Valvulopatias Mitral e Estenose

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Valvulopatias 
Insuficiência mitral 
- É um distúrbio anátomo-fisiológico da valva mitral 
caracterizado pela falha de coaptação dos seus folhetos 
- Aparecendo um fluxo sanguíneo regurgitante do 
ventrículo esquerdo em direção ao átrio 
esquerdo durante a sístole ventricular 
- Etiologia: 
- Alterações no anel: dilatação ou calcificação do 
anel 
- Anormalidades dos folhetos: 
- Degeneração mixomatosa 
- Doença reumática 
- Endocardite infecciosa 
- Doenças congênitas 
- Cardiomiopatia hipertrófica 
- Agentes anorexígenos (fenfluramina, 
fentermina) 
- Alterações nas cordoalhas: rótula primária ou 
secundária (degeneração mixomatosa, 
endocardite infecciosa, febre reumática, trauma) 
- Alterações nos músculos papilares: rótula 
associada ao IAM ou disfunção secundária 
(isquemia, dilatação do VE, processos infiltrativos) 
Classificação 
- Quanto ao tempo: 
- Aguda (quadro clínico abaixo) 
- Edema agudo de pulmão e/ou choque 
cardiogênico 
- Crônica 
- Se leve a moderada: geralmente 
assintomáticos 
- Se for grave: podem permanecer 
assintomático por vários anos (fase 
compensada) 
- Quando sintomático (fase descompensada): 
- Fadiga e astenia 
- Dispneia aos esforços 
- Ortopneia 
- Dispneia paroxística noturna 
- Tosse e hemoptise (menos 
frequentes) 
- Angina pectoris é rara (coronariopatia 
associada) 
- Quanto a gravidade: 
Exame físico 
- Pulso arterial normal ou com amplitude aumentada 
- Pulso venoso geralmente é normal Se HAP: onda “a” 
mais proeminente com onda ”v” mais alta 
- Ictus cordis tipo dilatação do VE 
- Impulsão protodiastólica palpável 
- Frêmito sistólico em FM 
- B1 está , em geral, diminuída (abafada ou inaudível) 
- B2 está comumente desdobrada e às vezes 
hiperfonética às custas de P2 se HAP 
- B3 é muito comum 
- B4 é rara (relacionada à presença de HAS ou DAC) 
- Sopro sistólico com regurgitação: 
- Mais audível em FM 
- Carater aspero ou ventoso 
- Irradiando-se para axila e dorso quando há 
envolvimento do folheto anterior e para o esterno 
ou FAO quando há envolvimento do folheto 
posterior 
- Aumenta com exercício isovolumétrico (handgrip), 
posição de cócoras 
- Diminuem com a posição ortostática 
- Sopro de ruflar diastólico por hiperfluxo 
Eletrocardiograma 
- Se aguda ou nos casos leves: geralmente normal 
- Se crônico: 
- Incidência maior de fibrilação atrial 
- Sobrecarga atrial esquerda 
- Sobrecarga ventricular esquerda 
- Raramente sobrecarga ventricular direita 
Radiografia de tórax 
- Na forma aguda e nos casos leves: área cardíaca 
normal ou sinais de congestão pulmonar 
- Na crônica: 
- Padrão de congestão pulmonar 
- Sinais de aumento do átrio esquerdo 
- Sinais de aumento de ventrículo esquerdo 
Ecocardiograma 
- Identifica o jato regurgitante da IM 
- Estima a gravidade da IM 
- Define a sua etiologia (maioria dos casos) 
- Denuncia alterações compensatórias do aparelho 
cardiovascular (↑AE,↑VE) 
- Avalia a função ventricular esquerda e quantifica a 
disfunção quando presente 
- Ajudam no acompanhamento clínico e na definição de 
cirurgia 
Tratamento clínico 
- Pacientes com insuficiência mitral (IM) aguda: 
- Internar em UTI 
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- Tratados agressivamente para compensar 
instabilidade hemodinâmica (Furosemida, 
Nitroprussiato de sódio ou Nitroglicerina, 
Dobutamina, Balão intra-aórtico) 
- Ponte para tratamento cirúrgico 
- Pacientes com IM crônica assintomáticos com função 
ventricular normal: 
- Não há necessidade de tratamento 
medicamentoso 
- Profilaxia para EI e FR (quando necessário) 
- Pacientes com IM crônica sintomáticos: 
- Tratamento da ICC (digital, diurético, IECA, BRAII, 
vasodilatadores, antiarrítmicos) 
Tratamento intervencionista 
- Plastia da válvula mitral 
- Mitralclip 
