceptivos espinhais.
Uma série de outros neuroquímicos também está envolvida na percepção da dor; a neuroquímica da
nocicepção e a modulação da dor centro-periférica são extremamente complexas.
Lesão tecidual.
A lesão tecidual e a inflamação resultam na liberação de vários mediadores que promovem dor contínua ou
hipersensibilidade à dor contra estímulos mecânicos, térmicos e químicos.
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Opioides endógenos
O que são opioides endógenos?
A experiência da dor é altamente variável entre os indivíduos. A dor resulta da ativação de receptores
sensoriais especializados para detectar danos teciduais reais ou iminentes (ou seja, nociceptores). No
entanto, uma correlação direta entre a ativação de nociceptores e a experiência sensorial da dor nem
sempre é aparente.
Mesmo nos casos em que a gravidade da lesão parece semelhante, as experiências
individuais de dor podem variar drasticamente. Estado emocional, grau de
ansiedade, atenção e distração, experiências passadas, memórias e muitos outros
fatores podem aumentar ou diminuir a experiência da dor.
A existência de mecanismos endógenos que diminuem a dor por meio da inibição líquida é agora
geralmente aceita. A modulação da dor provavelmente existe na forma de um circuito modulador
descendente com entradas que surgem em várias áreas, incluindo o hipotálamo, a amígdala e o córtex
cingulado anterior rostral, alimentando a região cinzenta periaquedutal do mesencéfalo (RCPM) e com
saídas da RCPM para a medula.
Neurônios dentro do núcleo magnoda rafe e do núcleo reticular gigantocellularis, que estão incluídos na
medula rostral ventromedial, projetam-se para os cornos dorsais espinhais ou medulares para aumentar ou
diminuir direta ou indiretamente o tráfego nociceptivo, alterando a experiência da dor.
Esse circuito modulador descendente é um circuito sensível a opioides e relevante para a experiência
humana em muitos ambientes, inclusive em estados de dor crônica e nas ações de medicamentos para
alívio da dor, incluindo opiáceos, canabinoides, AINEs e bloqueadores de recaptação de
serotonina/norepinefrina que imitam, em parte, as ações dos opiáceos.
Comentário
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Estudos desse sistema de analgesia mediado por endorfinas em animais de laboratório mostraram que ele
pode ser ativado por uma variedade de manipulações estressantes, incluindo estímulos dolorosos. Estudos
clínicos indicam que é ativado após a cirurgia e pode ter um efeito analgésico significativo. O ponto
importante é que existe uma rede bem definida para o controle da transmissão da dor.
Tem sido sugerido que a falha do sistema de supressão da dor é responsável por certos tipos de estados de
dor crônica, mas a maioria dos especialistas em dor considera esta conclusão prematura. Muito mais
trabalho é necessário para determinar até que ponto essa rede moduladora da dor opera na dor crônica.
Os opioides endógenos são peptídeos naturais com vários tipos de atividade opioide. Eles são produzidos
após a clivagem de precursores de alto peso molecular. Este grupo inclui endorfinas, encefalinas e
dinorfinas ou neoendorfinas. Eles são encontrados em vários locais e em diferentes quantidades em todo o
sistema nervoso central e periférico.
Interações complexas com múltiplos receptores opioides resultam na modulação da resposta a estímulos
dolorosos. Mais recentemente, dois tetrapeptídeos foram descritos e apelidados de “endomorfinas” devido
à sua alta afinidade aos receptores opioides μ, tornando-os bons candidatos como ligantes endógenos
desses receptores.
Acredita-se que os peptídeos opioides endógenos estejam envolvidos na resposta ao estresse em animais.
Os receptores opioides existem nos sistemas nervoso, endócrino e imunológico dos mamíferos. Eles são
conhecidos por regular o sistema endócrino, incluindo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical, e estão
subjacentes ao fenômeno da analgesia induzida pelo estresse.
Cultivo de papoula de ópio no Afeganistão.
Embora os primeiros peptídeos opioides endógenos tenham sido identificados no final da década de 1970,
ligantes de receptores opioides gerados a partir de alimentos não produzidos em mamíferos foram usados
milhares de anos antes da detecção de opioides endógenos.
Saiba mais
O fármaco ópio foi utilizado como analgésico ou antidiarreico, enquanto o principal representante, a morfina,
foi isolado por Serturner por volta de 1800.
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Os peptídeosopioides derivados de alimentos apresentam algumas vantagens em relação aos
peptídeosopioides endógenos por serem considerados mais estáveis e por apresentarem menos efeitos
colaterais, sendo o vício e a alta dependência causados por peptídeos opioides sintéticos e endógenos a
principal preocupação quando são prescritos.
Morfina, opioide.
A morfina é um dos vários alcaloides importantes derivados da planta da papoula, Papaver somniferum. A
morfina é uma droga muito eficaz para o alívio da dor moderada a intensa, e é o padrão pelo qual todos os
outros agentes são medidos.
Os diferentes fatores na experiência da dor
Neste vídeo, o especialista reflete sobre os diferentes fatores que permitem explicar as particularidades na
experiência da dor.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
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As condições de dor crônica são frequentemente associadas a condições psiquiátricas. Estímulos
dolorosos são detectados por neurônios
Parabéns! A alternativa B está correta.
O primeiro passo na sequência dos eventos que originam o fenômeno doloroso é a transformação dos
estímulos agressivos em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para
o sistema nervoso central.
Questão 2
A dor é um fenômeno biopsicossocial complexo. Vários fatores psicossociais podem aumentar a dor. A
lesão tecidual inicia uma variedade de processos que
A termoceptivos.
