tutoria sobre câncer de colo uterino e colposcopia

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Alice Sipolatti-6º P
Problema 4
Unidade de Saúde: IBES
ANAMNESE:
Identificação:
Anita 35 anos, parda, solteira, manicure, residente do IBES e procedente da Bahia 
QP:
sangramento após relação sexual
HDA:
Apresenta sangramento com odor fétido após relação sexual desprotegida, com início há 4 meses. Sangramento ralo, discreto a moderado e requer uso de absorventes. Relata aumento no intervalo entre os ciclos, aumento do fluxo, dispareunia e perda da libido. Notou presença de verrugas genitais nos grandes lábios, períneo e região perineal, já havia feito retirada por cauterização do mesmo tipo de lesão há 5 anos atrás. Relata atividade sexual sem uso de preservativos com seu parceiro e relata que ele está com lesões no pênis que surgiram há aproximadamente 4 meses. Nega perda de peso, febre, astenia e aumento de linfonodos inguinais
HPP:
Cirurgia da ligadura das tubas uterinas e perienoplastia há 3 anos. Nega diabetes e hipertensão. Cauterização de verrugas perianais há 5 anos. Nega uso de medicamentos contínuos. 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
G6P5A1. Aborto espontâneo com necessidade de curetagem. Todos os partos foram vaginais e no 2 filho teve infecção puerperal (febre, calafrio, sangramento com alto fluxo). Última gestação há 3 anos. Amamentou todos os filhos até 1 ano. Todos os filhos nasceram com peso ideal, sem DHEG e diabetes gestacional.
ANTECEDENTES MENSTRUAIS:
Menarca com 12 anos. Ciclo Menstrual irregular, com fluxo intenso. 
Antecedentes sexuais:
Sexarca 13 anos. 5 anos que não faz preventivo.
HF:
Pai hipertenso e mão diabética
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Faz uso de 10 cigarros por dia (desde os 16 anos), faz uso de álcool nos fins de semana. Atividade Física irregular (até 2 vezes por semana), alimentação desregrada.
EXAME FÍSICO:
· Ectoscopia = bom estado geral
· A.Pulmonar = normal
· A.Cardiaca = normal
· Exame das Mamas = Inspeção e Palpação Simétricas, Pendulas de volume média sem retração abaulamento e não tem nódulos.
· A.Abdominal = Peristalse presente
· Percussão – submaciço no fígado, nada alterado.
· Inspeção do abdômen: Apresenta diástase no abdômen.
· Palpação Tireoide: Normopalpavel
· Exame preventivo: coleta do material para copocitologia, houve sangramento da ecto e da endocérvice 
· Inspeção Estática da Vulva: Pilificação ginecoide. Vulva trófica. Lesões verrucoides – condiloma acuminado nos grandes lábios, região períneo e perianal. Ausência distopia (valsalvas)
· Toque vaginal Simples: (Parede vaginal amplitude preservada, assoalho pélvico integro, colo de consistência nasal indolor)
· Toque vaginal combinado: Útero um pouco aumentado de volume, anexos não palpáveis e ausência de massas
· Exame especular: Paredes Vaginais tróficas colo de tamanho médio, colo tem macula rubra (ectrópio), orifício externo com fenda transversa. Ausência de Fistula. Mucosa Normocorada
LISTA DE PROBLEMAS
1- Sangramento Vaginal durante a relação
2- Dispareunia
3- Irregularidade do Ciclo Menstrual
4- Lesões verrucoides em região vaginal, perianal, períneo.
5- Aumento do Fluxo Menstrual.
6- Presença de Macula Rubra no Colo do Útero
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
Sangramento Uterino Pós Coito
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
	Etiologia
	A favor
	Contra
	Câncer de Colo Uterino
	Dispareunia
Perda da libido
Tabagista
Cauterização de verrugas na região perianal (indicativa de HPV)
Idade precoce de atividade sexual
Alta paridade
Sinusorragia 
	
	NIC 
	Infeção previa por HPV
	Sinusorragia
Dispareunia 
Paciente sintomática
	Úlcera de Colo Uterino
Por Gonorréia
	Presença Odor Fétido.