- Troca da valva mitral com preservação do aparelho 
subvalvar 
Estenose mitral 
- É o estreitamento do orifício valvar mitral que 
determina uma resistência ao esvaziamento do 
conteúdo da cavidade atrial esquerda no ventrículo 
esquerdo durante a diástole ventricular 
- Etiologia: 
- Febre reumática (99%) 
- Causas raras: 
- Congênitas 
- Lúpus eritematoso sistêmico 
- Amiloidose 
- Mucopolissacaridoses 
- Mixoma atrial 
Classificação 
- Quanto a gravidade: 
- Leve: AV entre 1,5 e 2cm2 / GM < 5mmHg 
- Moderada: AV entre 1,0 e 1,5cm2 / GM entre 5 e 
10mmHg 
- Severa: AV< 1,0cm2 / GM >10mmHg 
Quadro clínico 
- *Fadiga e intolerância ao esforço 
- *Dispnéia aos esforços 
- Tosse com hemoptise 
- Dor torácica de caráter anginoso 
- Palpitações 
- Fenômenos embólicos 
- Rouquidão (Síndrome de Ortner) 
- Disfagia para sólidos 
Exame físico 
- Facies mitral é rara hoje em dia 
- Pulso arterial normal ou reduzido (casos graves) 
- Pulso venoso geralmente é normal Se HAP: onda “a” 
aumentada com onda ”v” gigante 
- Ictus cordis tipo normal ou tipo VD (HAP grave) 
- *B1 palpável 
- *Hiperfonese de B1 
- B2 palpável no 2° EIE se HAP 
- Hiperfonese de B2 se HAP 
- Ausência de desdobramento de B2 (HAP severa) 
- B4 de ventrículo direito (HAP severa) 
- *Estalido de abertura 
- Frêmito diastólico em ápice cardíaco (DLE) 
- *Sopro diastólico de enchimento 
- Tipo ruflar 
- Bem localizado em área mitral 
- Pode irradiar para axila e área tricúspide (+ 
intenso) 
- Duração variável (proporcional a gravidade) 
- Reforço pré sistólico 
- Diminui com a inspiração e manobra de valsava 
- Aumenta com o exercício físico 
- Sopro de Graham Steel (IP) 
Eletrocardiograma 
- Ritmo sinusal ou Fibrilação atrial 
- Sobrecarga do átrio esquerdo “p mitrale” 
- Sobrecarga de VD e AD se HAP 
- Só haverá sinais de sobrecarga de VE se houver outras 
lesões associadas 
Radiografia de tórax 
- Edema intersticial pulmonar (Linhas B de Kerley) 
- Área cardíaca normal ou aumentada as custas VD 
- Retificação de segundo arco 
- Sinais de aumento de átrio esquerdo 
- Duplo contorno 
- Retificação de brônquio fonte esquerdo 
- Quarto arco 
- Atelectasia na base pulmonar direita 
Ecocardiograma 
- Espessamento dos folhetos valvares 
- Restrição da abertura 
- Abertura em cúpula (dome) da valva 
- Calcula a área valvar mitral e gradiente médio 
- Avalia o escore de Block (ou Wilkins) 
- Mede o tamanho do átrio esquerdo 
- Estima a Pressão sistólica da artéria pulmonar 
- Função do ventrículo esquerdo e direito 
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Tratamento clínico 
- Evitar esforços extenuantes 
- Restrição de sal e água 
- Métodos contraceptivos: 
- Usar medicamentos com menor rico 
tromboembólicos (Progesterona isolada) 
- Evitar uso de dispositivos uterinos (DIU) 
- Profilaxia para febre reumática 
- Profilaxia para endocardite infecciosa 
- Não há droga para redução da estenose mitral 
- Betabloqueadores para controle da frequência 
cardíaca (metoprolol 25mg a 100mg/dia) 
- Diuréticos para controle dos sintomas de 
congestão (furosemida 40 a 160mg/dia) 
- Digital para controle da FC em pacientes com 
FA/IC (digoxina 0,125mg a 0,5mg/dia) 
- Anticoagulação com Wafarina se fibrilação atrial, 
eventos embólicos prévios ou trombo em AE 
(wafarina 5mg/dia (Manter INR 2-3); AAS 100mg/
dia (Evento embólico prévio ou trombo em AE 
apesar da Wafarina) 
Tratamento intervencionista 
- Valvoplastia mitral 
- Cirurgia (troca valvar, comissurotomia) 
- Implante valvar transcateter (perspectiva) 
Insuficiência aórtica 
- É um distúrbio anátomo-fisiológico da valva aórtica que 
se caracteriza por refluxo de sangue da aorta para o 
ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular 
- Etiologia: 
- Doenças que acometem a raiz da aorta: 
- Dilatação degenerativa da raiz da aorta 
- Síndrome de Marfan 
- Dissecção aórtica 