B nociceptivos periféricos.
C quimioceptivos.
D baroceptivos.
E mecanoceptivos.
A sustentam e amplificam a dor.
B sustentam e limitam a dor.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
A experiência da dor surge da interação de múltiplos sistemas neuroanatômicos e neuroquímicos com
uma série de fatores biológicos, psicológicos e sociais. Vários processos sustentam e amplificam a dor
a partir da lesão tecidual e a inflamação.
Sobre as alternativas incorretas, devemos considerar que a dor surge da interação de múltiplos
sistemas neuroanatômicos e neuroquímicos, pois é um fenômeno biopsicossocial complexo que reúne
uma série de processos cognitivos e afetivos.
A lesão tecidual inicia uma variedade de processos que sustentam e amplificam a dor com estímulos
repetidos; os limiares dos nociceptores aferentes primários diminuem progressivamente, de modo que
estímulos normalmente inócuos se tornam dolorosos.
C despotencializam e limitam a dor.
D retroalimentam e diminuem a dor.
E autolimitam e despotencializam a dor.
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3 - Ausência congênita da dor
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer a ausência congênita de dor.
Complicações da insensibilidade
Considerações gerais sobre a insensibilidade congênita
A insensibilidade congênita à dor às vezes é descrita como “indiferença à dor”. Isso é um tanto enganoso,
implicando que a dor é percebida, mas ignorada. Em vez disso, existe uma ausência essencial ou uma
diminuição acentuada da percepção da dor, enquanto todos os outros achados sensoriais são normais.
A condição, descrita pela primeira vez em 1932, pode poupar a sensação de toque
leve, e os reflexos tendinosos profundos também podem ser normais.
Os achados radiográficos de insensibilidade congênita à dor são aqueles observados em outras condições
neuropáticas e resumidos como os clássicos “6Ds” da neuroartropatia.
Como uma das causas clássicas de “doença articular degenerativa vingativa”, a insensibilidade congênita à
dor causa:
1. destruição articular;
2. desorganização;
3. diminuição do espaço articular;
4. detritos intra-articulares (detritos);
5. distensão articular e esclerose subcondral reativa (aumento da densidade).
Devido à sua presença desde a infância, a insensibilidade congênita à dor geralmente leva à ruptura das
fises, representando uma forma de fratura por estresse por meio da placa de crescimento, e isso também
pode ocorrer em crianças com disrafismo espinhal.
Extensa hemorragia subperiosteal também pode ocorrer, juntamente com desintegração e fragmentação
periarticular, que pode ser confundida com abuso infantil. Na coluna, as alterações radiográficas são
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semelhantes às observadas na neuroartropatia (por exemplo, de sífilis ou neuropatia diabética).
Pacientes com insensibilidade congênita à dor podem ter infecções complicadas dos tecidos moles e do
esqueleto, além de neuroartropatia, e infecções graves podem requereramputação. As infecções
geralmente resultam de uma ferida aberta crônica por abrasão, queimadura ou outra lesão superficial.
isra�smo espinhal
É um termo geral que inclui formações incompletas visíveis e invisíveis. Em alguns bebês, a formação
incompleta é visível na superfície da pele. Em outros, a formação incompleta não pode ser vista sob a pele.
Outras complicações que podem exigir intervenção ortopédica ou neurocirúrgica
extensa incluem fratura patológica, luxação, autoamputação e escoliose de
progressão rápida.
Geralmente, a anormalidade se manifesta na primeira infância como uma marcada ausência de reação aos
estímulos dolorosos, frequentemente com manifestações cutâneas de cicatrizes e queimaduras,
despercebidas pela criança. Automutilação e comportamento agressivo podem ocorrer, especialmente em
conjunto com a síndrome de Lesch-Nyhan ou disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day).
Pacientes com essas e outras neuropatias sensoriais hereditárias (NSHs) ou condições disautonômicas
relacionadas também podem sofrer de déficits mentais, anidrose (incapacidade de suar) e consequente
alteração da termorregulação.
Neuropatia.
Recentemente, anormalidades musculares também foram relatadas em pacientes com insensibilidade
congênita à dor. Fraqueza muscular e hiporreflexia ou arreflexia podem ser evidentes. Histológica e
anatomicamente, o músculo envolvido apresenta acentuada variação no tamanho das fibras. Algumas fibras
pequenas têm núcleos centrais e algumas fibras anguladas.
A neuropatia é um dano ou disfunção de um ou mais nervos que normalmente resulta em dormência,
formigamento, fraqueza muscular e dor na área afetada.
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Doenças nervosas periféricas
Distúrbios sensoriais, autônomos e periféricos
Crianças com insensibilidade congênita à dor procuram atendimento médico quando começam a
engatinhar ou andar. Seus pais reconhecem que lesões não causam choro e que as crianças não aprendem
o potencial da lesão pela experiência.
O resultado são hematomas repetidos, fraturas, ulcerações dos dedos das mãos e
dos pés e mutilação da língua. Queimaduras solares e congelamento são comuns.
O exame mostra ausência do reflexo corneano e insensibilidade à dor e temperatura, mas relativa
preservação das sensações de toque e vibração. Os reflexos tendinosos estão presentes, um importante
diferencial da neuropatia sensorial.
A Insensibilidade Congênita à Dor com Anidrose (CIPA) ou NSH IV é uma doença causada por mutações em
NTRK1 (tirosina quinase neurotrófica, tipo de receptor). O fenótipo CIPA tem como características: febres
episódicas recorrentes por anidrose, ausência de reação a estímulos dolorosos, comportamento
automutilante e retardo mental.