Sem uso de preservativo
Sangramento vaginal irregular intermenstrual e pós coito 
	Ausência de Corrimento purulento
Colo com macula rubra (se fosse gonorreia estaria edemaciado e aumentado, e facilmente sangraria) 
Dispareunia 
	Condiloma Acuminado
	Associado ao HPV
Lesões verrucoides (condiloma acuminado nos grandes lábios, região períneo e perianal)
	Paciente adulta (mais comum em adolescentes)
Dispareunia
Sinusorragia
Dispareunia 
CONDUTA:
· Preventivo a depender do resultado colposcopia com biópsia
· Retirada da lesão verrucoide encaminhado para exame anatomopatológico.
· Prescrever antinflamatório e antibiótico para o local da retirada da lesão.
· A depender do resultado da colposcopia encaminhar para consulta com especialista.
· Solicito exame de Sifilis (não treponêmico) e HIV
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM:
Descreva a anatomia e histologia do colo de útero.
Anatomia:
Órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas.
Útero não gravídico normalmente fica na pelve menor, com corpo sobre a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinaria e o reto
Na mulher adulta, normalmente encontra-se antevertido (inclinado anterossuperiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de flexão), de modo que a massa fica sobre a bexiga urinária
A posição do útero muda com o grau de enchimento da bexiga urinária e do reto e com a evolução da gravidez
Divido em duas partes principais: corpo e colo
Corpo do útero:
· Forma os 2/3 superiores do órgão, inclui o fundo do útero, a parte arredondada situada superiormente aos óstios uterinos.
· O corpo está entre as lâminas do ligamento largo e é móvel. 
· Duas faces: anterior (relacionada com a bexiga urinária) e posterior (intestinal)
· O corpo é separado do colo pelo istmo do útero, um segmento relativamente estreito, com cerca de 1cm de comprimento. 
Colo uterino:
· Terço inferior cilíndrico e estreito do útero, que tem comprimento de 2,5 cm em uma mulher adulta não gravida
· Dividido em duas porções: supravaginal entre o istmo e a vagina, e uma porção vaginal, que se projeta para a parte superior da parede anterior da vagina. A porção vaginal arredondada circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina 
· A porção supravaginal é separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e do reto posteriormente pela escavação retouterina
· Formado principalmente por colágeno com pequena parte de músculo liso e elastina 
Embriologia:
Formado de três camadas:
Perimétrio: túnica serosa ou revestimento seroso externo – consiste em peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo
Miométrio: a camada média de músculo liso – é muito distendida (mais extenso, mas muito mais fino) durante a gravidez (hiperplasia e hipertrofia). Durante essa fase, muitas células musculares lisas adquirem características ultraestruturais de células secretoras de proteínas e sintetizam ativamente colágeno, cuja quantidade aumenta significativamente no útero. Os principais ramos dos vasos sanguíneos e nervos do útero estão nessa camada. No parto, a contração do miométrio é estimulada hormonalmente a intervalos cada vez menores para dilatar o óstio do colo do útero e expelir o feto e a placenta. Durante a menstruação, as contrações do miométrio podem causar cólica
Endométrio: túnica mucosa interna – firmemente aderida ao miométrio subjacente. Consiste em um epitélio e uma lâmina própria que tem glândulas tubulares simples. As células que revestem a cavidade uterina se organizam em um epitélio simples colunar formado por células ciliadas e secretoras. O tecido conjuntivo da lâmina própria é rico em fibroblastos e contém abundante matriz extracelular. As fibras de tecido conjuntivo são constituídas principalmente de colágeno de tipo III
Dividido em duas camadas, que não podem ser bem delimitadas morfologicamente: 
1. Camada basal: mais profunda adjacente ao miométrio, constituída por tecido conjuntivo e pela porção inicial das glândulas uterinas
2. Camada funcional: formada pelo restante do tecido conjuntivo da lâmina própria, pela porção final e desembocadura das glândulas e pelo epitélio superficial. Enquanto a camada funcional sofre mudanças intensas durante os ciclos menstruais, a basal permanece quase inalterada.