- Osteogênese imperfeita 
- Aortite sifilitica 
- Espondilite anquilosante 
- Síndrome de Ehlers-Danlos 
- Hipertensão arterial sistêmica 
- Doenças que acometem a valva propriamente 
dita: 
- Febre reumática (80% dos casos) 
- Endocardite infecciosa 
- Trauma cardíaco 
- Valva aórtica bicúspide 
- CIV ampla 
- Degeneração mixomatosa da válvula 
- Deteriorização de uma prótesevalvular 
- L.E.S, Artrite reumatóide, espondilite 
anquilosante 
Classificação 
- Quanto ao tempo: 
- Aguda (quadro clínico abaixo) 
- Edema agudo de pulmão e/ou choque 
cardiogênico 
- Crônica 
- Se leve ou moderada: geralmente 
assintomáticos 
- Se grave: podem permanecer 
assintomáticos por vários anos (fase 
compensada) 
- Quando sintomático (fase descompensada): 
- Astenia 
- Dispnéia aos esforços 
- Ortopnéia 
- Dispnéia paroxística noturna 
- Angina noturna 
- Quanto a gravidade da lesão: 
- Mínima: FR < 20% 
- Leve: 20% < FR < 40% 
- Moderada: 40% < FR < 60% 
- Grave: FR > 60% 
Exame físico 
- Pulso capilar de Quincke (visualização de pulsação em 
certos locais, como no leito ungueal, devido à 
transmissão do pulso arterial nos pequenos vasos 
capilares) 
- Pulso de Corrigan ou em martelo d’agua (aumento da 
amplitude de pulso, percebido como um pulso forte e 
rápido) 
- Aumento da pressão diferencial 
- Dança das artérias 
- Sinal de Musset (cabeça) --> movimentos involuntários 
da cabeça provocados pela batida cardíaca em 
situações de grave insuficiência aórtica 
- Sinal de Muller (úvula) 
- Sinal de Minervine (base da língua) 
- Sinal de traube (canhão femoral) 
- Sopro de Duroziez (duplo sopro femoral) 
- “Pistol shot” em certas artérias como a pediosas 
- Precórdio hiperativo 
- Ictus tipo dilatação do VE 
- Frêmito sistólico em base (hiperfluxo) 
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- Frêmito diastólico em base é infrequente 
- B1 normo ou hipofonética 
- B2 variável às vezes de difícil análise 
- B3 correlaciona-se com a gravidade da IAO 
- B4 pode estar presente 
- Sopro protodiastólico de refluxo 
- Caráter aspirativo e decrescente 
- Mais audível em FAO acessório 
- Melhor audível com o paciente sentado com o 
tórax inclinado para frente 
- Pode irradiar-se para a ponta do coração 
- Aumenta com o exercício isométrico (handgrip) e 
posição de cócoras 
- Diminui com a manobra de valsava e 
vasodilatadores 
- Sopro proto-sistólico de ejeção por estenose 
funcional 
- Sopro de Austin Flint 
Eletrocardiograma 
- Se aguda: geralmente normal 
- Na crônica: 
- Desvio do eixo para a esquerda 
- Sobrecarga do ventrículo esquerdo 
- Sobrecarga do átrio esquerdo em casos 
avançado 
Radiografia de tórax 
- Se aguda e nos casos leves: área cardíaca normal ou 
sinais de congestão pulmonar 
- Se crônica: 
- Área cardíaca aumentada as custas de VE 
- Dilatação de aorta ascendente --> sugere 
aortopatia 
- Átrio esquerdo habitualmente normal quando 
aumentado indica lesão mitral associada 
Ecocardiograma 
- Identifica o refluxo de sangue da IAO 
- Estima o grau e a severidade da IAO 
- Define a sua etiologia (maioria dos casos) 
- Denuncia alterações compensatórias do aparelho 
cardiovascular 
- Avalia a função ventricular esquerda e quantifica a 
disfunção quando presente 
- Ajuda no acompanhamento clínico e na indicação de 
cirurgia 
Tratamento clínico 
- Em pacientes com IAO aguda: 
- Internar em UTI 
- Tratados agressivamente para compensar 
instabilidade hemodinâmica (Furosemida, 
Nitroprussiato de sódio) 
- Balão intra-aórtico é contraindicado 
- Ponte para tratamento cirúrgico 
- Em pacientes com IAO crônica leve a moderada 
Assintomáticos com Função ventricular esquerda 
preservada 
- Não há necessidade de medicação 
- Acompanhamento clínico e ecocardiográfico anual 
- Profilaxia para endocardite infecciosa se 
anormalidades estruturais da valva 