Os estudos de condução nervosa geralmente estão dentro da faixa normal. Os achados da biópsia do nervo
são dominados pelo desaparecimento quase completo das fibras não mielinizadas.
As evidências até agora sugerem que a CIPA é uma doença geneticamente homogênea, fazendo com que a
triagem diagnóstica valha a pena em pacientes selecionados. Mutações em NTRK1 são encontradas em até
7% dos casos em grandes cortes de NSH IV.
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O que é CIPA?
Resposta
A CIPA é uma condição rara causada por mutação do gene TrkA (NTRK1) no cromossomo 1q 21-22
caracterizada por retardo mental; analgesia congênita que leva à automutilação, múltiplas cicatrizes e
fraturas; e anidrose com episódios repetidos de febre. A biópsia de nervo mostra perda de fibras não
mielinizadas e pequenas fibras mielinizadas.
Foi analisado na literatura, recentemente, uma menina de 10 anos com QI baixo, dor e insensibilidade
térmica. O restante do exame neurológico, velocidades de condução nervosa sensorial, reflexos
cardiovasculares e potenciais evocados visuais, de tronco cerebral e somatossensoriais foram normais.
A biópsia do nervo sural foi desprovida de pequenos nervos mielinizados e continha apenas raros nervos
não mielinizados. As fibras nervosas epidérmicas estavam essencialmente ausentes na pele da coxa,
costas e panturrilha. As poucas glândulas sudoríparas presentes eram hipotróficas e sem inervação.
Anidrose.
A anidrose é a incapacidade de suar normalmente. Quando a pessoa não transpira, seu corpo não consegue
se resfriar, o que pode levar ao superaquecimento e, às vezes, à insolação, uma condição potencialmente
fatal.
Falta de consciência da dor
Insensibilidade congênita à dor
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A insensibilidade congênita à dor é uma condição, presente desde o nascimento, que inibe a capacidade de
perceber a dor física. Os indivíduos afetados são incapazes de sentir dor em qualquer parte do corpo. Com
o tempo, essa falta de consciência da dor pode levar a um acúmulo de lesões e problemas de saúde que
podem afetar a expectativa de vida.
A insensibilidade congênita à dor é causada por mutações no gene SCN9A e, em
casos raros, é causada por mutações no gene PMRD12. É herdada em um padrão
autossômico recessivo.
A insensibilidade congênita à dor é considerada uma forma de neuropatia periférica porque afeta o sistema
nervoso periférico, que conecta o cérebro e a medula espinhal aos músculos e às células que detectam
sensações como toque, cheiro e dor. Faz parte de um grupo conhecido como neuropatias sensoriais e
autonômicas hereditárias.
Pessoas com essa condição podem sentir a diferença entre afiado e opaco, e quente e frio, mas não podem
sentir, por exemplo, que uma bebida quente está queimando sua língua.
Essa condição, presente desde o nascimento, pode levar ao acúmulo de feridas, contusões, ossos
quebrados e outros problemas de saúde que podem passar despercebidos ao longo do tempo e levar a uma
redução na expectativa de vida.
Atenção!
Crianças pequenas com insensibilidade congênita à dor podem ter feridas na boca ou nos dedos devido à
automordida, bem como sofrer múltiplas lesões relacionadas a queimaduras. Muitas pessoas com essa
condição também apresentam perda completa do olfato (anosmia).
Em casos de insensibilidade congênita à dor causada por mutações no gene PRDM12, os pacientes
apresentam olfato normal, predisposição a infecções e maior incidência de abrasões da córnea devido à
falta de produção de lágrimas.
Anosmia.
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O termo “anosmia” refere-se à perda total do olfato. A anosmia pode ser causada por uma infecção, como
um resfriado ou gripe. Também pode ser causada por pólipos nasais ou outros bloqueios.
Ausência congênita da dor (ACD)
As pessoas que nunca sentem dor
De uma perspectiva evolutiva, uma das razões pelas quais os cientistas acreditam que a ausência congênita
da dor (ACD) é tão rara é porque são poucos os indivíduos com o transtorno que atingem a idade adulta.
Nós tememos a dor, mas, em termos de desenvolvimento, desde criança até adulto jovem, a dor é
incrivelmente importante para o processo de aprender a modular a atividade física sem causar danos ao
seu corpo e para determinar os riscos que corremos.
Sem o mecanismo de alerta natural do corpo, muitos com ACD exibem
comportamento autodestrutivo quando crianças ou jovens adultos.
Na literatura observam-se relatos de casos como a história de um jovem paquistanês que chamou a
atenção dos cientistas por sua reputação em sua comunidade como um artista de rua que andava sobre
brasas e enfiava facas em seus braços sem mostrar nenhum sinal de dor. Mais tarde, ele morreu no início da
adolescência, depois de pular do telhado de uma casa.
Alguns clínicos destacam que, dos pacientes com ACD com os quais trabalharam, muitos se mataram por
volta dos 20 anos fazendo coisas perigosas, não restringidas pela dor.
A ACD foi relatadapela primeira vez em 1932 por um médico de Nova York chamado George Dearborn, que
descreveu o caso de um vendedor de ingressos de 54 anos que alegou não se lembrar de nenhuma dor,
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apesar de uma série de experiências, como ser empalado por um machado quando criança.
Comentário
Nos 70 anos seguintes, os cientistas pouco notaram essa condição obscura que ocasionalmente aparecia
nas notas de casos de revistas médicas em todo o mundo.
Com o avanço das mídias sociais tornando mais fácil do que nunca encontrar grupos de pessoas com ACD,
os cientistas começaram a perceber que estudar esse distúrbio raro pode fornecer uma nova compreensão
da própria dor, bem como desligá-la para muitos aflitos pelas condições de dor crônica.