Cérvice uterina:
· porção cilíndrica e mais baixa do útero cuja, estrutura histológica difere do restante do útero
· A mucosa (endo cérvice) é revestida por um epitéliosimples colunar secretor de muco
· A cérvice tem poucas fibras de músculo liso e consiste principalmente (85%) em tecido conjuntivo denso
· Extremidade externa (ecto cérvice): provoca saliência no lúmen da vagina, é revestida por epitélio estratificado pavimentoso.
· A mucosa da cérvice contém as glândulas mucosas cervicais, que se ramificam intensamente. Esta mucosa não sofre mudanças notáveis durante o ciclo menstrual e não descama durante a menstruação
· Na gravidez, as células das glândulas mucosas cervicais proliferam e secretam um líquido mucoso mais abundante e mais viscoso
· As secreções cervicais têm um papel importante na fertilização. Na época da ovulação, as secreções mucosas são mais fluidas e facilitam a penetração do esperma no útero. Na fase luteal ou na gravidez, os níveis de progesterona alteram as secreções mucosas, de modo que elas se tornam mais viscosas e previnem a passagem de esperma e de microrganismos para o interior do útero. A dilatação da cérvice que precede o parto se deve a intensa colagenólise, que promove o amolecimento de sua parede.
OBS: o câncer do colo de útero(cervical), pode ser derivado do epitélio de revestimento (85%) ou do glandular (10% dos casos). Taxa de mortalidade baixa (8 a cada 100 mil). Isso se deve ao diagnóstico do carcinoma em suas fases precoces, resultado de exames periódicos do colo do útero e análise citológica de esfregaços do epitélio cervical (teste de Papanicolaou
Conceitue colposcopia. 
A colposcopia constitui uma propedêutica complementar para mulheres com resultados de citologia cervical positivos nos programas de rastreamento. Esse exame deve ser realizado por profissionais devidamente treinados e qualificados e não deve ser utilizado como um método de rastreamento do câncer de colo uterino. A colposcopia pode permitir:
· Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica
· Complementar aos métodos de rastreamento
· Definir a extensão das lesões
· Guiar biópsias de áreas que parecem anormais
· Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP
· Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino
Quando indicar a colposcopia?
Se houver verrugas genitais, tumores benignos (pólipos), inflamação do colo do útero (cervicite), alterações pré-cancerosas no colo do útero, vagina ou vulva, sangramento na relação sexual, alterações no exame preventivo
Descreva a técnica da colposcopia (sucinta, Interrelação com HAC).
O exame colposcópico deve ser feito em um tempo diferente da coleta de material para colpocitologia, mas não necessariamente. Pode ser feita em gestações, mas a partir do 7º mês é mais desconfortável. Deve-se evitar o período menstrual. Quando há colpocerviciter agudas intensas, devemos tratar o processo e repetir o exame, bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes, após fazer correção prévia do estado hipoestrogênico.
1. Após colocação do espéculo, de preferência descartável, realizamos a limpeza do excesso de secreção vaginal, com gaze e soro fisiológico
2. Aplicamos solução de ácido acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de observação minuciosa de fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com auxílio da bolinha de algodão embebida no ácido e depois segue-se o exame do colo uterino
3. A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita, constantemente, durante o exame
4. Dar atenção para identificação da junção escamo-colunar (JEC), a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar. 
5. Após essa avaliação deve-se usar solução de Schiller no colo e vagina e identificar possíveis áreas iodo negativas. A retirada do excesso de solução é fundamental para maior conforto do paciente. 
6. Por último, realizar a avaliação da vulva, períneo e ânus, sendo que o uso de acido acético a 5% pode facilitar a identificação de algumas áreas atípicas
Schiller positivo áreas iodo negativo cora a cromatina das células displásica não corou (sem glicogênio) e corou (com glicogênio normal)
Conceitue conização.