- Profilaxia para febre reumática se etiologia 
reumática 
- Em pacientes com IAO crônica severa Assintomáticos 
com Função ventricular esquerda preservada 
- Não há consenso sobre utilizar vasodilatadores 
orais (Nifedipina, IECA, hidralazina) 
- Acompanhamento clínico e ecocardiográfico a 
cada 6 meses 
- Profilaxia para endocardite infecciosa se 
anormalidades estruturais da valva 
- Profilaxia para febre reumática se etiologia 
reumática 
- Em pacientes com IAO crônica severa Assintomáticos 
com Função ventricular esquerda comprometida 
- Utilizar vasodilatadores orais (IECA, hidralazina) 
- Acompanhamento clínico e ecocardiográfico a 
cada 6 meses 
- Profilaxia para endocardite infecciosa se 
anormalidades estruturais da valva 
- Profilaxia para febre reumática se etiologia 
reumática 
- Em pacientes com IAO crônica severa Sintomáticos 
com Função ventricular esquerda comprometida 
- Utilizar digital e diurético 
- Utilizar vasodilatadores orais (IECA, hidralazina) 
- Profilaxia para endocardite infecciosa se 
anormalidades estruturais da valva 
- Profilaxia para febre reumática se etiologia 
reumática 
- Indicação cirúrgica 
Tratamento intervencionista 
- Cirurgia de troca valvar 
- Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) 
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Estenose aórtica 
- É o estreitamento na via de saída do ventrículo 
esquerdo por comprometimento da dinâmica sistólica 
do aparelho valvar aórtico 
- Pode ter 3 etiologias: 
- Congênita 
- Reumática 
- Degenerativa (pela idade, o próprio processo de 
envelhecimento em si) 
Classificação 
- Quanto a gravidade: 
- Leve: AV entre 1,5 e 2,5cm2 / GM < 25mmHg 
- Moderada: AV entre 1,0 e 1,5cm2 / GM entre 25 
e 40mmHg 
- Grave: AV ≤ 1,0cm2 / GM ≥ 40mmHg 
Quadro clínico 
- Paciente permanece assintomático por muitos anos 
(fase compensada) 
- Quando sintomáticos (fase descompensada) 
- Dispnéia aos esforços 
- Angina pectoris 
- Síncope 
- Morte súbita 
Exame físico 
- Pulso arterial parvus e tardus 
- Pulso venoso é usualmente normal 
- Ictus tipo HVE (hipertrofia ventricular esquerda) 
- Frêmito sistólico em foco aórtico e em carótidas 
- Vibração carotídea 
- B1 é normal 
- B2 pode ser hipofonética e única ou com 
desdobramento paradoxal (disfunção de VE) 
- B4 acentuada 
- Estalido de ejeção aórtico 
- Sopro sistólico de ejeção 
- Mais audível em FAO 
- Irradiação para carótidas às vezes para ápice 
- Caráter áspero 
- Aumenta com a posição de cócoras, exercício 
físico 
- Diminui com manobra de valsava, posição 
ortostática, exercício isovolumétrico (handgrip) 
Eletrocardiograma 
- Sobrecarga Ventricular Esquerda (85% em casos 
graves) 
- SAE (sobrecarga atrial esquerda) é comum 
- Menos frequentemente BRE (bloqueio de ramo 
esquerdo), BDASE (bloqueio divisional ântero-superior 
esquerdo) 
Radiografia de tórax 
- Área cardíaca geralmente é normal 
- Calcificação da valva aórtica 
- Dilatação pós estenótica da aorta ascendente 
Ecocardiograma 
- Confirma presença de estenose 
- Avalia a morfologia valvar 
- Define sua etiologia na maioria dos casos 
- Estima a gravidade da lesão (AV e GM) 
- Mede o grau de hipertrofia 
- Avalia a função ventricular esquerda 
Tratamento clínico 
- Não há tratamento medicamentoso específico para 
pacientes assintomáticos 
- O acompanhamento clínico e ecocardiográfico deve 
ser rigoroso 
- Profilaxia para EI e FR quando necessário 
- O tratamento medicamentoso nos pacientes 
sintomáticos é pouco efetivo e não altera mortalidade 
- Diuréticos (Furosemida) para alívio dos sintomas 
- Vasodilatadores (IECA) com cuidado 
- Evitar betabloqueadores 
- É utilizado em não candidato ou como ponte para 
tratamento intervensionista 
Tratamento intervensionista 
- Cirurgia de troca valvar 
- Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) 
- Valvoplastia por cateter balão 
Agnes Jennine