A população mundial consome cerca de 14 bilhões de doses de medicamentos para alívio da dor
diariamente, sugerindo que um em cada 10 adultos é diagnosticado com dor crônica a cada ano. A razão
pela qual sentimos dor é devido às ações de proteínas que vivem na superfície de nossos neurônios da dor,
células que se estendem da pele até a medula espinhal.
Existem seis tipos de neurônio da dor no total, e, quando ativados por estímulos tão variados, eles enviam
um sinal para a medula espinhal, atingindo o sistema nervoso central e sendo percebido como dor. O
cérebro pode desligar essa rede de sinalização da dor se quiser, por meio de substâncias químicas naturais
chamadas endorfinas, produzidas em situações de alto estresse ou adrenalina.
O mundo dos analgésicos é dominado por opiáceos como a morfina, a heroína e o tramadol, que funcionam
de forma semelhante às endorfinas.
Comentário
Alternativas como a aspirina não são eficazes com dor intensa e podem causar efeitos colaterais
gastrointestinais graves ao longo de um longo período.
Embora a necessidade de avanços na pesquisa da dor tenha sido muito expressiva, pouco foi alcançado até
o momento.
Novos caminhos por trás da dor continuam a surgir do estudo da ACD. Um dos mais excitantes é um gene
chamado PRDM12, que parece funcionar como um interruptor mestre, ligando e desligando uma série de
genes relacionados aos neurônios da dor.
Pode ser que, em estados de dor crônica, o PRDM12 não esteja funcionando corretamente e seja hiperativo.
Se pudesse religar isso, o organismo poderia mudar os neurônios da dor de volta para um estado normal de
aquiescência.
A outra coisa interessante sobre o PRDM12 é que ele é expresso apenas nos neurônios da dor; então, se a
pessoa tivesse um medicamento que o modulasse, o indivíduo poderia ter um analgésico com poucos
efeitos colaterais, pois não afetaria nenhuma outra célula do corpo.
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A dor é um mecanismo de defesa.
Sentir dor como resposta é geralmente dado como certo, como qualquer outra emoção. Mas sentir dor é
uma coisa boa para o indivíduo. A dor é uma reação em cadeia sofisticada e instantânea, e acontece por um
motivo: proteger o organismo.
História e perspectivas dos estudos da dor
Neste vídeo, o especialista reflete sobre a origem, a importância e as tendências nos estudos da dor.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Quanto à origem da analgesia congênita, até o momento não houve uma total elucidação; no entanto,
sabe-se que os neurônios motor e sensitivo não chegam a se desenvolver normalmente nestes
indivíduos. Esta é uma doença
A genética e pode afetar indivíduos da mesma família.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
A insensibilidade à dor é uma doença genética provocada pela mutação de um gene que bloqueia a
transmissão dos sinais de dor entre os neurônios. Em certos casos, a doença pode ser causada por
uma produção elevada de endorfina, substância que anestesia o corpo. Atualmente, estudos científicos
sobre o problema têm auxiliado na formulação de tratamentos contra as dores crônicas.
Questão 2
Os indivíduos com insensibilidade à dor possuem uma condição congênita, que impede a percepção da
dor física. Ao longo da vida, essa condição
B genética e não afeta indivíduos da mesma família.
C adquirida e portanto não afeta indivíduos da mesma família.
D congênita e, portanto, pode apenas se manifestar na fase adulta.
E crônica, que geralmente se manifesta na senescência.
A pode acarretar lesões físicas e problemas de saúde, diminuindo a expectativa de vida.
B não pode levar a um acúmulo de lesões e problemas de saúde.
C pode afetar relativamente a expectativa de vida.
D geralmente não pode afetar a expectativa de vida.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
A insensibilidade congênita à dor é uma neuropatia hereditária. Afeta o sistema nervoso periférico, que
faz a conexão do cérebro e a medula espinhal aos músculos e células que detectam as sensações –
toque, cheiro e dor.
4 - Fisiopatologia das dores crônicas e �bromialgia
Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar a �siopatologia das dores crônicas e a
�bromialgia.
Integração sensorial álgica
E geralmente pode levar a um pequeno acúmulo de lesões.
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Aspectos gerais da integração sensorial álgica
O fenômeno de dor referida pode representar um sério problema tanto para pacientes quanto para médicos
quando não é reconhecido. Como a fonte da dor é negligenciada em um local distante, a falta de qualquer
lesão demonstrável muitas vezes leva à suspeita de que a dor tem um forte componente psicológico.
Re�exão
Quando os profissionais de saúde insistem que não há razão para a dor, os pacientes às vezes começam a
se perguntar se a dor está na cabeça, o que pode exacerbar a ansiedade e outras reações psicológicas à
dor, conduzindo a um tratamento inadequado.
Os sistemas sensoriais do cérebro estão interconectados e interativos com seus sistemas motores,
sugerindo o quanto é essencial, do ponto de vista evolutivo, entender o mundo ao nosso redor se quisermos
agir com segurança e eficácia.
Impulsos nervosos relacionados com sensações somáticas viajam até os corpos celulares de seus
respectivos neurônios, localizados perto da medula espinhal, havendo a liberação de neurotransmissores
que passam o sinal para as fibras da própria medula espinhal, que ascendem até o cérebro.
Para a maioria desses sinais, o destino primário no cérebro é o córtex somatossensorial, uma faixa larga da
parte mais evoluída do cérebro que atravessa a parte superior de orelha a orelha.