Procedimento ginecológico que serve para fazer diagnostico ou tratamento de alterações no colo do útero provocadas pelo HPV
A conização do útero é feita sobre anestesia local e no consultório do ginecologista
As informações indispensáveis que devem estar contidas num resultado anatomopatológico de uma conização de colo uterino, tanto a frio, por laser ou por CAF numa lesão microinvasora escamosa ou glandular, são:
A. Tipo histológico e grau de diferenciação se lesão invasora.
B. Invasão dos espaços linfovasculares (sim ou não)
C. Profundidade de invasão estromal (mm)
D. Extensão da área tumoral invasora (mm)
E. Status das margens cirúrgicas (livres, comprometidas para lesão intraepitelial, comprometidas para lesão invasora)
Com essas informações, o ginecologista poderá estadiar corretamente a paciente segundo os critérios da FIGO e indicar a melhor propedêutica para o caso
Conceitue ectrópio.
Define-se ectopia como sendo a presença de epitélio colunar, incluindo glândulas e estroma, na ectocérvice
Em uma situação ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitélio estratificado escamoso e a junção escamocolunar situada ao nível do orifício externo. Entretanto, na presença de ectopia, observa-se o reposicionamento da junção escamocolunar (JEC) externamente ao orifício externo do colo, com consequente exposição do epitélio colunar ao meio vaginal. Ao longo da vida, a JEC tende a adentrar o canal
O que justifica o ectrópio da paciente? 
Estudos mostraram que a contracepção hormonal estava associada ao aumento da ectopia cervical. Postula-se que o estrogênio promova o edema estromal com consequente eversão do epitélio colunar na ectocérvice.
Sabe-se que a nicotina e seus metabólitos estão presentes na secreção cervical e que o tabagismo está relacionado com a secreção de 8,9 citocinas cervicais, que podem alterar o processo metaplásico
Os fatores biológicos como a exposição aumentada a infecções ou trauma também podem influenciar o processo de maturação do epitélio cervical. Postula-se que infecções genitais, como a cervicite, promovam a maturação do epitélio cervical induzindo 10 processo inflamatório e consequente reparo celular
Qual a relação do HPV com o câncer de colo de útero.
 A infecção por vírus HPV é um fator necessário para desenvolvimento do câncer de colo uterino, mas não é suficiente para essa neoplasia se desenvolver. A infecção por HPV embora seja frequente, na maioria das vezes tem caráter transitório, uma vez que regride espontaneamente na maioria dos casos, sendo combatida pelo sistema imune do indivíduo. Segundo a OMS, a maioria das infecções causadas por HPV geralmente desaparecem num prazo que varia de alguns meses até cerca de dois anos, o que ocorre em 90% dos casos.
De outro lado, a infeção pode ser persistente, sendo causada nessas situações por um tipo de HPV oncogênico. Nesse caso, o desenvolvimento da infecção leva a manifestação de lesões precursoras, que não identificadas e tratadas de forma adequada, podem evoluir para um câncer. Esse processo de desenvolvimento de lesões precursoras até a formação do câncer pode levar vários anos, por isso a importância de um diagnóstico precoce. A OMS explica que apenas uma proporção pequena de infecções, causada por tipos específicos de HPV, pode persistir e progredir para um quadro de câncer
Com relação à presença de sintomas, as infecções transitórias geralmente são assintomáticas e logo desaparecem. Já as infecções persistentes, comumente causadas por vírus HPV tipos 16 e 18, quando dão origem ao câncer de colo de útero, apresentam como sintomas: sangramento vaginal irregular ou anormal, dor pélvica, fadiga, desconforto vaginal, corrimento vaginal com odor forte, dentre outros. Além disso, é possível que sintomas mais graves surjam em estágios mais avançados da doença
A integração do DNA do HPV desregula a expressão do E6 e E7, que interagem com genes supressores tumorais p53 e proteínas RB, respectivamente. Este processo prejudica a função do gene onco-supressor,com reparação do DNA, diminuição apoptose, e eventual morte celular. As mutações cromossômicas causam modificações funcionais como perda de heterozigose e pro-oncogene e ativação de mecanismos que permitem a indução da carcinogênese cervical
Qual a história natural, do HPV no câncer de colo de útero
De acordo com a OMS, o desenvolvimento do câncer cervical em mulheres que apresentam sistema imunológico normalmente se dá em cerca de 15 a 20 anos. Já para mulheres que apresentam sistema imunológico debilitado, como no caso de mulheres infectadas pelo vírus HIV e que não recebem tratamento, o desenvolvimento dessa neoplasia pode ocorrer de forma mais rápida, geralmente leva entre 5 e 10 anos
A maioria é diagnosticada entre 35 e 44 anos. 