Por meio de conexões com outras regiões do cérebro, as inúmeras sensações de
toque, temperatura e propriocepção finalmente se unem para serem integradas em
uma experiência coerente e consciente: a percepção do eu físico e seu contato
imediato com o mundo ao seu redor.
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O cérebro pode interpretar de onde vêm as sensações porque o córtex somatossensorial é organizado para
refletir a forma como o corpo está disposto, sendo uma espécie de mapa corporal.
O mapa não é dimensionado para o tamanho do corpo, mas reflete a sensibilidade: as mãos e o rosto são
relativamente pequenos fisicamente, mas, por serem altamente sensíveis ao toque, as partes do córtex
somatossensorial que os representam são desproporcionalmente grandes em comparação àquelas
dedicadas a outros partes do corpo.
Na verdade, o trabalho de integração do cérebro vai muito além: visão, audição, olfato e paladar se fundem
cominformações somatossensoriais para criar uma percepção multidimensional e unificada do que está
acontecendo dentro e ao redor do indivíduo.
Muitos sinais proprioceptivos também terminam abaixo do cérebro superior. As sensações dos músculos e
tendões envolvidos na postura, reflexo e coordenação são processadas no cerebelo, além do córtex. Por
essa razão, normalmente não percebemos os contínuos ajustes físicos que o cérebro e o corpo executam
para nos manter eretos e em movimento.
A dor é um membro da família somatossensorial, com uma diferença: os outros
sentidos carregam dados sobre o ambiente externo e interno que podem ou não
precisar de atenção imediata. A dor é principalmente um sistema de proteção cujos
sinais são difíceis de ignorar.
Embora a dor seja frequentemente a reação a um extremo físico (de temperatura, pressão, força de torção
em uma articulação, contração muscular), ela não é registrada pelos receptores usuais para essa sensação,
mas por nociceptores especializados.
Estas são terminações nervosas nuas ativadas por força mecânica ou por substâncias químicas liberadas
por tecidos danificados ou inflamados. Os nociceptores também são especializados, e respondem a
diferentes tipos de lesão ou sofrimento tecidual, para registrar dor aguda, maçante ou dolorida.
Os nociceptores viscerais, localizados nos órgãos internos, transmitem sensações dolorosas que alertam
para doenças.
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Ronald Melzack e Patrick Wall, em 1960, propuseram o que é conhecido como teoria do controle do portão,
sugerindo que a medula espinhal contém um "portão" neurológico que bloqueia os sinais de dor ou permite
que eles continuem no cérebro.
Axônios de nociceptores aferentes de primeira ordem e mecanorreceptores aferentes de baixo limiar
convergem para os mesmos neurônios na substância gelatinosa no corno dorsal da medula espinhal, onde
os interneurônios inibitórios bloqueiam os sinais nociceptivos em seu caminho para o cérebro.
Como os mecanorreceptores são de baixo limiar e seus axônios são mielinizados, eles produzem potenciais
de ação de alta frequência. Em contraste, os estímulos nociceptivos são menos intensos porque são
transmitidos por axônios não mielinizados.
Córtex somatossensorial.
O córtex somatossensorial é uma região do cérebro responsável por receber e processar informações
sensoriais de todo o corpo, como toque, temperatura e dor.
Métodos de monitoramento da dor
Métodos potenciais de monitoramento �siológico da dor
A seguir, examinaremos brevemente a anatomia, fisiologia e farmacologia da transdução, transmissão e
modulação nociceptiva: fenômenos objetivos e potencialmente observáveis iniciados por estímulos que
danificam ou ameaçam o tecido.
À medida que aprendemos mais sobre o processo de transdução, pode ser viável medir a concentração de
substâncias em regiões de dano tecidual contínuo que ativam ou sensibilizam nociceptores aferentes
primários. Isso poderia dar uma estimativa do nível de estimulação de nociceptores quimicamente
sensíveis.
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A técnica mais promissora atualmente é o registro direto da atividade elétrica em aferentes primários. Isso é
tecnicamente viável e tem sido usado em pesquisas, mas atualmente não está disponível para uso clínico
geral. O monitoramento das vias centrais de transmissão da dor não é prático com a tecnologia disponível.
Embora seja teoricamente possível, gravar unidades únicas dentro do sistema
nervoso humano requer um procedimento cirúrgico potencialmente perigoso.
Os estudos de múltiplas unidades, ou de potencial evocado, não têm a especificidade ou resolução espacial
necessária para permitir a coleta de dados significativos sobre a dor clínica. É tecnicamente possível medir
os produtos químicos liberados nas sinapses espinhais por nociceptores aferentes primários.
Se a concentração desses produtos químicos no líquido cefalorraquidiano puder ser correlacionada com a
atividade dos nociceptores aferentes primários ou com a gravidade da dor clínica, isso poderia fornecer
evidências semelhantes àquelas derivadas do registro da atividade dos aferentes primários.
Comentário
Atualmente, o transmissor ou transmissores para os nociceptores aferentes primários são desconhecidos.
Outra abordagem é usar a tomografia por emissão de pósitrons (PET) para monitorar a atividade metabólica
nas vias de dor do sistema nervoso central. A PET é uma técnica de varredura não invasiva que pode
fornecer evidências da atividade cerebral focal e da concentração de certos produtos químicos.
Essa técnica requer que neurônios suficientes estejam ativos em uma região grande o suficiente por um
período longo o suficiente para serem detectados. Devido à organização topográfica do córtex, esta técnica
pode ser usada para monitorar o córtex somatossensorial. Um mapa preciso da superfície do corpo se
espalha por muitos milímetros do córtex.
A representação do rosto e da mão neste mapa é muito grande, portanto, pode ser possível detectar a
atividade contínua produzida pela entrada nociceptiva dessas regiões. Atualmente, não há evidências de
que tais medidas mostrem algo em pacientes com dor crônica.
Medidas indiretas, como as da atividade do sistema nervoso simpático (temperatura da pele ou resistência
da pele) ou da contração muscular em áreas dolorosas, podem ser úteis para fornecer evidências objetivas
de estímulo nociceptivo sustentado.
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A medição da temperatura da pele em extensas áreas da superfície corporal - a termografia - está sendo
usada clinicamente, mas ainda não é amplamente aceita como um indicador confiável de dor. Embora
sejam indicadores simples, indolores e seguros da função simpática, medidas indiretas de estímulo
doloroso, como a termografia, podem ser enganosas.
Alterações simpáticas podem ser produzidas por fatores inespecíficos, como
surpresa ou ansiedade, que não envolvem dor.
Por outro lado, se as alterações na atividade simpática são altamente localizadas, persistentes e
consistentes com a localização relatada da dor do paciente, a avaliação rotineira da função simpática com
técnicas como a termografia em pacientes com dor crônica pode fornecer pistas sobre os mecanismos que
sustentam a dor.
Em última análise, a presença de dor em outro indivíduo é sempre inferida. Mesmo que pudéssemos medir a
dor diretamente, tal medida não seria adequada para descrever a experiência da dor, e é a experiência que
afeta o funcionamento, incluindo a capacidade de trabalhar.
Monitoramento fisiológico da dor.
A tomografia computadorizada (TC) é um exame de diagnóstico por imagem usado para criar imagens
detalhadas de órgãos internos, ossos, tecidos moles e vasos sanguíneos.
Fisiopatologia das dores crônicas
Como a dor é diferente?
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Os nociceptores especializados são terminações nervosas expostas ativadas por força mecânica ou por
substâncias químicas liberadas por tecidos danificados ou inflamados. Os nociceptores respondem a
diferentes tipos de lesão ou sofrimento tecidual para registrar dor aguda, maçante ou dolorida.
Os nociceptores viscerais, enterrados nos órgãos internos, transmitem sensações dolorosas que alertam
para doenças. Há evidência de que a transição da dor aguda para a dor crônica altera a neurofisiologia dos
pacientes de uma maneira que os torna um pouco diferentes das pessoas com dor aguda.
Exemplo
Em ratos artríticos, por exemplo, há alterações nos nervos periféricos que alteram sua amplitude de
resposta aos estímulos aplicados, podendo haver alterações nas vias centrais de transmissão da dor.
Pessoas com dores de cabeça recorrentes, artrite, dorlombar, angina ou malignidades de baixo grau podem
ter dor por anos. As queixas, o tratamento e as reações dos pacientes podem ser diferentes para cada uma
dessas condições. Em alguns casos, os fatores psicológicos são grandes.
Esses fatores são particularmente proeminentes em pacientes com dor lombar, dor facial e dores de
cabeça, e parecem ser mais proeminentes quanto mais tempo a dor persistir. Fatores psicológicos e
somáticos não são completamente separados na manutenção da dor.
Exemplo
O estresse e a ansiedade aumentam tanto a contração muscular quanto o fluxo simpático, e espera-se que
exacerbem qualquer problema de dor contínuo para o qual contribuam.
Por outro lado, qualquer tratamento que induza ao relaxamento reduzirá esses fatores e diminuirá a dor.
Essa pode ser uma importante conexão entre os fatores psicossociais e somáticos que influenciam a
tolerância à dor.
Danos ao sistema nervoso periférico ou central podem produzir dor crônica. Por exemplo, em algumas
doenças que afetam os nervos periféricos, como diabetes mellitus ou intoxicação alcoólica, a dor é muito
comum. A lesão traumática de um nervo periférico raramente é dolorosa, mas, quando é, pode ser
dramaticamente dolorosa.
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Causalgia (dor de calor) é um exemplo de dor induzida por lesão traumática de um nervo periférico, e é uma
síndrome caracterizada por dor intensa em queimação e sinais de hiperatividade do sistema nervoso
simpático. Da mesma forma, as lesões do sistema nervoso central raramente são dolorosas, mas, quando
são, a dor é intensa e resistente ao tratamento.
Existem certas características da dor neuropática. Frequentemente começa vários dias a semanas após a
lesão que a produz e tende a piorar antes de se estabilizar. Geralmente é acompanhada por anormalidades
sensoriais, incluindo, paradoxalmente, déficits na sensação de dor e hiper-reatividade dolorosa a estímulos
normalmente inócuos.
Os mecanismos da dor neuropática não são completamente compreendidos, mas existem vários fatores
que podem contribuir para eles.
Aferentes primários danificados, presumivelmente incluindo nociceptores, adquirem certas propriedades
quando começam a se regenerar, incluindo atividade espontânea, sensibilidade mecânica e sensibilidade à
atividade do sistema nervoso simpático.
Compare a diferença entre dor crônica e dor aguda:
Dor crônica
A dor crônica é a dor que dura mais de três meses. A dor pode estar lá o tempo todo, ir e vir, bem como
acontecer em qualquer parte do corpo. A dor crônica pode interferir nas atividades diárias, como
trabalhar, ter vida social e cuidar de si mesmo ou dos outros. Pode levar à depressão, ansiedade e
problemas para dormir, o que pode piorar a dor.
Dor aguda

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A dor aguda acontece quando a pessoa se machuca, como um simples corte na pele ou um osso
quebrado. Não dura muito e desaparece depois que o corpo se cura do que causou a dor. Em contraste,
a dor crônica continua por muito tempo depois do indivíduo se recuperar de uma lesão ou doença. Às
vezes, até acontece sem motivo óbvio.