Quais os fatores de risco para infecção por HPV
A transmissão do vírus HPV ocorre principalmente por via sexual e não requer necessariamente que haja penetração, seja vaginal ou anal, uma vez que diferentes formas de contato (oral-genital, genital-genital ou manual-genital) com a pele ou com a mucosa infectadas são suficientes para transmitir o vírus. Nesse sentido, é essencial que as pessoas sejam informadas quanto aos modos de transmissão do HPV e quanto às estratégias de prevenção, de forma que possam evitar infecções e a disseminação do vírus
Apesar de ser recomendado o uso de preservativo nas relações sexuais, ela não protege totalmente o indivíduo do HPV. Sendo assim, apesar do uso do preservativo, há possibilidades de transmissão do vírus HPV. Ainda de acordo com o INCA, a utilização da camisinha feminina, desde o início da relação sexual, seria uma forma mais eficaz de evitar o contágio pelo vírus HPV, uma vez que cobre também a vulva.
Descreva a epidemiologia do câncer de colo de útero.
4ª neoplasia maligna mais frequente em mulheres, excluindo o de pele não melanoma, com incidência mundial estimada de 528.00 casos novos e com mortalidade de 266.000 mulheres do ano de câncer em mulheres. 
As taxas de incidência superam 30 casos para cada 100.000 mulheres em algumas regiões da África. 
Segundo o Inca, a estimativa de novos casos de câncer de colo no Brasil foi cerca de 16.370 em 2018, sendo a 3ª neoplasia maligna mais frequente em mulheres, com estimativa de 15,8 casos para cada 100.000 mulheres
O câncer do colo do útero foi a quarta causa de morte por câncer em mulheres em 2014, sendo responsável por 5.448 óbitos nesse grupo, com estimativa de 4,88 mortes para cada 100.000 mulheres
Quantos % do câncer de colo de útero são secundários ao HPV? 
Mais que 97% dos tumores de colo uterino contêm DNA do HPV. 
Quais são os sorotipos do HPV que se relacionam com câncer de colo de útero?
Embora muitos tipos de HPV tenham sido associados com neoplasias anogenitais, os tipos 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos
Quais os fatores de risco para o câncer de colo de útero?
O principal fator de risco para o carcinoma do colo de útero é a infecção por HPV de alto risco oncogênico. A maioria das infecções por HPV, 70 a 90%, não causará nenhum sintoma e regredirá espontaneamente em 18 a 24 meses. Infecções persistentes por HPV é estimada em 11,7%. Ao redor do mundo, a maior prevalência é observada em mulheres com idade inferior a 25 anos e posteriormente tem um declínio em idades mais avançadas
Em mulheres infectadas pelo HPV, alguns fatores como alta paridade, tabagismo, imunossupressão e idade precoce de início da atividade sexual são fatores de risco independentes para progressão do câncer
A exposição intraútero ao dietilestilbestrol (DES) é um fator de risco para adenocarcinoma de colo e vagina, não associado ao HPV
Como é feito o diagnóstico do câncer de colo de útero? 
Realizado pela história e exame físico. Quando invasivo, o carcinoma de colo do útero pode levar a sangramento vaginal anormal, sinusorragia, corrimento vaginal, dor pélvica, dispareunia e em estádios avançados, quando há invasão do paramétrio com compressão dos ureteres, insuficiência renal pós-renal
Os seguintes exames são utilizados para diagnosticar carcinoma de colo do útero invasor:
· Anamnese e exame físico geral
· Especular com colposcopia para visualização da lesão e biópsia
· Toque vaginal para avaliar o volume do colo
· Fundos de saco e paredes vaginais
· Toque retal para avaliar as mucosas, o esfíncter anal e os paramétrios
Quando o carcinoma do colo é identificado apenas microscopicamente, o diagnóstico somente pode ser confirmado na peça da excisão da zona de transformação ou conização
Descreva a terminologia do laudo citológico do câncer de colo de útero.