A neuralgia do trigêmeo e a neuralgia pós-herpética estão entre os tipos mais comuns de dores
neuropáticas. Essas condições tendem a atingir indivíduos mais velhos, muitos dos quais são aposentados.
Alguns pacientes com dor lombar podem ter um elemento de dano nervoso que aumenta a dor de seu
problema, bem como sua cronicidade e resistência ao tratamento convencional.
Tipologia da dor.
Resumindo
Existem dois tipos principais de dor: dor nociceptiva e dor neuropática. A dor psicogênica é outro termo que
às vezes é usado para descrever casos de dor, embora não seja um termo diagnóstico oficial.
Alternativamente, a dor pode ser classificada de acordo com sua duração, como dor aguda, crônica ou
irruptiva.
Fibromialgia e os processos dolorosos
autossustentáveis
O "Círculo Vicioso" de Livingston
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Nos tecidos periféricos, são liberadas substâncias produtoras de dor que sensibilizam os nociceptores para
que estímulos normalmente inócuos possam ativá-los. Além disso, os próprios nociceptores liberam fatores
como a substância P que, por sua vez, causa vasodilatação, edema e liberação de substâncias
sensibilizantes de células não neurais.
Esses processos desempenham um papel na ativação das defesas do hospedeiro
contra infecções ou toxinas. No entanto, eles prolongam e amplificam a dor.
Um estímulo nocivo para a pele ativaria os nociceptores, os quais então ativam os reflexos espinhais que
produzem contração muscular sustentada com consequente ativação dos nociceptores musculares. A
produção de um segundo local de estímulo nocivo no músculo se deve a um reflexo espinhal.
Em alguns casos (por exemplo, distrofia simpática reflexa), a entrada nociceptiva também ativa o sistema
nervoso simpático, que pode retroalimentar a periferia para sensibilizar ou mesmo ativar aferências
primárias nociceptivas.
Livingston (1943) foi o primeiro a enfatizar a importância clínica desses ciclos de feedback positivo; ou seja,
a dor produz contração muscular e fluxo simpático que, por sua vez, ativa os nociceptores, que produzem
mais fluxo simpático e contração muscular, e assim por diante.
A questão é que as lesões dolorosas acionam processos secundários, não associados a danos teciduais,
que causam prolongamento e disseminação do input nociceptivo, e podem contribuir para a cronicidade.
Esses processos secundários estabelecem focos de estímulo nociceptivo independentes do local original
da lesão. A dor adquire, por assim dizer, vida própria.
ronicidade
Estado ou característica do que é crônico.
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Embora não haja dúvida de que esses fatores contribuem para a dor em alguns
casos, não está claro qual proporção de pacientes com dor crônica a apresenta por
causa desses fatores.
A atividade nociceptora resulta em contração sustentada nos músculos. Nos membros, essa contração
muscular produz flexão, uma forma primitiva de retirada que é presumivelmente um movimento de
proteção.
Doença nas vísceras abdominais (por exemplo, intestino, fígado) produz tensão nos músculos da parede
abdominal. A dor decorrente de estruturas musculoesqueléticas também produz contração e sensibilidade
em outros músculos inervados pelo mesmo segmento espinhal.
Atenção!
Há alguma evidência de que essa contração muscular em expansão desempenha um papel importante em
dores clinicamente significativas. Em pacientes com dor persistente é comum encontrar pequenas áreas
musculares bastante sensíveis.
A pressão sobre esses pontos-gatilho miofasciais pode reproduzir a dor do paciente, e anestesiar
localmente os pontos (ou outras manipulações deles) pode proporcionar um alívio que dura de dias a
meses.
A base fisiológica desses pontos-gatilho é desconhecida, mas a evidência clínica sugere que eles estão
frequentemente envolvidos na sustentação da dor na ausência de dano tecidual contínuo.
A fibromialgia (FM) é um distúrbio de dor musculoesquelética amplificada e mantida centralmente com
evidência de processamento alterado da dor na medula espinhal e no cérebro.
Embora a dor seja o sintoma definidor da FM, fadiga, sono não reparador, discognição, depressão e
ansiedade também têm um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde.
iscognição
O comprometimento da consciência pode ser observado em crises discognitivas, nesta situação clínica o
paciente está acordado, porém confuso, tem uma parada comportamental, tudo em decorrência do processo
álgico crônico.
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O diagnóstico de FM depende do relato do paciente, usando um dos vários conjuntos de critérios válidos.
Pacientes com outras doenças reumáticas têm maior prevalência de FM do que a população geral, e a
presença de FM comórbida afeta a avaliação da atividade da doença.
Atenção!
É importante identificar a FM para desenvolver um plano de tratamento global que aborde os diferentes
mecanismos responsáveis pela dor musculoesquelética.
A fibromialgia, às vezes, é dividida em fibromialgia primária, secundária e secundária concomitante. O termo
“fibromialgia primária” é usado com mais frequência quando não há outra condição com sintomas que
possam explicar os sintomas da fibromialgia. Essa divisão entre fibromialgia primária e secundária é
artificial, no entanto.
A dor nas costas em indivíduos mais velhos, quando as alterações radiográficas relacionadas à idade estão
presentes, pode ser considerada fibromialgia secundária, enquanto os mesmos sintomas em indivíduos
mais jovens podem ser considerados fibromialgia primária.
Círculo vicioso da dor.
Quando a dor se torna um problema tão grande que interfere no trabalho e na vida da pessoa, bem como
nas atividades normais, o indivíduo pode se tornar vítima de um círculo vicioso.

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Compreendendo a �bromialgia
Neste vídeo, o especialista reflete sobre as diversas características e implicações da fibromialgia na vida e
psiquismo dos pacientes.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A dor começa nas células nervosas receptoras encontradas sob a pele e em órgãos por todo o corpo.
Quando a pessoa está doente, ferida ou tem outro tipo de problema, essas células receptoras enviam
mensagens ao longo das vias nervosas até a medula espinhal, que então leva a mensagem ao cérebro.
A dor crônica é um dos problemas de saúde mais caros em muitos países.
O aumento das despesas médicas, perda de renda e de produtividade, pagamentos de compensações e
encargos legais são algumas das consequências econômicas da dor crônica. Assinale neste contexto a
alternativa correta.
A
Dor crônica tende a diminuir sua intensidade com o tempo, preservando o indivíduo de
incapacidades.
B Dor crônica pode produzir alterações neurovegetativas e humorais.
C
Na dor aguda, o indivíduo sofre adaptação e dificilmente terá alterações
neurovegetativas e humorais.
D
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Parabéns! A alternativa D está correta.
A dor crônica é uma dor de longa data que persiste além do período normal de recuperação ou ocorre
junto com uma condição crônica de saúde, como artrite. A dor crônica pode ser "ligada" e "desligada" ou
contínua. Pode afetar as pessoas a ponto de não conseguirem trabalhar, comer adequadamente,
participar de atividades físicas ou aproveitar a vida.
Questão 2
O conceito básico da teoria de comportas da dor é que a atividade dos interneurônios inibitórios
suprime os sinais nociceptivos ascendentes e agem
Parabéns! A alternativa C está correta.
De acordo com a teoria de comportas da dor, pequenas fibras aferentes não mielinizadas inibem os
interneurônios, mas excitam as células do trato espinotalâmico; enquanto as células aferentes maiores
Dor aguda possui intenção de cura e função de alerta.
E
Dor aguda não possui intenção de cura, muito menos função de alerta, uma vez que este
tipo de dor não reflete ocorrência de lesão tecidual.
A como portões para aumentar a transmissão.
B como portões para neutralizar a transmissão.
C como portões para diminuir a transmissão.
D como portões para alterar a transmissão.
E como portões para reconduzir a transmissão.
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(como as que surgem dos corpúsculos de toque e pelos) excitam os grandes neurônios da lâmina IV e
os interneurônios da substância gelatinosa.
Considerações �nais
A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação do sistema nervoso periférico por estímulos nocivos,
como inflamação causada por lesão ou doença periférica. Os fundamentos neurofisiológicos da dor podem
ser divididos em quatro estágios: transdução, transmissão, modulação da dor e percepção.
Em cada ponto do processo, a intensidade e a propagação dos sinais de dor podem ser inibidas ou
facilitadas por vias neurais. Essa capacidade de modular a sinalização pode explicar, em parte, grandes
variações na percepção da dor entre diferentes indivíduos que sofrem a mesma lesão.
A transdução ocorre quando um estímulo - como pressão, energia térmica ou irritação química - é
convertido em um sinal nervoso ou potencial de ação. Isso ocorre nas extremidades das células nervosas
sensoriais conhecidas como nociceptores cujos terminais são sensíveis a esse tipo de ativação.
A transmissão é o processo de transferência da informação da dor do sistema nervoso periférico para o
central. Os sinais são transmitidos ao longo dos axônios dos nociceptores. Fibras nervosas sensoriais
nociceptivas primárias fazem sinapse com neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula
espinhal.
A partir daí, os neurônios se projetam para o tronco cerebral, tálamo e hipotálamo, bem como para arcos
reflexos para mediar uma resposta de evitação. A modulação da dor refere-se à regulação para cima ou para
baixo dos sinais de dor ao longo da medula espinhal e do cérebro.
Muitos desses sinais nunca atingem a consciência porque são amortecidos pela atividade modulatória
intrínseca no sistema nervoso central. A teoria do controle do portão, avançada por Melzack e Wall,
concentrou-se nas vias descendentes do cérebro para a medula espinhal que inibiam a sinalização da dor.
A visão atual é de que os sinais originados no cérebro podem inibir e facilitar a transmissão do sinal da dor.
A percepção da dor é a consciência, normalmente uma consciência desconfortável, associada a uma área
específica do corpo. Depende da transmissão de sinais de dor através do tálamo para o córtex e o sistema
límbico.
A experiência da dor é influenciada por pistas sociais e ambientais, bem como por condicionamento cultural
e experiências pessoais passadas.
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Podcast
Para encerrar, ouça os diversos aspectos psicofisiológicos da dor nociceptiva, fundamentos
neurofisiológicos da dor, as variações na percepção e modulação da dor, os diversos tipos de dor e as
condições da insensibilidade congênita à dor.

Referências
BRANDÃO, M. L. Psicofisiologia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
DUARTE, A. J. S. Neurociência aplicada à prática clínica. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2010.
LENT, R. Cem bilhões de Neurônios: Conceitos fundamentais de Neurociência. 2. ed. São Paulo: Atheneu,
2010.
LIMA, A. G. Fisiologia Humana. 1. ed. São Paulo: Pearson, 2015.
MARTINI, F. H. et al. Anatomia e Fisiologia Humana, uma abordagem visual. 1. ed. São Paulo: Pearson,
2015.
SCHENKMAN, M. L. et al. Neurociência clínica e reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, 2016.
STANFIELD, C. L. Fisiologia Humana. 5. ed. São Paulo: Pearson, 2014.
VIANA, M. P. Psicofisiologia. 1. ed. Rio de Janeiro: SESES, 2016.
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