Resultado do citopatológico (Papanicolau):
Estadiamento do câncer: 
· estadiamento cirúrgico laparoscópico, com biópsias linfonodais, é mais acurado do que o estadiamento clínico.
Estadiamento por imagem:
· US, TC, RM e PET associada à TC (PET-TC). Tem desempenho superior ao exame físico no estadiamento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET disponíveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a propedêutica para exame clínico e radiografia contrastados como urografia excretora e enema baritado 
Quais são os métodos de rastreamento do câncer de colo de útero?
O início do rastreamento por meio do exame citopatológico (o Papanicolaou), em mulheres assintomáticas, que já tiveram relação sexual, com a idade de 25 anos. Após dois exames anuais consecutivos normais, o rastreamento pode continuar a ser realizado a cada três anos, até atingir os 64 anos, se tiver pelo menos dois exames consecutivos negativos, nos últimos cinco anos.
A estrogenização prévia à coleta do exame pode ser realizada em mulheres na pós-menopausa, melhorando a qualidade do esfregaço. Mulheres previamente submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais
Para imunossuprimidas: deve ser feito após início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator imunossupressão
Mulheres HIV positivas devem rastrear a cada 6 meses
Algumas recomendações nacionais e internacionais recomendam o uso de testes de detecção do HPV, associados à citologia, em mulheres com 30 anos ou mais. O teste de HPV é mais sensível e tem alto valor preditivo negativo, permitindo aumentar o intervalo entre as coletas, de três para cinco anos, quando ambos os exames forem negativos
Com qual periodicidade deve ser feito o preventivo de colo de útero?
Acima 
Descreva a prevenção do HPV (tipos de vacina bivalente, monovalente...)
Prevenção primaria:
Vacina quadrivalente (Gardasil): comercializada a partir de 2006, ela previne contra infecções pelos HPVs 16 e 18, que são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino, além dos HPVs 6 e 11, responsáveis por 90% das verrugas genitais. Estima-se a redução de 90% nos casos de câncer de colo de útero com a cobertura ampla de vacinação da população feminina. Recomenda-se 2 doses para meninos e meninas com idade entre 9 e 15 anos e 3 doses para homens e mulheres com mais de 15 anos. No brasil, é distribuída do SUS para jovens de 9 a 15 anos, além de portadores do HIV, outras imunossupressões e pacientes oncológicos em quimioterapia de 9 a 26 anos. 
Vacina bivalente: confere proteção contra os vírus HPV 16 e 18. 
A vacinação não substitui o rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino e ainda depende da cobertura dos programas de controle. 
Prevenção secundária:
Os lesos precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por rastreamento por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de HPV e colpocitologia. O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões de alto grau, NIC 2 e 3. Como as NIC 2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos, e o carcinoma invasor é extremamente raro em mulheres com 25 anos ou menos, em mulheres imunocompetentesrecomenda-se o início do rastreamento a partir dos 21 ou 25 anos de idade
O exame citopatológico coletado é o mais usado em todo mundo. Quando as alterações do exame citopatológico forem sugestivas de infecção por HPV e lesões de baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns meses ou pode se triar as mulheres com mais risco pelo teste de HPV. Em casos de lesões citológicas maiores, a colposcopia esta indicada e determinara o local e extensão da biópsia. A biópsia pode ser de fragmento ou colpodirigida quando o câncer é clínica e francamente invasor. Na presença de carcinoma oculto ou carcinoma minimamente invasor, a excisão da zona de transformação com alça ou a conização a frio são necessárias.
Conduta para o caso da paciente.
Após resultado do citopatológico, encaminhar para colposcopia e biópsia. 
A depender do laudo citológico, qual a conduta a depender de cada caso.
 
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